1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
某大型汽车制造厂总装车间建设工程（以下简称本工程），位于新疆乌鲁木齐市开发区，总建筑面积约万平方米，上部主体采用钢结构，基础采用桩基础，桩型为钢筋混凝土预应力管桩，建成后将用于某知名汽车厂商总装生产线专用车间，承担汽车装配、焊接及总成等任务。本工程由某建设集团第七工程处承建，施工现场长1200米，宽700米，占地面积约84万平方米，包括工程本身占地面积万平方米，现场办公、生产及生活设施等临建占地面积万平方米，各区之间分区围墙约3930延米。本工程2011年6月21日开工建设，预计于2013年7月30日完成并交付使用。
经现场事故调查组初步分析，造成本次事故原因如下：
本次大风超出当地正常气象范围。据当地气象资料记载及统计，一般情况下，乌鲁木齐开发区一带发生11级以上大风的概率相当低，本次大风偶发因素较大，严重超出预期，特别是瞬间风力达到了13级，更是当地数十年来未遇，这是本次事故发生的客观原因；参建单位经验不足，思想上没有引起足够的重视。设计原因。现场查看设计图纸发现，所损坏的建筑物，设计由承建单位承担，图纸粗糙，签字盖章不全，很多构造节点基本都是按照内地标准设计，完全没有结合当地情况，这是造成本次事故的重要原因之一，具体内容有：
①基础埋深浅。
②钢柱断面过小且柱距较大。
③节点连接计算有误。
④现场建筑物总体布局不当。
承建单位现场管理原因。主要包括：
①事故发生于工程建设早期，人员正在陆续进场，特别是一些主要的管理人员尚未完全到位，质量、安全管理体系尚未建立健全，各项作业制度、工作流程、验收程序等尚未成型，大多数时候作业处于失控状态；加上从思想上没有充分重视，管理上的漏洞相当多；
②选择分包单位不当。
③工期安排严重不合理。
④总包单位对分包单位没有尽到管理责任。
质量事故调查报告
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-A/1-5～1-8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的`各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
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工程事故调查报告范本
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;
三、事故原因，包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
一、事故概况
12月2日上午8：20分左右，有限公司7名工人在杨绿热能供热站7。2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范本事，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策
随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患；加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低；加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3、从业人员安全技能差；加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重；许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格；按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统；以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位；《汽车加油加气站设计与施工规范》50156—2002第10。条规定：“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω；第10。条规定：“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置可是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格；加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计；由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。
9、违章操作；操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策；针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手：
1、加强对从业人员的安全意识教育；良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，并且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。所以，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，仅有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，并且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情；有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置；先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。可是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。所以，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理；建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯；其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不一样的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。
总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;三、事故原因，包括直接原因和间接原因;四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;五、对事故责任人的处理建议;六、事故调查组的成员名单;七、其他需要说明的事项。
20__年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(____)运送红砖到由四川省____工程公司施工的____区，在新区建设住宅____卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不明白是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导____及安全监督站的两位同志____和____赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。午时，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省____公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情景已基本调查清楚，现将事故调查情景报告如下：
一、事故发生的.背景情景
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆____是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省____工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产职责状。该车车主是杨____，与司机李__)是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
