老年科住院病历书写范文(汇总18篇)

老年科住院病历书写范文 第1篇

时光荏苒，201X年即将过去，我在院领导及护理部的领导下，在全科护士的共同努力下，本着“以病人为中心”的服务理念，较圆满的完成了本年度的护理工作，进一步使科室护理管理制度化、规范化，护理服务人性化、亲情化，护理质量稳步提高，现总结如下：

一、落实医院的各项规章制度

1护理不良事件上报制度

科室一旦发生护理不良事件，及时进行讨论，分析原因，制定整改措施，并上报护理部。

2查对制度

严格查对制度，医嘱班班查，每周大查对1-2次并记录。严格三查七对、规范输液卡画钩签字，并分日期保存完整，易于查找。一年来未发生一起护理差错。

3交接班制度

预防护理并发症的发生，做好危重病人的基础护理。各班严格交接、各班次定时不定时的查房，认真观察病人的病情和生命体征，发现问题及时处理，全年无一例护理合并症的发生。

4护理安全管理制度

我科为老年科，住院患者平均年龄75岁，自理能力差，且

大部分长期卧床，针对我科自身情况，除严格执行护理部下发的防跌倒、坠床评估表及宣教外，我科又自己制定了压疮评分表及压疮健康宣教；防脱管评分表及相应的健康宣教；制定了翻身卡，每2小时为卧床患者翻身1次，并签字。通过早期评估发现高危患者，及时给予相应的护理措施，确保了患者住院期间的安全。

5护理质量管理制度

将科室质控分为八大块，分别为护理文书书写及体温单的绘制，基础护理及危重病人护理，病房管理，抢救器械及抢救车管理，消毒隔离，药品管理，护士仪容仪表、治疗室、值班室、库房管理。制定科室护士每人负责一项，质控小组每两周进行一次分管项目的质量检查，对存在个性问题及时与当事人沟通，对共性问题及时反馈给护士长或质控组长，并认真记录，分析存在问题发生原因，提出可行性改进意见。每月组织一次质量管理会议，并对所管理项目存在的问题进行汇报和分析。

二、加强护理人员医德医风建设，注重服务细节，提高病人的满意度

1、落实护士行为规范，使用文明用语，全科护士追求形象，行为，语言美。

2、全科护士都积极、主动、真诚的接待新入院的病人，接诊

的责护、辅护全面、清晰的做好入院宣教及健康教育。

3、责护严格按照分级护理制度查房，了解病人的病情转归，关心体贴病人，融洽愉悦的沟通，满足病人合理的要求，缩短了护患之间的距离。

4、认真执行临床处置前的告知程序，回避保护患者的隐私，尊重患者的知情权，正确行使护理人员的告知义务，避免因不知情、不知事而引发的护理纠纷。

5、每日按时发放一日清单，每月召开工休作座谈会，发放病人满意度调查表，调查结果均在95%以上，及时发现问题及时改正，提高自身的服务水平。

6、杜绝懈怠，认真做好每一次治疗，每一次护理。

三、狠抓护理业务培训

1、加强护士的在职教育，科里有2名护士拿到本科毕业证，5名护士正在进行专升本的学习。

2、重点加强对新入科护士、低年资护士的培训考核， 每月科室准备一次操作考试，并参加护理部组织的理论和操作考试，提高他们的理论知识及操作技能。

3、认真做好实习生的带教工作，采取一对一的带教，组织护士及护师定时授课，每周2次，授课老师认真准备教案，以达到学生老师双提高。

4、积极参加护理部组织的每一次护理业务培训及学习。科室每月两次业务学习，每月一次护理查房并记录在案，每两

月进行一次疑难病例或死亡病例讨论。通过护理部及科室培训，提高护士的学习主动性及业务水平，更好的为患者服务。

5、坚持护士长跟班

每周进行护士长跟班一次，跟班过程中，参与护士操作，发现实际操作过程中存在的问题和隐患，及时纠正和改进，鼓励护士出新，提高护士的积极性和能动性。

四、开展个性化健康教育

为了满足患者对健康知识的需求，我科在传统的责任护士床旁宣教的基础上，又建立了“关爱老人，促进健康”微信交流群，采用多元化的方式进行健康宣教，提高患者及家属的健康意识。此微信群成员为患者及患者家属、科主任、护士长、科室护士。此微信群建立以来，护士长安排护士轮流当班，随时解答患者疑问，并在群内对出院患者进行回访，了解他们的健康状况，进行健康宣教，使他们有一个健康的生活方式和饮食习惯。护士长每周进行一次健康小讲堂，并录音，现已整理了多种疾病的健康宣教电子资料。从开通微信平台以来，护患沟通更为密切，患者满意度提高。

开展“关爱老人”绿丝带活动一次，倡议大家关爱老人，让更多人加入到爱老、护老、助老的行动中。

配合医院迎接“健康医院”评审工作，将最好的状态展现在各位评委面前，得到评审团及院领导的好评与支持。

五、打造科室品牌，融洽同事及辅助科室关系

多年的临床护理工作，我深深的体会到，对于一个团队，有好的、融洽得工作氛围，不但可以让每个医生，护士身心愉悦的工作，而且增强了凝聚力。对于完成每一个治疗、护理、抢救都是致关重要的。在科室工作尤其是护理工作中，我身先士卒、大胆管理，认真落实医院和科室的各项工作制度，保证了科室工作稳步进行，积极配合主任做好科室管理和医护患之间的协调工作，引导大家做好医护患沟通，及时发现并解决一些摩擦和矛盾，使我科成为一个温暖的大家庭，也为病人营造一个温馨的住院环境，受到患者及家属的一致好评。

201X年我科共收病人 例，完成经济指标 万元，完成治理及护理费 万元，无一例护理差错及护理合并症发生。

总之，过去的一年取得了一些成绩，也发现了许多的不足，比如：个别护士无菌观念不强，由于护理人员较少，基础护理不到位，病房管理尚不尽人意，但我们一直在努力。有院领导及护理部的支持，我坚信新的一年我们会做的更好。让自己及自己的团队在管理和护理技能上更加成熟，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

老年科住院病历书写范文 第2篇

20xx年是医院发展的特殊一年，也是科室发展重要的一年。今年我院参加了“国家二级甲等医院”评审，将全面进入向综合性三级医院发展的快车道。我科护理工作继续承接上年的良好工作势头，围绕医院等级医院评审工作，通过完善护理管理、强化三基培训、深化护理团队建设，继续服务于医院发展大局，严格确保医院“等级评审”的顺利通过，在各级领导的正确指导支持下，科主任的领导下，全科室护理人员密切配合下，圆满完成各项工作任务，现对全年工作总结如下：

一、积极准备评审工作，确保评审顺利通过

围绕二级甲等医院评审积极开展工作。自年初以来，我科紧紧围绕二甲评审标准开展各项护理工作。

1、根据二甲标准要求，完善了相关制度、职责、流程、护理常规、质量考核标准、风险评估等内容。

2、利用晨会、业务学习制度、职责、流程、应急预案、院感相关知识、法律法规、专科疾病知识、健康宣教知识，科内每月操作考核一次，每月专科理论知识考核一次，每月三基理论考核一次，务必人人过关。

