肺炎中医治疗病案范文(共3篇)

肺炎中医治疗病案范文 第1篇

杨某，女，年龄47岁，身高，体重73kg，现居住于武汉市内。于2020年1月31号发热，去附近医院就诊，诊断为疑似新冠肺炎。按新冠肺炎予以西药治疗，体温一直未降，最高至39 ℃。

2020年2月5日患者换定点医院治疗，医院查血及与肺部CT结合，临床诊断为新冠肺炎。给予输液：阿奇霉素及左氧氟沙星注射。2月6日未发烧，2月7日再次发热，体温℃，发热时间为中午和晚上，手足冰冷，背部恶寒，无汗，无咳嗽无痰，乏力嗜睡，胸闷气短，喘气重，胃口极差，大便稀，日4次，小便为橘黄色，核酸检测等待结果中，附面部及舌苔照片：

面大潮红，双眼皮，舌质红，舌体胖大，舌有齿痕，舌中后部黄厚，附医院检查报告单：

白细胞、血小板104、淋巴细胞，均低，肺炎衣原体及肺炎支原体阴性，呼吸道合胞病毒及腺病毒IgM阴性，柯萨奇病毒B组IgM抗体皆为阴性；CT提示：肺部磨玻璃影。以上皆为微信问诊时患者提供资料。

2月8日上午9点

诊断：疫毒束表，寒湿困脾，痰湿阻肺。

治则：解表散寒，除湿温中，化痰理气。

处方：五积散加莱菔子。

白芷6g，川芎6g，炙甘草6g，当归10g，茯苓10g，肉桂3g，白芍10g，姜半夏10g，炙麻黄5g，苍术10g，枳壳10g，杏仁10g，陈皮15g，桔梗10g，厚朴10g，干姜3g，莱菔子10g。5剂，水煎服，每日3次，每次150ml。

医嘱：忌油腻、水果、生冷食物。

2月9日上午8点

服药后，诉当晚体温℃，今晨体温℃，腹泻止，胃已知饥饿。

2月10日

患者反馈：昨夜体温38℃，今晨体温37℃，问是否正常，告知：安心服药。

2月12日

患者反馈：已经2天未发热，新冠肺炎核酸结果已出来，提示为阳性，附舌苔照片：

舌质红，舌水湿胖大有齿痕，舌尖红，舌中黄。诉：夜间口干，时有汗出，咽中有痰，痰白而黏，易咯出。

2月14日

患者反馈：入院后坚持服中药，拒绝西药治疗。经和住院医生沟通后，继上方，医院为其代煎3天中药，4天内未发热，饮食睡眠及大便均正常。

患者元月31号至2月10日间，因病痛的折磨加之身心压力以及外界疫情氛围导致求生欲已经较低，现重拾对生活的信心及热情。

2月15日下午

综合分析，患者热虽退，依然有痰气不利，湿阻中焦。

处方：柴朴汤加莱菔子、陈皮、杏仁。

柴胡10g，黄芩6g，姜半夏10g，党参15g，炙甘草6g，茯苓15g，苏梗10g，厚朴10g，杏仁10g，莱菔子15g，干姜5g，红枣15g。水煎服，每日2次，每次180ml。

医嘱：忌生冷、油腻、水果。

2月16日中午

患者反馈：火神山中医专家组前来查房，对其两次中药处方十分认可，并予拍照，嘱咐患者练八段锦，忌生冷、油腻食物。

2月17日下午

核酸再次检测，结果已转阴，患者甚慰，终于体会到中医的神奇及伟大。

患者整个过程都以微信网诊，缺少脉诊及腹诊、腿诊，纵观患者前期诉说，发热恶寒无汗为表寒实证；口干为热后伤其津液；胸闷气喘气短为肺气不宣，湿阻气机，胸胁停痰；胃口极差为湿阻中焦，脾阳受损；大便稀，日4次，为湿停肠间；小便黄，乃湿郁化热之象；胖大有齿痕乃寒湿困于内；舌中后黄腻，为湿浊淤堵而化热。

首诊处方考虑五积散，可参阅黄煌教授的《经方使用手册》，解表、温中、除湿、祛痰、消痞之功效。近代名医李士懋先生：“阴湿伤表证，恶寒无汗，头身痛重，胸痞，舌胖大有齿痕，苔白腻，提示为，表证不解，恶寒不除。”故曰：“有一分恶寒有一分表证。”《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热或未发热，必恶寒。”第134条：“而反恶寒者，表未解也。”第160条：“汗吐下后，恶寒者，表未解也。”阴邪外袭亦可袭里，一是由表传里，二是直中三阴及六腑。《素问·评热论》：“邪之所凑，其气必虚，阴虚者阳必凑之。”故寒湿客肺必胸闷气短气喘，《古今医鉴》明·龚信称赞五积散：“大有回生起死之功，温寒燥湿之圣药。”

