质量月是倡导全员参与、追求卓越的重要活动，对推动质量管理体系的建立有着积极作用。下面是一些质量月活动的目标和指标，供大家参考和衡量。
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。
２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。
3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。
4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。
5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的.人力资源投入，保证护理工作质量与安全。
６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
进入xx年公司更加认识到的重要性，先后出台了一系列规章制度如部门工作管理规定、质量信息管理规定、过程质量控制纪录等，这些规定在实际工作中都起到了很好的指导作用。1-6月份公司共召开了5次较大范围的专题质量会议并自4月份起形成了质量例会制度，通过阶段性的总结使更加扎实巩固。上半年公司还通过质量通报的形式处罚和教育员工累计下发9份质量通报、处罚了29人次，有效地制止了质量波动。根据批量生产的特点公司实施了一系列措施对批量订货和重要技术更改进行控制，避免了重大质量损失的发生。另外，公司组织进行了一系列技术培训并实施了技术文件整改使公司产品质量水平得到了进一步提升。为了彻底解决过去遗留的质量隐患，公司于本月实施了一项重要的预防措施，对xx年生产的18台sq5sb2t产品进行了技术加固，该措施动用4名技术熟练工人历时近一个月覆盖三省七个地区、这一决定显示了公司对提高产品质量的决心和对用户负责的态度，希望这一行动能深刻触动和提高全体员工的质量意识！
1-6月份公司出厂的93台产品中因故障派出维修共6台次、返修率6、45％，产品合格率93、55％、在交货时存在问题9台次，交货合格率90、32％、合计计算产品出厂合格率83、87％，反映出我们制造质量和出厂成品控制不足。
上半年维修材料费用39779、58+1xx计51779、58元、维修差旅费用14252、5+16300=30552、5元、合同损失费用计48000元，共计损失130332、08元。
不合格形成的主要原因为。
1、调试检验不够严格如钢丝绳破股变形、部件砂眼漏油未发现等。
2、与用户沟通不够未能够充分理解和满足用户要求如安全标识缺项、卷扬钢丝绳定长不确定、回转死点不明确、油管长度不合适等。
3、生产不平衡、交货信息不明确出现交货仓促造成错、漏发件现象。
4、公告出现错误造成合同损失。
5、产品设计有重大缺陷。
1-6月份共接到质量信息218条，其中设计原因80条占36、70％，供方原因114条占52、30％，其余为制造原因6条占2、75％、采购9条4、13％。
从以上数据看出下半年重点要放在对设计开发过程、采购过程、制造过程的管理控制。除公司及质量部将进一步加强宏观管理对上述过程进行全面梳理、规整、控制外，各主管部门更要积极主动进行管理。各部门管理人员要充分认识到自身的管理职责在部门管理中的决定性作用，通过完善制度、通过信息跟踪、通过培训教育甚至必要的处罚手段等积极在本部门举一反三开展纠正和预防措施活动使各过程能够流畅有序、安全高效的运行以逐步建立起自我改进、持续改进的机制。
上半年公司发展迅猛对公司各项制度和员工素质提出了更高要求，由于公司制度建设工作和员工培训工作相对滞后使得员工工作质量显得相对较低。上半年发生了一些员工工作失误如因公告管理错误导致销售合同损失累计4、8万元。尽管这些损失有客观因素存在但员工个人工作意识的欠缺也是主要原因之一。下半年，我们将从制度建设入手建立和理顺采购、设计、公告管理等工作流程，坚决执行既定工作制度、通过提高工作执行力度来确保工作质量的提升。上半年由于工作任务较重，我们忽视了员工质量意识和工作技能的教育和培训，下半年将重点加强员工对各项工作流程规定的培训理解以提高效率降低工作失误。
今年初，针对公司生产经营实际，对公司《工程质量管理办法》和《科技创新方案》进行了修订、完善，并提交公司职代会讨论通过。明确了外部项目经理和内部分公司经理为工程质量第一责任人；确定了充实完善现有路基、路面、大中型桥梁、城市给排水、路灯照明施工技术和拓宽发展核心技术的科技创新方案；同时，制定了外部工程技术质量管理办法和xx年公司技术质量管理工作要点；修改了公司qhse管理体系文件，明确了职责，落实了责任。外部工程项目部均设置了项目总工，内部工程建立了技术质量组织机构。一年来各级管理人员都能履行其职责，并认真执行公司技术质量管理的各项管理制度和规定。
为提高公司的施工信誉，树立公司形象，年初针对去年“庆五路”质量问题，在全公司范围内展开了“质量大讨论”，取得了显著效果。特别是第四分公司，他们结合实际分析影响摊铺质量的多种原因，制定相应措施，提出了底层达不到要求不摊铺；人、机、设备不符合要求不摊铺；油砂质量不合格不摊铺的“三不摊铺”原则，使今年的摊铺质量明显好于往年。为达到用户满意，征求业主的意见，了解用户的需求，三月份公司对在保修期内的66项工程进行了质量回访，对15项存在不同性质质量问题的工程，逐一分析原因，制定措施，落实整改时间和责任人，受到了广大用户的好评。今年在位于采油七厂厂区的民意路工程施工中，由于该工程投资不足，设计标准较低，为了达到用户满意，重塑公司在七厂的形象，公司党政领导亲临现场召开现场办公会研究方案，并确定了该工程宁愿一分钱不赚，也要保证质量，达到用户满意的宗旨。公司技术质量部协同施工单位二、四分公司技术人员反复测量计算，并针对工程的每个部位制定了详细的施工方案，该工程最终受到了七厂领导及居民的高度评价，并给公司写来了表扬信，又给四分公司追加了80余万元的摊铺任务。在乘二广场、创业广场的施工中，由于设计存在有与事实不符或没有设计方案的情况，施工单位一、二、四、六、八分公司出于高度负责的态度，顾全大局，树立了为用户提供满意服务的质量意识，主动与监理和业主沟通，提出我们的方案。为保证质量，不计较给增加工程量的多与少，精心施工，为保证广场路面排水通畅，六分公司主动增设设计外的雨水口十余处，对业主临时性的要求，一、二分公司积极响应，在工期紧，质量要求高，交叉作业多的情况下，两个广场保质保量地完成了任务，受到了局领导、当地居民以及业主（物业管理公司）的高度赞扬。
今年公司实行每月一次对内部施工项目的考核，根据检查结果出一期《工程质量通报》。狠抓重点工程、特别是工程的关键工序等重要环节的施工，加强自检和工序交接检查。主要手段有：1）对每项工程均设立“样板段”，严格执行样板起步制度，施工季节每月组织一次质量大检查，下发一期质量通报，适时召开质量优劣现场会；2）每项工程在施工组织设计中要结合工程实际确定关键工序和重要环节，对关键工序制定单独的施工方案，包括人、机、料、法等方面的措施；3）自检报验合格的工程如再发现质量问题，处罚检验人员等，工程质量的考核工作依据公司《绩效考核办法》、《工程质量管理办法》和《工程质量管理细则》执行。
根据公司管理、施工的实际，经过一年多的体系运行，公司于xx年对管理手册程序文件中不符合条款进行了修改。共修改了8个程序文件的39个条款，新制定各项管理办法、规定6项，明确规定了有关质量、环境、职业健康安全活动的具体要求、操作步骤和处理方法。通过此次修改使程序文件的符合性、操作性进一步提高，既符合公司的实际情况又符合标准的要求。
公司自质量、环境、职业健康安全体系运行以来，机关各相关职能部室始终坚持深入到基层进行宣贯指导，为管理体系的运行打下了良好的基础。各有关部门、分公司认真贯彻管理方针、严格执行体系文件和各项规定，严格遵守国家、行业的各项法律、法规和技术性标准，保证了qhse管理体系的有效运行。今年6月23～26日，公司组成内审组，对机关11个部室、各分公司（项目部）进行了内审，共发现了30个不符合项。其中机关各职能部门共查出不符合项17项；一到八分公司不符合项计7项，其它基层单位不符合项合计6项。对以上30项不符合均给所在单位或部门下达了《不符合项报告》，各相关部室、分公司针对不符合项产生的原因，积极采取纠正措施，并已于7月跟踪整改完毕。通过内审提高了管理体系运行的有效性，达到了持续改进的目的。
xx年8月25日，公司召开了qhse管理体系管理评审会议，此次会议评审内容包括：质量、环境、职业健康安全管理体系的符合性、有效性、适宜性；质量、安全所执行法律、法规的符合性；目标、指标及管理方案的完成情况，存在问题及今后的改进措施。各相关部室针对评审内容，结合本部门qhse管理体系运行实际进行了汇报发言，管理者代表赵文江对xx年公司qhse管理体系运行情况进行汇报。
公司在加强质量管理的同时，还注意狠抓新技术推广应用项目的落实，公司《科技创新方案》中明确了五项推广项目研究课题，除此之外今年还将在沥青表处、砼构件等方面有所创新。xx年由技术质量部主抓的《交互式立交桥》项目在局科技进步投标大会上一举中标并利用这项先进的技术在沈大公路建设中实施。今年年初在各项目部配备了最新施工建设国家、行业标准和规范等，对所用标准进行了确认和推广，并参加了修订局企标工作。