20__年5月4日中午12点左右，____自卸翻斗车运红砖到由四川省____公司施工的____，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆____后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：______属四川省_____农民工;__，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省____农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
(一)直接原因
1、运砖车辆云____的驾驶员李__违章指挥，违章作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
(二)间接原因
1、__县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;
2、__省__市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
(三)事故性质
经过调查、取证后认定：20__年5月4日上午12：00时左右发生在__县__区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产职责事故。
五、事故职责的认定及对事故职责人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要职责，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要职责，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要理解县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
六、事故防范措施和提议。
1、提议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，异常是设备和人员监管不力，经过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改提议：
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产职责落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
某汽车工厂总装车间临建设施倒塌或受损，酿成重大质量安全事故，本报告描述事故过程、概况及造成的损失，分析了事故原因，采取措施，制定处理方案，通过整改实施，完成处理工作。
1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。
2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。
3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。
①委托有资质的单位对事发后所有受损建筑物、构筑物进行鉴定，根据鉴定结果，确定事故中倒塌部分按照相关标准重建，事故受损部分中约210平方米房屋、190延米围墙不能加固也应推倒重建，受损部分约270平方米房屋、97延米围墙加固后可以投入使用；
②指令承建单位必须委托有资质的设计单位承担并完成受损建筑物、构筑物重建、修补、加固等设计工作，并应充分考虑当地特殊情况；
③指令承建单位废除临建建设的分包合同，由自身施工队伍或者委托有资质的施工队伍承建并完成重建、受损建筑物、构筑物的处理工作；
④指令监理单位，认真履行监理责任，严格审查分包单位，严格审查作业文件，严格控制施工工程，严格履行验收手续，确保工程达到标准；
⑤指令建设单位，重新计算并核定建设工期，对不合理要求进行修改，必须确保合理施工工期，不得随意压缩；
⑥指令各参建单位结合自身实际，各自写出本次事故报告，认真分析自身原因，查找管理漏洞，接受教训，避免类似事件再次发生；
事故经过：
5月1日，某省网通分公司一接入网机房发生火灾事故，烧毁蓄电池组及其附近的电缆、入户木门、空调等物品，造成该接入网实装机465户及数据20线的通信全部中断（用户主要为企业用户）。故障历时17小时35分。当晚18：05分左右，该省分公司网管及所属地级分公司机房发现某接入网机房出现湿度过高告警，即于18：10分通知设备代维单位的代维人员到现场进行处理；19：10分左右，代维人员到达现场，发现机房门、窗外观完好但户外铁门发热，并有物品烧焦的气味；开门后机房有浓烟冒出，同时发生爆燃、有明火出现、门窗玻璃被震碎；随即通知消防队。消防队接警十分钟后到达现场，两分钟后将火扑灭。事故当天网管监控系统显示，自5月1日晚18：05分始，该机房相继多次发生接入网设备湿度过高告警、烟雾告警、盗警告警以及直流电源系统模块无输出告警、模块无输出恢复、模块温度过高等告警；至19：15分传输中断。该接入网机房位于某居民楼一层，面积10余平方米，附带一个约5平方米的阳台；入户门为双层，外门为铁门，内门为木门。该机房无通风换气设备，其蓄电池组的安装铁架未按规范接地。机房设备于7月投入运行。
事故原因：
经现场勘查，发现机房内蓄电池组及其附近的物品烧损严重，机房内各机柜内的元器件、导线等基本完好，因此判定起火点在蓄电池组，并根据燃烧痕迹等，确认蓄电池组第二列最下面的蓄电池为最初故障蓄电池。引发火灾的直接原因是蓄电池故障。由于最初故障蓄电池产生高温，使其外壳ABS塑料烧熔，并导致该蓄电池内部氢气等气体溢出，高温同时烘烤相邻的蓄电池，使蓄电池外壳熔化，重复上述的过程，致使蓄电池组上部空间酸雾、烟雾和氢气大量增加，相继发生湿度过高报警、烟雾告警。代维人员开门后，外部空气进入，产生爆燃，致使机房木门、蓄电池外壳及附近的导线外皮等加速燃烧。蓄电池产生故障的原因是多方面的，一般主要有产品质量，安装维护，异常损坏等。此次事故，“最初故障蓄电池”烧损严重，其外壳几乎全部烧毁，极柱脱落，汇流条部分熔化；组合开关电源监控模块没有记录直流电压、电流；机房未实施完善的动力环境监控系统，且没有详细的巡检记录，部分损毁电池无法进行数据提取。这些因素给分析故障原因带来很大困难。经多方充分论证，最终认定该蓄电池产生故障的原因是：由于安装蓄电池端子和连接条时，连接不够牢固或日常维护保养作业中未及时处理接触不良端子等原因，导致连接条与极柱接触电阻变大；在蓄电池组充放电时，接触处温度急剧上升，长时间积累的热量导致端子和连接条发热，进而造成端子、连接条、壳体烧熔。
主要教训：
1。蓄电池定期巡检不落实，该分公司于同年3月份要求蓄电池生产厂家进行巡检，但厂家以人手紧张为由未予落实，直至火灾发生；代维职责不清，代维人员仪器仪表配置不足，在日常维护过程中不能按维护规程进行维护保养，因而未能及时发现并处理蓄电池组存在的事故隐患。
2。企业内部对于设备告警应急处置不力以及对代维公司的`监督、管理不力，值守人员确认非误告后仅通知代维单位派人处理，未要求己方人员赶赴现场，对多种设备连续告警而无动于衷；代维人员接通知后一个小时才抵达现场，且未带任何救援器具。正是因为应急处置不力，反应迟缓，贻误了故障最佳处理时间，最终酿成火灾事故。
3。该机房密闭，无通风设备，不能及时排放因蓄电池故障溢出的氢气等，室内空间聚集的大量酸雾、烟雾和氢气极易形成爬电通路而引发火灾。
4。未安装火灾自动报警设备，不能及时对异常烟感、温度实施告警，单靠接入网设备内设有的烟感、温度报警势必延迟告警时间；未拆除的室内木门助长了火势蔓延。
防范措施：
此次火灾事故反映出我们在机房建设、代维公司监督管理、日常维护规程落实、应急处置能力等诸方面存在不足，必须引起高度重视，认真加以整改。
1。加强对民用建筑用作通信机房的安全检查，加大日常巡检、巡查力度。我公司尤其是南方各分公司，因业务发展、经济实力等多方面制约因素而造成的接入网等机房使用民用建筑的现象相当普遍。其中，大部分建筑不符合通信机房建筑标准要求，并且多在居民区、商业办公区等周边环境复杂区域，有的相邻餐饮、娱乐场所，有的蜗居居民楼、办公楼之中，机房环境监控系统、火灾自动报警及灭火系统不健全，客观上导致通信设施、设备的治安环境及安全生产条件恶劣。解决这些现实问题，迫切要求我们进一步加强日常监督管理，从严落实巡检、巡查制度，并加大巡检、巡查力度和频次，加快完善技术防范（监控）设施建设，研究部署切实可行的防控措施和周密的应急处置方案。
