股东清算申请书（专业13篇）

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股东清算申请书

申请人：xxx，男，20xx年10月6日出生，汉族，山西省运城市人，杭州天翀电子有限公司股东，住山西省运城市盐湖区禹都东大街119号9号楼2单元4楼东，联系电话：.

委托代理人：朱志宜，浙江善能律师事务所律师。

被申请人：杭州天翀电子有限公司，住所地：杭州高新开发区(滨江)滨安路1180号。

法定代表人：范家秋，职务：董事长，电话：.

第三人：浙江天翀车灯集团有限公司，杭州天翀电子有限公司股东，住所地：台州市黄岩区新前街道新屿路68号。

法定代表人：范家秋，职务：总经理。

申请事项：对被申请人杭州天翀电子有限公司的财产进行强制清算。

事实与理由：

被申请人杭州天翀电子有限公司成立于20xx年11月12日，营业期限到20xx年11月11日，注册资本500万元，实收资本500万元，公司的股东为第三人浙江天翀车灯集团有限公司(投资额400万元，占注册资本的80%)和申请人xxx(投资额100万元，占注册资本的20%)两人，登记机关为杭州市工商行政管理局高新区(滨江)分局。

20xx年6月18日，被申请人的大股东第三人浙江天翀车灯集团有限公司委托张智华与被申请人的另一小股东申请人xxx在浙江天翀车灯集团有限公司会议室召开股东会议，股东双方根据公司章程及公司法的规定，一致通过了解散公司的决议，并成立了由xxx、xxx、xxx组成的清算组，xxx为清算组组长。(管理录)。

公司解散后，清算组做了公司职工遣散、资产交接工作，但对公司财产清算等主要工作一直没有进行，清算组既没有在清算组成立之日起10日内依法向公司登记机关备案，也没有根据公司法第186条“清算组应当自成立之日起十日内通知债权人”的规定通知债权人，清算组形同虚设。为此申请人委托律师于20xx年8月2日向被申请人及第三人发出律师函，告知被申请人和第三人在20xx年8月10日前督促清算组按照公司章程的规定，依法履行《中华人民共和国公司法》第185条的相关职权，并履行《中华人民共和国公司法》第186条、187条、189条、190条规定的相关职责，对公司的财产进行清算。被申请人和第三人收到律师函后，要求申请人到浙江省台州市黄岩区进行清算，尽管申请人认为，公司清算地应该在住所地杭州市滨江区，申请人还是根据要求去台州市黄岩区进行清算，但申请人去台州市黄岩区两天，并一直要求清算组立即启动清算程序，这不但没有得到相应的回应，而且被申请人和第三人还委托律师与申请人争辩与清算无关的其它事项，为此，申请人不得不回杭州滨江区，并要求清算组到公司的住所地杭州市滨江区对公司的财产进行清算，也随时可以到黄岩清算，对申请人的要求，被申请人和第三人仍然置之不理。现公司解散已半年多，公司早已人去楼空，被申请人仍没有依照《公司法》186条的规定通知债权人并在报纸上公告，公司的清算处于停滞状态。

申请人认为，被申请人不履行法律规定的清算义务，故意拖延清算，致使申请人被动地苦苦等待，严重侵害了申请人的合法权益，为维护自身的合法权益，申请人根据《关于适用若干问题的规定(二)》第七条第三款等规定，申请强制清算，请求人民法院依法受理。

此致

滨江区人民法院。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

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股东清算申请书

地点：公司会议室。

主持人：xx。

出席人：全体股东。

一、会议主题：

1、讨论公司注销事宜。

2、讨论成立清算小组事宜。

二、会议决议：

1、全体股东一致同意注销xxxx公司。

2、全体股东一致同意成立清算小组，清算小组由xx，xx(股东成员)组成，由xx担任小组负责人。清算小组自成立之日起10日内通知债权人，并于45日内在报纸上公告，编制清算报告股东会审议。清算小组在清算期间行使以下职权：