20xx年8月，xxxx项目部成立，我第一次作为项目qaqc主管工程师，带着事业部和项目部领导的殷切期望，开始了xx项目部的质量管理工作。从开工文件的办理，项目质量体系文件的建立，特种设备和压力管道告知，现场质量控制和验收等等，到竣工资料的编制归档，使我较为全面和系统地认识和掌握了工程项目质量管理工作的主要资料和具体流程，并在工作实践中锻炼了自我，增强了自信，为今后能够更好的做好项目质量管理工作，迎接更大的挑战奠定了坚实的基础，积累了宝贵的经验、以下为xx项目简要总结：
端正态度广学博览以诚待人善于沟通勇于创新顺势而为！
杜堂乡消防工作以党的xx大精神为指导，认真贯彻落实，紧紧围绕预防和遏制重特火灾事故目标，按照“建立一个机制，完善二个规划，加三个力度，抓好四项工作”的工作任务，进一步完善社会火灾预防支撑体系，完善企业安全生产主题活动目标任务，切实加强全乡社会消防安全体系建设，努力提高全社会抗御火灾的整体能力，为全乡经济快速发展和社会稳定创造更加宽松的消防安全环境。今年要着力抓好以下几项主要工作。
一、建立政府主导机制，落实消防工作责任制。
1、根据《中华人民共和国消防法》，制定出台加强和改进我乡消防工作的相关政策措施。进一步加强对消防工作的领导，把消防工作纳入国民经济和社会发展计划，纳入政府任期目标和年度工作计划，并逐级签订消防安全责任，定期考评，严格奖惩，把预防和遏制重特火灾事故作为工作重点来抓。
2、根据市人民政府关于加强社会消防安全工作的指示精神，进一步推动政府、法人代表和其他组织严格落实消防安全责任，全面提高消防安全管理水平和防控火灾能力。
3、推动农村消防工作的全面开展。要切实贯彻国家公安部、中央综治办、民政部、建设部、农业部关于加强农村消防工作的通知精神，抓住当前党和政府高度重视“三农”问题的有利时机，依托乡镇、农村基层组织和社会力量，引导和推动农村尽快健全消防工作管理机制，大力发展多种形式消防队伍，广泛开展农村消防宣传。通过各方面的努力切实提高农民的消防安全意识，大力普及消防安全知识，加强用火用电管理，不断增强自防自救能力，减少农村火灾事故，减少火灾中的人员伤亡和财产损失。
4、建立部门联动机制。要按照“抓系统、系统抓”的模式，尽快建立由政府抓职能部门和主管部门，各职能部门和主管部门抓下属单位的联动消防机制。公安派出所要切实加强全乡消防安全的'监管工作，发挥其消防安全主力军作用，并接受市公安消防队的督促指导。
二、加强专（兼）职消防队伍和消防设施建设。
建立兼职、志愿和义务消防队伍，增强提高自防自救力量和能力，加强有关企事业单位的消防器材配备，同时在建立消防协管员队伍。
三、加强三个力度，推进消防安全整治工作。
1、加强火灾隐患排查力度。深入开展火灾隐患“排查、整改、保安全”活动，以改善单位消防安全“硬件”条件、提高单位抗御火灾能力为重点，加对公众聚集场所、易燃易爆场所以及其他人员密集场所的火灾隐患排查整治工作。结合不同季节火灾特点，开展易燃易爆化学危险品场所的消防安全专项治理。
2、加强重火灾隐患整改力度。按照“什么问题突出就整治什么问题，在法律和政策允许的范围内，什么方法对整改火灾隐患、稳定火灾形势有效，就采用什么方法”的要求，充分发挥政府、主管部门、单位自身以及舆论、法律的作用，排除各种干扰，大力推动重火灾隐患的整改。
3、加强歌舞娱乐场所监管力度。落实消防措施，巩固专项整治成果，对责令关停场所和实行强制封堵、拆撤以及责令变更用途的包厢，切实督促关停到位、变更到位、整改到位，严防反弹。同时，严格把好“源头”关，在审核、批准新开办的歌舞娱乐场所中严格执行国家法律法规。把各单位贯彻执行《消防法》情况作为消防监督检查的重要内容，通过具体的消防监督行为，推动《消防法》等法律法规的宣传、贯彻和实施。
四、抓好四项工作，增强社会消防安全意识。
1、抓好消防宣传“四进”工作。即（进学校、进社区、进企业、进农村），定期到社区、村、学校、企业开展消防宣传教育培训，引导社会、企业、学校充分发挥社团组织、村、社区的基层组织作用，建立消防宣传网络和平台，深入开展消防宣传“四进”工作。
2、抓好消防安全教育培训工作。按照省、地、市消防安全工作精神，重点加强对单位消防安全责任人和消防安全管理人以及消防控制室值班操作人员等其他专兼职消防安全管理人员以及消防设施检测人员、建筑工程消防技术人员等相关从业人员的消防安全职业技能培训，完成年度消防安全培训任务。同时，建立消防与安监部门联合机制，实行分散培训，集中统考的培训制度，对全乡公众聚集场所从业人员进行一次消防安全培训。
3、抓好社会化消防宣传教育工作。树立品牌意识，多层次开展社会化消防宣传活动。一是面向广大群众，大力开展公益消防宣传。通过统一制作消防公益广告牌、广告片和消防电视教育短片等，在电视台播出；二是教育部门在全乡中小学每期消防安全教育课程不少于4课时。
4、抓好义务消防队伍建设工作。全面提高义务消防队伍扑救火灾的能力，要求基本做到“四会”：一会宣传消防知识和报火警；二会使用灭火器具；三会发现、消除一般的火灾隐患；四会扑救初始火灾。
五、切实加强村、社区和属地管理单位消防组织建设。
1、乡消防安全工作领导小组将及时调整成员单位和组成人员，采取多种方式，讨论研究本辖区消防计划、公共消防设施建设、重火灾隐患整改、消防器材装备和义务消防队建设等重问题。
2、各社区、村、单位要落实层层责任制，按照防火工作要求，经常组织开展消防安全检查，督促社会各类单位认真落实消防安全责任制，特别是重节假日、重活动期间要进行专项检查，平时做到每季度不少于一次检查。
3、加强社会消防安全工作的联系沟通和信息交流，及时总结推广消防工作先进经验和做法，表彰、奖励消防工作先进集体和先进个人，指导和协调各片区、各部门、各单位的消防工作。
3、连续的和增量的。
4、逐步的和稳定的。
5、涉及每一个人。
6、集体主义、团队奋斗和系统方法。
7、传统的诀窍和达到最新的技术发展水平的目标。
9、强调较小的投资，但非常努力维持。
10、向人员倾斜。
11、争取更好结果(能力)的过程。
12、对慢速增长的经济有效。
办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》的通知以及豫卫医[20xx]118号文件河南省卫生厅优质护理服务‘十化’评价标准（试行）的精神，体现以病人为中心的优质护理服务理念，全面以提高护理质量与护理服务水平，为病人提供安全高效质优的护理服务，保证护理质量的除须改进，制定本方案。
成立护理部主任科护士长护士长的三级护理行政管理系统，成立护理质量管理委员会，成立以护理部质控组、各科室质控组、病区质控组的三级质量控制体系，通过对护理工作的循环监控，使护理人员在业务行为、思想、职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，达到为患者提供优质护理服务的目的。
在院长和医院护理管理委员会的领导下，通过三级质控组织对护理质量实行质量标准的制定，并对护理质量实施全面质量控制和管理，保证护理质量的持续改进。
1、制定完善临床护理的`各项考核标准，并实施检查和考核。
2、根据不同科室制定满意度调查表，全院每月进行一次满意素调查。
3、护理部质控组，由7-10人组成，护理部负责，组织每月护理质量考核项目，有针对性的进行考核，每季度进行全面护理质量综合检查，对检查中发现的问题，及时反馈，提出改进措施，检查结果与奖金挂钩，并上报院质管办。
4、临床科室质控组由2-3人组成，科护士长负责，每月按照检查项目1-2项进行检查，及时了解工作质量及改进。
5、病区质控组2-3人组成，由病区护士长负责，每月按照护理质量检查项目进行全面质控，并对检查中的问题及时反馈改进，对不达标项目及个人下达护理质量持续改进表进行整改。
6、每年对全院护理人员进行专科及基础护理技术操作考核一次，护理理论知识考核一次，并记个人技术档案。
7、护理部每月或随时向主管院长汇报，护理工作存在问题需改进措施，每月召开两次护士长例会，内容涵盖18项，每季度召开一次护理质量分析会，进行护理质量达标情况总结，并向全院护理人员汇报。
8、护理部每月出护理简讯一期，综合汇总反馈交流护理工作情况。
1、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划，季度工作计划，月工作计划及周工作计划。医院护理质量管理委员会对全院护理工作，每半年进行一次全面检查，并及时总结反馈，提出整改措施。
2、各级质控组充分发挥质控作用。按照工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。并及时填写护理质量信息反馈表上报护理部，反馈科室整改措施及整改效果。
3、护士长每日落实五查房，除日常工作外，结合每周工作重点进行质量控制。
4、各级质控组根据上次检查中存在的问题跟踪检查验证，并及时反馈整改情况，建立反馈与持续改进机制。
5、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录、制定相关疾病护理常规及工作制度等。
6、护理部质控组针对检查发现问题及时制定整改措施，并及时修订护理常规与护理工作管理制度。
