教学培训小组质控记录范文(必备11篇)

教学培训小组质控记录范文 第1篇

临床检验专业医疗质量控制指标

4月13日，国家卫生计生委网站发布了临床检验专业质控指标(版)。包括标本采集运送、检验周转时间、室内质控、室间质评、危急值报告等15条质量控制指标。

这是首次以专科为单位，系统地发布医疗质控指标，为卫生行政部门和医疗机构加强医疗质量管理提供了工具。同时还发布了麻醉、重症医学、急诊、病理、医院感染5个专业的质控指标。

临床检验专业医疗质量控制指标(20版)全文如下： 检验地带网

一、标本类型错误率 检验地带网

定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。

二、标本容器错误率 检验地带网

定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。

三、标本采集量错误率

定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。

四、血培养污染率

定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。

五、抗凝标本凝集率 检验地带网

定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。

计算公式：

意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。

六、检验前周转时间中位数

定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间(以分钟为单位)。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：

注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。

意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。

七、室内质控项目开展率

定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的.比例。

计算公式：

意义：反映实验室开展的检验项目中实施室内质控进行内部质量监测的覆盖度，是检验中的重要质量指标。

八、室内质控项目变异系数不合格率

定义：室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例。

计算公式：

意义：反映实验室检验结果精密度，是检验中的重要质量指标。

九、室间质评项目参加率

定义：参加室间质评的检验项目数占同期特定机构(国家、省级等)已开展的室间质评项目总数的比例。

计算公式： 检验地带网

意义：反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测的情况，是检验中的重要质量指标。

十、室间质评项目不合格率

定义：室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例。

计算公式：

意义：反映实验室参加室间质评计划的合格情况，是检验中的重要质量指标。

十一、实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)

定义：执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例。

计算公式：

意义：反映无室间质评计划的检验项目中实施实验室间比对的情况，是检验中的重要质量指标。

十二、实验室内周转时间中位数

定义：实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后取其中位数。

计算公式：

注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间。

意义：反映实验室工作效率，是实验室可控的检验中和检验后的重要质量指标。

十三、检验报告不正确率

定义：检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例。

计算公式：

意义：反映实验室检验报告正确性，是检验后的重要质量指标。

十四、危急值通报率

定义：危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。

计算公式：

意义：反映危急值通报情况，是检验后的重要质量指标。

十五、危急值通报及时率

定义：危急值通报时间(从结果确认到与临床医生交流的时间)符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例。

计算公式：

意义：反映危急值通报是否及时，是检验后的重要质量指标。

教学培训小组质控记录范文 第2篇

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

（一）查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

（二）排序扣分标准

医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分

（三）排序时重点看的内容

1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全

三、入院告知书

重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话

四、入院评估单

1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征

10.右眼、右耳

五、护理记录单

1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

六、长期医嘱单

1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名

七、输液卡、执行卡

1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）

八、临时医嘱单

1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线

九.三测单

1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录

十、注意几个问题

1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）

2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历

3每期《质控简讯》请认真阅读

教学培训小组质控记录范文 第3篇

一、药事管理医疗质量控制中心工作总结

1、20xx年共召开xx市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立xx市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立xx市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展xx市民营医疗机构的专项培训与督导检查。

2、组织开展xx地区麻药品、第一类精神规范化管理培训，对xx地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。

3、20xx年4月16日-19日，举办了20xx年国家级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。

4、20xx年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。

5、20xx年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。

6、组织xx地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、国家级竞赛工作。

7、组织专家对xx地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。20xx年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：xx市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、xx昆钢医院（xx市第四人民医院）。

8、完成xx市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。

9、初步建立了xx市静脉药物调配中心质量管理控制体系。

10、为更好的促进xx地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政部门提供决策依据，质控中心承担并完成xx市科技计划项目《xx市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。

11、完成质控中心日常管理工作，如：（1）xx地区麻药品电子印鉴卡管理。（2）xx地区麻药品使用情况月报表报送管理。（3）xx地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。（4）xx地区医疗机构合理用药调研工作。