3、规范了科内护理人员科内分层次管理及分层次培训工作。

二、强化护理管理，提高护理质量

科室质控小组每月定期对照护理质量考核标准进行护理质量检查，并填写护理质量督查表，将责任落实到个人，对存在的问题提出了针对性的意见，并进行质量追踪。每月召开质量检查反馈会，科室质量控制小组成员参见会议并积极讨论并对每月质控检查数据运用质量管理工具进行分析，将普遍存在的问题进行通报，共同讨论分析原因和整改措施。保证护理管理的执行力度，有效提高了护理质量，确保了护理安全。

三、全面加强安全管理，保障患者生命安全

落实患者身份识别制度，规范腕带的使用。从今年以来，患者腕带全面使用，减少了差错的发生。二甲创建期间，在护理部的帮助指导下在病区走廊、床头张贴了防跌倒/坠床宣传图，床尾悬挂了各种安全警示标识，新增了《特殊药物使用宣教单》及《防跌倒、坠床宣教单》使医护人员、患者及家属安全防范意识得到增强，不良事件较前明显减少。

四、加强护理专业知识学习，不断提高护理队伍整体素质

20xx年6月27日，根据护理学科发展方向及医院护理人员培训的目标，我科主持了以《脑梗塞合并肺部感染》为主题的个案追踪法式的全院护理查房。这个方法确立了“学以致用”、“知行合一”的原则，注重护士思维能力、实践能力、人文素养的养成，引导年轻护士运用专业知识指导临床工作,从而加强病情观察、操作技能和专科对症处理能力。目的旨在于总结应用个案追踪法实施危重患者综合护理质量评价的效果，是依照护理程序来评价危重患者综合护理质量科学、规范，提高危重患者护理质量、专科技术落实情况。

五、利用管理工具进行护理质量管理

20xx年7月我科三位护理人员参加了护理部组织的“品管圈”活动，并成功开展了以“降低住院患者跌倒发生率”为主题的名为“拉手圈”的品管圈。其中护士长担任圈长，另外两名护理人员担任圈员。并且“拉手圈”在南京市卫生系统首届护理品管圈竞赛荣获优秀奖。此次品管圈活动的顺利开展不仅让科室成员初步了解并学习了有关品管圈的相关知识为我科明年开展品管圈活动奠定了良好的基础，同时也将更科学更规范的提高我科的护理质量。

六、护理工作虽取得了一些成绩，但也存在诸多不足之处：

1、护理质量的管控、护士岗位管理、绩效考核和人才培养有待加强。

2、护士沟通交流、服务意识有待提高。

3、主动学习风气不浓厚，学习不够积极。

为此，在明年的工作中，我科将继续严格按照等级医院评审条款，逐条落实，补缺补差，严格落实患者安全十大目标不断开展护理新技术、新项目，督促全科护理人员进一步转变工作作风，优化服务流程，提升服务水平，确保护理安全，稳步提升护理质量。

七、计划如下：

1、开展科内“品管圈”活动，运用管理工具进行质量管理，进一步提升护理质量。

2、科室内成立伤口小组，进一步规范伤口管理及压疮防范工作。

3、将科室护理人员分成三小组分别为：呼吸系统组、循环系统组、神经系统组。由高年资护士担任组长督促组员学习相应的专科知识并进行组与组间的交流，护士长不定期进行学习效果考核，提高主动学习的积极性和专科护理水平。

4、改革科内护理模式开展“居家式”护理，为老年患者提供持续性医疗护理，扩展护理专业领域，促进护理专业发展。

老年科住院病历书写范文 第3篇

老年护理院的心得体会

我是一名刚从护校毕业的新护士，我毫不犹豫地选择了xx市第三人民医院，现时在老年一科，工作已有两个月的时间了。在这里主要都是老年临终关怀的护理。老年人到了这个时候所需要的不是名利或者钱财，他们最希望的就是能够得到关爱，得到人间的真情。

想要更好地发挥工作能力，除了有责任心和细心之外，还要有扎实的基本功，如沟通、观察、领会、写作等能力和护理技术操作能力，而且还要不断提高自己的专业水平和临床操作能力。现在我们医院正在争创“三级”专科精神病医院。大家都觉得这是一件好事，如果成功了都会为此而感到自豪，因此全院上下都很积极为此事而努力。我们科的全体护士，在经过一天的辛苦工作之后，他们放弃了与家人相聚的时间，放弃了假期，放弃了自己私人时间，而且毫无怨言地坚持下班后留下来练习操作；在繁忙和疲劳的工作中不放弃学习的机会，科室每周轮流派出一名护士到中心医院进修学习，出去学习的护士会及时的把学到的新知识跟科室的护士姐妹分享，开拓了我们的知识点。

最值得一提的就是我们护理部主任、科护士长王莉。我从来没有见过一位管理者是如此体恤下属的。下班了，她放弃了做一位好太太，一位好妈妈的机会，留下来陪我们一起练习。她在旁边给我们作操作示范和规范性的指导，而且还很关心我们的健康，她怕我们饿着了就自己出钱叫厨房给我们做饭吃。能有这样一位好领导我真的觉得很幸福。

在这段日子里，让我变得细心了，而且还懂得了许多为人处世的道理。我喜欢这份工作，以后我会更加努力做好他的。

老年科住院病历书写范文 第4篇

效果研究

慢性支气管炎是老年人的常见病[1]。

随着年龄的增长，老年人的身体素质逐渐降低，再加上近年来我国城市化进程的不断加快，空气污染日益严重，这使得老年人罹患慢性支气管炎的几率逐年升高。

慢性支气管炎会随着天气的变化而反复发作，其治愈的难度较大。

此病的临床表现主要为咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状，对老年人的日常生活及身体健康均会造成严重的影响。