按照20xx年国家卫生计生委办公厅《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和四川省卫计委《关于进一步改善医疗服务行动实施方案的通知》，深入持续推进优质护理、改善护理服务是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。为进一步强化护理服务意识，提高护理服务水平，惠及更多患者，特制定本年度我院优质护理服务工作方案。
改善护理服务、提高护理质量，是深化医改、惠民便民的重要举措，是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。我院始终坚持以人本原理为指导，实施以家庭为中心的护理服务和以护士为中心的人员管理，全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务，不断优化护理服务流程，提高护理质量，以改善群众就医体验，构建和谐医患关系。
20xx年我院优质护理服务工作方案从实施科学护理管理、改善临床护理服务、持续改进护理质量入手，取得了较好的成效，但在以下方面还存在不足：部分科室未开展电话访谈，或随访率低于30%；具有妇幼专科特色的优质护理还需进一步深化。
（一）实施科学管理，提高护理质量。
2.着力临床能力培训，夯实基础。
在对全院护士进行调查、分层分析基础上，采用workshop等科学有效的培训方法，提高临床护士病情观察、临床思维能力。护理部制定统一的培训方案，并完成对护士长及骨干进行培训方法的培训，各科室设计案例及细化培训方案，6～9月全院完成培训。
（1）在日常护理工作中，坚持使用科学的管理工具和管理方法分析问题、解决问题；倡导自下而上的质量改进，鼓励一线护士及护士长主导和参与护理质量改进。
（2）10月对kpi进行回视与修订，使之始终体现临床护理关键质量。
（3）加强重点项目监测：应用柏拉图对20xx年不良事件进行分析，护理部将继续对重点项目进行每月重点监测。20xx年重点监测项目为：跌倒、用药错误、药物渗出/外渗、压疮。
（4）实施精细化管理，优化流程，为患者提供更便捷的服务。
4.进行优质护理服务自评，以评促改。
于20xx年9月进行全院优质护理服务的自评，形成自评报告。护理部根据自评中发现的问题，制定整改方案，逐一落实，不断推进优质护理服务工作。
（二）提升护理服务，改善就医体验。
1．改善服务意识，提升服务品质。
增强主动服务和人文关怀意识，持续深化“以病人为中心”的理念，加强对患者隐私的保护，加强与患者沟通交流，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。持续改善护理服务态度，杜绝态度不热情、解释没耐心、服务不到位等现象。
2．借助互联网+，拓展护理服务范围。
互联网+快速发展，健康管理需求日益增加。我院具有优质的健康管理资源，充分应用我院微信客户端、孕宝客户端等新媒体、app等工具，对出院患者及健康人群进行健康管理使孕产妇、患者及健康人群在家即可获取我院优质健康管理资源。
3.凝炼专科护理特色。
（1）各专科在现有的基础上拓宽思路，积极探索新的护理专科特色项目，使各专科各有特色。6月前各科室将准备建设的专科特色报护理部，护理部将遴选出3～5个项目，重点辅导、帮助和支持，争取在5年内成为行业领跑者。
（2）拓宽护理门诊范围，并向纵深发展，在患者和同行业中形成相当的影响力。借助电视、网络及新媒体等平台，推出一批临床护理专家，扩大专家和华西妇幼护理的知名度和影响力。4月开始，与宣传部合作，通过华西论健、微信等多媒体平台，对现有的成熟的护理专科门诊及专家进行宣传。
（3）3月开始在妇科、产科、普儿二参考美国病房的管理模式进行病房管理改革试点，积累经验后逐步在全院推广。
4.创新门急诊健康教育模式。
妇产科门诊开展内分泌疾病健康教育的集体讲座和个性化健康教育模式，并继续将健康教育内容进行数字化传播，将健康教育内容通过微信推送，例如pac、羊穿、ogtt、产科超声、建卡流程、母乳喂养、宫颈方面等。急诊科拟将常见的护理服务或操作进行梳理，并拍摄成宣教视频供病人观看。
5.推进“数字病房”建设。
数字病房建设开展两年以来，取得了较好的效果。今年继续推进“数字病房”建设，组织各护理单元将健康教育资料制作成图文并茂的数字资料，挂到我院官微上，方便患者获取。
（三）深化岗位管理，体现优绩优酬。
今年，护理部将按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则规范各层级岗位工作职责，进行层级管理，真正实现护理从身份管理向岗位管理的转变。4月，护理部将对全院护士层级、职称、工作年限和现任岗位进行调查，收集护士岗位管理相关数据。
（四）扩展延伸服务，丰富服务内涵。
继续开展延伸护理服务，与社区、学校、电视台合作，延伸护理服务至家庭和社区，为慢性病患儿提供出院后用药指导等慢病管理、为老年妇科肿瘤患者和孕妈妈提供专业的健康教育和护理服务，并在社区、学校开展专题讲座，满足民生需求。
（五）以查促改，提升护理质量。
今年我院将接受卫生部大型医院巡查，护理部组织标准解读，深入一线督导检查强化。通过学习标准、对照标准、找出不足、及时整改，提高护理质量、保障患者安全，推进优质护理；对检查中存在的问题，限期整改，形成长效机制，持续改进。
（六）持续开展满意度调查。
科室每月开展患者满意度调查，将调查结果、存在问题以及患者建议每月反馈护理部，护理部汇总后每月将调查情况发给科护士长进行质控及整改；护理部层面，每季度面向全院各护理单元开展一次患者满意度调查，汇总每季度存在问题，分析原因、提出整改措施，在下一季度反馈上一季度的整改结果，追踪整改效果；护理部每年面对全院护士、医生开展护士工作满意度调查，以了解开展“优质护理服务示范工程活动“以来护理人员工作满意度情况，提升护士满意度。根据调查结果进行整改，持续改进患者体验、工作体验。
1．国家和医院的高度重视、全院联动的协调机制。
自20xx年卫生部开展“优质护理服务示范工程”活动以来，国家、卫生部和医院高度重视护理工作，医院领导在人力、财力和物力上为优质护理服务工作的开展提供了强有力的保障。医院院长、主管院长经常到临床指导优质护理工作的开展，护理人员逐渐增加，后勤设备部门主动为临床一线护理工作服务，三年来我院全院联动，已经形成一套良好的协调、保障机制。
2．有一支积极向上、结构良好的护理队伍。
受百年华西文化的熏陶，我院护理人有一种积极向上努力拼搏的精神。目前，我院本科学历占全院护士72.2％；研究生学历共21人，占全院护士3.2％；在读研究生27人。大部分护理管理人员到国外、境外接受过学习和培训，人才的优势能保证我院优质护理服务工作更好地落实和通过科研持续改进。
3．具有良好的前期工作基础。
我院自20xx年10月即在全院100%的病房开展了优质护理服务工作，责任制整体护理工作模式已深入人心，连续、全程、全面的服务已得到患者和家属的一致好评，患者满意度逐年提高。我院产科一区为全国唯一一个妇产科/儿童医院获得“优质护理服务示范病房”称号的病房，在过去两年卫生部、卫生厅对我院进行的“医疗质量万里行”和“优质护理服务”专项检查中均取得良好成绩。
首先要阐明选择这个项目或工作任务的理由。这些任务通常是根据企业的发展目标确定的，但有时企业的现状也会影响这种选择—依据其重要性、紧迫性或经济性。
2、弄清当前的情况。
在项目开始前必须要弄清项目当前情况的本质，并予以分析。这需要人们去现场了解情况，运用kaizen的五个“金”原则，或收集数据。
3、应对收集到的数据进行深入分析，以便能弄清事情的真正背景及原因。
4、在分析的基础上研究对策。
5、导入、执行对策。
6、观察并记录采用对策后的影响。
7、修改或重新制订标准，以避免类似问题的再次发生。
8、检查从步骤1到7的整个过程，据以引入下一步的行动。
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，结合我市医药卫生体制改革发展的总体要求和加强医疗机构管理的工作安排，制定本方案。
通过实施医疗质量提升年活动，进一步完善全市医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗质量核心制度，切实履行监管职责，落实各项监管措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。
全市各级各类医疗机构。
（一）落实医疗质量安全核心制度。
1.宣传贯彻落实《医疗质量管理办法》。各级医疗机构要进一步学习宣传、贯彻落实《医疗质量管理办法》作为重点工作，采取多种形式，开展不同层面的培训，使每位医院管理者、医务人员全面掌握《医疗质量管理办法》的规定与要求，并认真加以落实，为提升医疗质量管理工作奠定基础。
2.进一步规范诊疗行为。医疗机构及其医务人员依法依规开展诊疗活动，严格遵守医疗质量安全核心制度、有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗。要按照《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，加强医疗技术临床应用管理，确保医疗质量安全。