2。完善维护管理体系，加强代维公司监督管理。随着企业深化改革，维护管理工作面临许多新情况，新问题。南方各公司因自身维护力量不足，基本都采用了设备代维模式。当前设备代维工作存在三个突出问题：一是代维公司自身技术力量不足，既缺乏设备日常维护必需的仪器仪表，又不具备对多种设备实施维护保养的技术能力，日常工作中普遍存在“巡而不检”，“走马观花”的现象。二是企业疏于对代维公司的监管，有以代维代替管理的倾向，企业对代维工作没有科学的管理评价体系，维护协议职责不清、项目模糊、具体要求不明确、规范性差。三是普遍缺乏设备告警应急处置方案和处置时限要求，对异常情况，企业没有及时跟踪处理的程序和具体要求，代维公司没有响应能力，反应速度迟缓。为此，要坚决清退所有无资质或资质不符，技术力量不足的代维公司；严格规范代维协议内容，明确责任，把能否严格按照维护规程要求进行维护管理作为代维资格的主要标准，从严审核入围资格；建立科学的日常监督管理制度，实施动态管理。
3。要因地制宜尽快完善动力及环境监控系统，配备必要的动力专业维护工具及仪表，安装火灾自动报警装置，增强对异常情况的预警手段。
4。进一步加强机房安全管理，落实各项安全防范措施，要按照防火安全管理规定要求清除易燃材料，严格实行“三线”分离。加强机房、设备、线路接地和防雷检查，严格按照相关要求组织集成电路保安单元更换工作。
（一）事故发生经过及善后情况
20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2—4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。
（二）事故瞒报及核查情况
事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当xxx亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全xxx接到市安全xxx核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全xxx等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。
事故案例分析说明，建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类：
设计原因（如案例1）
（1）勘查失误。工程地质勘察失误，不能反映实际情况或未查明不良地层特征，致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
（2）设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对；荷载漏算或少算；所涉及问题比较复杂，而作了不妥当的简化；有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面，少配钢筋或降低材料强度等级；设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理；如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
（3）对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造，认为构造处理不是很重要的，因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫；预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，节点设计不合理等等
施工原因（如案例2）
（1）钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣，进场前未按要求检验，致使不合格材料流人工地，如钢筋、水泥、石子质量不合格，混凝土和砂浆配合比不当等。
（2）违反设计与规范。不按图纸施工，对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
（3）管理混乱。现场管理与施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄，对已出现的事故征兆未加以重视，不及时采取有效措施，从而导致惨剧发生。
使用、改建不当的原因（如案例3）
（1）使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间，后安装动力机械，设备振动过大引起房屋过大变形；民用住宅改为办公用房，安装了原设计未考虑的大型设备，荷载过大引起楼板断裂；民用住宅阳台堆放过重过多杂物（如煤饼）引起阳台开裂甚至倒翻等等。
（2）加层不当。近来，因经济发展，旧房加层较为普遍，甚至已成立了房屋增层加固委员会，业务兴旺。但有些单位自行加固，未对原有房屋进行认真验算，就盲目往上加层，由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
（3）维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞，为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙，导致承重体系破坏，引发事故。有些房屋本为轻型屋面，但使用者为了保温、隔热，新增保温、防水层，结果使屋架变形过大，严重者造成屋塌房毁。
（4）改变使用功能。违反设计使用功能，增大使用荷载，超出原有设计承载力，或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意，没有考虑附加荷载，最终导致破坏。
预应力缺陷事故（如案例4）
（1）预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀，钢筋表面出现黄色浮锈，严重的转为红色，日久变成褐色，甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足，以致整批材料报废；钢筋冷弯性能不良，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋伸长率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
（2）锚具不合格。预应力筋滑脱，主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合，预应力筋锚固后从夹片中滑脱，使锚具丧失锚固能力；螺杆与锚环结合尺寸过小，螺杆与锚环结合部分过短，当张拉到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环打至扩大孔与一般孔道交接处，该处被打碎，或千斤顶随螺杆掉落；还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
（3）张拉过程事故。张拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏；混凝土强度不足；张拉端局部混凝土不密实；放张时钢筋（丝）滑移；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；先张法放张时间过早，放张工艺不当。
本次事故发生约2小时后，现场立即组织由当地建设行政主管部门、质检及安检部门、建设、承建、管理、监理等单位参加的事故调查组展开调查。经调查组初步调查，本次事故共造成现场临建房屋倒塌1栋31间约500平方米，材料仓库1栋19间约300平方米，围墙倒塌约396延米，供电线路损坏1200米，损失或损坏材料约吨，损伤或损坏已进场施工机械11台套。万幸的是，事发时处于当地午餐时间，大批人员因返回乌鲁木齐市区用餐尚未进场，除造成3名值班人员轻微伤外，未造成人员更大伤亡。经初步统计，本次事故造成直接经济损失折合人民币约万元，3人轻微伤，工期延误约31天。
“”安全事故后我更加深刻的认识到安全质量事故给我们正常的施工生产带来的巨大危害,给我们企业带来的巨大损失和严重的社会后果,给京福客运专线闽赣段VI标项目部的全体员工敲响了警钟,亮起了红灯。安全质量问题亟待去严肃的整治与加强。通过中国中铁、隧道集团各级领导关于安全生产大反思活动的相关讲话。
在安全质量事故大反思的活动中我认真吸取事故教训，以高度的责任感使命感积极投入到安全质量的大反思大检查的活动。即强化安全质量意识，安全质量管理工作得到加强干部作风得到明显改善、工程质量得到明显提高。
现将反思情况及下一步的工作安排汇报如下?