(1)、清理公司财务，分别编制资产负债表和财产清单;。

(2)、通知或者公告债权人;。

(3)、处理与清算有关的'公司未了结的业务;。

(4)、清缴所欠税款;。

(5)、清理债务债权;。

(6)、处理公司清偿债务后的剩余财产。

(7)、代表公司参与民事诉讼活动;。

全体股东签字：

20xx年x月x日。

股东清算申请书

申请人___，性别，汉族，____年__月__日出生，系_______________有限公司股东，住______，身份证号__________________.被申请人___________有限公司。住所地____________x第三人人___，性别，汉族，____年__月__日出生。住______，身份证号____________________.系________x有限公司股东。

申请事项：

请求人民法院指定清算组强制对________x有限公司进行清算。

事实和理由：

x__请求解散被申请人__________有限公司一案，经______人民法院判决，现判决书已经发生法律效力，根据该判决，被申请人__________有限公司已经解散。

鉴于__________有限公司未能在判决书确定的15日期限内成立清算组自行清算，而公司的实际控制人股东___不断侵害公司和其他股东的合法权益，长此下去，势必严重损害股东的利益。为维护股东的合法权益，申请人特根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国公司法〉若干问题的规定（二）》第7条第3款之规定请求人民法院指定清算组对被申请人__________有限公司进行清算。

此致x____x人民法院

申请人：

x___年__月__日。

股东清算申请书股东清算申请书模板

申请人：

被申请人：中农草业有限责任公司。

住所地：北京市中关村南大街12号。

法定代表人：王登山，董事长。

公司股东：中国农业科学院住所地，北京市海淀区中关村南大街12号。法定代表人：翟虎渠，院长。

公司股东。

申请事项：请求人民法院指定清算组强制对中农草业有限责任公司进行清算事实和理由：中国农业科学院请求解散被申请人中农草业有限责任公司一案业经北京市第一中级人民法院于20xx年8月18日作出（20xx）一中民终字第7744号民事判决。根据该终审判决，被申请人中农草业有限责任公司已于20xx年8月18解散。

由于被申请人公司章程规定所有事项均需要全体股东一致通过方为有效，而公司股东之间矛盾重重，故公司虽于20xx年9月4日举行了股东会议，但无法就清算组的组成形成有效决议，因而无法在法定期间内组成清算组进行清算。而公司的实际控制人股东中国农业科学院不断侵害公司和其他股东的合法权益，长此下去，势必严重损害股东的利益。为维护股东的合法权益，申请人特根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国公司法〉若干问题的规定（二）》第7条第3款之规定请求人民法院指定清算组对被申请人中农草业有限责任公司进行清算。

此致

北京市海淀区人民法院。

申请人：

附：公司不能组成清算组的相关文件。

1、北京市第一中级人民法院（20xx）一中民终字第7744号民事判决书。

2、中农草业有限责任公司章程。

3、公司股东中国农业科学院发给股东xxx的通知和提案。

4、公司股东中国农业科学院发给股东xxx的通知和提案。

5、公司股东xxx发给股东中国农业科学院决议通知。

6、公司股东xxx关于成立公司清算组的提案。

7、公司股东xxx关于成立公司清算组的提案。

8、股东会议记录。

9、股东会议决议。

股东清算申请书股东清算申请书模板

被申请人：xx住所地：xx。

第三人：xx，男，20xx年10月29日出生，汉族，住xx，系xx自然人股东。

案由：申请公司清算。

请求事项：1、请求裁定指定清算组对xx公司进行强制清算。

2、本案的受理费用由被申请人承担。

事实和理由：20xx年7月20日，原告与第三人共同出资设立了xx有限公司，该公司性质为有限责任公司，注册资本为500万元人民币，其中原告出资200万元，占注册资本金的40%；第三人出资300万元，占注册资本金的60%，并负责公司的日常经营管理。20xx年公司因未参加工商年检，于20xx年3月5日，被浙江省工商行政管理局吊销了营业执照。根据公司章程第34、35条及《公司法》第181、184条规定，该种情形下，公司应当在解散事由出现之日起十五日内成立清算组，开始清算；有限责任公司的清算组由股东组成。然第三人置原告多次催促于不理，故意拖延清算，严重损害了原告的股东利益。根据《关于适用若干问题的规定（二）》第七条之规定，公司股东有权申请人民法院指定清算组对公司进行清算，为维护自身合法权益，申请人特向贵院提出申请，请求贵院依法处理。