二、医院感染质量控制中心工作总结

1、召开市质量控制中心工作会议。

2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。

3、汇总总结20xx年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。

4、组织市县区医院、部分民营医院开展20xx年度现患率调查。

5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染预防控制专题培训。

6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。

7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。

8、参与市医管局组织的医院现场验收工作。

9、参与市血透质量控制中心质量管理标准制定。

10、参与完成市卫计委委托xx市民营医院人才培养项目系列培训班工作。

11、授云南省xx空港经济区社会事务管理局委托做xx空港经济区医务人员感染知识培训。

12、联合市药事质量控制中心参与静脉配置中心验收工作及质量检查工作。

13、组织并联合市护理质量控制中心完成对富民县区域《富民县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。

14、组织完成《呈贡县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。

三、临床病理质控中心总结

（一）主要完成工作

1、全面开展并分级完成全市各级医院年度室间质控评价工作。

2、积极加强全市各病理科室间联系，加强上级医院对地区医院的指导与监督。

（二）存在问题

1、少量单位和科室领导依法行医、依法执业理念仍淡薄，对病理科的整体管理不足。

2、xx市各病理科普遍存在科室房屋面积严重不足，很难符合三级医院≥500㎡，二级医院≥250㎡的标准，直接影响到科室生物安全布局与有毒、有害试剂的存放，同时造成病理科从业人员的生命安全及科室财物的安全存在隐患。

3、各级医院病理科人材短缺、人材难求或人材难留现象仍不同程度存在，尤其在基层县级及以下病理科更为突出，需要各级领导加强关注和支持，使病理科的人材培养和梯队建设落到实处。

四、病案质控中心工作总结

1、20xx年质控中心组织对全市所辖医疗机构（病案管理现状和病案信息统计水平进行问卷调查，以了解全市病案质量控制和病案信息利用现状。

2、通过QQ联络平台转发病案管理新进展、相关规定标准、评价情况等信息，同时答疑解惑，增进各医院间的联系交流，进病案管理水平的提升。

3、20xx年借卫计委等级医院复审的东风，对寻甸县人民医院、东川区人民医院、晋宁县人民医院、晋宁县二院、西山区医院、五华区医院、石林县医院、宜良县医院、宜良二院等9家医院进行了病案首页填写质量、病案管理质量、统计数据质量等方面进行了检查，并提出了意见和建议。

4、为xx市卫生信息中心信息平台建设提出病案管理相关要求和建议，为信息平台涉及病案管理指标的建立提供帮助。

5、在xx市卫计委的领导组织下完成了对民营医院进行的病案管理专业的授课培训任务。

6、20xx组织举办市继教项目“病案管理质量提升与病案信息利用”培训。

7、市质控中心成员作为督导检查专家，参与了省卫计委组织的病案首页填报质量督导检查，为提高病案首页填写质量，推进DRGs工作取到积极作用。

8、延安医院作为xx市病案管理质控中心的挂靠单位，对我市多家医院提供了学习培训条件，本年度接受了市辖区内的6家医院的参观学习，对1家医院进行了现场人员培训。

五、超声诊断质量控制中心工作总结

1、质控中心自身建设情况

2、质控中心活动开展工作情况及承担政府委托相关工作

3、科研工作及其他工作

六、传染性疾病医疗质量控制中心工作总结

1、申报云南省传染性疾病诊疗质量控制中心

2、完善规章制度，扎实推进中心工作

3、积极开展各类学术活动

4、开展对基层医院的对口帮扶工作，提高基层医院传染性疾病的诊疗水平

5、积极开展各类突发公共卫生事件的应急演练和医疗救援工作

七、护理质量控制中心工作总结

1、健全组织管理体系

2、积极参加xx市卫生计生委组织相关工作会议，认真完成指令性任务

3、承办继续医学教育

4、履行监管职能，积极配合卫生行政部门对省市医院进行检查、验收及指导

5、发挥医院专业技术和人才优势，强化对口帮扶，支持基层医院共同发展

6、设计调查问卷，积极开展护理科研

八、急诊医学质量控制中心工作总结

1、召开质控中心成员会议，讨论健全急诊医学质量控制体系和质量控制工作制度。

2、成功举办《xx市第二届危急重症诊治新进展暨急诊护理安全培训班》。

3、邀请省级医院急诊专家共同探讨急诊急救质量控制体系的完善，加强与省级质控中心和市内各级医院的联系。

4、定期由高年资医师到县区级、民营医院进行急诊急救专业知识讲座、技能培训。重点对急性心肌梗死、急性脑卒中的相关指南和急救流程进行具体培训和指导，保证患者在基层医院得到准确、及时的救治。