一、对于目前安全质量存在的问题反思
1、管理理念和思想认识上存在的不足
虽然我们认识到了安全和质量的重要性，对照“高标准,讲科学,不懈怠”的要求提出了“五高”要求和“牢记使命，快速严谨，敢于亮剑，建造精品”的理念。但在落实上存在着偏差工,没有充分体现安全和和质量是进度的保障，实际却还是存在“重进度、轻质量”的思想，没有严格按照工程施工质量标准卡控施工管理。还有些复过且过的思想作怪，忽视了“三检三验”的重要性，个别工点在不具备条件的情况下仓促进行，这些都反映了我们没有从一定的程度上深刻认识并落实到具体的工作中去。
2、组织机构建设和管理办法上的不足
虽然按照快速上场的要求组建了相应的机构，但人员配备上相对迟缓，力量在开始时显得薄弱，专业水平不高，通过建指组织的月度检查和监理的日常监督检查，我们在当时的基础上进行了人员调配，充实了管理层和各队相关的专业人才，组织了专业学习。但这些还依旧不够，随着工程的进一步展开，要让横向到边,纵向到底的层层负责体系充分发挥作用,没有一定数量的专业和专门人才是不够的,我们要坚决按要求配置。根据上级要求我们对开始制定的制度办法再进一步的进行了完善和重新修订，但我相信仍有不尽这处，通过这次活动我们将进一步梳理，随着正式工程的逐渐推进，不断加强制度管理的理念和措施，认真严谨的“按照写的做”在落实上下功夫。
3、在培训和教育上的不足
教育和培训是提高员工意识的源头，也是高标准建好京福客运专线的根本保证，基于此出发点我们定期定点的对在场员工加强各工序的注意事项，对既有线施工由为重要，依然有个别人因为种种原因没有参加，存在漏洞，培训过的人对于有关知识和技能的要求理解还需进一步的强化，培训的范围仍需进一步扩大，方式方法进一步需要创新和灵活，步骤和规定动作要严格按标准做等，今后这项工作需学抓不懈。
4、风险管理和地质灾害、防洪方面的不足
按照相关的要求我们虽然建立了风险管理、应急预案。防地质灾害和防洪预案等体系和措施，也对全线的风险源进行了标识，但有待于随着工程的全部展开进一步完善和改进，在应急措施的规划止应理进一步完善，形成信息沟通，应急启动，后续支援和保障上严丝合缝的预案，我们会通过这次的实战抢险求援进一步完善后勤上的漏洞，在专项物资、设备的准备上更加考虑充分到食宿和药品等细微之处。
5、现场管理上的不足之处
管理的落脚点在现场,标准化的'过程控制和现场设置是上级各部门的要求,我们为此也下了很大的功夫,但由于现场条件的限制,现场存在的问题也不少,如临设的标准不够高,临建过程控制不严格,个别地方的消防设备不配套,用电不规范,材料堆放不整齐,排水和垃圾存放措施应进一步完善,安全措施考虑的细节不够等等。
6、队伍管理上存在的不足
我标段严格按照_有关文件的要求和集团公司关于架子队的管理办法,组建和管理架子队,依法招聘外部合同工,但施工现场仍存在转包和分包的问题,管理上还存在着工班力量的进一步加强,制度办法的进一步落实,岗位责任进一步明晰,少量人员不符合高标准要求等不足。
二、针对目前面临的安全质量形势和不足,
建议从以下几个方面作为重点来抓?