此致

杭州市中级人民法院。

申请人：xx。

xxxx年六月二十八日。

清算申请书

清算组成员：xx，在清算组成立之日起____日内已通知债权人。清算组严格按照法律规定，对本企业债权债务等事项逐项进行处理，于________年____月____日清算结束。现将清算结果报告如下，该清算结果得到全体合伙人确认。

一、至企业清算开始之日（清算基准日）止，企业的资产总额为元，负债总额为元，净资产总额为元。（注：净资产总额=资产总额-负债总额。）。

二、本企业已经支付清算费用和职工工资、社会保险费用、法定补偿金以及缴纳所欠税款及履行其它法定义务。

三、本企业债权债务已经全部处理完毕，至企业清算结束之日止，企业的负债为零。

四、企业剩余资产元人民币，经全体合伙人同意，按合伙协议规定分配给合伙人。

五、清算人严格履行了清算职责，保证清算过程及结果的真实、合法，否则承担法律责任。

六、全体合伙人保证企业的债务已经清偿完毕，所报清算报告真实、有效，并承担由此引起的一切责任。

七、合伙人同意清算结束后注销本企业。

清算组成员签名：

合伙人确认签名：

股东清算申请书

甲方：

住址：

身份证号：

乙方：

住址：

身份证号：

甲、乙双方因共同投资设立(以下简称“公司”)事宜,特在友好协商基础上,达成如下协议。

一、拟设立的公司名称,住所,法定代表人,注册资本,经营范围及性质。

1．公司名称：

2．住所：

3．法定代表人：

4．注册资本：万元.

5．经营范围：化妆品。

6．性质：有限责任公司,甲、乙双方各以其注册时认缴的出资额为限对公司承担责任.

二、股东及其出资入股情况。

公司由甲、乙双方股东共同投资设立,总投资额为510万元,包括启动资金和注册资金两部分,其中：

1．启动资金10万元。

(1)甲方出资3.5万元,占启动资金的35%;。

(2)乙方出资3.5万元,占启动资金的35%;。

(3)丙方出资3万元,占启动资金的30%;。

(4)该启动资金主要用于公司前期开支,包括租赁,装修,购买办公设备等,如有剩余作为公司开业后的流动资金,股东不得撤回.

(5)在公司账户开立前,该启动资金存放于甲、乙双方共同指定的临时账户(开户行：账号：),公司开业后,该临时账户内的余款将转入公司账户.

(6)甲、乙双方均应于本协议签订之日起3日内将各应支付的启动资金转入上述临时账户.

2．注册资金(本)500万元。

(1)甲方出资175万元人民币,占注册资本的35%;。

(2)乙方出资175万元人民币,占注册资本的35%;。

(3)丙方出资150万元人民币,占注册资本的30%;。

三、公司管理及职能分工。

1．公司不设董事会,设执行董事和监事,任期三年.

2．甲方为公司的执行董事兼总经理,负责公司的日常运营和管理,具体职责包括：

(1)办理公司设立登记手续;。

(2)根据公司运营需要招聘员工(财务会计人员须由甲乙丙三方共同聘任);。

（5）公司日常经营需要的其他职责.

3．乙方担任公司的监事,具体负责：

(1)对甲方的运营管理进行必要的协助;。

(2)检查公司财务;。

(3)监督甲方执行公司职务的行为;。

(4)公司章程规定的其他职责.

4．甲方的工资报酬为3000元/月,乙方的工资报酬为3000元/月,均从临时账户或公司账户中支付。(公司所有在职人员工资按考勤制度发放工资，具体工资增长核定甲乙丙三方根据公司发展情况协商决定。公司员工为处理公司事务所产生的差旅费用按月结算，实报实销，相关报销需提供发票或者其他凭证，由甲方签字确认后方可报销)。

5．重大事项处理。

遇有如下重大事项,须经甲、乙双方一致同意或者甲、乙双方其中两。

方同意后方可进行：

(1)拟由公司为股东,为其他企业、个人提供担保的;。

(2)决定公司的经营方针和投资计划;。

(3)《公司法》第三十八条规定的其他事项。

对于上述重大事项的决策,甲、乙双方意见不一致的,在不损害公司利益的原则下,按如下方式处理：由甲方行使最终决策权。

6．除上述重大事项需要讨论外,三方一致同意,每月进行一次的股东例行会议,对公司上阶段经营情况进行总结,并对公司下阶段的运营进行计划部署。

四、资金,财务管理。

1．公司成立前,资金由临时账户统一收支,并由甲、乙双方共同监管和使用,一方对另一方资金使用有异议的,另一方须给出合理解释,否则一方有权要求另一方赔偿损失.

