亲属:
患者__性别__年龄__床号__病案号
诊断为__现在我院住院治疗,虽经积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病危通知。
尽管如此,我们仍会积极救治,请予以理解与配合,如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名:__日期:__年__月__日__时__分
亲属签名:
亲属与患者的关系:
身份证号码:__日期:__年__月__日__时__分
医院__科
____年____月____日
亲属:
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在我院住院治疗,虽经积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病危通知。
尽管如此,我们仍会积极救治,请予以理解与配合,如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属签名:
亲属与患者的关系:
身份证号码: 日期: 年 月 日 时 分
医院 科
亲属:
内科xxxxxxx床住院治疗,诊断为 ,虽然积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病重(危)通知。尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:为抢救患者,医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗段,请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求,请在接到“病重(危)通知书”后立即告诉我科。
颍上协和医院朝阳分院 科室:内科
医师签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属∕监护人签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属与患者病人的关系:
身份证号码:
(本通知书一式两份,医院、患者亲属各执一份)
尊敬的患者家属:
您的亲属,患者:__性别:__女__年龄:__住院号:
在中国医科大学附属盛京医院__妇科肿瘤__病房__床住院治疗中,诊断为__,目前患者病情危重,随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险,特此告知,请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命,将疾病带给患者的健康危害减到最低,病危期间,如果患者出现紧急情况,医院将采取抢救所必须的治疗手段,使用抢救所必须的仪器设备,不能事先征得您的`同意,如果您有特殊要求,请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。
经治/值班医师:__年__月__日
医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情,家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施,并承担所发生的费用和可能的风险。
家属签字:
与患者关系:
____年____月____日
亲属:
患者 (先生、女士)现正在我中心 科抢救治疗,经检查后初步诊断为 ,虽经积极救治但目前病情比较危重,随时可能危及生命,特下达病重、病危通知;尽管如此,我们将尽一切努力对患者进行积极救治;同时向您告知:为抢救患者,本中心尽可能在征得家属同意的情况下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(特殊情况除外),请予以理配合和支持;如您及其他家属还有其他要求(如要求转院等)请在接到“病危通知书”后立即告诉我中心,本中心将尽力协助。
家属意见:
亲属/监护人签名:xxxx关系:xxxx日期:xxxx年xxxx月xxxx日
告知医师签名:xxxx日期:xxxx年xxxx月xxxx日注:(本通知书一式两份,医院、患者亲属各执一份)
xxx医院
xxxx年xxxx月xxx日
尊敬的患者家属:
您的亲属,患者: 性别: 女 年龄: 住院号:
在中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤 病房 床住院治疗中,诊断为 ,目前患者病情危重,随时可能出现呼吸、心跳骤停等生命危险,特此告知,请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
为了抢救患者的生命,将疾病带给患者的健康危害减到最低,病危期间,如果患者出现紧急情况,医院将采取抢救所必须的治疗手段,使用抢救所必须的仪器设备,不能事先征得您的同意,如果您有特殊要求,请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。
经治/值班医师: 年 月 日
医师已向我们详细说明了目前病人的危重病情,家属了解并愿意配合贵医院医师的抢救治疗措施,并承担所发生的费用和可能的风险。
家属签字:
与患者关系:
年 月 日
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