3.加强重点部门重点环节管理。医疗机构要以提高医疗质量、保证医疗安全为重点，组织开展经常性专项检查，加强对产房、新生儿室、手术室、门急诊、血液透析室、消毒供应室等重点部门、重点环节的安全风险管理工作，针对存在问题落实持续改进措施。突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。充分发挥医疗机构内部医疗质控网的作用，落实医疗质量定期检查考评制度。
4.提升医院感染防控水平。医疗机构要健全医院感染管理组织机构，按规定配备专（兼）职人员开展工作。进一步规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（icu）、血液透析室、感染性疾病科、产房、新生儿室、消毒供应中心等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
5.继续深入推进优质护理。进一步扩大优质护理服务覆盖面，探索向基层医疗机构优质护理服务全覆盖。深化“以病人为中心”的服务理念，落实责任制整体护理。持续改进护理服务质量。建立完善护理质量控制和持续改进机制，运用科学方法不断改进临床护理实践；明确护理质量控制关键指标，利用信息化手段，建立定期监测、反馈制度，不断提高护理质量。
（二）推动县域健康服务共同体医疗质量整体提升。
加强县域健康服务共同体医疗质量建设。县域健康服务共同体要加快并规范自身建设，进一步完善分工协作机制，做实共同体内资源共享、信息互联互通。牵头医院要认真落实“双下沉”。要不折不扣完成派出专家及专家团队到基层开设专科专病门诊、手术带教、临床查房、学术讲座等工作任务，落实“人才下沉”。要进一步提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像、远程心电、远程检验、远程培训等服务，积极推进“基层检查、上级诊断”的有效模式，落实“资源下沉”。要通过指导和帮扶达到共同体内医疗质量、检查、检验结果同质化，实现共同体内医学影像、医学检验、检查结果互认。要建立并完善考核机制，制定符合各方利益、兼顾公平的激励机制。
（三）构建医疗服务质量管理长效机制。
1.市、区县两级质控中心要加强对医疗技术临床应用质量控制、质量抽查和技术评估工作。质控工作要做到两个全覆盖：即国家级和省级限制类医疗技术全覆盖，所有开展限制类医疗技术的医疗机构全覆盖。
2.各县（市、区）卫生健康局要加大监督管理力度。特别是加强对社会办医疗机构和基层医疗机构的监督管理，指导各级各类医疗机构按照《办法》要求进行医疗技术临床应用管理。要重点对限制类医疗技术临床应用的开展情况、备案情况、信息报送情况、信息公开情况进行监管，对违规开展医疗技术临床应用、不按要求备案、提供虚假材料、不按要求报送信息、开展禁止类技术临床应用等违反《办法》的行为及时纠正，并依法依规严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3.加强业务指导培训。医疗机构要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。市、县区级质控中心要落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制，充分发挥各质控中心的作用，深入基层医疗就开展培训指导，不断提升医疗质量。
（四）畅通投诉渠道。
完善医疗纠纷处置体系建设，建立健全医患沟通制度，医疗服务社会监督评价制度，畅通患者投诉渠道，及时解决医患纠纷和矛盾，建立健全矛盾调处机制、内部管理机制、突发事件防控应急机制和检查监督机制。
（一）准备和部署（20xx年7月）。
印发活动方案，明确活动内容和重点工作，各医疗机构成立“医疗质量提升活动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升活动，制定详细行动计划，明确工作责任，落实各项措施。
（二）组织实施（20xx年8月—20xx年11月）。
1.自查整改。各医疗机构要根据“医疗质量提升活动”工作目标和重点要求，针对以往医疗质量自查和督导中发现的问题认真整改，结合医院实际，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。
2.检查评估。市卫生健康委不定期对各医疗机构开展医疗质量提升活动进行检查、指导、评价，确保实施效果。
3.督查整改。市卫生健康委将围绕“医疗质量提升活动”重点内容对各医疗机构存在的问题开展督查整改，对违反医疗质量安全管理各项规定并造成严重后果的，市卫生健康综合行政执法支队按照相关法律法规严肃处理。
（三）总结交流（20xx年12月）。
认真总结各医疗机构开展医疗质量提升活动的经验及成效，召开会议，交流加强医院制度建设，提高医疗质量，改进医疗服务的'有效措施，表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。
（一）加强组织领导。
各级各类医疗机构要制定具体工作方案，建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓。各职能科室畅通工作机制，明确责任分工，认真落实工作要求。
（二）提升医疗质量。
发挥医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；要加强医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育工作，激发医务人员主观能动性，强化质量安全管理意识，熟悉质量安全管理政策。
（三）加强宣传引导。
各级医疗机构要注重对医疗质量改进先进经验的挖掘，优秀案例进行行业内公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，营造良好氛围。
护理质量是医院管理的重要组成部分，护理质量的优劣直接影响医疗和病人安危，因此护理部根据我院护理队伍的现状和具体情况，按照等级医院护理标准及安徽省医院管理评价指南对护理的要求，拟定各护理单元质量标准及控制措施。
（一）、医院护理质量管理委员会：
主任委员：杨旭东。
副主任委员：时峰、裴根仓、黄晓明、王珏。
委员：王林文、侯翠霞、夏玉珍、孔雪莲、徐卫红、陈阳、王春梅。
办公室主任：王林文。
（二）、医院护理质量控制组名单：
组长：王林文。
组员：侯翠霞、王玉芹、王玉萍、孔雪莲、徐卫红、陈阳、王春梅。
医院专项护理质量检查人员分组名单。
1、危重病人护理质量组。
组长：韩桂霞。
成员：郭晓丽、李晓兰。
2、消毒隔离组。
组长：许锦兰。
成员：钟瑛、张英。
3、病区管理组。
组长：李敏。
成员：秦红侠、刘华丽。
4、基础护理组。
组长：孙丽洁。
成员：马培灵、宋效玲。
5、抢救物品组。
组长：赵球。
成员：吴瑞文、张海宝。
6、整体护理组。
组长：曹素云。
成员：王春梅、周秀侠。
7、护理操作组。
组长：王玉萍。
成员：李水莉、闫红梅。
（三）、各大科护理质量控制组名单：
1、门急诊护理质量控制组名单：
组长：陈阳。
组员：王春梅、闫红梅、尹红霞、葛建华、李水莉。
2、大内科护理质量控制组名单：
组长：孔雪莲。
副组长：韩桂侠、钟瑛、曹素云、宋晓玲。
组员：张海宝、吴金兰、吴瑞文、王守华、王宝华、张英、李敏、刘华丽、马培灵、陈平。
3、大外科护理质量控制组名单：
组长：徐卫红。
（四）、各科室质控网员：（科室质控由护士长加质控网员组成）。
肾内科，陈淑梅（本科）。
心内科，郭萍梅（本科）。
妇科，赵晓琪（大专）。
人工肾，于迎春（大专）。
血液科，王艳（本科）。
产科，李桂贞（大专）。
内分泌，孙敏（本科）。
内三科，张芬（本科）。
icu，刘艳红（本科）。
内四科，王素芝（大专）。
内五科，齐素兰（大专）。
门诊妇科，梁海笑（大专）。
呼吸科，连芹（大专）。
传染科，李美娟（大专）。
急诊，李颍（本科）。
干内科，马季（大专）。
神内科，董晓旭（大专）。
观察，杨淑华（大专）。
儿科，刘文荣（大专）。
特需科，杨青（中专）。
供应室，林敏（大专）。
外一科，李淑芹（本科）。
外二科，高爱玲（大专）。
外三科，张春侠（大专）。
外四科，陈元元（大专）。
外五科，郑士华（大专）。
骨科，吴群（大专）。
手术室，王寒莉（本科）。
五官科，袁兆敏（大专）。
（一）临床病区考核项目：
1、护士长工作考核100分，
2、病区护理管理质量100分。
3、抢救物品管理100分，完好率100%。
4、消毒隔离管理100分，常规器械消毒合格率100%。
5、基础护理管理，合格分90分，合格率90%。
6、特、一级护理质量90分，危重护理合格率90%。
7、护理文书书写85分，合格率85%。
8、三基考核（理论80分和操作90分），每1人次不合格扣1分。护理操作合格率95%。
9、护理服务满意度90%，每低1%扣0.5分。
10、急救器械完好率100%。
（二）单项考核有：急诊科、手术室、供应室、产房、门诊、血液净化护理工作考核，对各项考核制定标准并按百分量化考核。
1、强化全员质量管理，每年全员进行一次以上的专题护理质量培训，强化质量意识，利用护士长例会，每季度护理质量分析及专题整改会，以不断增强质量意识，使人人有质量意识，自我约束和控制。