5、召开质控工作研讨交流会，探讨现有急诊医学质量控制体系实际操作中存在的问题及解决办法，相互促进，共同提高。

6、不足之处：对我市二级以上医院急诊科现状调研工作，急诊科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计尚未完成，需在下一年继续完善。

九、口腔疾病诊疗质量控制中心工作总结

1、组织本质控中心成员不定期学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、技术规范、指南和标准，同时对口腔疾病诊疗新技术进行学习和交流。

2、参照“《临床技术操作规范-口腔医学分册》，中华医学会编著，人民军医出版社，第1版”和“《临床诊疗指南-口腔医学分册》，(中华医学会编著,人民卫生出版社，第1版”，组织xx市口腔疾病诊疗质控中心成员继续完善制订与修订口腔医学专业临床诊疗指南和技术操作规范，为xx市区域内口腔疾病诊疗的规范化开展提供了理论依据。

3、20xx年3月举办国家级医学教育项目1项（现代根管治疗临床实战，参会学员近百人）促进了xx区域口腔临床医生对现代根管治疗技术水平的提高。

4、20xx年8月举办省级继续教育项目1项（咬合功能与美学修复统一的合学研讨会，参会学员百余人），介绍与修复紧密相关的临床咬牙合风险管理问题，包括前牙磨耗的美学修复方案，种植修复的美学重建，颞下颌关节的临床检查，鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊疗，修复中的咬合设计及影像学防控咬合风险，影响椅旁系统修复疗效的因素，提高了参会口腔临床医师对修复相关牙合学重要性的认识水平。

5、20xx年8月与常青藤培训合作举办了“日本口腔咨询师论中国口腔医疗机构发展及未来”培训班，内容涵盖了“中国口腔医疗市场的分析报告、CPTP口腔机构管理体系说明”等内容，参会学员近70人，使学员在口腔机构管理水平方面得到了提高和进步。

6、20xx年9月，我中心根据市卫生局工作安排和要求，制定了20xx年xx地区民营口腔医院（诊所）疾病诊疗质量控制培训方案；20xx年11月，受市卫生局委托，为了进一步提高民营口腔医院(诊所)医护人员的专业素质和技术水平，推动民营口腔医院(诊所)加快发展，我中心于20xx年11月30日至12月1日举办了xx市民营医院发展人才培养项目口腔疾病诊疗专业人才培训班。

十、临床检验质量控制中心工作总结

1、继续推进了“依法依规、规范临床检验质量控制与管理”工作。重点培训国家的规范性文件和技术指南、等级医院标准等，提高对临床检验质量控制的管理和技术知识与认知，实训质量控制操作技术。

2、开展了部分综合性二级甲等和三级甲等医院检验科的临床检验质量现场调查和实地指导工作。

3、为科学规范管理检验质量并得到有效的持续改进，中心20xx年积极开展检验质量指标管理软件平台，由于所涉及的管理范围广，内容多，目前该平台建设基本完成了比较难的`室内质量控制数据的自动提取与与自动分析模块的开发，处于试运行阶段。下一步将进入国家卫计委要求的其它质量指标管理模块的建设。

十一、临床营养质控中心工作总结

1、对xx市第一人民医院、xx市第三人民医院、xx市儿童医院和xx市延安医院临床营养科的医院定位、人员基本配备、肠内外营养及饮食管理及营养科会诊、查房、门诊等情况进行调研分析，完成了xx市临床营养科现状调查报告，针对我市营养科存在的问题提出了改进措施。

2、编制了《xx市临床营养质控中心手册》，完善了临床营养专业的质量控制标准和技术操作规范，改进了临床营养专业质量控制，督查方案，制定方案实施路径。xx市临床营养质量控制中心在对每一个医疗单位临床营养工作进行管理和质量控制及业务指导、技术培训等方面发挥了积极作用，从而使xx市临床营养工作逐步规范，促进了临床营养工作的发展。

3、20xx年9月通过讲座培训方式，对临床营养从业人员及食堂管理人员进行了六步洗手法培训。既有理论知识，又有实践经验的介绍，使工作人员学有所用，为今后医院食堂质量控制打下良好的基础。