1、进一步加强学习和培训
提高思想认识,领会高标准,讲科学,不懈怠的内涵,将有关制度办法和学习业务结合起来,利用定期和不定期、灵活多样的方式方法引领大家,严格要求所有参建员工学办法,掌握办法,比学赶帮超。杜绝好人主义思想?敢于揭露矛盾、揭短亮丑的勇气。
2、规范施工现场管理
施工现场安全管理推行安全施工标准化工地建设。按合同约定配备相关人员,积极采用“架子队”模式管理劳务人员?按照批准的施工组织设计配置安全设备?做好施工和安全防护现场交底工作,严格工序管理,规范作业流程?加强对火工品的管理,对纳入合同的安全生产费用全部用于现场施工安全,不得挪用。
3、强化施工组织设计
每开工的地点先编制科学合理施工组织设计,将安全生产、危险源识别评价与控制、应急救援预案等作为重要内容,尤其是本标段在制定隧道专项施工方案时,将安全生产保证措施作为重要内容进行编写。按审查批准的施工方案进行组织实施,确实需调整的,经监理工程师审核后报建设单位批准同意于调整执行。
4、落实施工安全责任 提高安全生产认识
,严格遵守有关安全生产的法律法规和规章制度,建立安全生产保障体系,落实各项安全生产措施,加强和改进安全生产管理,做好安全应急求援预案,配备应急求援人员、器材、设备。应急求援预案按规定定期进行演练。
5、隧道施工做好超前地质预报工作
将超前地质预报工作纳入工序管理,严格 按超前地质预报方案和实施细则实施,超前地质预报显示地质条件异常时,及时采取措施,防止事故发生,同时报监理、设计、建设单位。
6、加强监控量测工作
将监控量测纳入施工工序,配备监控量测专业人员,制定详细的监控量测方案,并根据地质情况及时进行调整?建立 最大日变形量和累计变形量的风险预警机制?严格按照规范要求布点量测,确保监控量测数据真实准确完整。及时对量测数据进行分析,根据分析结果调整支护参数,并及时将量测数据和分析结果反馈给设计、监理、建指单位,根据变更设计进行施工。 总之,我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求,集团公司张总经理“四个务必”精神,吸取经验教训,建立长期有效的深反思、细检查、大整改,抓源头、抓工程、抓细节,树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识,切实采取强有力的措施,帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准,良好的工作姿态。从现在开始,认真做起,必须高标准,严要求,将我们的项目管理再提高一个台阶,打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程,为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。
检讨人：
年 月 日
质量事故调查报告
一、调查背景以及事故描述
5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。
品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。
二、调查详细情况及描述
品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：
1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：
委外用料单号：CM-20xx0xxxx9
生产用料单号：MM-20xx12xxx54
产品名称：XX 花卉-075 富贵牡丹（11CT白色）
订单数量：200PCS
生产日期：20xx年12月31日
入库日期：20xx年1月28日
外发点：乙点
生产部门以及组别：斯买特包装车间4组
检验部门：斯买特品质部
责任单位以及直接责任人：
Ⅰ、外发乙点
Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）
Ⅲ、包装车间4组 王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）
2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）与22号支线贴（对应线号STBX741）用反.
事件的'回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。
2、具体原因分析
综述：从4M1E图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。
四、事故总结及问题思索
针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：
1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？
2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？
3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？
4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？
5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？
五、处理措施
1、即时纠正措施：
品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。
2、长期预防措施：
Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。
Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。
Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。
Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”
一、事故起因
今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。
在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。
二、事故分析
1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。
2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。
3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。
三、吸取教训及整改措施
质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。
此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。
质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。
精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！
（一）事故单位情况
山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。
（二）相关单位情况
1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。