2、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查，对存在的问题要自查自纠认真记录，每月进行质量分析并制定改进措施，结果反馈给每位护士并上报护理部。
3、大科护理质控组在大科护士长带领下每月开展护理质量检查，对存在问题除当面反馈外，有些问题需要书面反馈，限期改正。检查结果上报护理部。
4、医院护理质量组在护理部主任带领下工作，实行目标管理，突出难点管理、重点环节管理，狠抓基础护理及护士三基训练，每季度全面质量考评并将结果汇总，测算各病区质量达标情况，结果书面反馈给科室并上报院考评办与科室奖惩挂钩，定期召开护理质量分析会，做到有分析、有评价及处理反馈，从而促进我院护理质量不断提高。
工程于20xx年5月开工，20xx年9月完成。该xx工程为重力俯斜式路肩墙，选用图集号为04j008-fja3/57、fja4/57、fja5/57进行施工，由墙身和底板构成，主要依靠xx工程的自身重量以维持稳定起挡土的作用。在业主对xx工程的砌筑质量检查中，发现墙体内侧局部存在质量问题，如有的断面尺寸不能满足设计要求，有的水泥砂浆饱满度不够，有的块石砌筑不符合施工规范，有孔洞、块石松动等现象。检查后，我司针对这一情况非常重视，立即派公司分管领导和工程技术人员到现场察看，分析质量问题产生的原因，研究处理措施。为做好xx工程整改工作，我们拟提出以下整改措施意见请业主、监理审核：
1、用挖机、装载机并配以人工，分段清除墙后临时填土到自然地坪（双方一致认为质量合格的一段除外），然后清扫并用水把xx工程内侧面粘有泥土的块石及浆面清洗干净，以查清整个xx工程存在的质量问题并分段与业主、监理共同提出现场整改意见。
2、对发现存在质量隐患的xx工程，采用以下措施进行整改：
（2）如发现墙的断面尺寸不够，采用外包方法处理：首先从现有自然地坪处超出原有断面尺寸300-500mm分层砌筑同时对施工缝随砌随灌浆，隔层设臵丁砌料石隔层伸入至原xx工程内，且长度不小于200mm。按规范埋设泄水管。
（3）对断面尺寸符合要求仅砂浆不饱满的地方，用高标号的水泥砂浆灌。
实修补，对有少量孔洞的墙段用塞浆法灌满砂浆后填满石块至满足规范要求。
（4）对砌体中块石粒径超过一米的部分墙体，拆除不合要求的墙体，将块石解小至符合要求后重砌。
3、为保证墙后填土区大气降水入渗土体后泄水畅通，首先检查现有泄水管埋设是否满足要求，其次建议xx工程内侧设臵10-15公分厚砂石料做过滤导渗层，随xx工程墙后填土的升高逐步实施到位；并控制墙身后两至三米距离内的回填土密实度，填土随上述处理措施分段分层逐层填筑，人工夯实。
4、为保证此次整改质量，我司成立由公司副总经理、公司副总工程师、项目负责人组成的整改领导小组。现场施工具体有负责，做到每天在现场对进场材料和操作人员施工质量、安全、进度进行管理。
5、每段xx工程整改完毕后，请业主工程管理人员和监理工程师到现场进行验收。
6、待整改方案确定后，三天内准时开工。为尽快完成整改任务，每天安排12名以上施工人员施工，整个整改计划约30天完成。
以上意见妥否，请业主和监理工程师审定。
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。
２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。
3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。
4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。
5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的.人力资源投入，保证护理工作质量与安全。
６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度。
工作计划。
月工作计划及周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核办法。
三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
岳阳市医疗保障局围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障梯次减负功能，坚持高位推动，责任下沉，实现常住人口基本医保参保全覆盖。完善医疗救助制度，厘清职能部门职责，明确医疗救助申请工作流程，确保资助参保、住院救助、门诊救助和再救助政策落地见效。
坚持以人民为中心的发展思想，高度重视医保基金征缴工作。一是领导重视，高位推动。岳阳市委、市政府主要领导专题调度，建立以市、县人民政府为主体的城乡居民医保征收体系，印发《全市基本医疗保险全覆盖工作实施方案》。市政府分管副市长黄伟雄主持召开专题部署和推进会议3次，2次对工作进度靠后的县市区政府进行重点交办。市税务局、市医保局提高站位、层层推进，多次组织召开县市区税务局、医保局主要负责人部署推进会议。各县市区党委、政府主要负责同志亲自调度，分管负责人具体组织，全力推进征缴工作。二是信息支撑，全面摸排。市医保局委托第三方信息公司开发全民参保登记信息数据库，建立多渠道动态更新基础数据机制，摸清参保人员底数，找准工作着力点。各县市区转换工作模式，激励奖惩结合，压实基层责任，组织乡镇（街道）、村组（社区）等基层机构，开展入户调查登记，拉网式摸排，全面掌握辖区内常住人口参保情况。三是加强宣传，应保尽保。充分利用媒体、网络、经办窗口等宣传阵地，采取制作微视频、发放宣传单等多种宣传方式，广泛宣传医保政策，提高政策知晓率,激发群众参保热情。平江县选取身边群众事例以身说法，制作本土方言征缴宣传微视频，在主流媒体重点推荐，综合点击量超过10万，荣获湖南省2022年医保参保缴费宣传视频展播评比一等奖。我市常住人口基本医保参保率连续三年持续稳定在95%以上，2022年度全市常住人口5051922人，参保总人数5113757人，其中职工566516人、居民4547241人，参保率101.22%。医疗救助资助参保人数273687人，资助参保资金5882.4万元，困难群众参保率100%。
一是建好职能部门“协作桥”。联合市财政局、市民政局、市卫健委、市水务局、银保监会、市乡村振兴局印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，将脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度。每月定期与部门做好信息对接，动态更新困难群众名单，在医保系统及时做好标识，确保困难群体医保待遇保障到位。二是完善医疗救助“流程图”。落实《湖南省医疗救助办法》，围绕《岳阳市医疗救助实施细则》，开展基层调研和意见征集，组织市民政局、市乡村振兴局、市退役军人事务局、市残疾人联合会就医疗救助申请工作召开协调会，针对医疗救助申请流程中救助对象身份类别认定不清、部门职责不明的情况，联合五部门印发《岳阳市医疗救助申请工作流程》，规范制定7套申请表格，厘清各职能部门职责，加强部门间的沟通协作，将我市医疗救助工作落实落地。三是织密医保内部“管理网”。深入贯彻落实中央、省、市关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接决策部署，加强医疗保障助力乡村振兴，市医保局成立了以党组书记、局长任组长，党组班子成员任副组长，各科室、二级机构负责人为成员的乡村振兴工作领导小组，强化工作机制，明确职责分工，确保各项工作协调推进、有效开展。
一是医疗保障制度落实到位。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障梯次减负功能，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，统一全市医保待遇政策和医保经办服务流程，规范进行双向转诊，实施医保差别化支付向基层倾斜，充分发挥医保政策调节作用。扩大城乡居民大病保险筹资标准和保障范围，提高基金补偿限额，落实大病保险对困难群众倾斜支付政策，2022年一季度困难群众大病保险保障2729人次，基本医疗支付2632.45万元，大病保险基金补偿1010.29万元。二是医疗救助托底保障到位。建立因病因伤返贫致贫风险监测预警机制，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，对参保群众大额自付医疗费用作出预警监测，同步推送乡村振兴、民政部门核查，精准识别确定困难群众身份，及时落实救助措施。统筹部署、一体推进，实现我市辖区内第一、二类救助对象“一站式”结算，有效缓解困难群众垫资压力，提高了医疗救助服务效率和服务满意度。截止2022年6月30日，全市实施住院救助34357人次，资金支出4238.97万元；实施门诊救助13701人次，资金支出426.71万元。加大再救助工作力度，将再救助封顶线提高至10万元。各县市区强力开展再救助工作，屈原管理区第一批申请再救助对象已通过公示审核阶段。三是医疗救助资金执行到位。贯彻落实《湖南省医疗救助补助资金管理办法》，督促各县市区认真清理脱贫攻坚期地方扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施资金平移并入医疗救助基金。市医保局会同市财政局建立绩效评价机制，对全市医疗救助资金执行情况开展绩效评价，定期调度县市区的中央、省级财政医疗救助补助资金执行情况，我市2020年度医疗救助补助资金管理使用在省级绩效评价中被评定为“优秀”等次。加大县市区地方财政投入力度，2021年度医疗救助资金预算数14260万元，执行数14522万元，执行率101.83%，其中地方财政预算数2298.43万元，执行数2482.01万元，执行率107.99%，2022年度湘阴县级财政追加医疗救助资金预算1483.4万元。
