医疗质量管理改进方案（精选17篇）

质量月是评估工作绩效和找出改进机会的重要时期，通过对过去一段时间的质量数据进行分析和评估，可以找出影响品质的关键因素。以下是小编为大家整理的质量月活动相关经验和案例，希望能给大家提供一些启示和借鉴。

医疗质量管理改进方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。

利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。

（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。

（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。

（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。

（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。

（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。

（一）范医疗行为，消除安全隐患。

1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。

2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。

5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。

6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。

7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。

（二）做好环节控制、降低医院感染发生。

1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。

2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。

（三）加强临床检验和实验室质量管理。

检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。

（四）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。

（一）动员部署阶段（20xx年10月—11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。

（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（pdca）品管圈（qcc）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。

（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。

为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：

组长：xx。

副组长：xx。

成员：xx。

下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。

（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。

（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。

（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用pdca循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。

医疗质量管理改进方案

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

（二）二级管理部门：各分管院长。

（三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。

其职责分述如下：

（一）一级管理部门职责：

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。

（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

（3）审核医院各级护理岗位职责。

（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

5、药事管理委员会职责：

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

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医疗质量管理和持续改进实施方案

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

科主任签字：年月日。

年度科室质量控制计划。

一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份医疗质量持续改进记录本1：

医疗质量管理和持续改进实施方案

持续质量改进是一项复杂的系统工程，在这样错综复杂的过程中，我们应该怎么抓，抓什么？国内外的实践证明，只要抓住持续质量改进这个核心，质量就会不断提高，也就会适应和满足顾客需求的不断变化。

持续质量改进已成为现代质量管理的精髓和核心，不论tqm还是iso9000标准，都把持续质量改进作为永恒的目标。

美国企业在实施持续质量改进获得巨大成功之后，于上世纪80年代初，美国组织21家医院开展了一项医疗服务质量改进的国家示教工程，结果取得了疗效提高，费用降低，住院时间缩短的显著效果，因此在全美医院大力推广质量改进这一先进方法。我院为了实现高效率、高质量、低费用的目标，于1995年，选择最能反映医院质量、效率、效益的“平均住院日”指标为突破口，应用持续质量改进的原理和方法，结果使平均住院日由1995年的22.23天缩短到的12.54天，成为上海市三级医院平均住院日最短的单位（其他三级医院在14天以上），因而在获得上海市卫生局医院质量管理奖。

在科学技术飞速发展和医疗市场竞争日益激烈的今天，大力推行持续质量改进有其重要的现实意义和战略意义。现对持续质量改进的特点、措施和方法作一概述：

一、持续质量改进特点。

1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。

2.持续性：持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。

3.主动性：质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。

4.全过程性：持续质量改进注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。

5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。

6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，iso9000标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。

7.效益性：质量改进的最终衡量标准是看效益，看是否实现了高医疗质量、高病人满意率、高经济效益。

(一)持续质量改进对领导的要求：

1.领导重视是关键，院领导要对持续质量改进作承诺，并使持续质量改进成为一种制度。

2.质量改进必须发动全员参与，这是成功的基础。

3.领导要善于组织、策划、指导、协调、及时解决质量改进中的阻力和困难。

4.对员工进行质量改进方法的培训，如统计技术、循征医学等。

5.要为跟踪持续质量改进，规定指导和评审的目标，不断促进质量改进的健康发展。

（二）持续质量改进的组织形式：

1.质量管理小组（qc小组）：这是由本专业的员工组成的质量改进小组，主要进行本专业范围内的质量改进。

2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。

3.网络式管理：持续质量改进建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。

（三）质量改进的内容：

1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。

2.优质、降耗是核心：如何实现最好的医疗服务，最低的医疗成本，是医院质量改进的核心。

3.医疗安全是关键：医院服务对象是人，医疗安全是第一需要。减少医疗缺陷，杜绝医疗事故的发生，追求医疗零缺陷，确保医疗安全，是医院质量改进的永恒目标。

4.员工职业素质的提高是保证：坚持不断提高员工的.职业道德素质和业务素质，是实现质量改进的保证。

为质量改进提出课题。

2.水平对比：这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与具有最佳业绩的或顶尖级的同专业、同行业竞争对手对比，找出自己的差距，实现赶超。

运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：

（1）pdca循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。

（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。

（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。

（4）临床路径：这是不断改进、优化治疗方案，以达到提高疗效、降低成本的一种方法，这是医生参与质量改进的主要途径。

（5）医疗需求评估与循证医学：它们共同的特点都是重视调查研究，高质量的收集资料，得到准确的数据，对研究资料作出分析评价，在此基础上作出决策，求得改进。

（6）整体护理：整体护理是通过护理程序，对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，这既是整体护理模式，也是护理工作持续质量改进的模式。