患者2月8日晚开始服药，至2月11日后彻底热退，精神胃口睡眠大便均可，说明此方已中的。2月15日，根据患者反馈，时有出汗，口干，咽有痰，咯白色粘痰，舌胖大有齿痕，选柴朴汤加莱菔子、杏仁、陈皮。选方目的，依然判断患者为湿困脾阳，痰湿阻肺，少阳枢机不利，以化痰理气、利咽祛痰湿，调和少阳枢机，以达病邪外出。方中连续都有莱菔子，取其消痰、下气、平喘、消食、导滞之功。《丹溪心法》云：“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功。”张锡纯称莱菔子“能多进饮食，气分自得其养”。小柴胡有党参之补，加莱菔子之消，两者同用，消补兼施，如仲景之枳术汤之方意。

2月17日患者微信回复，新冠肺炎核酸检测转阴，皆大欢喜。

肺炎中医治疗病案范文 第2篇

2020年2月3日上午9点，患者侄女通过微信求助。方某，女，65岁，低热3天，咳嗽，无痰，无食欲，体温维持℃之间，后背胀痛，失眠，焦虑，甚至有幻听。医院CT检查：肺部有磨玻璃影。诊断疑似新冠肺炎。居家隔离，附CT片及舌苔照片：

面黄暗，唇色乌暗，舌白腻水滑，舌体胖大，舌边有齿痕。

诊断：湿温证（疫）。

治则：清热利湿，清外透内。

处方：小柴胡合三仁汤加石菖蒲。

柴胡15g，黄芩6g，姜半夏10g，炙甘草6g，杏仁10g，白蔻仁10g，薏米仁20g，厚朴10g，通草6g，滑石20g，竹叶10g，干姜5g，南沙参15g，石菖蒲10g。5剂，水煎服，每日三次，每次150ml。

医嘱：忌生冷、油腻、甜点。

2020年2月8日上午10点，反馈：服药次日热退，精神好转，胃口佳，现有轻微咳嗽，咽喉不适，无痰，两胁不适，胸中如堵，呼吸不畅，入睡困难，时感脑中有人说话声，附舌苔照片：

舌白腻厚，舌中黄，面暗无光泽，眼无神。

告知患者：口服西药全停（患者诉发病前曾输液三天，具体药物不详）。

诊断：寒湿内停，病在膈膜。

治则：解表散寒，理气化湿。

处方：宣痹汤合止嗽散加红景天加三仁。

枇杷叶20g，郁金10g，通草6g，淡豆豉10g，紫菀20g，桔梗10g，百部10g，荆芥10g，陈皮15g，射干10g，白蔻仁10g，薏米仁30g，杏仁10g，前胡20g，红景天5g，炙甘草6g。5剂，水煎服，每日2次，每次180ml。

医嘱：忌生冷、油腻、水果。

2020年2月9日晚9点，反馈：核酸检测阳性，已收治隔离区，因隔离区内每天为患者发放中药，建议先停患者自带药。

2020年2月11日中午12点，患者反馈：自服隔离区内发放中药，完全不能入睡，十分痛苦。余观其处方分析其内生麻黄可能导致失眠，告知继续服自带药，暂停隔离区之药。

2020年2月17日下午1点，患者反馈：一直坚持服用二诊处方，又自取3剂，现一切安好，核酸两次检测均为阴性，下午康复出院，附出院后舌苔照片：

舌苔水润微黄腻，舌质红，诉：睡眠不佳，余无不适。医嘱：避风寒，清淡饮食，忌油腻辛辣，待疫情之后，继续调理。全程微信指导中药治疗，检测转阴康复出院，善莫大焉！

1、临床主诉分析：根据患者微信提供资料，低热3天不退，乃正虚邪恋之象；咳而无痰乃为肺气不宣；体乏无力乃湿困太阴脾经，湿性黏而重浊；后背胀痛乃为太阳膀胱经受损，湿邪阻络；失眠焦虑幻听，乃为少阳郁热，胆气不足；纳差神疲，乃湿阻脾阳，胃气不和；面黄暗，乃气血不足，阳气不能外达；舌胖大有齿痕为水湿内停之象；舌中白腻为中阳不足；唇暗为气滞血瘀之象。

2、参考文献：《伤寒论》第99条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”明·吴又可《温疫论》：“若表里分传者，始则邪气伏于膜原，膜原者，即半表半里也。此传法以邪气之平分，半入于里，则现里证，半出于表，则现表证，此疫病之常事。”《温病条辨》第43条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”

