医疗损害鉴定申请书（优质14篇）

多读范文范本可以帮助我们积累写作的经验和素材，丰富我们的表达能力。以下是小编为大家收集的总结范文，希望能给大家带来一些启示和参考。

医疗损害鉴定申请书

1、申请人为个人的需写明：_________________姓名__________，性别_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份证号码_____________，联系电话_____________。

2、申请人为单位的须写明：_________________公司名称_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，联系电话_____________。

被申请人：______________(格式同上)。

申请事项：_________________。

请求法院查封、冻结被申请人的__________财产。

(写明请求诉讼保全的财产的准确名称：_________________房产以房产登记中心的产权登记表上的地址为准;查封机器设备写明财产现存放的地点、数量、价值、保管情况;银行存款须写明具体开户行、开户账号，等等)。

事实与理由：_________________。

(简单写明采取保全措施的事实和理由)。

申请人自愿以自有的__________财产作担保，并保证前述担保财产的所有权明确且没有争议，没有被依法查封、监管等情况。如因申请人财产保全申请错误而造成被申请人的损失，申请人愿意以上述财产承担相应的赔偿责任。

此致

__________市__________区人民法院。

_____________年__________月__________日。

医疗损害鉴定申请书

根据实际情况，在平等协商，自愿互谅的基础上，本于诚信，甲乙双方达成如下协议：

一、甲乙双方同意解除20__年7月16日签订xx的《工程承包合同》及其它相关协议。自协议解除之日起，甲乙双方彼此之间的权利、义务关系自行消灭。甲乙双方相互不再以任何形式追求对方的违约责任。

二：甲乙双方同意对于合同订立、执行过程中各自的任何形式的损失自行负责担。

三：鉴于合同未能履行是由于客观经济形势变迁造成的.，甲方同意于本协议签订之日一次性退还乙方已经交纳的甲方施工管理费16.5万元;待该工程施工完成计量结算后(甲方退还乙方已交纳甲方10万元履约保证金。

四、甲乙双方都保留通过诉讼解决本合同争议的权利，在本协议生效后，如果任何一方不履行本协议约定的义务，另一方有权寻求通过诉讼解决争议。在诉讼过程中，本协议将不利于违约方的解释。

五、未尽事宜双方协商解决。

日期：____

医疗损害鉴定申请书

尊敬的校领导：

由于三楼电子配课室的`针式打印机和复印机使用至今多年，因使用频率高且机器已损坏，近年来故障频出，反复维修多次，仍无法解决根本问题，并且维修成本高、维修多次所产生的费用可以购置一台新的打印机，加上平时复印扫描事务较多，员工的复印资料特别多，目前都是前往校务办公室复印打印，为提高工作效率，节省时间，同时尽量避免影响其他部门人员工作，恳请领导考虑是否可以购置一台新的多功能激光打印机，包含打印、复印、扫描、传真功能的一体机，以方便日常工作。谢谢！附：

打印机配置说明：

名称：____打印机一体机价格范围：____。

申请部门：____。

________年____月____日。

医疗损害鉴定申请书

法定代表人：，职务：。

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

此致

x人民法院。

申请人：

医疗损害鉴定申请书

申请人：__________，____，____，______岁，___________年__________月__________日生，住______市__________区__________路__________号_____幢_____室，电话：______________。

申请事项：

依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。

事实与理由：

被告安徽__________公司向法庭提交的.证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“_____”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写，为进一步查明案件事实真相，故申请法院委托相关鉴定机构鉴定，以示公正。

此致

___________人民法院。

申请人：_________________。

________年________月________日。

医疗损害鉴定申请书

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________。

1.请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

2.事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

附：_________________相关证据材料。

申请人(签字)：_________________。

_____________年__________月__________。

医疗鉴定申请书

__________年_______月______日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年_______月______日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。

很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年_______月_____日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

___________区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

医疗鉴定申请书

联系电话：1。

委托代理人：xx。

电话：

被申请人：xx县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

简要过程：

20xx年4月21凌晨，刘惠霞入住xx县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与刘庆伟（刘悦父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，刘惠霞进行院剖宫手术产下一男婴——刘悦。

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导刘悦家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。刘悦的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但刘悦的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，刘悦便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

……。

一、20xx年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

三、20xx年5月10日，xx市妇女儿童医疗中心诊断结果：

1、脑性瘫痪；

2、胼胝体发育不良？

四、20xx年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

2、未除外胼胝体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖腹产；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故xx县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