为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权，保障医疗质量和患者生命安全，于2021年4月21-23日，通过查看运行病历，访谈患者及医护人员，对临床科室进行了患者参与医疗安全检查。
1、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询欠缺;。
2、对主动邀请患者及其家属参与医疗安全活动等相关制度知晓率低;。
3、医护人员对患者合法权益部分知晓;。
4、知情同意书、入院评估单、入院记录部分医师签名不及时;。
5、入院记录、首次医患沟通单无患者或家属签字确认;。
6、替代方案的执行情况有待加强。
1、鼓励患者安全用药咨询的制度执行情况较差，主要原因为临床药师较少，工作力量薄弱;临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。
2、临床医生对患者医疗安全告知不全面。首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位;其次，我院面对患者的文化层次不同，特别是低保病人，沟通有一定困难。而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解。
3、由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。医护与患者的比例不对称，临床工作繁忙，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通，这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。
1、加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、完善知情同意及病情评估制度培训。
2、加强安全用药咨询措施，制作安全用药指导宣传资料，设立安全用药咨询窗口，加强对住院病人的宣教，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
3、加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。对于科室的常见病及多发病制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。
4、各科室组织加强学习相关制度。强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教;进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。进一步落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育。
护理质量持续改进是护理质量管理的核心，加强护理管理，提高护理质量，在医疗质量万里行及全国落实创优工作中，我院护理工作按要求不断改进，特制定质量改进计划，具体内容如下：
1、护理人员必须根据医院及护理部制定的各项规章制度严格执行各项规章制度，重点抓核心制度的落实。
2、修订完善护理质量考核标准，建立护理单元护理质量分析资料，完善安全评估上报制度以及常见不良事件评估表（压疮、跌倒、坠床等）的修订。
3、进一步完善护理质量标准与工作流程，建立和完善护理质控小组职责要求，每月对病房管理、护理安全、基础护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理等进行护理质量督查并进行分析，制定相应的整改措施。
4、完善护理部、科室二级质控管理体系，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理组长/护士长的监察及“质控”作用，要求全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、科室建立护理质量持续改进登记本，各护理质控组按要求采取多种形式全方位督查，加强护理环节质控，存在问题及时告知护士长及反馈护理部，每季度将各种考核结果进行综合评价，结果在护士长会议上通报。护理部定期组织管理委员会进行讨论分析，提出改进措施。每季度进行全院护理质量分析。
6、严格执行护士条例，规范执业行为，各临床一线的护理人员具有执业资格，不具备护士执业资格的的护理人员作为助理护士使用，严格护士准入制度，对二级准入按标准落实准入考核。
7、落实护理三级查房制度，严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。
8、落实“护士床边工作制”，整体护理责任制/管床责任制/小组责任制，能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要，确保基础护理落到实处，保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。护理部按优质护理示范科室标准加强督查落实执行情况。
9、建立护士“床边记录制”简化不必要的护理记录，按卫生部护理文书书写要求，取消评估单，继续简化护理表格书写。
10、加强药品管理，定期清点药品，防止积压、变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品及时处理。
11、强化科室硬件设施的常规检查意识，加强各种仪器性能及安全检查，及时发现问题及时维修，保持仪器设备都处于完好状态。
12、开展住院病人满意度调查，每周护理部下发病人满意度调查表，每季度进行统计，把病人的满意作为我们工作的最终目标，杜绝生、冷、硬、推诿病人的现象发生，决不允许与病人发生争吵。
13、加强护士在职继续教育培训，建立临床护理带教长效机制，规范护理三级查房，床边交接班、护理小讲课、教学查房。科室重新修订护理人员规范化培训方案，制订出各级各类人员的具体培训内容和实施时间。
1.接待病人。
存在问题及原因分析：对病人及家属态度不热情。原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫。
整改措施：加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。
2.病人安全。
存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。
原因分析：病人多，护士少，未能及时到达。
整改措施：安排专职护士管理危重病人。
3.七步洗手法。
存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。
原因分析：没有认识到洗手的重要性。
整改措施：认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。
4.静脉输液。
存在问题：个别不能按照规范的流程进行排气，为将液体排到指定容器内。
原因分析：护士工作不细心，不认真。
整改措施：重新进行培训，加强护士责任心，认真工作。
5.查对制度。
存在问题：“十对”中未能把十项全做到，容易遗漏年龄、用法和性别。
原因分析：护士工作不认真，“三查十对”未背全。
整改措施：加大力度背制度，每天不定时抽查，提高护士的认真度。
6.交接班制度。
存在问题：有时值班护士未能按时完成对病人的护理及治疗工作。
原因分析：病人多，护士少，未能及时为病人进行治疗。
整改措施：按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。
7.病房环境。
存在问题：有时候病房中出现男女病人混住的情况，造成病人的不便。
原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。
整改措施：协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病人隐私。
8.分级护理制度。
存在问题：有时候未能每小时巡视病人。
原因分析：护士工作量大，病人多，不能及时巡视病人。
整改措施：合理分配护士工作，简化书写，做到把护士还给病人。
9.无菌导尿术。
存在问题未能规范的进行导尿，有时候水囊中注入的水不够，造成尿管拖出。：原因分析：护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。