3、六经辨证：万友生讲：“少阳为六经辨证之纲领”。唐容川说：“三阳为尽，三阴当受邪。”此二句，又将少阳面目全行托出，见少阳三焦之膜网，外通太阳阳明之表，内通太阴少阴厥阴之里。陈修园“兼郁火，小柴清”，故上焦得通，津液得下，陈瑞春盛赞“小柴_淡之中有奇功”。

三仁汤走中焦而开上焦，气化则湿亦化，宣畅气机。宣痹汤定位少阳三焦气分，湿郁偏于上焦，重在轻宣三焦肺气，调畅中焦脾胃，其药轻清如“治三焦如羽”，其舒畅透湿，疏透兼清，以治胸痹，呕哕。止嗽散主太阴风寒，温润平和，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。

4、方证及药证思路：根据黄煌教授《中医十大类方》经验，患者乃柴胡脸；无食欲及体乏力切合“默默不欲饮食”；失眠焦虑切合“心烦喜呕”；胸中如堵切合“胸胁苦满”；低热为少阳半表半里之证；当见一证便知，故小柴胡首选。

三仁汤方证：低热，咳嗽，纳差，乏力，舌白腻有齿痕。石菖蒲药证：主开窍，化热，避秽，除疫。宣痹汤方证：主咳，主哕，主痹，利咽。止散嗽方证：主干咳，主解表寒，温肺健脾。红景天药证：主悸，虚，喘。

经以上分析后首诊处方小柴胡合三仁汤，去大枣之恋湿之弊，加石菖蒲辛温芳香，开窍涤痰，小柴胡汤祛邪亦扶正，既透又清，表里同治，寒热并用，王绵之老师经验“小柴胡之舌淡白为主，若舌黄乃病邪入里，考虑其多为半表半里之证。”三仁汤说其分治上中下三焦，不如说其宣中焦、舒肺气，肺气源于脾，肺气肃降有权，水道通调，水液下行达膀胱则气化。石菖蒲之药治痰又擅理气，《温病全书》之菖蒲郁金汤、王孟英之昌阳泻心汤皆为“祛热宣窍法”。患者反馈服药次日热退，胃口佳，精神可，仍胸中堵，微咳，两胁不适，舌苔厚黄腻加重。马上思考首诊处方中南沙参用之不当，有留湿之弊，转换思路选宣痹汤合止嗽散加三仁加红景天。宣痹汤出自《温病条辨》第46条：“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”清宣肺气之痹郁，取其理气化浊通阳；止嗽散外解风寒，宣肺下气除痰，加三仁通调上中下；取红景天参阅《本草纲目》云：“红景天祛邪恶气，补诸不足。”现代药理研究红景天有抗缺氧、抗疲劳、强心、抗炎、提高血红蛋白与氧的结合能力、提高血氧饱和度、降低机体耗氧量、增强免疫力等作用，结合此次新冠肺炎患者，多有胸闷气短乏力等症，取红景天入药，值得大家探讨。

患者核酸转阴，开心康复出院，临床症状及舌苔皆明显好转。以上为个案分析，仅个人愚见，请大家批评指正。

附微信反馈记录：

肺炎中医治疗病案范文 第3篇

2020年2月5日晚9点微信求助。安某，女，66岁，武汉市居民。于2020年1月23日咳嗽不适，1月29日开始发热，发热时间段基本为每晚18点以后到早上9点（体温℃左右），低热持续8日，因担心自己感染新冠肺炎，去附近社区门诊输液（具体药物不详）。因微信求诊，脉诊、腹诊及腿诊缺如。

主诉如下：连续夜间低热八天，每天要求在社区门诊打针退热。胸口有发闷及发胀感，想吐，完全没食欲，乏力，口苦，口干，欲饮热水，身上不冷，不怕风，无汗，大小便正常，咳嗽、有痰、晨起吐黄痰，之后呈白色。口唇乌暗，舌尖瘦小，舌有半夏线，苔白偏厚、舌质淡红、有齿痕。

肺部CT表现双下肺见多发磨玻璃片状模糊影。血清化验提示：腺病毒及流感病毒及呼吸合胞病毒IgM抗体皆为阴性，肺炎支原体及肺炎衣原体及柯萨奇B组病毒IgM皆为阴性。全血常规化验提示：淋巴细胞绝对值，淋巴细胞百分比，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞百分比，C-反应蛋白。

附舌诊照片及CT报告单及血化常规检查报告单如下：

诊断：邪犯少阳、太阳表证未罢。

治则：和解少阳，兼以解表。

处方以：柴胡桂枝汤加减。

柴胡15g，黄芩6g，姜半夏10g，党参15g，生姜10g，大枣5枚，炙甘草10g，桂枝10g，白芍15g，杏仁10g，玄参20g，麦冬20g，青蒿20g(后下)，莱菔子15g。5剂，水煎服，每日3次，每次150ml。