因此，在此病患者进行临床治疗期间，对其进行优质护理具有重要的意义，有助于缓解其病情[2]。

本文对老年慢性支气管炎患者进行优质护理的意义进行了探讨。

现汇报如下：

1资料与方法

一般资料

随机选取近些年我院收治的40例老年慢性支气管炎患者，对其均进行40天的临床护理观察。

在此期间，我们将这些患者随机分成A、B两个小组，每组各有40例患者。

在这些患者中，男女患者的比例为50:30。

他们的年龄均在45～75岁之间。

这些患者的病程均在7年左右。

两组患者在一般资料方面相比差异不具有统计学意义(P>)，具有可比性。

护理方法

对两组患者均进行止咳、平喘、解痉等常规治疗[3]。

同时，对A组患者进行常规护理。

具体的护理方法是：护理人员对患者进行病情观察、环境护理及用药指导，教会患者咳嗽的正确方法，定时为其拍背，以帮助其排痰。

对B组患者进行优质护理，具体的护理方法如下：

进行基础护理

①护理人员对患者的生命体征进行观察，增加对其进行查房的次数，以便能够及时地掌握其病情。

②护理人员定时为患者打扫病房，对其病房进行消毒、通风，保证其病房有一定的光照时间，确保其病房有适宜的温度、湿度，进而为其提供一个舒适的住院环境。

③护理人员对患者以往的检查资料进行综合评估，根据患者病情的严重程度对其进行分级护理。

对于病情较严重的患者，护理人员要对其进行特殊看护。

对于意识出现障碍的患者，护理人员可使用吸痰器为其吸痰，进而防止其罹患吸入性肺炎。

在为患者拍背时，护理人员的用力要适中。

在此期间，护理人员要时刻观察患者的反应。

④护理人员指导患者按时服药。

在患者服药后，护理人员方可离开。

同时，护理人员严密监测患者生命体征的变化情况。

患者的生命体征一旦出现异常情况，护理人员要及时通知临床医生。

⑤护理人员实时测量患者的体温，并做好保暖工作，防止其出现感冒，进而加重其病情。

⑥护理人员为患者调整饮食结构，指导患者家属为其合理搭配饮食，让患者多食用清淡、易消化、高蛋白的食物，以保证其机体有充足的营养供应。

同时，护理人员指导患者戒烟戒酒。

⑦护理人员指导患者适当地参加体育运动，以增强其体质。

需要注意的是，在患者外出运动期间，护理人员应做好防护措施，以防其摔伤，避免其发生骨折[4]。

进行吸氧护理

①护理人员遵医嘱指导患者进行低流量、持续性的吸氧治疗。

在此期间，护理人员严密监测患者的反应，根据患者的实际病情为其合理调整氧流量，以免使其出现不良反应。

此外，护理人员严密观察患者吸氧管的情况，防止其吸氧管堵塞、脱落。

②护理人员教会患者咳痰的正确方法，并指导其多饮水。

当患者出现咳痰困难的情况时，护理人员要及时通知临床医生，并遵医嘱为其使用雾化吸入疗法进行治疗。

进行心理护理

在患者入院时，护理人员要热情接待患者，为其介绍医院的相关设施及住院环境，让其尽快适应新环境，进而为临床治疗打下良好的心理基础。

慢性支气管炎的病程较长，患者在长期病痛的折磨下会出现焦虑、烦躁、抑郁的不良情绪。

因此，护理人员在进行其他护理服务的同时还要关注患者情绪的变化，采用合适的方法与患者进行沟通，将慢性支气管炎的发

病机制、治疗方法耐心地告知患者，使其对疾病有所了解，进而增加其治愈疾病的信心。

与此同时，护理人员还应与患者家属进行沟通，告知其仔细观察患者病情及心态的变化，并指导其对患者进行情感支持，多鼓励、安慰患者，以此来缓解患者的心理压力。

进行出院指导

在患者出院前，护理人员协助患者家属办理出院手续，并指导患者在家中继续进行自我康复治疗，合理安排饮食，养成良好的生活习惯，保持心态的平和。

此外，护理人员告知患者家属观察患者病情的恢复情况，定期带其返院进行复查。

治护效果的评定标准

将治护效果分为三个标准，即显效、有效、无效。

其中，显效是指患者支气管的炎性病变已经基本消除，其痰培养的结果转阴，其临床症状基本消除。

有效是指患者支气管的炎性病变已经部分消除，其临床症状有所改善，其痰培养的结果转阴。

无效是指患者的病情无明显改善。

总有效率=显效率+有效率。

统计学方法

采用软件对本研究的所有数据进行统计，相关计数资料用百分比(%)表示，组间比较用χ2检验，P<为研究结果有统计学意义。

2结果

护理结束后，B组患者治护的总有效率明显高于A组患者，差异具有统计学意义(P<)。

3讨论

目前，随着社会的发展，我国城市建设的进程不断加快，空气的质量逐年下降，这给人们的呼吸系统带来沉重的负担。

老年人机体的抵抗力较差，这使其成为慢性支气管炎的高发人群。

在对老年慢性支气管炎患者进行治疗期间，对其进行优质护理，可以使其接受更加贴心、周到的护理服务。

在对此病患者进行优质护理期间，护理人员不仅针对患者的病情对其进行相应的护理，还关注其心理方面的需求。

因此，该护理模式在此病的临床治疗中被广泛应用。

本次研究的结果证实，对老年慢性支气管炎患者进行优质护理，可有效地改善其临床症状，确保其治疗的效果。

老年科住院病历书写范文 第5篇

在为老年人提供护理时，社区护士应当通过健康评估，建立老年人健康档案，开展老年人健康教育，为老年人提供各种治疗、护理、康复、转诊服务，以及培训照顾者等为老年人提供全面的保健及护理措施，以满足老年人的各种生理、心理需求，使老年人实现健康老龄化。

（一）指导老年人自我保健

社区中有些老年人身体健康状况良好或虽然有慢性病但无明显的残障，对这些老人，社区护士的工作重点应当是指导老年人自我保健，增强其自我照顾能力，提高健康水平，预防疾病和损伤。

1、提高预防自理缺陷的意识社区老年人保健的宗旨是协助和维持其自理能力，防止废用加速老化导致生活上的依赖或残障。社区护士应通过健康教育使老年人认识到自我照顾与帮助他人同样是有价值的社会活动，从而使其自觉自愿地在生活上克服和预防自理缺陷。

2、培养自我观察与判断能力通过健康教育，社区护士要教会老年人通过视、听、嗅、触的方法了解自身健康状况，及时发现异常或疾病的早期症状，掌握自身健康的薄弱环节，指导他们一旦发现异常症状或体征时要及时咨询，主动寻求帮助，以免延误诊断治疗。

3、指导健康的生活方式老年人要起居有规律和保持充足睡眠；合理的营养膳食与充足饮水；戒烟，控制饮酒；养成良好的生活习惯；适当运动；进行心理调适，保持心理平衡。

（二）创造良好的居家环境

指导老年人创造舒适的生活环境：居室采光要充分，每日定时通风2～3次，每次20～30min，室温夏季保持在26～28℃，冬季20～22℃，湿度50%左右；同时，要保障居室地面平坦，防滑，室内按需要设保护设备等。

（三）合理膳食

社区护士推荐给老年人的膳食原则应当是：

①食物要粗细搭配，易于消化。

②积极参加适度体力活动，保持能量平衡。另外，由于老年人渴觉不敏感，常常是感到口渴时已处于轻度脱水状态，因此，一般状况下应督促老年人每日饮水不少于ml。

（四）良好的睡眠

老年人由于新陈代谢减慢及体力活动减少，因此睡眠时间减少，每天6h左右。对于睡眠质量下降的老年人，社区护士可指导其采用如下方法促进睡眠：

1、生活规律，养成良好的睡眠习惯；

2、情绪安定，劳逸结合；

3、创造适宜的睡眠环境；

4、采用睡前洗脚、头部按摩等方法诱导睡眠。

老年科住院病历书写范文 第6篇

我院能做到医保病人住院及时上报，同时按规定的时间、种类、数量报送结算报表。参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、遗嘱相符。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师根据临床需要和医保规定，自觉使用安全有效，价格合理的药品。我院严格执行相关单位制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单。