此致

敬礼

xx市卫生局。

申请人：

医疗鉴定申请书

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹

20xx年1月30日

医疗鉴定申请书

小额贷款中心：

我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。

现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。

我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！

申请人：

________年____月____日。

医疗鉴定申请书

尊敬的x总你好：

首先谢谢你，谢谢你几个月前从网上找到我，给我加入这个大家庭的机会。

几个月过去了，使我从对服装行业一无所知，到目前自认也是行业中的一份子。带给了我很多愉快的记忆，也带给我人生经验的增长和微薄的薪酬。让我第一次冠上了经理名称。让我顺利地开展了工作。几个月前何总给我一项任务就是开拓广东的市场，现在广东已经从没有一家实体店到拥有广州新大新，佛山南海广场，惠州吉之岛等多家自营店，我觉得今年在广东的布局已经完成。我也可以放心地向你辞职了。

也许你会猜测我的去向。但我自认没有能力去耕一块新田，我还是会去找一棵可以遮挡风雨的树，在树下我希望可以愉快地生活。哪怕一时间没有满意的我也不介意，因为我对自己充满信心。希望你理解。

话说多了就会囉唆，但当我走出飞马离开时候，我想我还是会回过头看一看。以后无论在那里，静心的时候我还是会回想起我在日子，回想.

谢谢小姐对我的信任，也谢谢陈总你对我的严格要求。祝愿你们的事业蒸蒸日上，也希望健康成长，请批准我的请辞。

此致

敬礼

申请人：

时间。

医疗鉴定申请书

被申请人：_____，__。

1，请求对被申请人患有的自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与申请人为被申请人注射的双黄连注射液和磷霉素钠混合配制剂有无因果关系。

2，如有因果关系，请求依法明确此混合配制的药物注射到体内对所出现的上述后果的参与度及持续时间的长短。

3，如没有因果关系，请求依法明确自身免疫性贫血及白细胞减少的原因。

事实与理由。

__年__月__日，被申请人因‘咽痛、咳嗽、周身不适’到申请人负责的____区____镇英窝村卫生室就诊。通过一系列检查后，初步诊断：上感。申请人为被申请人抗感染治疗。用药第三天，在被申请人要求换药的请求下，申请人为被申请人注射了磷霉素钠与双黄连注射液的混合剂（诊断与注射用药详见用药处方及病历）。无效后去上级医院。

__年__月__日，被申请人住入中国医科大学附属第二医院，同年__月__日出院，被诊断为‘自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少’。

__年___月__日，被申请人以医疗损害赔偿为由向法院起诉要求申请人承担责任。__年__月__日，沈阳市医学会认为：该患者自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少与感染后免疫功能紊乱，导致严重抗自身血细胞抗体有一定关系，做出‘本例不属于医疗事故’的鉴定结论。被申请人不服，向____省医学会提出重新鉴定申请。__年__月__日，____省医学会做出鉴定：患者继发性免疫性溶血性贫血和白细胞减少与用药方法不当（指申请人将磷霉素钠与双黄连注射液的混合配制）有一定关系，故认定‘本例构成四级医疗事故’，申请人负责的卫生室承担次要责任。

申请人认为，____省医学会的鉴定结论缺少医学依据。被申请人患有的`是自身免疫性溶血性贫血及白细胞减少，而不是药物性溶血性贫血，此病完全是自身免疫功能的问题，是免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，红细胞过早破坏而发生溶血情贫血，白细胞减少在停药后即恢复，如长期白细胞减少也是一种虚劳范畴。而本例被申请人只用了一次双黄连与磷霉素钠混合制剂，也不可能导致如此长期和严重的后果。现被申请人又次起诉，要求申请人承担__年住院的费用，为避免日后无休止的诉争，申请人特向贵院提出司法鉴定申请，请求对申请事项中的各项进行司法鉴定，望准许。

此致

______。

申请人：

__年__月__日。

医疗鉴定申请书

医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式(即其他后果)，条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故分级标准(试行)》中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将"丧失康复机会"作为一个独立的损害后果，但在审判实践中已经予以承认并得到运用。

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

事实和理由。

xx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)。

此致

xx县(区)卫生局。

申请人：xx。

xx年xx月xx日。

（2）医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定;。

（4）器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

2、误工费。

（1）误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定;。

（2）误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定;。

（3）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天;。

（4）受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算;。

（5）受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;。

（6）受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

3、护理费。

（1）护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定;。

（2）护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;。

（5）护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止;。

（7）受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

4、住院伙食补助费。

住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

5、营养费。

营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

6、交通费。

（1）交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算;。

（2）交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

7、住宿费及伙食费。

受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

8、被抚养人生活费。

（2）被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;。

（3）被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年;。

（4）六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

9、精神损害抚慰金。

精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：

（1）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外;。

（2）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;。

（3）侵权行为所造成的后果;。

（4）侵权人的获利情况;。

（5）侵权人承担责任的经济能力;。

（6）受诉法院所在地平均生活水平。

医疗鉴定申请书

法定代表人：___________________，职务：________________。

1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定。

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院。

申请人：_________________。

________年________月________日。