医嘱：避风寒，清淡饮食，忌生冷油腻，居家隔离。

二诊：2月11日下午7点，患者微信反馈，患者在服中药两天后明显好转，因核酸检测阳性前去医院住院治疗，故停服中药，医院内具体用药不详，现病情没好转反加重，要求继续吃中药。诉刻下：

胸口略闷，口干、欲饮热水、晚上睡觉想含片冷橘子觉得比较舒服。不怕冷、不怕风，没流汗，晚上睡觉脖子有少许汗。大便正常，小便略黄。躺床上不动就还好，起床就有点心慌。干咳，没有痰。不能动，一动就不舒服，一直在吸氧。少量胸腔积液。肺部CT跟1月份对比，严重了些。面部及舌诊照片如下：舌红少苔，舌水润，舌根白。

问：医院是否给患者开了中药服？答：医院没有，但是同意患者自带中药去吃。

诊断：水饮犯肺。

拟：和解少阳，泻肺逐饮。

处方：葶苈大枣泻肺汤、小柴胡汤、五苓散与泽漆汤加减。

葶苈子15g，红枣5枚，柴胡10g，黄芩6g，姜半夏10g，党参20g，炙甘草5g，全瓜蒌30g，干姜5g，五味子15g，茯苓20g，白术15g，桂枝10g，泽漆30g，拳参20g，白前15g，紫菀20g，红景天5g。5剂，水煎服，每日3次，每次150ml。

医嘱：清淡饮食。

三诊：2月15日下午5点患者微信反馈，自从服中药4天后，积水比上次CT对比明显好转，胸水有但不多，肺部感染病灶比较大，部分肺有纤维化。现在心率正常，血氧饱和度在95以上，不发烧，口干、想喝热的、不苦，不像原来那样想含橘子睡觉，胸部锁骨有点闷胀，咳喘有粘液、白痰、不易咯出，不怕冷，头颈有时汗出。舌红少苔。

病人亲属问明日药将服完，是否要调方。答效不更方，续服5剂。医嘱：避风寒，清淡流质食物。

2月17日下午2点微信反馈，患者亲属报喜，核酸检查结果终于转阴。

首诊时，患者每日夜间低热，已连续八日，胸口发闷、发胀，完全没有食欲，想吐，口苦、口干，咳嗽，苔白。判断为寒湿之邪入侵太阳，太阳病不解，转入少阳。而出现《伤寒论》中的“胸胁满而呕，日晡所发潮热”、“嘿嘿不欲饮食”、“干呕不能食”、“呕而发热”、“口苦咽干”、“或咳”、“舌上白苔”等小柴胡汤证的表现，但考虑到患者年高体瘦，太阳病邪未尽，如吴又可所言欲投剂而掣肘，处以柴胡桂枝汤加消食下气祛痰的莱菔子，滋阴的玄参、麦冬，退阴分虚热的青蒿，然住院后停服中药，病情加重可能与输液多有关。

二诊辨为寒湿之邪入里，加上长期输液，酿生水饮，水饮停肺且有化热和凌心之势。水饮停肺则咳而胸闷，患者虽表现为无痰，然影像学报告有少量胸腔积液，且肺部CT结果也表示病情加重，肺宣降功能失调而靠吸氧辅助。饮邪化热则口渴、小便赤，虽欲饮热，因此时武汉气温仍然阴冷。水饮凌心则起心悸，表现为起床就有点心慌。遂处以《金匮要略》肺痈篇的葶苈大枣泻肺汤、泽漆汤与小柴胡汤合五苓散加减化裁。因遵仲景小柴胡汤加减之意，加全瓜蒌治患者口渴，胸中烦闷而不呕，加干姜、五味子治其咳嗽。加小量红景天的补气定悸、通脉平喘之功。因患者舌红而去淡渗伤阴的猪苓、泽泻，白前因药房不备而未能使用。

三诊时服用5剂后，CT显示胸水减少，心率正常，血氧饱和度在95以上，饮邪欲去而上引缺盆作胀，咳喘出粘液，营卫通利而头颈汗出。守方继续服用至第6剂时终获转阴。

泽漆汤中的紫参一药历来广受争议，一说紫菀，一说紫参。若是紫参，今为何药，一说拳参，一说石见穿。经笔者考证当以拳参为是，然若患者兼有咳嗽，常与紫菀同用。五味子在《中药大辞典》和各版《中药学》中的用量均为6g以下，然《伤寒论》中除四逆散的加减外，五味子用量皆是半升，约相当于今时多少克，一说为25g，一说38g，一说45g，众说纷纭，然终究与6g相距甚远，笔者常用15g而临床效佳。据仝小林院士用射干麻黄汤治疗支气管哮喘、支气管炎、肺间质纤维化的经验，五味子常用量亦为15g，用治糖尿病时用量大。

如吴又可所言“客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不致掣肘，愈后亦易平复。”