此次专项自查，尚未发现挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院、降低入院标准、分解住院、过度医疗、不合理收费、重复用药、未按阶梯和限制原则用药等违规行为。同时发现一些病历书写方面的不足，如三级医师查房不及时，病历书写不工整等，并加以整改。在今后的工作中我们将贯彻始终，学习各项规章制度，切实执行并完成，使医保工作真正成为参保人员的可靠保障。

一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的'研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

为了进一步加强医疗质量管理，提高医院医疗质量，杜绝医疗差错和事故发生，确保医疗安全，特制定本年度工作计划：

1、严格执行《病历书写基本规范》和《病房管理办法》，住院病历合格率≥95%，门诊医疗文书书写合格率≥90%。严格按照相关的规定真实，及时，规范书写病历并保证病历的质量。

2、为了控制院内感染和加强医院的自身形象为病人营造良好的环境。严抓住院部病房的卫生，住院部其他科室如医生值班室、病房、手术室、换药室、护士站的卫生情况也要经常保持干净。及时的对医疗用品消毒或焚烧，及时清理医用垃圾。

3、设立意见箱，广泛征求病人建议，对病人提出的问题要认真的调查核实，并对相关的人员进行合理的奖惩。

4、在主管院长的领导带领下，按照医院的规定实行查房制度。

5、结合医院的实际情况，积极开展新的业务。对基本功底扎实，工作积极，态度端正的工作人员，将优先考虑培训进修的资格。

6、住院部制度制定了就要抓落实，住院部医护人员要认真的履行规章制度，以律人之心律己。

8、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

9、以“手术室、治疗室、换药室、妇科检查室”为突破口，抓好重点科室的治理。

10、规范抗生素的合理使用。

11、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

12、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

13、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

14、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

15、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。新年里住院部全体职工都要紧密团结、统一思想、树立目标、扎实苦干，为我院的崛起和发展做出应有的贡献。

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

（二）、贯彻执行^v^《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

一、科室与院领导决策保持一致，团结一心遵守各项规章制度，抓劳动纪律，树立全心全意为病人服务的理念，科室不能有旷工、脱岗、离岗，上班不做私事的现象，新来的同志要进行岗前教育，医疗安全教育，医德医风教育。

二、为我院今年上等级创二级医院达标创造条件，保质保量过关，不拖医院的后腿。

1、很抓十项核心制度的落实整改。

2、提高病历书写质量和三级医师查房水平。

3、抓产科建设。提高产科13项危重病人的监护与处理建技术。把13项抢救流程图表要上墙。

4、制定相应的抢救常规，并规范抢救记录。

5、制定切实可行的产后出血的防治措施。

6、正确处理三个产程，防止箈产。

7、按评审的细则及要求完善各类需查病例。

8、完善各种危重病人抢救记录，疑难病历及死亡病历讨论记录。

9、坚持每月一次的业务学习进修，培训回来后将所学知识传授给每个同志，共同提高业务水平。

三、努力完成或创造条件也要完成医院下达的各项经济指标：

1、增收节支，节约用电，不点长明灯，人走关电，节约用水，以院为家。

2、减少医用耗材，不浪费，不流失。

3、合理收费，病人帐单公开，医务人员不开人情方，不用权谋私索取财物。

4、改进服务态度，以良好的白衣天使形象，以精湛的医疗技术，吸引更多病人。

四、杜绝医疗事故的发生，减少医疗纠纷的出现，一切治疗按诊疗常规处理，开展一些便民措施，改进服务态度，为改善医患关系作出努力，把医疗隐患捏死在萌芽中。科室制定奖惩措施，对出现的各种医疗差错事故，根据责任事故与技术事故划清责任，落实到人，以吸取教训教育后人。

五、建立随访制度并登记。

六、本年度工作应改进去年的不足之处。

1、认真执行各项核心工作制度的落实，将各项制度执行到位，提高医疗保健的病例质量和医疗安全质量。

2、抓病历质量：甲级病历率达95%，乙级病历率达，杜绝丙级病历，抓医疗文书书写并规范，抓护理质量，减少护理缺陷的发生。

3、抓医疗质量：入出院诊断符合率>95%，手术前后诊断符合率>95%，临床主要诊断与病理诊断符合率>60%，急危重症抢救成功率>80%，成份输血>95%，输血适应症合格率>90%，清洁手术切口甲级愈合率>97%，剖宫产率<40%。

4、提高危重病人抢救率。

5、减少院内感染发生率。

6、持续开展围手术期用药，合理使用抗生素。

---入院记录

姓名：xxx性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2016-12-25 7:02

记录时间：2016-12-25 8:10

1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。

3、 既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。

4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

5、 体格检查：T:℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。

6、 实验室检查：血常规：WBC: N90% L10%

7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：

8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染

阻塞性肺气肿

呼吸衰竭

9、(一)清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。

(二)低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。

(三)气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。

(四)活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。

(五)体温过高：与肺部感染有关。

(六)知识缺乏：慢支预防、治疗和保健方面知识。

(七)潜在并发症：自发性气胸。

10、护理措施：清理呼吸道无效：采取坐位或半坐位 给予充足水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 给予抗生素、痰液稀释剂等。

低效性呼吸型态：遵医嘱使用解痉药和喘药 坐卧位，鼓励深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。

气体交换受损：观察动脉血气的改变 持续低流量吸氧 卧床休息 协助翻身 协助排痰 。

活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱使用解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。

体温过高：遵医嘱给予抗生素 测体温观察生命体征 必要时物理降温 鼓励多饮水。

知识缺乏：改善居住环境 季节变化期间注意保暖 耐寒锻炼。

老年科住院病历书写范文 第7篇

常规护理。

临床效果。

空腹血糖。

满意度

近年来，随着我国居民生活水平的提高和生活习惯的改变，糖尿病在我国的发病率呈逐年上升的趋势。

据统计，我国糖尿病患者的人数约有三千多万。

糖尿病是一种慢性终身性疾病。

此病患者需要长期接受治疗。

为了探讨对老年社区糖尿病患者进行优质护理的临床效果，笔者选取我中心在208月至202月期间接收的132例社区糖尿病患者作为研究对象，并对其进行了以下研究，现报告如下：

