在写作申请书时要注意字数控制,既不能过于简短,也不能太冗长。这是一份成功的申请书样本,通过它,可以了解如何恰当地展示个人优势和经历。
根据《云南省测绘地理信息局关于开展测绘资质复审换证工作的通知》的要求,现陆良亚泰地政服务有限公司申请进行本公司测绘资质的复审换证事宜。
本公司拥有测绘、勘测定界等资质,现有工作人员16人,其中有中职职称3人,其中有测绘中职职称的1人,有初级职称的3人,有测绘相关专业毕业的大学生5人,其他人员则为经济类人员。其测绘业务主要是开展地籍测绘工作,配合局内完成地籍科的`相关业务工作。
20xx年以来,由于业务的不断扩大,本公司现有的测绘业务范围已经不能满足社会发展的需求,在此,根据省测绘局文件精神,特申请在原来测绘资质的基础上,扩大测绘业务范围,增加工程测量专业子项中1、2、3、4、6、8、10、11项及不动产测绘房产测绘项目。本公司现测绘人员9人,其中中级测绘人员1人,初级职称3人,测绘相关人员5人,测绘仪器设备有:2秒级以上全站仪2台,s3级以上水准仪1台,手持测距仪3台。测绘人员和测绘仪器设备均已满足复审换证要求。
特此申请!
此致
敬礼
陆良亚泰地政服务有限公司。
二零xx年十月十四日。
xx卫生局:
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章)____
上级主管部门(章)____
____年____月____日
阿克苏市卫生局:
随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高,卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分,而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织,要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门,并对常见病时宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保护,对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此,我特申请在阿克苏市教育路36号,设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所,为加快我市的卫生建设贡献一份力量,特请贵局予以审核、批准为盼!
此致
敬礼!
申请人:
20xx年xx月xx日
上级领导:
设置单位(人):________(章)
________年____月____日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;
2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:填写申请的医疗机构名称;
6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;
11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
申请:xxx
时间:20xx年xx月xx日
尊敬的卫生局领导:
你们好!
我是大通乡卫生院,在市卫生局和乡政府的领导下,我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构,多年来我院始终坚持:
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定,建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策,建立健全控制医药费用的各项措施,专人负责,定期检查,加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室,配备专职管理人员,配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是:依据新型农村合作医疗有关政策规定,对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理,按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作,及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展,也为广大农民的健康提供保障,我院自愿申请继续从事合作医疗工作,并作出以下承诺:
1.积极宣传新农合各项政策,引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证,不经营非医药用品,不非法执业,合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查,跟踪落实。
新农合得民心,利民益,为了能积极配合上级领导做好今后的工作,我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺,任凭处罚。
特此申请!
xxx
20xx年xx月xx日
xxxx:
根据《云南省测绘地理信息局关于开展测绘资质复审换证工作的通知》的要求,现陆良亚泰地政服务有限公司申请进行本公司测绘资质的复审换证事宜。
本公司拥有测绘、勘测定界等资质,现有工作人员16人,其中有中职职称3人,其中有测绘中职职称的1人,有初级职称的3人,有测绘相关专业毕业的大学生5人,其他人员则为经济类人员。其测绘业务主要是开展地籍测绘工作,配合局内完成地籍科的相关业务工作。
20xx年以来,由于业务的不断扩大,本公司现有的测绘业务范围已经不能满足社会发展的需求,在此,根据省测绘局文件精神,特申请在原来测绘资质的基础上,扩大测绘业务范围,增加工程测量专业子项中1、2、3、4、6、8、10、11项及不动产测绘房产测绘项目。本公司现测绘人员9人,其中中级测绘人员1人,初级职称3人,测绘相关人员5人,测绘仪器设备有:2秒级以上全站仪2台,s3级以上水准仪1台,手持测距仪3台。测绘人员和测绘仪器设备均已满足复审换证要求。
特此申请。
xxx。
日期:
文档为doc格式。
。
尊敬的县合医局领导:
你们好!