（7）统计技术：统计技术是质量管理的工具，是促进持续质量改进的有力武器。

（本文作者系上海第二医科大学附属瑞金医院教授通讯地址：上海市合肥路381号1106室邮政编码25联系电话：63286989）。

卫生院医疗质量管理方案

通过完善医疗质量管理制度，建立医疗质量监管长效机制，提高医疗质量管理水平，确保我院正常、严谨的医疗工作环境，保障医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗技术水平，管理水平的不断提高和发展。

利用2年的时间，逐步推行全面医疗质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的医疗质量保障体系，使我院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

1、20xx年2月—12月：

成立我院医疗质量管理机构，配备专人负责医疗质量工作；建立健全我院医疗质量管理制度；初步探索建立医疗质量监管机制；完成单位全员医疗质量管理法律法规、制度及相关医疗规范的培训工作。

2、20xx年1月—12月：

邀请县卫生健康局及上级医院专家到本院开展医疗质量管理指导；进一步优化完善医疗质量管理制度；各科室成立医疗质量监管小组；建立医疗质量监管长效机制；医疗质量管理工作初步达到法制化、制度化、标准化等。

1、成立医疗质量管理领导小组。我院设立医疗质量管理领导小组，由院长负责，以院长为组长，分管院长为副组长，其他成员为成员的领导小组。领导小组负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由相关负责人负责组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的.医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

全院医疗质量管理和持续改进总体方案

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。

1、成立医院医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等担任副主任委员，委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责：在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见；成立医院护理质量管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等任副主任委员，护理部及质控科负责人任秘书，委员由各护理单元护士长组成。

2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理，护理部负责对全院护理质量的'管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的制定，组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。

3、组成科室医疗质量管理控制小组，由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责：负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案，规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。

医疗质量管理现状及改进措施

综合各科室的医疗质量问题，总结如下：

一、存在问题：

（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。

（二）抗菌药物的应用不合理。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

（四）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

二、整改措施：

（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的`一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

（四）根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

卫生院医疗质量安全改进目标方案

为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得的原则，促进医患关系和谐发展。

考核机构及职责分工：

组长、副组长、办公室。

成员：院办、医务科、护理部、院办、财务科、总务科及各临床医技科室主任、护士长。

行政执行：

由院长牵头，会同副院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织；

医疗质量：

主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核；

财务指标：

由业务院长会同医务科、护理部、财务部考核，由财务部组织；

科室管理：

主要由业务院长、医务科、护理部、院办考核，由医务科组织；

患者满意度：

主要由医务科、护理部、院办考核，由院办组织。

继续教育：

主要由院办、医务科、护理部等部门科室考核，由医务科组织。

考核依据：

国家政府相关法规；医院各项管理制度和会议精神；各部门岗位职责和工作流程；各部门责任目标和经营任务指标等。

卫生院医疗质量安全改进目标方案

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过医师例会的形式，对全员进行质量安全教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每年必须考核一次，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面。

（1）护理管理组织：能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理：每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、急诊急救培训等。按计划认真执行完成。

（五）医院感染管理。

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）门急诊病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，有的象记流水帐。

2、存在知情告知同意漏签字、自费用药未签知情同意书。

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

1医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

3、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊设置处方权限，保证制度的落实，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的'要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

医疗质量与安全持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（20xx年版）》。

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》。

3、卫生部《20xx——20xx年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》。

4、上级医政管理部门管理文件要求。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室设质控员。

有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。

十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

医疗质量管理与持续改进年度总结

2024年医院开展医疗质量万里行活动，医技科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下：

以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展；不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。

各检查科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。

提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。

通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的`形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。

卫生院持续改进医疗质量实施方案

岳阳市医疗保障局围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障梯次减负功能，坚持高位推动，责任下沉，实现常住人口基本医保参保全覆盖。完善医疗救助制度，厘清职能部门职责，明确医疗救助申请工作流程，确保资助参保、住院救助、门诊救助和再救助政策落地见效。