4、20xx年12月召开了年度成员会议。完善本年度中心工作制度及实施路径，进一步明确岗位职责，人员分工。并向上级卫生行政部门、质控对象、中心成员汇报本年度质控中心工作，听取各方面的意见和建议，不断改进中心工作。

十二、内分泌疾病诊疗控制中心工作总结

1、成立并完善质控中心专家组

2、协助xx市其它医院内分泌专业建设，有效促进内分泌疾病诊疗水平。并加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。

3、xx市内分泌诊疗控制中心为加强对基层医院支持，全面有效开展内分泌科科的质量控制工作，定期派专家到基层医院指导协助工作。对xx市内分泌科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。

4、在修订质控标准方面，建立内分泌科专业医疗、护理方面各种诊疗常规、规章制度和工作职责，并不断修订完善；落实执行有关的技术标准、准入制度和操作规范，严格执行手术分级授权制度；目前已完善的有2型糖尿病诊疗的质控标准。目前已开展临床路径（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和单病种管理，规范医疗行。

十三、眼科疾病诊疗质量控制中心20xx年工作总结

1、已经召开质控中心成立大会，正式任命质控中心成员并发放聘书，组织学习《xx市医疗质量控制评价中心建设实施方案》，明确本中心的定位和职责，制定《xx市眼科医疗质量控制中心工作制度》；

2、积极准备建立全市各级各类医疗机构眼科医疗质量监控网络和信息点，准备进行全市各级各类医疗机构眼科现状调研工作，制定《xx市眼科医疗机构现状调查表》，对全市范围内眼科进行摸底调查，根据调研结果书写xx市眼科专业医疗质量评估报告，提出客观的建设意见，并上报医院管理局。

3、积极准备本中心信息数据上报系统（拟设立群QQ号或微信号），准备开展本专业数据及资料的建立工作，准备做好全市各级各类医疗机构眼科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，制定《xx市眼科医疗质控分析表》。定期向市医院管理局上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位反馈，通报全市眼科医疗质控情况。

4、继续进行规范眼科临床路径和单病种管理统一眼科临床路径质量控制标准、临床路径表单、临床路径实施效果评价表、单病种质量控制标准、单病种质量控制评估表；下一步需进行协助并督导全市各级各类医疗机构眼科成立临床路径和单病种质量控制实施小组，根据自身实际情况开展一个至多个病种临床路径和单病种管理；各医疗机构定期向中心上报临床路径和单病种质量控制信息，中心组织专家组对信息报表进行检查和考评，根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使各全市级各类医疗机构眼科不断改进，规范其医疗行为。

6、继续做好本年度眼科专业知识、技能培训，依据《眼科临床诊疗规范》中眼科医护人员应当掌握的技术及技能，按照“由易到难”的原则，在医院管理局的指导下、以举办培训班等形式开展一至两次眼科知识或技能培训。

教学培训小组质控记录范文 第4篇

XX年XX月XX日

XXXXX

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

Xx科室医疗质量管理小组成员

检查情况：

此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”

整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。

例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”

措施：此项应填写整改的具体措施。

例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的处罚。”

整改效果：此项应填写整改后复查时情况。

例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”

牡丹江市第一人民医院

医疗质量管理小组会议记录

X年X月X日

XX科办公室

主持人

科主任姓名

记录人

XXX

参加人

XX科医疗质量管理小组成员

内容：

如何书写：

是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等

牡丹江市第一人民医院

教学培训小组质控记录范文 第5篇

关于开展“周末卫生日”活动的通知

各村委会，乡辖各有关单位：

为创造优美的人居环境，塑造良好的乡村形象，努力为洋溪经济和社会发展创造良好的卫生环境，根据乡文明办、爱卫会的工作部署要求，决定结合“爱国卫生运动”在全乡范围内开展“周末卫生日”活动。现将有关要求通知如下：

一、活动内容

1、开展卫生清洁行动。各单位要利用周未时间组织广大党员、兵、青、妇和村民开展本单位区域卫生清理工作，重点做好：清理室内、外环境卫生;拆除违章搭盖;清理卫生死角;疏通阴沟;填平洼地;清理花带、草坪;整治乱堆乱放，确保居民生活区干净整洁。