我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心,农民得实惠,卫生得发展”的利民政策,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下,将不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保,宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进。
申请人:xxx
20xx年xx月xx日
申请单位xx医院盖章。
法定代表人王xx盖章。
(主要负责人)。
登记号:xxxxxxx。
申请日期:
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。
2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。
8、内部管理各项主要规章制度;。
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制,为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。
1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。
2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中:?拟申请“诊所”“中医诊所”类的,其名称应为:霸州市×××(本人姓名或诊疗科目)诊所;如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。
拟申请“村卫生所”类的,凡承担预防保健任务的,其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的,其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。
申请其他类别医疗机构名称的,由市卫生局另行核准。
3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡(镇)×××村(街);在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。
1、根据民法通则有关法人单位的规定,医院(民办医院、社会办医医院)、卫生院具有独立法人资格,院长是医疗机构的法定代表人。
2、根据民法通则有关法人单位的规定,申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院)投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等),该医疗机构不具有独立的法人资格,不能独立承担民事责任,该机关、企业、事业单位的法定代表人(局长、董事长、校长、院长)是该医疗的法定代表人;3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”,不是独立法人,其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。
4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的,只需填写一份本表;不为同一人的,需分别填写本表,并在本人身份一栏中相应方框内划钩。
5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
6、工作学习简历由小学填写至今。
7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属,如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件,原件经市卫生局审核后退回,复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。
复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
10、本表需由本人签字(按押),所填写内容的真实性由签字人负责。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张,其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。
《医疗机构从业人员登记表》填表说明、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。12、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
5、工作学习简历由小学填写至今。
6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属,如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。
8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件,原件经市卫生局审核后退回,复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。
1、拟申办医疗机构的名称、地址按照《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明中第2、3条规定填写。
2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明,并由出资方承担相应的法律责任;属合伙的需提供合伙人的合作协议;属其他形式的需另行说明,并提供相应的证明材料。
3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。
4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩,可以选一个或多个,但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请,否则即使多选也不予审批。其中:申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所;村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”,“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务,并不是可以涵盖其他所有科目;拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。
拟申请的科目不在登记表内的,按照《医疗机构诊疗科目申报表》中的代码、名称填写在空白栏内。
针对申请科目,由市卫生局根据《医疗机构基本标准》规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求(最少不少于40平米,且三室分开),并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。
中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员,对在职人员兼职开业的一律不得审核同意,否则将追究卫生院院长的责任。
2、本表的其他栏目由市卫生局填写。《医疗机构执业登记批准书》填表说明。
贴照片处出生年月文化程度毕业院校及专业。
专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系电话家庭住址工作学习简历。
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书复印件书依次粘贴在本栏内复印件。
家庭关系姓名性别年龄工作单位职务成员及主要社会关系身份。
证粘贴处复印件资格证。
毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件书。
依次粘贴在本栏内复印件。
01.预防保健科02.全科医疗科03.内科。
姓名性别年龄姓名性别年龄从业人员。
服务对象?面向社会?单位内部?其他诊疗科目。
床位张注册资金元批准时间:年月日有效期至年月日批准机关:霸州市卫生局(盖章)。
法人代表:xxx。
身份证号码:452731196601016014。
医院现址:广西××县城南。