1基线资料和方法

基线资料

选取我中心在年8月至年2月期间接收的132例社区糖尿病患者作为研究对象。

按照随机方案将这132例患者分成优质护理组(66例)和常规护理组(66例)。

在优质护理组的66例患者中，有男性38例，女性28例。

他们的年岁在61岁至82岁之间，平均年岁为(±)岁。

他们的病程在年至之间，平均病程为(±)年。

他们中有Ⅰ型糖尿病患者5例，有Ⅱ型糖尿病患者61例。

在常规护理组的66例患者中，有男性37例，女性29例。

他们的年岁在62岁至82岁之间，平均年岁为(±)岁。

他们的病程在年至18年之间，平均病程为(±)年。

他们中有Ⅰ型糖尿病患者6例，有Ⅱ型糖尿病患者60例。

两组患者的基线资料相比差异无统计学意义(P>)，具有可比性。

护理方法

在这两组患者接受治疗期间，对常规护理组患者进行用药监督护理、心理护理等常规护理，在此基础上，对优质护理组患者进行优质护理。

进行优质护理的方法是：(1)护理人员采用发放糖尿病健康知识宣传手册、组织患者参加糖尿病防治知识专家讲座和播放关于糖尿病健康知识宣传片等方式对患者进行健康教育。

健康教育的内容要简单明了、通俗易懂，让患者容易接受和牢记。

同时，护理人员鼓励患者家属积极参与糖尿病知识的学习。

(2)护理人员定时对患者进行家庭随访和电话随访，并根据其病情变化情况、生活习惯和家庭情况对其进行个性化健康指导。

同时，护理人员加强与患者及其家属的交流，耐心地解答他们提出的'问题，以取得他们的信任，与之建立良好的护患关系。

对于存在消极心理的患者，护理人员要对其进行安抚和鼓励，以帮助其树立战胜疾病的信心。

(3)护理人员告知患者要注意合理安排饮食，并指导其养成良好的生活习惯，做到按时就餐、少食多餐。

同时，护理人员指导患者多吃杂粮、蔬菜和高纤维素的食物，少吃过于油腻的食物。

(4)护理人员指导患者进行慢跑、散步、打太极拳和做保健操等有氧运动，并告知其要循序渐进，控制运动量，以免其因运动过量而发生意外事件。

(5)护理人员详细地向患者讲解各种降糖药的适应症、禁忌症和服用该药后可能发生的不良反应[1]。

老年科住院病历书写范文 第8篇

[摘要]

目的：研究对老年慢性支气管炎患者进行优质护理的临床效果。

方法：在近年来我院收治的老年慢性支气管炎患者中随机抽取40例患者，并将这些患者平均分成A组和B组。

对A组患者进行常规治疗及护理，对B组患者进行常规治疗及优质护理。

对两组患者均进行40天的护理观察。

然后对这两组患者接受护理的效果进行对比、分析。

结果：护理结束后，B组患者治护的总有效率明显高于A组患者，差异具有统计学意义(P<)。

结论：对老年慢性支气管炎患者进行优质护理，可有效地改善其临床症状，确保其治疗的效果。

[关键词]

老年慢性支气管炎。

老年科住院病历书写范文 第9篇

病人资料王某，女性，29岁，财务主管。关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37℃p：68/min

，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标

病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。

病人主诉疼痛减轻或消失。（

三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标

病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

老年科住院病历书写范文 第10篇

9月14至18日，我有幸到广州参加由省护理学会举办的老年专科护理培训班学习，受益匪浅。

学习内容包括：老年病人的需求与服务、20xx年老年专科护理十大安全目标解析、老年护理评估进展、老年尿失禁的评估实施、健康教育与临床护理案例分析、尿失禁老年人留置尿管护理介绍、老年人吞咽障碍的护理、健康教育等。

通过这次学习使我明白到老年社会的到来及老年社会产生的问题并不可怕，老年病人的真正需求、护理服务、护理技巧与方法，护理不仅是一种职业，更是一门学科，一门艺术。通过这次学习使我的感受更加清晰、深刻，它的内涵丰富且富有灵性，一个温暖的眼神，一抹鼓励的微笑，一个关爱的举动，这都是护理。面对竞争日趋激烈的医疗市场和人们对健康的需求和渴望，我们每一个医护人员都应以主人翁的态度参与病房管理，以积极处世的态度快乐工作，进行有效的健康宣教，人人学会交流，参与交流，关爱患者。

老年科住院病历书写范文 第11篇

在xxx医院护理实践的两个星期很快过去，仿佛一转眼我已经从一名懵懂的大学生，走上社会，走进医院。尽管这段时间很短，但点点滴滴的学习对我都很重要。我倍感珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。在学习与实践的过程中，有汗水，更有无尽的收获。 一进医院，总护士长根据我的情况把我安排在了内2，因为见习时间只有两周，所以并没有让我像实习护士那样经历不同的科室。刚进医院的时候我很不知所措，对于护理的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境中能够做的事还是没有一种成型的概念。庆幸的是，科室的护士长和我的带教老师蔡老师为我耐心介绍病房结构，介绍工作内容，带教老师们的丰富经验，让我很快地理解了我们科室的护理工作。能够尽快地适应医院环境，为在医院见习和实践打定了良好的基础，这应该算的上是见习阶段的第一个收获：学会适应，学会在新的环境中成长和生存。

第一天到科室的时候，蔡老师就指出了我很多小细节上的错误。护士都是统一着装的，头上要戴护士帽，穿白大褂和护士鞋，胸前要佩戴有自己名字的护士胸牌和护士表，而我当天只穿了白大褂，蔡老师解释说病人看到我的着装会误以为我是医生，所以当即让我换了一身护士的行头，表示即使是见习也要遵守医院的着装制度。

早上8点的时候有交班，医院纪律很严肃，几乎每个人都自觉提前了5分钟，参加过交班才知道，内3共38床病患，每个人的情况都不一样，但护士与医生在交班的时候对每个病人的每一项情况几乎都了若指掌，脱口而出，让我很是惊异与敬佩。然后开始例行查房，我跟在蔡老师身边观察和学习，因为我几乎对护士的工作一窍不通，所以她做的每件事都要先和我解释，而我几乎不能帮上什么忙，开始很有些很无措的失落感，不知道自己应该做什么，似乎什么也不能做，有时候还会影响到他人。每当有些病人用很依赖的语气让我帮忙而我什么都做不了的时候，我都觉得很惭愧。也因此，我暗自告诉自己要多学多看，争取早日能尽自己的一份力帮助到他们。

一天下来，我发现护士的工作真的很辛苦，繁重又杂乱，护理、配药、发药、输液、换液、打针，查房，满足病人每一个小小的要求。而我从最基本的6步洗手法开始学习，慢慢了解各个基本操作的.方法。例如怎么进行物品消毒，怎么换药，怎么注射，怎么测体温脉搏呼吸血压等等。

有些事情在那些资深的护士做起来很容易，可是换成自己就会发现不那么轻松了，因为内3主要是心血管和呼吸内科病人，所以很多老人患有高血压，护士们每天都要例行测血压，蔡老师就指导我如何量血压，工序并不复杂，但是我却总是听不准，我明白这是经验的问题，熟能生巧，所以也不气馁，而蔡老师也有意训练我，每次都是我先测一遍，她再测2遍，非常耐心又负责任。

蔡老师是一位经验极丰富的护士，很多病人都指明要她打针，都说她打针很轻，不疼，蔡老师跟我说，这也是经验，主要是先找好血管再下针，输液我不能操作，所以蔡老师就叫我帮她三查七对，让我多和病患交流，一开始我不知道如何自然地和病患交流，但是慢慢的，我发现蔡老师和病人相处很融洽，会主动询问他们的感觉，问安问好，有时还会拉拉家常，我慢慢地看着，终于鼓起勇气和