2、落实“门前三包“和”、“门内达标”。各单位要做好生活区和单位“门前三包”和“门内达标”，达到责任区路段干净清洁、门前秩序井然、绿化美化整洁美观。门前三包：包卫生，做到门前车辆、无乱堆杂物、无占道经营现象;包绿化美化，爱护责任范围内的花草树木，美化环境。“门内达标”是：院内卫生责任区职责明确、制度落实、全天保洁，做到无烟头、无纸屑、无卫生死角;室内卫生整齐清洁，做到上下左右“六面光”;认真开展除“四害”活动。

3、参加乡村志愿服务活动。各驻村工作队要积极参加所在挂点村，组织开展的志愿服务活动和重点部位卫生清理整治活动，

二、活动时间

每周末(星期五)

三、活动要求

1、提高认识。开展“周末卫生日”活动，搞好室内外环境卫生，是各单位应尽的责任和义务，通过开展“周未卫生日”活动，创造良好的学习、工作和生活环境，是加强卫生防病工作的现实需要，是创建文明乡村的需要，更是广大居民追求高品质生活的需要。

2、落实责任。辖区各单位要把落实好“周末卫生日”制度作为创建文明乡村的一项重要内容，作为今后一项长期的经常性工作，切实纳入日程，各村主干要亲自抓，并有具体负责人抓此项工作，每周的周五都要组织党员、兵、青、妇和村民搞一次室内卫生和室外环境卫生，发挥文明单位的示范引领作用，促进广大居民积极参加卫生清洁行动，形成全社会讲文明、讲卫生、树新风的良好氛围。

3、加强督查。辖区各单位要认真扎实开展“周末卫生日”活动。各单位要按照属地管理原则加大监督检查力度，每周都要进行检查;乡文明办、乡爱卫办、将组成督查组不定期进行抽查，确保“周末卫生日”活动扎实有效地开展。同时，要把活动开展情况作为文明单位考评的一项重要内容。各村委会、乡辖各有关单位于每月30日前将活动开展情况以书面报送洋溪乡爱卫办。

梅列区洋溪乡人民政府

二○一○年三月三十日

抄送：区城管办

梅列区洋溪乡政府党政办公室

周末卫生日开展情况：

1月8日下午，市创卫办组织两个检查组，分赴淇滨区和开发区各个路段检查“周末卫生日”活动开展情况。

检查组以九州路为界，分成南北两组进行检查，走遍了各市直单位的责任路段。在南半区，鹤壁日报社、市公安局、市安监局、市民政局、市卫计委等单位出动人员，在华夏南路、黄山路、兴鹤大街、九州路、湘江路等路段捡拾垃圾、清扫路面。这些单位将人员分组，在责任路段沿线打扫卫生。大家有的拿着扫帚扫地，有的拿着垃圾袋和夹子捡拾果皮纸屑，还有的拿着喷壶、铲子清理沿路墙体和线杆上的小广告。与以往开展“周末卫生日”活动相比，大家打扫卫生时更注重细节。

在北半区，检查组先后来到九州路西段、淇滨大道、淇河路、黎阳路东段等路段，重点检查人行道、绿化带等处的卫生清扫及路边车辆停放情况。在此过程中，只见到市交通运输局和市食品药品监督管理局安排人员来到划分路段打扫卫生、清除小广告，其他路段未见人清扫人行道、绿化带中积存垃圾。

自“周末卫生日”活动开展以来，虽然一些单位坚持上路打扫责任路段的卫生，但也有个别单位对这项工作没有重视起来。当天下午，市创卫办对各路段的检查情况一一详细记录，要求各单位提高认识，积极参与创卫工作，把这项工作开展出立竿见影的效果。

教学培训小组质控记录范文 第6篇

3月1日听了林燕老师的《Dream Homes》，认为林燕老师的教学组织能力有了很大进步，知识点讲解清晰，所选练习讲解较精当，教学中各环节能有效衍接，课堂容量较足。但根据初一学生状况，课堂教学中学生口语练习还可增加，知识点的讲解、巩固如能使用多媒体设备来辅助教学效益会更高。

3月6日听了邵宏誓老师的《美好人生我选择》——直面升学与择业，认为本节课学习内容是与学生生活、学习紧密结合、息息相关的课题，教师授课中有针对性地探讨了学生面临的问题及相应对策，教学中能密切结合校园内及学生身边熟悉的事件开展教学，深入浅出，启发学生进行思考，开展讨论。教师语言表述清晰、精要、幽默。建议教师要对学生的分析、提炼、总结问题的能力加强培养，提高要求。