英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201—99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。
2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。
开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605—609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。
3.监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。
（三）工程项目基本情况
1. 工程项目整体情况。
天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。
该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx—生态建施证—0012。
2.工程劳务分包合同签订情况。
事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx—4—23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF—20xx—00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人 ）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。
3.工程施工情况。
该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。
①本次事故的实况资料，包括时间、地点、部位、过程、事故后续发展情况、人员伤亡情况、经济损失情况、工期延误情况等；
②有关的合同及合同文件，主要包括施工总包合同、分包合同、材料采购供应合同、监理合同及其补充约定等；
③有关的技术文件和资料，包括图纸、技术文件、档案、施工记录、监理记录、材料证明文件、实验报告、验收记录、事故发生后的观测记录等；
④与本次事故有关的法律法规、部门规章、规范规程等。
24日23时该队队长xxx安排：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx，五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
20xx年x月x日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人（37座外架班）发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。
一、调查背景以及事故描述 年 4 月 21 日 品 保 部 质 量 员 在 内 检 过 程 中 发 现 分 段
H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔， 且其中一处已经伤 及母材，已造成较大的质量隐患，并对施工队进行通报批评。 二、调查详细情况及描述 经内部调查，此问题过程如下： 奉董施工队在申请 RT 报验的过程中，正碰上连续的阴雨天，由 于 PSV 分段狭小舱室较多，舱内造成较多积水，影响拍片。为了快速 进行除水，施工队主管人员临时安排人员进行除水，而采用的方式是 直接在外板上进行开孔，同时操作人员在施工的过程中，操作不当， 在一处开孔时割伤母材。 三、原因分析
1、直接原因分析：
奉董施工队为了赶报验进度，达到快速除水而直接在外板上开孔 放水，且操作人员技能不足，操作过程中伤及母材。
2、具体原因分析：
1. 以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和 施工人员对质量重视程度不高;
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：20140421
2. 舱室除水的方法错误，在外板板缝上直接开孔是结构检验 所不允许的，而且伤及母材，造成较大的质量隐患; 3. 质量 4M1E 分析图如下：
OK OK 施工方法错误
质量意识不高 人员技能不足 OK
四、事故总结及问题思索 针对此事故，我们做出以下反思： 1、2、3、4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔， 而且是主焊缝上? 施工队在施工过程中是否明确质量规范? 作业区内部是否有此类问题的处理记录? 此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
五、处理措施 1、即时处理措施：
上海外高桥造船海洋工程有限公司
报告编号：20140421
1) 根据设计规范和船东，船检的要求，劳务队及时进行补救措施， 并报品保 UT 确认。 2) 作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习，并做好培训记录和 会议纪要。 3) 在此过程中施工队认错态度良好，积极进行修正，保证报验。给叁予奉董施工队通报批评，扣除月度质量考核分 2 分，如有再犯， 加大处罚。
长期预防措施：
1) 统一思想，提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量 观念的提高，严禁野蛮施工，严禁劳务队将其他地方随意动刀的 坏毛病带到厂里。 2) 针对此次问题，部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒，严 禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令， 就处理班组;如果是现场管理人员下达指令，就处罚现场管理人 员，处罚金额 500—1000 元/次。 3) 此事故报
告今后作为其他施工队的培训和学习教材，作业区要有 学习记录和人员签名。 学习签名：
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-A/1-5～1-8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
符合下列条件之一者，为一般工程质量事故
1.直接经济损失在一万元以上，不满十万元，
一般工程质量事故要符合哪些条件？
2.由于违反施工工程程序或违规操作，使工程的主要部位，重要结构留下质量缺陷，不可拟补者；
3.由于不按图施工，降低了工程质量标准，影响了使用功能；
4.由于工程质量原因，地下工程防水虽未形成大范围渗漏，但超过规范规定的地下工程防水定级要求。
5.混凝土工程出现大面积露筋、孔洞、酥松、夹渣等严重质量缺陷，必须加固处理者。
（一）直接原因
学校伤害事故不仅仅影响学校与学生家长的正常工作与生活，并且是造成社会不安定的一个重要因素；当前我国学校伤害事故带来的负面影响，不仅仅波及教育系统内部，并且已经成为世界各国关注的社会重要问题。如何应对学校伤害事故、妥善解决和处理此类纠纷，明确法律职责迫在眉睫。近两天，我学习了教育局王主任关于学校伤害事故的讲座，以下是本人的学习心得。
一、学校是否属于学生的监护人之争
分清职责主体是承担损害赔偿的前提，妥善解决学生伤害引发的经济纠纷，是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国学校伤害事故之所以难处理、处理难，就在于人们对学校伤害事故职责主体的认定上，存在着观点分歧，导致在法律规定上，无法可依，在实际问题的处理中，也无据可寻。