坚持以人民为中心的发展思想，高度重视医保基金征缴工作。一是领导重视，高位推动。岳阳市委、市政府主要领导专题调度，建立以市、县人民政府为主体的城乡居民医保征收体系，印发《全市基本医疗保险全覆盖工作实施方案》。市政府分管副市长黄伟雄主持召开专题部署和推进会议3次，2次对工作进度靠后的县市区政府进行重点交办。市税务局、市医保局提高站位、层层推进，多次组织召开县市区税务局、医保局主要负责人部署推进会议。各县市区党委、政府主要负责同志亲自调度，分管负责人具体组织，全力推进征缴工作。二是信息支撑，全面摸排。市医保局委托第三方信息公司开发全民参保登记信息数据库，建立多渠道动态更新基础数据机制，摸清参保人员底数，找准工作着力点。各县市区转换工作模式，激励奖惩结合，压实基层责任，组织乡镇（街道）、村组（社区）等基层机构，开展入户调查登记，拉网式摸排，全面掌握辖区内常住人口参保情况。三是加强宣传，应保尽保。充分利用媒体、网络、经办窗口等宣传阵地，采取制作微视频、发放宣传单等多种宣传方式，广泛宣传医保政策，提高政策知晓率,激发群众参保热情。平江县选取身边群众事例以身说法，制作本土方言征缴宣传微视频，在主流媒体重点推荐，综合点击量超过10万，荣获湖南省2022年医保参保缴费宣传视频展播评比一等奖。我市常住人口基本医保参保率连续三年持续稳定在95%以上，2022年度全市常住人口5051922人，参保总人数5113757人，其中职工566516人、居民4547241人，参保率101.22%。医疗救助资助参保人数273687人，资助参保资金5882.4万元，困难群众参保率100%。

一是建好职能部门“协作桥”。联合市财政局、市民政局、市卫健委、市水务局、银保监会、市乡村振兴局印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，将脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度。每月定期与部门做好信息对接，动态更新困难群众名单，在医保系统及时做好标识，确保困难群体医保待遇保障到位。二是完善医疗救助“流程图”。落实《湖南省医疗救助办法》，围绕《岳阳市医疗救助实施细则》，开展基层调研和意见征集，组织市民政局、市乡村振兴局、市退役军人事务局、市残疾人联合会就医疗救助申请工作召开协调会，针对医疗救助申请流程中救助对象身份类别认定不清、部门职责不明的情况，联合五部门印发《岳阳市医疗救助申请工作流程》，规范制定7套申请表格，厘清各职能部门职责，加强部门间的沟通协作，将我市医疗救助工作落实落地。三是织密医保内部“管理网”。深入贯彻落实中央、省、市关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接决策部署，加强医疗保障助力乡村振兴，市医保局成立了以党组书记、局长任组长，党组班子成员任副组长，各科室、二级机构负责人为成员的乡村振兴工作领导小组，强化工作机制，明确职责分工，确保各项工作协调推进、有效开展。

一是医疗保障制度落实到位。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障梯次减负功能，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，统一全市医保待遇政策和医保经办服务流程，规范进行双向转诊，实施医保差别化支付向基层倾斜，充分发挥医保政策调节作用。扩大城乡居民大病保险筹资标准和保障范围，提高基金补偿限额，落实大病保险对困难群众倾斜支付政策，2022年一季度困难群众大病保险保障2729人次，基本医疗支付2632.45万元，大病保险基金补偿1010.29万元。二是医疗救助托底保障到位。建立因病因伤返贫致贫风险监测预警机制，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，对参保群众大额自付医疗费用作出预警监测，同步推送乡村振兴、民政部门核查，精准识别确定困难群众身份，及时落实救助措施。统筹部署、一体推进，实现我市辖区内第一、二类救助对象“一站式”结算，有效缓解困难群众垫资压力，提高了医疗救助服务效率和服务满意度。截止2022年6月30日，全市实施住院救助34357人次，资金支出4238.97万元；实施门诊救助13701人次，资金支出426.71万元。加大再救助工作力度，将再救助封顶线提高至10万元。各县市区强力开展再救助工作，屈原管理区第一批申请再救助对象已通过公示审核阶段。三是医疗救助资金执行到位。贯彻落实《湖南省医疗救助补助资金管理办法》，督促各县市区认真清理脱贫攻坚期地方扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施资金平移并入医疗救助基金。市医保局会同市财政局建立绩效评价机制，对全市医疗救助资金执行情况开展绩效评价，定期调度县市区的中央、省级财政医疗救助补助资金执行情况，我市2020年度医疗救助补助资金管理使用在省级绩效评价中被评定为“优秀”等次。加大县市区地方财政投入力度，2021年度医疗救助资金预算数14260万元，执行数14522万元，执行率101.83%，其中地方财政预算数2298.43万元，执行数2482.01万元，执行率107.99%，2022年度湘阴县级财政追加医疗救助资金预算1483.4万元。