3月8日听了陈红梅老师的一堂课，认为本节语法课内容紧扣知识要点，所选内容突出了重点、难点，加深了学生的体会，便于学生理解。教师语法授课中讲解能注意引导、启发。在课堂中学生朗读能力培养还略显欠缺，各环节紧凑性还可加强，老师对学生纪律要提高要求。

3月8日听了秦丽燕老师的《透镜光的折射》一课，认为教师语言表述能力好，课堂讲解层次清晰，注重启发、拓展，教师的基本功扎实，讲解中注重知识的记忆、整理，结合习题在授课中及时巩固，并做到精批精讲，板书相当清晰、规范。但做为复习课，对学生能力要求可再提高一些，课堂上可适当给予学生互动的空间。

教学培训小组质控记录范文 第7篇

主持人

记录人

参加人

检查情况：

此项内容应填写检查人员对(科室病历、核心制度、处方申请单)具体检查时的情况。应与质量管理小组检查记录作出区别。

区别：监控小组检查内容更具体，更详细(可以具体到某个病历，某个处方问题)。

整改意见：同上

措施：同上

整改效果：同上

牡丹江市第一人民医院

院、科、个人三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，我院经过多年的持续改进和不断完善，现已形成比较完整的“院、科、个人三级医疗质量管理体系”。

一、成立院、科、人三级质量管理组织

1、医院疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、科室医疗质量管理小组：由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。

3、医生个人自控。

二、管理制度和实施措施

1、医院医疗质量理委员会

(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。

(2)实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;

(3)考评内容、方式及奖惩见<医疗质量考评实施细则>。

2、科室医疗质量管理小组

(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

三、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在管理过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

教学培训小组质控记录范文 第8篇

一、基础护理

存在问题：

1、病人指甲脏、胡须长。

2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的 不符。

3、实际吸氧流量与医嘱不符。

4、床头卡填写错误。

5、床单元不洁。

缺陷分析：

1、护士工作责任心不强。

2、基础护理工作落实不到位。

3、未严格按操作流程工作。

4、护士长督查力度不够，检查不仔细。

整改措施：

1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

2、加强基础护理。

3、加强安全意识，严格按护理规范执行。

二、整体护理

存在问题：

1、病人不知用药知识。

2、病人不知责任护士、护士长护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施。

3、患者健康教育不到位。

缺陷分析：

1、护士工作责任心不强。

2、健康教育制度落实不到位。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、加强护士责任心的教育。

2、认真落实健康教育制度。

3、护士长加大督查力度。

三、消毒隔离

存在问题：

1、吉尔碘无打开时间、过期护理质量检查及整改措施文章

2、医疗废物处理不规范。

3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。

缺陷分析：

1、护士工作不认真，未按操作流程工作。

2、护士院感意识不强。

3、护士长督查力度不够。

整改措施：

1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。

2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。

3、护士长加大督查力度。

四、病区管理

存在问题：

1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。

2、陪护多、坐、睡床上。

3、高危药品登记本记录不及时。

4、病房使用电饭锅。

5、使用非医院配制的被褥护理质量检查及整改措施默认。

教学培训小组质控记录范文 第9篇

一、护理组织管理：

1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象

2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实

3、个别科室需要完善晨会及交接班制度(没有床头交接)

4、按要求完善业务学习，次数不够

5、完善科室质控、要有记录

6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记

7、科室应急预案没有培训

二、病房管理、安全管理

1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物

2、无床头牌，过敏标识不完善

3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理

4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂(不要自己写的)

5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象

三、基础护理、专科护理、健康教育

1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间

2、个别床单元晨间护理不到位

3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期

4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识

5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位

四、消毒隔离

1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理

2、压脉带用后没有及时消毒

3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配

4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上

5、消毒液更换后没有记录

五、急救药品、物品

1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的

2、个别科室有“两卡一本”不健全的

3、急救药品有没固定数量的

4、有有效期不明确的，有过期的

六、护理文书

1、体温记录单(原始)要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前

2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次(应写一次)