2．公司成立后,资金将由开立的公司账户统一收支,财务统一交由三方共同聘任的财务会计人员处理；公司账目应做到日清月结,并及时提供相关报表交甲、乙双方共同签字认可后备案。

五、盈亏分配。

1．利润和亏损,甲、乙双方按照实缴的出资比例分享和承担.

2．公司税后利润,在弥补公司上一年度亏损,并提取法定公积金(税后利润的20%)后,方可进行股东分红.股东分红的具体制度为：

(1)分红的时间：每年分红一次，即每年的1月1日分取上个年度利润；

(2)分红的数额为：上个年度税后剩余利润的80%,三方按实缴的出资比例分取；

(3)公司的法定公积金累计达到公司注册资本50%以上,可不再提取。

六、转股或退股的约定。

若拟将股份转让予第三方的,第三方的资金、管理能力等条件不得低。

于转让方,且应另行征得未转让方的同意；

转让方违反上述约定转让股权的`,转让无效,转让方应向未转让方支付违约金20000元。

2．退股：

(1)一方股东,须先清偿其对公司的个人债务(包括但不限于该股东向公司借款,该股东行为使公司遭受损失而须向公司赔偿等)且征得其他方股东的书面同意后,方可退股,否则退股无效,拟退股方仍应享受和承担股东的权利和义务.

(2)股东退股：

若公司有盈利,则公司总盈利部分的60%将按照股东实缴的出资比例分配,另外40%作为公司的资产折旧费用,退股方不得要求分配；分红后,退股方方可将其原总投资额退回。若公司无盈利,则公司现有总资产的80%将按照股东出资比例进行分配,另外20%作为公司的资产折旧费用,退股方不得要求分配。此种情况下,退股方不得再要求退回其原总投资.

股东退股时，公司尚有未收回的账款、呆账、坏账等，甲、乙双方协商处理；协商不成，未收回的账款、呆账、坏账等均不计入利润，待今后收回后按实际出资比例再行分配。

(3)任何时候退股均以现金结算。

(4)因一方退股导致公司性质发生改变的,退股方应负责办理退股后的变更登记事宜。

3．增资：若公司储备资金不足,需要增资的,各股东按出资比例增加出资,若全体股东同意也可根据具体情况协商确定其他的增资办法；若增加第三方入股的,第三方应承认本协议内容并分享和承担本协议下股东的权利和义务,同时入股事宜须征得全体股东的一致同意。

七、协议的解除或终止。

2．本协议解除后：(1)甲、乙双方共同进行清算,必要时可聘请中立方参与清算;(2)若清算后有剩余,甲乙双方须在公司清偿全部债务后,方可要求返还出资,按出资比例分配剩余财产；(3)若清算后有亏损,各方以出资比例分担,遇有股东须对公司债务承担连带责任的,各方以出资比例偿还。

八、违约责任。

1．任一方违反协议约定,未足额,按时缴付出资的,须在30日内补足,由此造成公司未能如期成立或给公司造成损失的,须向公司和守约方承担赔偿责任。

2．除上述出资违约外,任一方违反本协议约定使公司利益遭受损失的,须向公司承担赔偿责任,并向守约方支付违约金20000元。

3．本协议约定的其他违约责任。

九、其他。

1．本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效,未尽事宜由三方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等的法律效力。

2．本协议约定中涉及甲、乙双方内部权利义务的,若与公司章程不一致,以本协议为准。

3．因本协议发生争议,甲、乙双方应尽量协商解决,如协商不成,可将争议提交至公司住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。