二、学校管理职责范围与学校事故职责承担
根据过错职责归责原则，决定学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小，来确定职责主体，依此进行损害赔偿，应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。
三、我们目前现行的关于学生伤害事故的立法状况在处理学校伤害事故案件时，我国法院一般依据现行民法通则的有关规定处理。而民法通则的相关条款过于原则，一旦发生学校伤害事故，同一类案件可能导致司法实践中两种完全不一样的判决。事实证明，仅仅依据民法通则的有关规定处理学校发生的学生人身伤害事故，已经不适应司法实践的需要。依据民法精神，充分思考学校教育教学实际，参照国外学校伤害事故依法处理的已有经验和做法，针对学校伤害事故这一特殊人身侵权行为，制定处理学校伤害事故的专项法律，依法处理，应成为解决学校伤害事故的必由之路。《学生伤害事故处理办法》是目前我国第一部处理学校伤害事故的专项法规。透过学习培训，确立认定学校承担职责的划分原则是过错职责，细化了学校管理职责的范围，规定了处理学校伤害事故的方式，界定了学生伤害事故损害赔偿的项目和标准，提出了解决学校伤害事故损害赔偿的资金来源。按照《学生伤害事故处理办法》的规定处理学校学生伤害事故，既保护了未成年学生的权利，又维护了学校的合法权益。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
20__年9月6日上午7时29分，甘肃省庆阳市环县环城镇城东塬通村公路0公里+450米处发生一齐重大道路交通事故，造成11人死亡、3人受伤，直接经济损失约500万元。
事故发生后，甘肃省委书记王三运、省长刘伟平分别作出重要批示，要求认真做好节日期间交通安全工作，强化县乡道路交通管理，总结事故教训，依法依规查处事故，举一反三，坚决防止违规超载问题，杜绝类似事故发生，确保群众生命安全。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(xxx493号)的规定，20__年9月7日，甘肃省人民政府成立了由省安监局牵头、省监察厅、省公安厅、省总工会、庆阳市人民政府及有关部门组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组)，邀请甘肃省人民检察院、庆阳市人民检察院和环县人民检察院参加，开展事故调查工作。
事故调查组经过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情景和直接经济损失情景，认定了事故性质和职责，提出了对有关职责人的处理提议及防范整改措施。现将有关情景报告如下：
一、基本情景
(一)驾驶人情景。
肇事驾驶人李__，男，汉族，生于__年2月20日，家住甘肃省合水县太白镇苗村，身份证号，无机动车驾驶证，在交通事故中受伤后因抢救无效于当日12时40分死亡。
(二)车辆情景。
肇事车辆甘M25656号“时风”牌自卸三轮汽车，20__年6月24日初次登记，检验有效期至20__6月23日，登记机动车所有人为甘肃省庆阳市环县虎洞乡高庙湾村药王洞队张鑫峰。车辆驾驶室核载2人，核定载质量吨，发生事故时驾驶室乘坐2人，货厢内乘坐12人。
(三)事故发生单位情景。
庆阳市福明园林绿化有限公司，20__年9月20日经庆阳市工商行政管理局西峰分局批准注册成立，注册地址庆阳市西峰区北城巷205号，法人为祁福明，注册资本人民币200万元。持有林木种子生产、经营许可证，城市园林绿化三级企业资质，能够开展造林、城镇绿化、经济林和花卉等苗木生产经营活动。
(四)事发路段情景
事发路段属于环县通村公路C011线(环县环城至城东塬村)，路线全长公里。设计时速20公里小时，路基宽度米，行车道宽米，路面结构为沥青碎石面层。最小半径为米，纵坡值。弯道外侧路肩设有凸面镜一面，现场来车方向50米、前方100米处各有弯道警告标志牌一块。经核查，事故路段的技术指标、交通安全设施的设置情景均贴合《甘肃省农村公路村道工程技术标准》。事故发生时天气阴天。
(五)检验鉴定情景。
1.尸体检验情景。经环县公安司法鉴定中心对11名死者尸体进行检验，8名死者系颅脑损伤合并胸腹腔多脏器损伤死亡，3名死者系颅脑损伤死亡。
2.车辆技术检验鉴定。经甘肃陇通司法鉴定所鉴定，甘M25656号“时风”牌自卸三轮汽车转向系统贴合国家相关技术标准;制动系统左后制动分泵陈旧性漏油(皮碗胀开，局部脱出泵体)，左后制动鼓局部发蓝有过热现象，分析认为，该车制动系统事发前不贴合GB7258-20__《机动车运行安全技术条件》的基本要求，当时制动系统安全技术状况不正常;事故发生时三轮汽车瞬时车速为37—39公里小时(路段设计时速20公里小时);车辆在事故发生时的变速箱完好，工作正常;事发时该车档位为空挡。
3.驾驶人血液酒精含量检验情景。经委托庆阳市道路交通安全协会司法鉴定所鉴定，驾驶人李世存血样血液酒精含量为0。
二、事故经过及救援情景
(一)事故经过。
20__年9月6日，庆阳福明园林绿化有限公司下属施工队负责人段振孝带领12名工人乘坐李世存(施工队工人，无驾驶证)驾驶的甘M25656号自卸三轮汽车从环县环城镇城东塬村住地向七里沟方向沿通村油路行驶，其中部分人员去七里沟小流域水土坚持综合治理工程补种树苗，一部分去环县县城。7时29分，车辆由北向南经过环县环城镇环城至城东塬通村公路0公里+450米处下坡向右急弯路段处，车辆失控向左侧翻，与道路外侧防撞墙相撞，造成2人当场死亡，9人经抢救无效死亡。
(二)事故应急处置情景。
20__年9月6日7时32分，环县公安局110指挥中心接到附近群众报警后，立即安排环县公安局交警大队赶赴现场，按要求逐级上报了事故情景，庆阳市交警部门迅速启动《重特大道路交通事故应急处置预案》。夏红民副省长(庆阳市委书记)和庆阳市领导接到报告后，迅速启动突发事件应急机制，组织相关部门在第一时间赶赴现场，全力以赴开展伤员救治工作。省政府公安、安监、卫生、农牧等有关部门及时赶赴现场，组织指导事故救援工作。国家安监总局、xxx也派员赶赴事故现场指导事故救援和处置工作。
截止9月8日，11名死者均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，3名伤者已转入庆阳市人民医院治疗，伤势平稳，受害者家属情绪稳定。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
李世存无证、非法驾驶制动系统安全技术状况不贴合《机动车运行安全技术条件》基本要求的自卸三轮汽车，违法载人，在急弯下坡路段空挡行驶，超过道路设计速度，造成车辆失控侧翻，是本起事故的直接原因。
(二)间接原因。
1.庆阳福明园林绿化公司下属的施工队安全管理混乱，长期放任施工人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车，对于事故发生负有直接管理职责。
2.庆阳福明园林绿化公司安全生产职责落实不到位，对下属施工队安全管理不到位，对所属人员安全培训不到位，未能及时发现施工队人员无证驾驶农用三轮汽车和施工人员违规乘坐农用三轮车的行为，对于事故发生负有主要管理职责。
3.庆阳市环县环城镇农村道路交通安全管理站作为环城镇管理道路交通安全的专职机构，对外来施工队的驾驶人、农村机动车情景摸排不到位，未及时将驾驶人李世存，甘M25656号自卸三轮汽车纳入交通安全管理站管理范围，对于事故发生负有重要管理职责。
4.庆阳市环县环城镇党委、政府对镇农村道路交通安全管理站督导不到位，对农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有直接领导职责。
