最新一级护理记录单书写(六篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。大家想知道怎么样才能写一篇比较优质的范文吗？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

最新一级护理记录单书写(六篇)篇一

时光流转，转眼间，我在医院度过了13个春秋，在这段时间里，我在医院领导及科主任护士长的领导及关心和指导下，认真学习，努力工作，思想觉悟和方得到明显提高，在工作上取得了一定成绩，在为后期工作做好准备的同时，也为医院做出了一定的，得到了患者及家属的好评。

一、思想方面：

能够认真的学习“”重要思想，积极的参加医院和科室组织的各项活动并认真做好记录。积极参加医院和科室组织的各项培训并自觉的理解其精神实质。

二、工作方面：

在工作上，认真负责、踏踏实实做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件规范化知识，严格要求自己，刻苦钻研业务，争做行家里手。对待患者和蔼可亲，及时做好医疗文书的书写工作，认真书写工作职责，严格遵守科室制度，规范作。

三、学习方面：

本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰，为了科室的整体护理水平的提高，本人严格要求自己，认真学习科室文件书写规范化要求。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的标准、严密的)。

四、生活方面：

能够遵守医院的各项规章制度，服从领导的各项安排。团结同事、务真求实、乐观上进。以积极热情的心态去对待每一件事情。

以上是我的述职，不足，请领导和同事们提出宝贵意见。在今后的工作中，我将努力加以改正，勤奋学习、积极进取，为医院的发展做出自己应有的贡献。

自我评价范文篇二

我是20xx年xx月入职的。作为一名年轻护士已有xx年多了，对护理工作的认识也有了更深一层次的提高，在以后的工作中，我将更加努力上进，不断进取，提高自身素质，把自己培养为一名合格的护理人员，为医院的护理质量做出自己应有的贡献。

我在思想上严格要求自己，树立良好的形象，坚决拥护医院的各项规章制度，遵守医院的规章制度，廉洁自律，树立正确的人生观，世界观，价值观。在工作过程中，我时刻牢记为人民服务的宗旨，以病人为中心，牢固树立团队精神，不断提高工作效率。

最新一级护理记录单书写(六篇)篇二

护理记录是对住院患者全过程进行真实、客观、准确、及时、完整的记录；它不仅反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力，而且也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，同时新的《医疗事故处理条例》明确规定，护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。所以规范护理记录的书写，提高护理记录书写内涵，加强自我防护意识，是护理人员必须要重视的问题。笔者自20xx年12月-20xx年11月对本院1000份入院和出院病历进行整理分析，发现存在问题的护理病历有308份，现就其存在问题分析报道如下。

1存在的问题及原因分析

1.1护理记录不严谨，字迹涂改不清，不及时、不准确

护理记录书写要求严谨，而在抽查的病例中发现眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占68.5%（211/308），影响护理记录的客观性、真实性，在医疗事件有纠纷时，存在举证不力的缺陷，主要是由于护理人员工作不认真，责任心不强，缺乏自我保护意识造成的。护理记录不及时、不准确占25.3%（78/308），患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，只有及时、准确并按规定的时间书写护理记录，才能保证护理记录书的真实性和客观性。由于医护人员沟通不到位，医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符，护理人员工作繁忙，造成记录不及时，不准确，不及时，。

护理记录与交班报告两者间虽然关系密切，相辅相成，但是两者存在诸多不同因素，其书写顺序、内容、方法、侧重点均不相同，护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果，而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况。而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占32.5%（98/308），与交班报告基本相同。主要原因为护士将护理记录与交班报告概念相混淆。

1.3代写护理记录

随着社会的进步和发展，人们的法律意识逐渐增强，医疗争议越来越多。但是有的护士法律意识仍然淡薄，自我保护意识不强，在抽查的病历中仍有代写护理记录的情况1.9%（6/308），如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，让下一班护士代填写，或者直接找他人代写护理记录。因代写人不了解患者情况，不能及时发现问题，影响了护理记录的真实性，其主要原因是未充分认识护理记录作为法律材料的重要性。

2对策

2.1加强护理人员法律观念，提高法律意识

加强法制教育，增强护理人员法制观念，提高法律意识。随着社会的进步和发展，在利益的驱使下，医疗争议越来越多，护理人员要充分认识到即使在护理患者的过程中即使没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也要充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。因此，护理人员要认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任等相关法律知识，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，从而避免承担不必要的法律责任。

加强护理记录书写规范的学习，提高护士护理记录的书写能力。医院应定期组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求。要求每个护士熟悉并掌握护理病历书写规范及细则，同时结合实际存在的缺陷进行分析，科室内相互讨论，提出改进方法。做到“书写规范，字迹清楚，术语准确，内容真实客观，严禁涂改伪造”。还要经常进行护理记录中相关法律问题知识讲座，提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识，从而提高护士护理记录的质量。

2.3加大护理病历质量环节管理力度

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。因此，护理人员要强化质量意识，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自我完善，其次护士长每天要抽查本科室的护理记录并进行指导，护理部每季度组织质控护士长对全院各科室护理记录进行检查，并设有专职质控护士长对入院和出院病历进行抽查，对存在的问题进行统计分析和反馈，并要求及时整改直至规范，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。

最新一级护理记录单书写(六篇)篇三

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

2.6部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。3护理文书书写存在问题的改进方法与措施3.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

最新一级护理记录单书写(六篇)篇四

从20xx年1月至20xx年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

      2结果

2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

3.1问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

       3.1.1真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

      3.1.2客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。

       3.1.3准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。

       3.1.4及时性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

       3.2影响因素

3.2.1与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

最新一级护理记录单书写(六篇)篇五

基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低[1]。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。

1.1护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险[2]。

1.2护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有1例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求[3]。

1.3护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标[4]。

1.4护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育[5]。

2.1加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量[6]。

2.2定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能[7]。

2.3加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量[8]。

2.4积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量[9]。

综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，保证护理工作的质量，完善护理管理体系，培养高素质、高水平的护理人员，提高基础护理质量。

最新一级护理记录单书写(六篇)篇六

有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。

针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控：每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。

护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施，达到提高书写质量的目的。

掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。

来源：现代护理报

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