一位老婆婆说了会子话，问她有什么需要，空调温度低不低，电视要不要换频道，吊瓶要不要换位置等等。就这样，有了一个好的开始，渐渐地，我和病患的交流也越来越多，我告诉他们我是见习，是来学习的，他们很理解我，让我发现和病患交流也是一件很开心的事情。

实习的第二天，我就觉得没有那么茫然了，跟着蔡老师边学边做，之前的恐惧和紧张，消退了不少，虽然也并不轻松，但好像不那么无措了。

在短短两天的实习时间中，我犯了不少的错误，而且都是很低级的错误。那么幸运的是遇上了一位很好的带教老师，蔡老师对我的包容和微笑，让我很感动、惭愧和过意不去！我知道我医学生涯后面的路还好长，若能一步步地走，踏实地做，是受益终生了。看着那些病人，想着自己学医的动机，虽天真，可也无悔！

后面几天查房时，都是比较沉重的，房间空气不好，真想帮病患开下窗户通通风。最难过的，还是看到那些病人那么痛苦，那么伤悲。有位老奶奶已不能说话了，我们查房时拒绝打针，护士都安慰她病很快就会好的。可怜的老人啊，我们谁面对死亡时不怕呢？有位叔叔才四十多点，却已昏迷好多天了，在特护病房里，也许，这个美丽的生命，很快就会离我们远去？？最让我感动的，还是那些陪床的家属，他们都守在生病的亲人身边，那么深情！许多家属晚上就在病房的地上铺床被子睡在上面。一个病人，连着的是一个家庭，是许多的亲人，甚至是一个他（她）生活的圈子。沉重中，我无言。我害怕的，是当自己将来日复一日地面对这些，会变得麻木，会不再记挂而只想着个人的利益？？

看到一些病人晚上就睡在病房的地上，有的甚至是在大厅的座位上坐一夜，心里真的很不好受。昨夜有位病人的钱被小偷偷了200多去！

交班时听昨晚值班的护士说，昨晚一直抢救病人到四点多，还是没能挽回，病人家属来时哭得惊天动地。这是我第一次在医院送走一颗生命，觉得很难过 。一天都有些恍惚，我记得昨天似乎还给她换药了的，今天就不在了，生死无常就发生在眼前，真的很考验人的心态。蔡老师也只是一声叹息。

我看到23床的病人，很憨厚，老是笑着，而照顾他的，是他弟弟，也已是一位需要人照顾的老人了，却还得在医院照顾病人，自己行动起来都不便，每次看了，都特别伤感。31床那位病人，身体很虚弱，他总让我想起外公！大多数都是农民，面对疾病，却得想尽一切办法交上医药费来治疗，让我欣慰的是，我没有看到他们愁苦的面容，他们都是坦然处之！我想，我也会爱着那些贫穷又受病痛折磨的人的吧！看到他们，我想，这也是为什么我选择学医吧。

每一个病人都连着一个家庭，而每一个家庭，都有他们自己的故事，各不相同。分起来，却是孝与不孝、穷与富！

有钱人，病治好了，他还可在医院住着，而这穷人，病情还很严重，却也得出院。孝的，让我感动，不孝的，只能无力无声地气愤。

昨天，21床脑出血病人的媳妇第一次来医院，到医生办公室来，想尽快让她婆婆出院，她公公跟进来了，她就朝他吼：“是你来问还是我来问？”老人只得无声地出去了！

七号来的那位病人，三个儿子，一个女儿，都跟来了，贫穷人家的孩子，却是找医生一再说不要怕花钱，用最好的药。时常来问病情，那份焦急的心情，我是懂的，可我帮不了他们。他们父亲来时是神志不情，嗜睡，做了CT也未发现病灶，肝功能不好，管床医生怀疑他是肝性脑病，请肝胆科的主任来会诊，就转到他们科去了。他们那么焦急，因为问得较多，让医生比较心烦，可我什么也帮不了他们。下午下班时，我看到几个孩子带着他们的父亲坐在院外的石阶上，很幸福，也很和谐！只愿他能早日康复吧！

昨天一位老人带他老伴来看病，一般一办住院手续至少得交500元，他们一共才带了200元，我们副院长给他办的手续，问了他一句交了200还有钱吃饭不，他说吃饭就再说吧！上午跟蔡老师查完房，下完医嘱就下班了，也不知道那两位老人中饭是怎么解决的。我想第二天查房时问问却没见他们人，只能安慰自己说他们家离医院不远，大概是回家吃饭去了吧！

第5天黄昏时收进一个神清、反应迟钝的病人，可是又停电，所以头颅CT也没做，只是下医嘱开了些药。晚上9点多用车推着她去CT室一做CT，居然是蛛网膜下腔出血。而这位病人，今年才49岁 。

每天要面对不同的病人，什么事都有可能发生，也是在面对着不同的故事，可我，好像只是一个旁观者，带着自己的感情，沉默着。有时候我真的觉得一颗爱人之心比什么都重要，医者，贵在治病救人。

在接下来的几天里，我陆续仔细观察到了了上尿管，鼻饲，胸穿等操作，每天的心情都很复杂，学习是一方面，但是看到医院里上演的那些人情事故悲欢离合，对我的心境影响很大，我想这才是我最需要磨练的地方。

后来在我的软磨硬泡之下，护士长同意我到手术台见习，这让我很激动，我想放下病房里亲见的那些无奈与悲伤。一直想去的地方手术室这一天终于来到了，这一天早早的就来到了医院，迫不及待的进入了手术室的大门，手术室的工作与其他科室实完全不同的，但也是最要谨慎小心的地方，首先必须要时刻牢记无菌，在手术室里的一举一动都要保持无菌。见过护士长后他们就开始工作了，我不能够上台，只能在手术间外，学习消毒与无菌包的打法，这些工作做完后我没其他的事情做了，经过护士长的同意我们穿上了隔离衣，带好了口罩和帽子进入了手术间，手术间的医生和护士都特别的好，边做边给我们详细的讲解，手术室的护士工作大致分为两种：器械护士和巡回护士，器械护士负责在手术中传递器械，而巡回护士在主要负责准备手术用物和在手术中及时替器械护士补充用具。

到手术台的第二天，我更加仔细观察，和我一起的一个实习护士先上了巡回，第一件事是准备用物，核对病人准确无误后静脉注射平衡液，手术开始后先与器械护士一起核对器械的数目，然后便在一旁观察病人的状态。手术结束后还要在与器械护士一起核对两次器械的数目，以免器械留在病人体腔内发生意外。就这样她的工作结束了，而我只是看着就觉得又兴奋又紧张。