整改措施：加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能牢记。
10.护理文书的书写。
存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。
原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。
整改措施：要求护士认真书写，加大处罚力度。
11.无菌操作。
存在问题：未能严格执行无菌操作。
原因分析：护士无菌观念差。
整改措施：加强对无菌观念的培训，让大家明白无菌操作的重要性。
12.交接班制度。
存在问题：接班者未能提前15分钟到达病房。
原因分析：对交接班制度理解不深刻，思想觉悟低。
整改措施：加强交接班制度的学习与执行，列入每周培训内容。
13.病床。
存在问题：不能做到一床一套。
原因分析：床套不足，个数与床位不否。
整改措施：每日清点扫床套个数，不够及时补充。
14.基础护理。
存在问题：没有做好腕带标识。
原因分析：护士责任心差，工作不认真。
整改措施：加强护士管理，提高护士责任心。
15.配药时间。
存在问题：个别配好的液体未注明配药时间。原因分析：治疗班工作量大，液体多，容易遗忘。
整改措施：加强治疗班的管理，规范配药流程，加强人员管理。
16.健康宣教。
存在问题：宣教内容不全，有遗漏。
原因分析：护士工作不认真，没有认识到健康宣教的重要性。整改措施：组织护士学习健康宣教的内容，明白宣教的重要性。
各县局、市局执法科室、植入性医疗器械经营使用单位：
为全面推进我市医疗器械市场秩序专项整治工作深入开展，进一步加强我市植入性医疗器械经营和使用的管理，有效打击制售、使用假冒伪劣医疗器械产品的违法行为，遏制购销环节中的商业贿赂。我局决定从20xx年4月中旬开始，利用将近4个月的时间，集中力量，上下联动，在全市范围内开展植入性医疗器械专项整治行动，下大力整顿和规范植入性医疗器械的经营和使用行为，确保群众使用植入性医疗器械的安全有效。现将专项检查具体事宜安排如下：
对存在安全隐患的重点品种、突出问题进行集中整治，加大监管和查处力度。严厉打击制售假劣植入性医疗器械违法犯罪行为；严肃查处违法购进或超范围经营植入性医疗器械行为；坚决取缔无证经营植入性医疗器械行为；促进植入性医疗器械经营、使用单位逐步规范，确保植入性医疗器械安全、有效和可追溯。
检查品种：骨科内固定植入器材、人工关节、人工晶体、人工乳房、植入式心脏起搏器、人工心脏瓣膜、血管或腔道内导管支架、介入性治疗导管器材，其他金属或高分子植入器材。检查范围：对辖区内经营和使用植入性医疗器械的单位进行全面检查。重点检查植入性医疗器械销售、购进、使用情况。
2、采购产品是否严格审核供应商及其销售人员资质，验明产品注册证、合格证明和产品标识等；是否按规定建立符合资质的供应商数据库和植入性医疗器械可追溯信息数据库。
3、医疗机构是否成立设备器械管理委员会，负责本院植入性医疗器械采购和使用的管理工作；是否明确一个部门负责植入性医疗器械的统一采购。
4、医疗机构临床使用科室是否对已植入医疗器械产品的包装、标签、说明书进行了认真验证；是否建立健全并留存使用记录，保证产品质量信息跟踪。
5、落实《秦皇岛市食品药品监督管理局关于进一步加强我市植入性医疗器械管理的意见》相关要求情况。
（一）自查阶段：5月10日前。各植入性医疗器械经营、使用单位要对照检查内容和4月6日规范植入性医疗器械监督管理工作会议要求对本单位进行一次全面彻底的清查。5月10日前将自查情况以书面形式报辖区监管部门〔三区内（含开发区）植入性医疗器械经营企业及市直、区以上（含区）医疗机构（含分支机构）报市局器械科；山海关区内（含市开发区东区）区直属以下（不含直属）医疗机构报市局安监科；北戴河区内区直属以下（不含直属）医疗机构报市局市场科；海港区内（含市开发区西区）区直属以下（不含直属）医疗机构报稽查科〕。
（二）辖区监管部门检查阶段：5月11日至6月15日。各县局、市局执法科室按照本通知的要求结合日常监管工作，对本辖区内所有植入性医疗器械经营、使用单位全面开展植入性医疗器械专项检查。
（三）辖区监管部门总结阶段：6月20日前。各县局、市局执法科室要对专项检查工作进行全面总结，总结内容应包括：检查的基本情况、存在的问题、解决问题的具体建议和措施等，并将工作总结、植入性医疗器械专项检查情况统计表及登记表（附表1、附表2），于6月20日前一并上报市局器械科。
（四）市局抽查总结阶段：7月底前。6月21日开始，市局抽调相关人员组成检查组，对各辖区监管部门植入性医疗器械专项检查工作和医疗器械日常监管工作进行抽查检查，检查工作结束后由市局器械科对全市植入性医疗器械专项检查工作进行总结，对各辖区医疗器械日常监管工作进行小结。7月底前市局将检查结果以文字形式进行通报。
（一）加强领导，狠抓落实。各县局、市局执法科室要加强领导，精心组织，统筹安排，统一部署。要把专项检查与日常监督检查有机结合起来，以专项检查促进医疗器械监督管理各项工作有效落实，确保专项检查取得成效。
（二）严格执法、依法检查。各县局、市局执法科室在检查中发现械单位有违法违规行为的，应按规定和以下要求做出处理：
1、对各经营、使用单位在自查中发现并在自查总结中列明的违法违规行为视情节做出给予从轻、减轻或不予处罚的决定。
2、在经营、使用单位发现植入性医疗器械产品说明书、标签和包装标识有违反规定的，应责令其及时与产品的生产企业联系，限期予以纠正。
3、在经营、使用单位检查中发现有违法购进，经营或使用无产品注册证、无合格证明、过期、失效或者淘汰的植入性医疗器械等违法违规行为的，要依法予以查处。
4、对于经营、使用单位不认真落实我局《关于进一步加强我市植入性医疗器械管理的意见》要求且情节严重的，我局将在秦皇岛晚报《药监之窗》栏目进行曝光。各县局、市局执法科室负责曝光材料的初审上报工作。
（三）认真总结，及时上报。各县局、市局执法科室、植入性医疗器械经营使用单位要在规定时间内完成自查和总结上报工作。对于经营、使用单位不认真自查或自查中没有发现而监管部门检查中发现的违法违规行为将按上限进行处罚；对于各县局、市局执法科室在规定时间内没有查到的植入性医疗器械经营企业及医疗机构（以植入性医疗器械专项检查情况登记表为准），由市局检查组统一检查，发现的违法违规行为，统一处理。
总之，要通过专项检查，促进植入性医疗器械经营、使用单位逐步规范，推进植入性医疗器械质量管理和全程可追溯管理工作深入开展。特别要督促经营、使用单位建立健全植入性医疗器械质量管理制度，做好购进使用的相关记录，保证质量信息可追踪，确保群众使用植入性医疗器械安全有效。
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
科主任签字：年月日。
年度科室质量控制计划。
一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份医疗质量持续改进记录本1：
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理组织。
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。
质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
追究制。
二、目标。
不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。
三、医疗质量管理的内容。
1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
四、医疗质量管理的措施和方法。
（一）医疗技术的管理。
医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必。
须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。
任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理。
1．医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。
质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。
二、医院成立医疗质量管理委员会，专(兼)职人员负责。
三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。
四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。
五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季度组织一次全院检查汇总评价。
六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。
七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。