4．本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,具有同等的法律效力。

甲方(签章)：乙方(签章)：丙方(签章)：

股东变更申请书

__有限公司，注册时间：__年__月__日，法人代表：__x，注册资金：__x万元，注册地址：____，注册地址：__x(第一段写企业基本情况)。

由于业务需要，董事会一致通过决议：决定将本公司的企业名称由__有限公司更改为yy有限公司。

特此申请!望批准为盼。

__有限公司。

x年x月x日(盖章)。

公司清算股东决定

地点：公司会议室。

主持人：

出席人：全体股东。

一、会议主题：

1、讨论公司注销事宜。

2、讨论成立清算小组事宜。

二、会议决议：

1、全体股东一致同意注销x公司。

2、全体股东一致同意成立清算小组，清算小组由，(股东成员)组成，由担任小组负责人。清算小组自成立之日起10日内通知债权人，并于45日内在报纸上公告，编制清算报告股东会审议。清算小组在清算期间行使以下职权：

(1)、清理公司财务，分别编制资产负债表和财产清单;。

(2)、通知或者公告债权人;。

(3)、处理与清算有关的公司未了结的业务;。

(4)、清缴所欠税款;。

(5)、清理债务债权;。

(6)、处理公司清偿债务后的剩余财产。

(7)、代表公司参与民事诉讼活动;。

201xx年x月x日。

股东申请书

甘肃省张掖市工商行政管理局：

本人张金，作为甘肃省金明生物科技股份有限公司法定代表人，现经全体股东决定，变更股东人数和身份。将原有股东张金、任雪玲，变更为新的股东朱敬。

关于本公司股东变更的有关事项，现全权委托朱敬办理。望批准。

原股东：

新股东：

日

公司清算股东决定

清算，是为了终结现存的法律关系、处理其剩余财产、使之归于消灭而进行的一个程序，包括计算、核实等。公司由于发展的原因，会在公司上解散时进行清算，下面本站小编给大家带来公司清算股东决定范文，供大家参考!

根据《公司法》及公司《章程》的有关规定，我×××公司已经×年×月×日召开的股东会决议解散,并成立公司清算组于×年×月×日开始对公司进行清算。现将公司清算情况报告如下。

一、公司登记情况，包括公司名称：×××;公司类型：×××;法定代表人：×××;住所：×××成立时间：×年×月×日;注册资本：×××;股东姓名(名称)：×××;股东出资额：×××;出资比例×××。

二、公司清算组已于×年×月×日向公司登记机关备案，并取得《备案。

通知书。

》(文号x)。清算组成员由股东×××、×××、×××等人组成，由×××担任清算组负责人。

三、通知和公告债权人情况。公司清算组于×年×月×日通知公司债权人申报债权，并于×××在×××报公告公司债权人申报债权。

四、截止×年×月×日，公司资产总额为×××元，其中，净资产为×××元，负债总额为×××元。附《资产负债表》。

五、公司财产状况。附《财产清单》。《财产清单》内容包括财产的名称、数量、价值等。

六、公司债权债务状况。×××。

七、公司资产总额为×××元，并按以下顺序进行清偿：

1、清算费用;×××。

2、所欠职工工资、社会保险费用和法定补偿金;×××。

3、税款;×××。

4、债务;×××。

5、剩余财产按股东出资比例分配。××××××。

截止×年×月×日，公司债权债务已清算完毕，剩余财产已分配完毕，实收资本为零。

清算组成员签字盖章：

经全体股东审查确认，一致通过该清算报告。

全体股东签字盖章：

×××公司(盖章)。

×年×月×日。

时间：20xx年x月x日。

地点：公司会议室。

主持人：xx。

出席人：全体股东。

一、会议主题：

1、讨论公司注销事宜。

2、讨论成立清算小组事宜。

二、会议决议：

1、全体股东一致同意注销xxxx公司。

2、全体股东一致同意成立清算小组，清算小组由xx，xx(股东成员)组成，由xx担任小组负责人。清算小组自成立之日起10日内通知债权人，并于45日内在报纸上公告，编制清算报告股东会审议。清算小组在清算期间行使以下职权：