后来那个实习护士就正式上台了，不过并不是单独上台而是与老师一起在旁边帮老师打下手，因为见习，我还是在一边观察。老师很好耐心的在旁边指导，穿针的时候，针眼太细，线头太粗那个实习的女孩穿了半天穿不上急出了一身冷汗，但医生们特别的体贴，安慰她让她不用着急，慢慢来，老师也很好，说她先干着，让在练练。有些器械我不太熟悉医生们会告诉我是哪一个。在老师们的指导下手术顺利完成，出来后，我们都很累，虽然我只是看着，但已经站了5个多小时了饭也没吃，从手术间出来我们俩累的一直坐在手术间里，老师们找不到我们，叫了好几遍我们才反应过来，护士长过来让我们俩到休息室去休息，还给我们定好了饭，她问我们的感觉，我们都说累，不太适应，她却很温柔的说不要紧慢慢来，一开始都这样慢慢习惯了就好了，吃完饭，我们睡了一觉，起来后帮着打扫了一下卫生，因为手术基本都在上午作，下午基本上是不接手术的，即使有也是急诊，不需要我们上，护士长也心疼我们怕我们累着下午的手术从来不让我

们去，有时她想让我们上巡回我们应是争着要上器械，她每天只让我们上一台手术，有些我们没见过的手术她都会让我们上，在手术室如果上手术到12：30，那么下午2：00就可以下班，护士长人太好，不管我们几点下手术都让我们2：00下班。所以最后几天在手术室心情反而开朗了许多。 实习的两个星期很快就结束了，真的是很充实的2个星期，我所学到的东西让我感觉把人都填满了，见习，是一种磨练，是对自己感受医院环境，了解医院事务的一种巩固理论知识的社会实践活动，更是对自己医生梦想的期前准备。 众所周知。建立和谐的护患关系，首先要做到将心比心。用一颗博爱之心，一种换位思考的思维去想象病人的疼与痛，矛盾与徘徊，将病人的疼痛看作自己的疼痛看作自己的疼痛，用心去体会病人的茫然与不知所措，只要你及时伸出一双温暖的手，病人就能感受来自你手心的力量，也许他们就会获取一份战胜病魔的决心与信心，疾病不攻自破，那该是医学界灿烂的风景。其次，擅于与病人沟通。其中，微笑是一把出奇制胜的尚方宝剑。在这里，我看到的是笑容可掬的脸孔，也都觉得特别地漂亮与可爱，让我有种轻松与温馨舒适的感觉，如果我是一位病人，我会毫不犹豫地选择住在这里，因此，我也要求自己不把情绪带到工作中，每天保持阳光灿烂的笑容，让病人每天都能感受温暖，无论是寒冬还是炎炎酷暑，微笑总是一道美不胜收的风景。”微笑服务”既有利于自身的愉悦，又能减轻病人的的恐惧与病痛，这等一箭双雕的好事何乐而不为呢？再次，在病人面前要永葆一份不泯灭的自信。走出医院，我知道我从此对这里少了一份陌生，多了一份亲切;少了一份负担，多了一份安慰;少了一份担心，多了一份真诚。在这里，我不仅真正学到了知识，还明白了一些道理，踏踏实实做人，认认真真做事，提高自己与人沟通的能力，建立良好的护患关系，遵从导师的教诲，理论联系实际，立誓为医学事业贡献自己的力量。

老年科住院病历书写范文 第12篇

老年人在骨骼再造的过程中，钙从骨骼移出的量比积存的量要多，所以骨质变得疏松，在轻微外力的作用下就容易发生骨折。且老年机体的各项机能都在不断地衰退，组织再生能力差，导致骨折后愈合时间延长，同时长期卧床制动易发生一系列并发症如坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等。因此做好正确的临床护理和早期的功能锻炼是老年骨折患者功能恢复的关键。

1、心理护理

老年患者神经系统功能衰退，多有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠不规律、行为不能自制等特点。骨折后老人生活不能完全自理，需要长期卧床，需要别人照顾，因担心给家人造成负担，易焦虑、情绪低落，产生抑郁心理。老年人个体差异较大，受教育程度、生活习惯、职业、阅历等不同，性格特点、身体疾病状况存在差别，往往对治疗和护理缺乏理解和配合：如术后不敢活动，担心切口裂开、出血，关节脱位、疼痛等。作为护理人员，应及时给予耐心细致的解释和安慰，注意观察患者的心理反应，用鼓励性的语言给予患者指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习。尊重并理解患者的感受，开导鼓励患者，并做好家属的思想工作，关怀和照顾患者，尤其是子女要体贴老人，使老人保持较好的心态，处于接受、配合治疗的最佳状态，从而缩短卧床时间，争取早日康复。

2、局部护理

老年人骨折治疗处理后，后期康复时间较长，局部护理十分重要：小夹板外固定者，应密切观察其松紧度。夹板过松骨折易移位，太紧可造成压疮或血液循环障碍。手捏夹板缚带能上下移动1cm为松紧适宜。石膏外固定者，在骨突部位易形成压疮，甚至压迫血管和神经。要密切观察伤肢情况，如果伤肢远端出现剧痛、发凉、苍白、麻木等情况，应立即解松缚带，报告医生处理。

3、预防并发症

褥疮的预防骨折患者因长期卧床，血液循环差，皮肤抵抗力低下，所以垫褥要柔软干爽，以减少皮肤的摩擦。局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容易发生褥疮，应勤用温水擦洗，洗后擦干，局部擦一些滑石粉或痱子粉，以保持皮肤的清洁与干燥。勤翻身，受压部位用手掌大鱼际轻轻按住，按摩数次，以促进受压部位血液循环。给予气垫床、海绵垫或骶尾部加防褥疮垫，骨突处可垫海绵圈，促进局部血液循环，预防褥疮发生。

预防肺部感染老年人肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均降低，不能有效地清除微尘及病原体。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒的活性作用。长期卧床会导致肺活量进一步减小，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出，容易使支气管分泌物坠积于肺底，若合并感染则将引起坠积性肺炎。

因此，促进痰液的排出是预防和缓解肺部感染的重要措施。应指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰；对低效咳痰者给予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者给予雾化吸入，以稀释痰液，便于痰液排出。保持呼吸道通畅，防止肺炎发生。另外还要加强口腔护理，保持口腔卫生，防治口腔和牙齿疾病是预防呼吸道感染的重要措施。要维持病室的温度和湿度，定期进行紫外线空气消毒，减少空气中尘粒，避免扬尘。吸氧患者做好氧气的湿化，调节氧流量，避免氧气对鼻黏膜的长时间直接冲击等。

预防泌尿系统感染老年人的生理条件导致尿道黏膜发生退行性改变，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。加之长时间卧床，大小便需要别人照顾，害怕麻烦别人而不敢多喝水，就更容易引起泌尿系感染。所以要鼓励病人多喝水，每天饮水量应在mL以上，从而增加尿量。保持尿道口和会阴部的清洁与干燥。如尿痛或排尿淋漓不尽，可用车前草煎水代茶饮，也可口服氟哌酸消炎。前列腺肥大者，应嘱其多饮水，有尿及时排出，排尿时觉困难，可用手按压下腹部，使膀胱余尿排空。每天清洁尿道口及会阴部皮肤，可有效地防治尿路感染。