3、核对医嘱没核对病历

4、个别科室没有核对医嘱登记本

5、个别科室没有出入院登记本

6、护理交接本漏项，涂改

护理质量检查问题分析：1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护理对于病人疾病康复的重要性，或认识到但执行力度不大。3、急救药品：个别护士对急救药品知识欠缺，个别科室缺乏急救药品知识的学习，交接班流于形式不认真不及时，质控不到位。4、消毒隔离存在的问题反映出个别护士无菌观念差，护士长对院感工作的认识不足，缺乏监督和检查。5、护理文书存在的问题主要是质控人员未认真履行职责，护士长督查力度不够。

[护理质控检查整改措施]

教学培训小组质控记录范文 第10篇

质控小组活动记录

外科质控小组职责

一、外科科质控小组组成。组长 ；副组长 ； 成员

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。改进措施：

1、加强手卫生消毒认识；

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。年2月质控小组活动记录

主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清；

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。年3月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；

2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；

3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；

4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。

质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：

1、强化中医基础理论学习；

2、使病历书写规范常态化。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。年5月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题： 质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

2、部份日常病程记录缺少分析；

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；

4、护理体温单未写出院时间。改进措施：

1、强化认真书写病历的重要性；

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、部份病历现病史描述不清；

2、专科记录简单；

3、辅助检查无结果分析； 改进措施：

1、重视病历书写的真实性、条理性；

2、注意辅助检查的结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：

1、有的病人符合路径标准但未进入路径；

2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径 改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：

1、一份病历模板复制后未即时修改；

2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）：

活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：

1、加强中医基础理论学习；

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：

1、有文字涂改现象；

2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；

4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：

1、加强管理搞高认识；

2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）： 活动内容：病历质量

质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。

教学培训小组质控记录范文 第11篇

备注：每一项检查内容后的数字代表《综合医院评审细

则对应的检查项目》

第一节 基础及环节医疗质量(公共部分)

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，

手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)

2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作

等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新

生儿病房等)医疗质量管理标准与措施

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊

疗);

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。

5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事

件报告、处理;(加分项)(针对科室)

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未

完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理);

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组

长审核

4、随访制度落实情况。;

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的

患者管理登记表》

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。

3、术前知情同意

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)

5、手术记录及术后首次病程及时、完整

6、离体组织必须病理检查

7、合理术后医疗、护理、病情评估

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体

第二节 医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、

医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等

二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症

三、医院对全部科室的质控指标： (具体计算方法见第七章)

A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;

B:患者安全类指标(HQMS需细化到科室);

C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法，第38页，+第七章;

D:合理用药监测指标(HQMS需细化到科室);

E:医院感染控制质量监测指标(HQMS需细化到科室)

四、手术科室质控指标：(具体计算方法见第七章)

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;

(2)手术后并发症例数;

(3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)

(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。

(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)

(一)住院患者医疗质量与安全监测指标

1、住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

3、麻醉

4、手术并发症与患者安全指标

(二)单病种质控指标

(三)ICU监测指标

六、其他专科性指标：

1、急诊科

2、精神科

3、血液净化(肾内)

4、介入(DSA室相关科室皆查)

5、中医科

第三节 质控相关专项检查与他科协作

一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。

主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，

人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理

二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。

第四节 医疗质量控制职能部门

(医务处或质控处)资料(公共部分)

主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。

所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。

故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。

一、医疗质量管理与持续改进

1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。;

2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施

3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进.

4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(建议绑定职能部门和当事科室责任);

6、有全员质量与安全教育和培训

7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库

二、医疗技术管理

1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求

2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作(新技术伦理审核没做?)

3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容

4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录

5、二、三类技术审批文件

6、医疗技术管理档案资料完整：

A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321

B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料

7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告

8、废止的医疗技术目录

9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容

10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理

11、新技术医疗风险处置与损害处置预案

12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理

13、有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序

15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案

16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价

17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料

18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术

19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序

20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录

21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理

三、临床路径与单病种管理

1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)

2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意

4、有临床路径与单病种质量管理信息平台

5、对临床路径与单病种质量管理实时监测

6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，

7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施

8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施

9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。

四、住院诊疗管理与持续改进

1、有对医务人员进行患者病情评估的`相关培训

2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。

五、手术治疗管理与持续改进

1、有手术医师分级授权目录

2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料

3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训