(1)、清理公司财务，分别编制资产负债表和财产清单;。

(2)、通知或者公告债权人;。

(3)、处理与清算有关的公司未了结的业务;。

(4)、清缴所欠税款;。

(5)、清理债务债权;。

(6)、处理公司清偿债务后的剩余财产。

(7)、代表公司参与民事诉讼活动;。

201xx年x月x日。

会议时间：20xx年06月25日。

参加会议人员：股东(或者股东代表)xxx、xxx、xxx，全体股东均已到会。(或者补充说明：会议通知情况及到会股东情况)。

会议议题：协商表决本公司事宜。

根据《中华人民共和国公司法》及本公司章程的有关规定，本次股东会会议由董事会召集，董事长xxx主持，一致通过并决议如下：

一、本公司因营业期限届满(或因合并、分立，或因章程规定的其他解散事由出现)，股东会同意公司解散，决定公司停止营业(或生产、经营活动)，进行清算。

二、公司成立清算组，清算组由全体股东组成。其成员由xxx、xxx和xxxx有限公司的指定代表xxx组成，其中由xxx担任组长、由xxx担任副组长。

三、清算组在清算期间依照《中华人民共和国公司法》规定行使职权，开展工作。

四、公司自作出解散决定之日起停止营业(或生产、经营活动)。

五、其他有关内容：。(决议内容未涉及的，应当删除。)。

全体股东签字、盖章：

(自然人股东签字，非自然人股东盖章)xxxx有限公司。

200x年xx月xx日。

。

股东变更申请书

公司怎么变更股东核心内容：公司要变更股东，首先要通过签订一份股份转让协议书把原股东名下的股份转让给新股东。然后到原办理公司登记的工商局办理股东变更手续。最后需要带上原法人代表的委托书、身份证、原法人名章、所有股东名章及身份证、公司公章更改税务登记证和企业代码证以及公司的基本账户并对原公司章程按规定作出修改，以下就由法律快车小编为你详细介绍。

一、公司变更股东所需要准备的资料。

1、法定代表人签署的《公司变更登记申请书》（公司加盖公章）；

2、公司签署《公司股东（发起人）出资情况表》（公司加盖公章）；

3、公司签署的《指定代表或者共同委托代理人的证明》（公司加盖公章）及指定代表或委托代理人的身份证复印件（本人签字）；应标明具体委托事项、被委托人的权限、委托期限。

4、有限责任公司提交股东会决议（由全体股东签署，股东为自然人的由本人签字；自然人以外的股东加盖公章）；有限责任公司未就股东转让股权召开股东会的或者股东会决议未能由全体股东签署的，应当提交转让股权的股东就股权转让事项发给其他股东的书面通知、其他股东的答复意见，其他股东未答复的，须提交拟转让股东的说明。

6、新股东的主体资格证明或自然人身份证明；企业提交营业执照副本复印件；事业法人提交事业法人登记证书复印件；社团法人提交社团法人登记证复印件；民办非企业单位提交民办非企业单位证书复印件；自然人提交身份证复印件。

7、公司章程修正案（公司法定代表人签署）；

有法律问题，/。

9、公司营业执照副本。人民法院依法裁定划转股权的，应当提交人民法院的裁定书，无须提交第3、4项材料。公司变更股东，涉及其他登记事项变更的，应当同时申请变更登记，按相应的提交材料规范提交相应的材料。注：依照《公司法》、《公司登记管理条例》设立的公司申请股东变更登记适用本规范。

以上各项未注明提交复印件的，应当提交原件。提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由公司加盖公章。

二、公司变更股东流程。

第一步：申请人持相关材料向市政务服务中心工商局窗口提出申请，经受理审查员初审通过，开具《受理通知书》或者《申请材料接收单》；不符合受理条件的，在当场或者5个工作日内一次性告知申请人应当补正的全部材料（出具告知单）。

第二步：工商局对申请人申请材料齐全、符合法定形式的，当场出是否准予登记的'决定并出具《登记决定通知书》；需要对申请材料的实质内容进行核实的，出具《企业登记材料需要核实事项告知书》，工商管理局必须在10个工作日内作出核准或者驳回申请的决定。第三步：工商行政管理局在5个工作日后（申请材料的实质内容需核实的除外），申请人可以凭《登记决定通知书》到发照窗口换发《准予变更登记通知书》。

股东变更的申请人在提交了所需要的提交的资料和完成公司股东变更所需要的程序，我们的公司股东资格就发了变化。新的股东将取代原来的股东行使自己的权利和履行自己的义务。

有法律问题，/。

股东变更申请书

申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

被申请(追加、变更)人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。

其他当事人：(除上述当事人外的其他当事人，分别列出)。

申请事项：请求追加(变更)为号案件的被执行人。

事实及理由：(在此叙述事实和理由)。

此致

x人民法院。

申请人:(签名或盖章)年月日。