卫生院医疗质量安全改进目标方案

为加强xx县级公立医院绩效考核，提高医疗服务质量和效率，增进县级公立医院活力，维护县级公立医院公益性，根据《广西壮族自治区政府办公厅关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（桂政办发〔20xx〕61号）精神，制定本办法。

在县政府领导下，由卫生计生行政部门牵头组织相关部门对我县三家县级公立医院实行绩效考核。

县级公立医院绩效考核内容应与我县年度工作目标紧密结合，互相衔接。包括以下基本内容。

（一）综合管理：完成政府指令性任务、实施药品零加成和降低医药费用、推行便民利民措施、实施医院精细化管理、承担基层医疗机构人员培训任务、加强医德医风建设和人才队伍建设、强化财务和价格管理、依法执业等。

（二）医疗质量管理：医疗核心制度执行情况、服务数量、服务质量、医疗费用和基本药物制度执行情况、医疗安全管理等。

（三）群众评价与监督：院务公开、病人满意度调查、社会监督评价、医院职工满意度调查等。

具体考核指标详见《武宣县县级公立医院绩效考核基本指标及分值表》（附件1）和《武宣县县级公立医院满意度调查表》（附件2）。

（一）成立考核小组。在县政府领导下，由县卫生计生行政部门牵头，与财政、人社等部门成立考核小组，对县级公立医院进行绩效考核。

（二）建立考核专家库。由考核小组根据绩效考核涉及的专业，聘请相关业务技术与管理专家建立考核专家库。每次考核时，随机抽取一定数额的专家参加绩效考核。

（三）考核主体。考核小组及其考核专家组依据《武宣县县级公立医院绩效考核基本指标及分值表》，对县级三家公立医院进行考核。

（四）考核方法与周期。通过查阅文件资料、现场检查、问卷调查、机构负责人述职、单位职工和群众访谈等多种方法进行考核。

考核小组依据本办法不定期进行检查，每年10月中旬进行1次集中考核。

（五）公示与复核。考核结果要在县级公立医院进行公示，公示时间不少于5个工作日。对考核结果有异议的，可由县级考核小组或来宾市卫生计生行政部门组织复核。

（六）结果上报与反馈。考核小组要于每年11月底前将考核结果进行汇总，逐级报至市级、自治区级卫生计生行政部门，并及时反馈我县三家公立医院。

（一）绩效值计算。定量指标绩效值计算方法为两种：凡要求有所增长的正向控制指标，如年住院人次等，指标绩效值按此公式计算：绩效值=实际完成值/目标值×标准分值；凡要求有所下降的反向控制指标，如次均门诊费用增长率，指标绩效值按此公式计算：绩效值=目标值/实际完成值×标准分值。

定性指标按照考核项目的具体评分办法扣减相应的标准分，得出实际绩效值。

各单项扣分最多扣完本项分，不累及其它项得分。各单项工作绩效值之和为被考核单位的总绩效值。

（二）考核评价。考核实行百分制，县级公立医院考核结果分为三个等次：分值85分以上为优秀，60—85分为合格，60分以下为不合格。

（三）考核结果运用。考核结果作为县级财政安排补助资金的依据。考核合格的，拨付当年全额补助资金；考核不合格的，扣减补助资金，并通报批评，限期整改，连续两年考核不合格的，免去负责人职务。具体办法另行制定。

县级卫生计生行政部门细化三家县级公立医院绩效考核指标体系，完善考核办法，创新考核方式，增强操作性，提高考核质量。三家县级公立医院在县级卫生计生行政部门的指导下，依据相关制度抓紧制定内部岗位绩效考核标准及内部分配管理办法，建立按岗付酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，医院定期对科室、科室定期对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩，实现多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员间的收入差距，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜，调动医务人员积极性。

各部门要严肃考核纪律，严禁编造、篡改考核资料，严禁利用考核谋取个人利益，严肃查处弄虚作假行为，确保考核客观公正。对弄虚作假、截留、挪用、套取资金的单位和个人，一经发现，将予以通报，追缴经费，并依法追究责任。

妇产科医疗质量检查及持续改进方案622

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织。

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

追究制。

二、目标。

不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。

三、医疗质量管理的内容。

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

四、医疗质量管理的措施和方法。

（一）医疗技术的管理。

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必。

须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理。

1．医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理委员会，专(兼)职人员负责。

三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。

五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。

六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。

医疗质量管理与持续改进年度总结

20xx年，为深入贯彻落实《20xx年新津县卫生系统“三好一满意”活动方案》和《2010年医疗质量万里行》活动标准，我院以“仁爱、关怀、健康”为院训，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，全面提升了医疗质量和服务水平，具体工作汇报如下：