广西××工程医院是隶属于广西××工程局的一所企业职工医院,始建于1958年。
(一)申请单位基本情况津水电站的建设期间。几十年来,随着广西水电建设的开发,辗转奔波于医院是一所综合性医院。床位定编l50张。现有职工l50人,卫技人员ll6人,其中副高级职称8人,中级职称55人。医院科室设置齐全,设有广西各个水电施工工地上,l976年,伴随着广西××水电站的开工建设,职工医院定址于大化水电站下游的红水河畔,即现今的河池市××县城南桥头。
广西××工程医院内科、儿科、外科、妇产科等临床科室。医技、功能科室8个。
多年来,医院充分利用和发挥医疗技术、医疗设备的综合优势,为广西水电事业的蓬勃发展以及周边群众的身体健康作出了应有的贡献。近几年来,职工医院年门诊量保持在5万多人次,住院病人2000多人次,年产值在700万元左右。
1999年通过评审取得“爱婴医院”称号,2000年通过评审获得二级乙等医院资格。2006年通过了第一周期“医院管理年"的评审。
(二)医疗技术水平。
内儿科开展临床常见病、多发病诊疗工作,对内儿科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑梗塞、消化道大出血、重症胰腺炎、呼吸衰竭等抢救治疗具有较高的技术水平。
外科开展的手术项目:l、颅脑外伤、脑出血手术治疗、颅内血肿微创手术。2、颈部肿块、甲状腺瘤手术。3、肝肿瘤、肝叶切除手术、胆囊切除、胆总管切除手术。4、胃大切、胃癌手术治疗,乳腺癌、结肠肿瘤手术。5、肾脏切除术、输尿管结石手术、前列腺手术、膀胱肿瘤手术、膀胱结石液电碎石术。6、四肢骨折、关节损伤手术治疗,重大骨科手术、腰椎间盘突出症手术、脊柱骨折固定术。以及二级综合医院所开展的常见手术治疗项目。皮肤性病科处理常见皮肤病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
妇产科开展盆腔脓肿手术、子宫全切术、卵巢肿瘤手术、子宫脱垂手术,外阴肿物切除术和各种计划生育手术、宫外孕手术,剖宫产等。激光、微波治疗各种妇科疾病,还能进行无痛人流术等。
(三)主要医疗设备。
医院目前拥有的主要医疗设备如下:
美国产ct机1台。
500max线机l台。
300max线机l台。
自动洗片机1台。
日本ma-4210型电脑尿液10项自动分析仪l台。
日本东亚f-820型自动血细胞计数仪1台。
意大利产科尼780型半自动生化分析仪1台。
美国il-501型na+/k+分析仪1台。
丹麦产mk3型全自动酶标仪1台。
丹麦产wellwash4型自动洗板机l台。
r80a型血液流变学(血粘度仪)1台。
tm8803型多功能血液流变学测定仪1台。
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析仪1台。
tg328a分析天平l台。
美国百胜b型超声诊断仪1台.
韩国麦迪逊b型超声诊断仪1台。
日本阿洛卡b型超声诊断仪1台。
b超定位体外振波碎石仪1台。
24小时动态心电图机1套。
六导联心电图机1台。
十二导联心电图机1台。
纤维胃镜2台。
电加热高压蒸汽灭菌器1台。
一次性材料毁型机l台。
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申请单位:
申请日期:
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制。
填表说明。
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为:医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时,要附加以下材料:
1、医疗机构执业许可证副本及复印件。
2、医疗收费许可证副本及复印件;。
4、内部管理各项规章制度;。
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;。
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);。
8、房契或租房协议及复印件(医院除外);。
1、基本情况:
申请人姓名×××,性别×,年龄×岁,医师级别执业医师,职称医师,执业类别:口腔,专业口腔科。
身份证号码:××××××××××××××××××。
选址:××市×××街×××号。拟设机构名称×××牙科诊所,服务方式门诊服务。
2、拟设医疗机构法定代表人(负责人)个人专业履历:
从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作,现已辞去该医院工作,自行开办牙科诊所。
3、所在地周围人口概况、医疗机构(医院、社区卫生服务机构、诊所)分布情况,医疗服务需要分析。
所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人,该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心,100米内无社区卫生服务站,只有中医门诊部1家。居民口腔常见病,多发病的.诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。
4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响:本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务,可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。
5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况:
按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备:光。
固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。
6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明:资金来源主要自筹,预计投入约8万元,其中固定资产(含房屋及装修)约5万元,流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。
7、拟设医疗机构人员情况(包括医师、护士、检验、药剂人员):
设置单位(签章):××牙科诊所。
申请设置人:×××申请日期:年月日
×××卫生局:
本单位(本人)符合申办医疗机构设置的条件,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定,现已选好执业地址,选址情况报告如下:
拟设置医疗机构名称:×××牙科诊所;拟设置医疗机构地址:××××街××号。一、机构选址的依据:
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《×××医疗机构设置条件》的要求,符合×××医疗机构设置规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况:
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心,200米内无卫生院,100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充,为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系:
相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位,符合卫生要求。
四、选址建筑面积和使用面积:
建筑面积75平方米,使用面积60平方米,可满足开展口腔诊疗工作的需要。
报告单位(签章):×××牙科诊所报告人:×××。
报告日期:2011年12月26日
**县物价局:
***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构(诊所),为。为了诊所的合法经营、管理和发展,本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺:本诊所一定合法经营,严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准,履行各项责任和义务。
此致
敬礼!
***诊所。
****年**月**日。
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