4、营养饮食

老年人骨折后，合理搭配饮食，营养均衡，有利于康复。应鼓励患者多进食豆制品、牛奶、瘦肉等蛋白质含量高的食物，以利伤口的修复和机体消耗的补充。对有便秘情况的患者，应鼓励其多饮水，多食蔬菜、水果和富含粗纤维的食物，饮食有规律、定时定量，必要时可用缓泻剂，保持大便通畅。

5、功能锻炼

进行功能锻炼是促进骨折痊愈的重要举措，应该在康复医师的指导下，在病情允许的情况下尽早地进行，以利机体功能最大程度地恢复。功能锻炼应循序渐进地贯穿于骨折愈合的全过程。应教会患者具体的锻炼方法，让患者有目的、积极主动地进行功能锻炼，防止肢体肌肉萎缩及关节僵直粘连。

老年科住院病历书写范文 第13篇

我也曾语出轻狂，我也曾怨言满腹，然而抱恩和反对并没无改观什么。我开始置信人的终身分该无一类对峙，分该无一些东西会令咱们冲动，会令咱们沸腾，会令咱们热泪亏眶。

一天的工做，紧驰而无序地进行灭，不消分是立灭或是坐灭，医。学教诲网搜集整理坐一坐，走一走，感想每天都过得那么的充分和谐。从事好个人的事情，养好精力，保持劣秀的心态工做，别人睡觉，咱们工做；别人工做，咱们栖息，“三班倒”，虽不固定，却无规律的工做时间，知晓不光是咱们才上“三班护理工作心得体会平凡护士的护理心得倒”，不上“三班倒”的人，未必比咱们轻松。

照顾护士工做心得体会一句话，能够反应出一个人的修养；一个动做，能够合射出一个人的量量，而一件小事，把咱们医院印正在了病人的心外。

护理工作心得体会平凡护士的护理心得，用心照顾护士每位病人，不仅要无劣秀心态，而且必要丰富的知识、娴熟的技术做基础，“学而知不脚”，也使学习工做无了进步的动力。预防疾病，遵循科学知识的规律性，灵性，一视同仁地使用知识，把控制的康健知识传播给别人，使每个人都能更好地维护自己和家人的康健。

我也无梦想，>我的梦想也美丽美丽，然而它不是飘浮正在空外，它是踏实而沉稳的。咱们认实地做好每一件事，无论巨细。就像一朵小花，不必去扮演春天，只要灿烂的开放，自能报春。就如孙外山先生说的：“不管什么事情，能够从头到尾做彻底的即是大事。”

用心照顾护士每位病人，尊师也苦于无药可敌天下之英豪，以病回报核心，协帮病人，促进康健，协帮病愈和减轻痛苦，是很有意思的工做，“送人玫瑰，手完好喷鼻香”。当一个个被病痛合磨的患者经过咱们的精心照顾护士而规复了康健时，当看到病人一封封发自内心的谢谢冲动信时，咱们会心得笑了，由于咱们付出的辛苦是无价值的，就如园丁看到了自己栽类的花草一片生机勃勃而脸色愉悦一样，很多的成绩激不禁自主，咱们该当感到自豪和快乐。

照顾护士工做是一项无原则无方式灵性强的工做，能够训练咱们的头脑威力、创制力，从而发掘自己的潜力，最末成为名副实在的天使。

正在临床工做的几年外，“工欲善其身，必先利其器”深知肩上的权利和沉担，天使欠好当。都说照顾护士工做很累很苦，实在也会带来很多的快乐，带来更多的心得体会。

咱们不克不及取舍生，但咱们能取舍。让咱们献出自己的热力，如烈日之壮烈，展开自己的热忱，如春花之绚丽，让咱们踏踏实实做好每一件事情，让咱们的芳华飞扬！照顾护士同行们，让咱们挥动天使的翅膀为咱们共同的事业而自正在飞翔吧。

老年科住院病历书写范文 第14篇

医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。

(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。

2、门诊处方书写要求

(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院记录书写要求

(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。

4、病程记录书写要求

(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。

(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。

(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：

对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。

4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。

6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

老年科住院病历书写范文 第15篇

[摘要]

目的：探讨对老年社区糖尿病患者进行优质护理的临床效果。

方法：选取我中心在8月至2月期间接收的132例社区糖尿病患者作为研究对象。

按照随机方案将这132例患者分成优质护理组(66例)和常规护理组(66例)。

在这两组患者接受治疗期间，对常规护理组患者进行常规护理，在此基础上，对优质护理组患者进行优质护理。

护理结束后，对比两组患者空腹血糖(FBG)的水平、餐后2小时血糖(PBG2h)的水平、糖化血红蛋白(HbAlc)的水平和对护理工作的总满意率。

结果：与常规护理组患者相比，优质护理组患者接受护理后其空腹血糖的水平、餐后2小时血糖的水平和糖化血红蛋白的水平更低，其对护理工作的总满意率更高，差异有统计学意义(P<)。

结论：对老年社区糖尿病患者进行优质护理能够降低其空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白的水平，提高其对护理工作的满意度。

[关键词]

老年社区糖尿病患者。

老年科住院病历书写范文 第16篇

护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。

2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。

3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。

4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。

5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。

以上发现不符合规定者罚款5－10元。

值班护士规范：

采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。

1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。

2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。

3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。

4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。

5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。

6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。

老年科住院病历书写范文 第17篇

一、组织管理要求

1.外科病房内附设的烧伤病房，可根据病人多少，病情轻重，分若干护理小组，由组长统一计划安排工作。专设的烧伤病房，如设25张床位，应配备19名护士，4名卫生员，要求人员安排机动灵活，必须重视大面积烧伤病人，也不可忽视小面积烧伤病人的治疗和护理。

2.要严格执行岗位责任制及各项规章制度。

3.经常进行医德和护士素质教育，树立爱护病人的观点，注意做好残伤病人的心理护理，尽量解除病人的身体和精神痛苦。

4.烧伤病房在人力配备上要适当考虑知识水平、体质、技术能力等。

二、业务管理要求

1.要组织护理人员进行业务学习，使之熟练地掌握各个阶段的护理特点，如休克期护理、感染期护理、切痂期护理、植皮手术前后护理。此外，还要掌握创面护理办法，如暴露疗法、包扎疗法等。

2.烧伤病人的痛苦重、病程长、治疗处理多，因此，要求护士素质好，操作轻柔，态度和蔼，并掌握病人的思想情绪和心理变化，做好精心护理。

3.要有完善、性能良好的抢救设备。

4.物资配备应齐全，要有计划地安排和准备器材，保持充裕的储备量，特别是无菌被服和敷料包等，以保证成批烧伤病人的抢救。

5.严格执行各项消毒隔离常规，以降低病房交叉感染率。

6.要认真做好病人的饮食管理，保证病人必要的营养摄入量。护士应掌握不同烧伤面积对热量与蛋白质的需要量，以及计算方法，并应了解病人的心理状况，生活习惯，胃肠功能等，以供应适宜的`营养。

老年科住院病历书写范文 第18篇

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。

2、配方发药：药剂

人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。

3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。

4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。

5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。