医院亲属委托书模板范文(汇总23篇)

医院亲属委托书模板范文 第1篇

XXX药业有限公司：

现委托我院 ，身份证号： ，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作，

有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

法人身份证复印件 **人身份证复印件

企业签章：

法人签章：

签发日期： 年 月 日

【医院药品采购授权委托书】

____________________公司：

兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊**药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含_复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、 品、 、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽，

ＸＸ医院

年 月 日

医院亲属委托书模板范文 第2篇

患者姓名：XXX；性别：X；年龄：X；病历号：XXXXX

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的**人，代为行使住院期间的知情同意**，并履行相应的签字手续，全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日

受托人签名：（手印）年月日

医院亲属委托书模板范文 第3篇

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

委托人(患者本人)：

受托人：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的**人，代为行使住院期间的知情同意**，并履行相应的签字手续，全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

(手印) 年 月 日

受托人签名：

(手印) 年 月 日

医院亲属委托书模板范文 第4篇

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的**人，代为行使住院期间的知情同意**，并履行相应的签字手续，

全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印）年 月 日

医院亲属委托书模板范文 第5篇

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的**人，在我本次住院期间，**我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）： 性别年龄

受托**限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定**，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大**、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日____时____分

签字地点：

医院亲属委托书模板范文 第6篇

委托人：_________

法定代表人：___地址：______电话：______传真：___邮编：___

受委托人姓名：___手机：1362_________律师执业证号：131_________

工作单位：上海___律师事务所

地址：___市___区___路___号钱江大厦15楼D—E座电话：021—5081___传真：021—5081___邮编：200___

现委托上列受委托人在本单位与_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

委托代理人的代理权限为以下第贰项。

（一）一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等；

（二）特别授权（包括但不限于）：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。

委托人：_________

___年___月___日

医院亲属委托书模板范文 第7篇

委托人：_____性别:_____身份证号:__________

被委托人:_____性别:_____身份证号:__________

本人工作繁忙,不能亲自办理_____的相关手续,特委托_______作为我的法定合法代理人,全权代表我本人办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

委托人:_____

______年___月___日

医院亲属委托书模板范文 第8篇

医院授权委托书范文

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印）年 月 日

医院亲属委托书模板范文 第9篇

委托人: 刘 性别: 男出生日期: 身份证号码:家庭住址:

被委托人: 唐 性别: 男出生日期: 身份证号码: 家庭住址:

授权委托原因及事项: 本人因在外地工作,不能亲自办理房产过户的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止

委托人无转委托权

委托人: 刘年 月 日

医院亲属委托书模板范文 第10篇

_________公司：

兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊**药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含_复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的.采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

xxxx医院

20xx年xx 月 xx日

医院授权委托书15篇（扩展2）

——医院授权委托书格式3篇

医院亲属委托书模板范文 第11篇

1.委托书

2.兹因患者XXX因X工作关系 X重病 X路途遥远X出 国

3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

4.以供----之用。

5.此 致医院

6.委托人： (签章)身份证号：

7.户籍地：

8.受委托人：身份证号：

9.户籍地：

10.电 话：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人证件影印本受托人证件影印本

13.法律委托书

14.委托人：

15.受托人：

16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼**人参加诉讼。

17.**权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

二、董事会授权委托书

公司名称股份有限公司董事会：

本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)**本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

医院亲属委托书模板范文 第12篇

姓名：性别：年龄：住院号：

委托人(患者本人)：性别：年龄：

有效证件号码：

住址：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的**人，代为行使住院期间的知情同意**，并履行相应的签字手续，全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(或手印)年月日时分

受托人签名：(或手印)年月日时分

医师签名：

谈话地点：年月日时分

医院亲属委托书模板范文 第13篇

姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床

委托人（患者本人）_____性别年龄

有效证件号码住址

有效证件号码住址

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的**人，代为行使住院期间的知情同意**，并履行相应的签字手续，全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分

受托人签名（手印）年月日____时____分

医师签名__________________

谈话地点__________________年月日____时____分

医院亲属委托书模板范文 第14篇

_________银行_________支行：

兹授权_________同志(身份证号码：_________)代表本人为我单位在贵行办理(□账户开立□账户变更□账户撤销□印鉴预留□印鉴变更□印鉴挂失)

其他(必须注明具体委托事项)：_________手续，本人承诺所提供证明材料真实有效，该代理人在办理上述授权事项时所产生的民事责任由本单位承担。

授权单位(行政公章)：_________法定代表人(或单位负责人)(签章)

签发日期：_________年_____月_____日

医院亲属委托书模板范文 第15篇

委托人：__________身份证号：__________

被委托人：__________身份证号：__________

委托事项：

委托人是省外院校___的_____年应届毕业生，因故无法回生源地参加报名，特委托家人报名。

委托权限：代为报名和提交有关报名材料委托时限：_____年_____月_____日至_____月_____日

委托人签名：__________委托人电话：__________

被委托人签名：__________被委托人电话：__________

委托日期：_____年_____月_____日

医院亲属委托书模板范文 第16篇

委托人：_____________企业

受托人：_____________

兹委托上列受托人在我企业与_____________纠纷一案中，作为我企业第一审诉讼代理人。

代理人_____________的代理权限为：_______________________________________

代为提起诉讼；承认、变更、放弃诉讼请求；进行和解；申请回避；进行质证、辩论；代收法律文书。

委托人：_____________ （签字）

被委托人：_____________ （签字）

日期：_______年___月___日

医院亲属委托书模板范文 第17篇

委托人（患者本人）：xxx

委托人：xxx

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的**人，代为行使住院期间的知情同意**，并履行相应的签字手续，全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

医师签名：

谈话地点：20xx年xx月xx日xx时xx分

医院亲属委托书模板范文 第18篇

人力资源和社会保障局：

本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：_____________

性别：_____________

工作单位及职务：_____________

经常居住地：_____________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：_____________

日期：________________

受委托人：_____________

日期：________________

医院亲属委托书模板范文 第19篇

根据《*******侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施“、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定**人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字“等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定**人

受托人：1、业务副院长、医务科**

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：

20xx年x月x日

医院授权委托书15篇（扩展4）

——医院授权委托书 (菁选5篇)

医院亲属委托书模板范文 第20篇

委托人：______________________

性别______年龄_______________

身份证编号___________________

受托人：______________________

性别______年龄_______________

身份证编号___________________

兹委托受托人________________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

(写明办理的事项)

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人：______________(签名或盖章)

________年________月______日

医院亲属委托书模板范文 第21篇

委托人：____________（个人姓名或单位名称）

地址：__________________

受委托人：____________（姓名或名称）

地址：__________________

现委托为我（单位）涉嫌__________________一案的委托代理人，委托权限为□代为接受调查询问；□代为提交证据材料；□代为行使陈述申辩权利；□代为要求和参加听证；□代为提交和接收法律文书；□其他__________

委托期限自____年____月____日至____年____月____日。

（受托人身份证明复印件粘贴处）

委托人：________（签名/盖章） 受委托人：________（签名/盖章）

____年____月____日 ____年____月____日

医院亲属委托书模板范文 第22篇

受委托人：__________

工作单位：__________

委托人__________与_____纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。

代理权限为：

1、一般代理。

2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等）

代理期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止

委托人：_______________

受委托人：________

_____年_____月_____日

医院亲属委托书模板范文 第23篇

患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXXXX

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的**人，代为行使住院期间的`知情同意**，并履行相应的签字手续，全权**本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日