1、成立医院医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等担任副主任委员，委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责：在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见；成立医院护理质量管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等任副主任委员，护理部及质控科负责人任秘书，委员由各护理单元护士长组成。
2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理，护理部负责对全院护理质量的'管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的制定，组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。
3、组成科室医疗质量管理控制小组，由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责：负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案，规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核方法。
三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。
六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
持续质量改进是一项复杂的系统工程，在这样错综复杂的过程中，我们应该怎么抓，抓什么？国内外的实践证明，只要抓住持续质量改进这个核心，质量就会不断提高，也就会适应和满足顾客需求的不断变化。
持续质量改进已成为现代质量管理的精髓和核心，不论tqm还是iso9000标准，都把持续质量改进作为永恒的目标。
美国企业在实施持续质量改进获得巨大成功之后，于上世纪80年代初，美国组织21家医院开展了一项医疗服务质量改进的国家示教工程，结果取得了疗效提高，费用降低，住院时间缩短的显著效果，因此在全美医院大力推广质量改进这一先进方法。我院为了实现高效率、高质量、低费用的目标，于1995年，选择最能反映医院质量、效率、效益的“平均住院日”指标为突破口，应用持续质量改进的原理和方法，结果使平均住院日由1995年的22.23天缩短到的12.54天，成为上海市三级医院平均住院日最短的单位（其他三级医院在14天以上），因而在获得上海市卫生局医院质量管理奖。
在科学技术飞速发展和医疗市场竞争日益激烈的今天，大力推行持续质量改进有其重要的现实意义和战略意义。现对持续质量改进的特点、措施和方法作一概述：
一、持续质量改进特点。
1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。
2.持续性：持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。
3.主动性：质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。
4.全过程性：持续质量改进注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。
5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。
6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，iso9000标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。
7.效益性：质量改进的最终衡量标准是看效益，看是否实现了高医疗质量、高病人满意率、高经济效益。
(一)持续质量改进对领导的要求：
1.领导重视是关键，院领导要对持续质量改进作承诺，并使持续质量改进成为一种制度。
2.质量改进必须发动全员参与，这是成功的基础。
3.领导要善于组织、策划、指导、协调、及时解决质量改进中的阻力和困难。
4.对员工进行质量改进方法的培训，如统计技术、循征医学等。
5.要为跟踪持续质量改进，规定指导和评审的目标，不断促进质量改进的健康发展。
（二）持续质量改进的组织形式：
1.质量管理小组（qc小组）：这是由本专业的员工组成的质量改进小组，主要进行本专业范围内的质量改进。
2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。
3.网络式管理：持续质量改进建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。
（三）质量改进的内容：
1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。
2.优质、降耗是核心：如何实现最好的医疗服务，最低的医疗成本，是医院质量改进的核心。
3.医疗安全是关键：医院服务对象是人，医疗安全是第一需要。减少医疗缺陷，杜绝医疗事故的发生，追求医疗零缺陷，确保医疗安全，是医院质量改进的永恒目标。
4.员工职业素质的提高是保证：坚持不断提高员工的.职业道德素质和业务素质，是实现质量改进的保证。
为质量改进提出课题。
2.水平对比：这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与具有最佳业绩的或顶尖级的同专业、同行业竞争对手对比，找出自己的差距，实现赶超。
运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：
（1）pdca循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。
（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。
（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。
（4）临床路径：这是不断改进、优化治疗方案，以达到提高疗效、降低成本的一种方法，这是医生参与质量改进的主要途径。
（5）医疗需求评估与循证医学：它们共同的特点都是重视调查研究，高质量的收集资料，得到准确的数据，对研究资料作出分析评价，在此基础上作出决策，求得改进。
（6）整体护理：整体护理是通过护理程序，对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，这既是整体护理模式，也是护理工作持续质量改进的模式。
（7）统计技术：统计技术是质量管理的工具，是促进持续质量改进的有力武器。
（本文作者系上海第二医科大学附属瑞金医院教授通讯地址：上海市合肥路381号1106室邮政编码25联系电话：63286989）。
一、病历书写总体质控目标。
严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：
1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式。
2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。
3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。
4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。
5、病历质量监控流程不规范。
（二）上病历书写中存在的主要问题。
1、主要诊断错误，与病情不符。
2、入院记录：书写医师资质不够。
3、长期医嘱带教漏签字。
4、病程记录超时限。
5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。
6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
7、中医辩证分型千篇一律。
8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。
（三）对以上问题进行原因分析。
1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。
2、部分医生工作责任心不强，马虎大意。
3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严。
4、质控人员未认真负责，质控力度不够。
1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。
2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。
3、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
2015年12月16日。
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