医院成立以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量管理”领导小组；新成立了医务科，具体负责全院医疗质量管理工作。对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，医院采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1.组织卫生法律法规、规章制度学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《商业贿赂》相关法律法规的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。

2.开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干常规规范培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品使用培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、医德医风培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。二是积极参加上级组织的.培训讲座。20xx年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座16次，学习了医学相关专业的新知识、新技术、新理念、新观点。三是邀请市级、县级专家20余人次到我院进行查房和指导。通过以上举措，显著提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3.组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、规范和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则进行培训，积极推广新知识、新技术。病房每月开展病历书写质量评比；药剂科每月开展处方点评工作；5.12护士节，全院护理人员开展了“护理技能大练武”比赛等，切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。

医疗质量是医院管理的核心，围绕医疗质量管理工作，3月份、7月份全院两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量。20xx年医院全年无一例医疗纠纷和医疗差错事故发生。

1.医院感染治理。完善了医院感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换药室、病房”为突破口，抓好重点科室的治理，加强了科室、院内院外交接手续，杜绝了医疗废物乱扔乱放。

2.医疗安全治理。全年认真开展了临床医护人员医疗安全知识宣教，组织学习卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报。及时完善病历书写和各种医疗文书确实履行各项签字手续。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，切实加强了急危重病人的抢救和监测，努力同病人及其家属沟通思想，避免了医患纠纷。

卫生院医疗质量安全改进目标方案

医疗质量安全管理及改进措施今年以来，为进一步加强我院的医疗安全管理，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷和事故的发生，我院实际情况，采取以下措施，强化医疗质量。

1.加强医德医风和医疗法规、规章制度教育，使全院医务人员树立全心全意为病人服务的思想，坚持以病人为中心的服务理念，不断提高医疗服务水平，尽量满足病人需求。建立健全医患纠纷预防处置机制，责任到人。加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果。随时告知并签署相关书面材料，做到预防在先，发现在早，处置在小的原则。

2.加强病例文书自查质量管理，严格执行《病历书写基本规范》对病案质量责任落实到个人，强化三基三严训练全面提高医务人员义务素质，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全组织管理，保证医疗安全，避免发生医疗差错和事故。

度，对医学新理论、新技术、新方法进行培训。

2.医患沟通存在矛盾，如沟通不力，沟通不足，沟通不全面，所谈内容不做全面考虑，漏洞较多，为纠纷留下隐患。

3.时有出现拒绝病人情况，私自转走病人，以及不按时上下班，出现工作脱节现象。

4.医院的各项设施设备比较落后，有很多业务无法开展，只能看小病等。

2.严格基础医疗和护理质量管理，强化三基三严训练，提高医师的基本操作机能。

3.合理检查、合理用药，因病施治。重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》。

4.自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

5.改善服务态度，规范服务用语，严禁出现生、冷、硬、顶、推、现象。

妇产科医疗质量检查及持续改进方案622

检查部门：绵阳市404医院、绵阳市人民医院（暗访组）。

检查内容：1.医疗、护理质量、院感管理、行政管理、设备保养使用、合理用药等。

存在的问题：

医疗质量：（1）科室治疗室人员进入无严格限制，检查人员随便进入，值班人员未明确阻拦（听说是检查的领导，未验证身份就放行）；（2）电子病历未及时打印及签名，所有住院病人入院记录，病程记录等均存在电脑里，严重违反病历书写规范（未打印及审签的病历视为未书写）；（3）妇科检查室内物品凌乱，检查床上一次性臀垫未丢入垃圾桶内，黑色垃圾袋内见医用棉花签；（4）护士站物品排放不规范。

科室整改集中学习时间：

2011-6-2014:00（医院组织科主任、护士长看暗访照片、听取暗访组意见及建议）。

2011-6-2017:00科室组织全体医护人员就暗访发现的问题进行整改。

1.加强学习科室制度职责，明确责任；按医院要求：所有入院记录按病历书写规范，在病人入院后24小时内完成打印并审签；首次病程记录在病人入院后8小时内完成打印并审签；所有日常病程记录执行满页打印并审签；手术病人所有记录在病人进入手术室前必须完成打印并审签（不满页者术后续打印）。

2.产房、妇科检查室、新生儿沐浴室、治疗室等，每天由晨护人员负责第一次整理，当班医护人员使用后必须保持干净整洁，及时采用规范消毒灭菌，严禁将医疗废物放入生活垃圾袋内，由护士长、质控医护人员负责检查，发现一次扣当事人绩效工资50元。

科室负责人：王绍芳。