5.庆阳市环县交警大队加挂农村道路交通安全管理大队牌子，作为农村道路交通安全管理执法机构，未认真履行工作职责，对农村道路交通安全管理站指导督促不力，未及时发现庆阳福明园林绿化有限公司的施工队在辖区路段无证驾驶，货车违规载人的违法行为，对于事故发生负有重要监管职责。
6.庆阳市环县县委、县政府对县交警大队、农村道路交通安全管理站督导不到位，对相关部门农村道路安全监管不到位的问题失察，对于事故发生负有领导职责。
(三)事故性质。
经调查认定，庆阳市环县“96”重大道路交通事故是一齐生产安全职责事故。
四、职责认定及处理提议
(一)免于追究刑事职责人员。
，甘M25656号自卸三轮汽车驾驶员，无证驾驶且违规使用货车载人，在通村道路下坡急弯路段行驶时临危处理不当，导致车辆侧翻造成事故发生，对事故负有直接职责，因本人在事故中死亡，不予追究职责。
，庆阳福明园林绿化公司下属施工队负责人，对施工队务工人员安全管理不到位，未及时制止工人李世存长期无证驾驶农用汽车及违规载人违法行为，对事故发生负有直接管理职责，因本人在事故中死亡，不予追究职责。
(二)追究刑事职责人员。
____，庆阳福明园林绿化公司总经理，全面负责公司生产经营行为。未认真履行安全生产第一职责，未与务工人员签订劳动合同，未对务工人员进行安全教育培训，以涉嫌重大职责事故罪，提议移交司法机关依法处理。
(三)提议给予政纪处分的人员。
，xxx党员，环县环城镇农村道路交通管理站干部，负责农村道路安全管理工作。对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有直接管理职责，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，提议给予行政记大过处分。
，xxx党员，环县环城镇副镇长，兼任环城镇农村道路交通安全管理站站长。对辖区农村道路安全管理职责落实不到位，对外来驾驶人、农用车辆的摸排不到位，开展交通安全宣传和隐患排查不到位，对事故的发生负有主要管理职责，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，提议给予行政降级处分。
，xxx党员，环县环城镇镇长。对辖区农村道路安全管理职责落实不到位，未能督促镇农村道路交通安全管理站落实对外来驾驶人、农用车辆的安全管理和隐患排查，对事故的发生负有重要管理职责，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，提议给予行政记大过处分。
，xxx党员，环县环城镇党委书记。对辖区安全生产管理职责落实不到位，未及时发现镇农村道路交通安全管理站履职不到位的情景，对事故的发生负有重要管理职责，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，提议给予党内严重警告处分。
，xxx党员，环县公安局交警大队副大队长，分管秩序巡查工作。对辖区农村道路安全管理职责不落实，采取管控措施不力，未及时发现和纠正事故车辆无证驾驶和违规载人的问题，对事故发生负有主要监管职责，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，提议给予行政记过处分。
，xxx党员，环县政府党组成员(副县级)、县公安局局长。对县公安局交警大队在道路交通安全管理过程中存在的问题失察，对事故发生负有领导职责，提议进行行政记过处分。
，xxx党员，环县县委常委、县政法委书记。对政府相关部门在道路交通安全管理工作中存在的问题失察，对事故发生负有领导职责，提议进行行政记过处分。
(四)相关问责提议。
1.提议庆阳市安监局对庆阳福明园林绿化公司给予50万元经济处罚。
2.提议庆阳市人民政府向甘肃省人民政府作出书面检查;提议责成环县人民政府向庆阳市人民政府作出书面检查。
五、整改措施提议
庆阳市环县“96”重大道路交通事故后果十分惨痛，影响十分广泛。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管职责，推进安全生产“六打六治”打非治违活动和，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施提议：
(一)强化基层政府道路交通安全组织领导。
庆阳市人民政府要进一步加强道路交通安全工作，将其纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，地方行政首长要对道路交通安全负总责，并将道路交通安全工作纳入政府工作重要议事日程，定期分析研判道路交通安全形势，研究部署重点工作。要制定道路交通安全专项规划，将政策适当向道路交通安全管理部门倾斜，强化对乡(镇)交通安全管理机构的监督管理，完善管理人员配置，进一步落实监管职责。
(二)加强农村道路安全管理。
一、事故概况
20xx年x月x日，午时13：15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。
二、事故分析
1、透过6：11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、透过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识，务必加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门务必经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，务必跟踪管理。
4、各个项目负责人务必始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理推荐：
第一职责，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。
第二职责：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
公司领导：
近期，宁夏市场反馈XXXX的礼盒有褶皱现象（见附图一），
质量部得到信息后，对相关环节进行了调查，现汇报如下：
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为：XXXXX，该批号共计生产了XXXXX件；
2、礼盒供方为XXX有限公司（下称XXXX）；
3、宁夏客户该批次共进货XXXXX件，从市场上回收XXXX件产品，其中有XXX件全部起泡有褶皱，还有XX件没抽样；
4、XX件产品由XX公司市场督察员配合回收；
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈；
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为XXX的产品5件，其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象；
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看，生产批号为XXX的产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少，5件产品只发现了3瓶，起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显，故对该批产品XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
四、原因分析
经质量部与XXXX的联合调查发现，该批礼盒是在今年的1月份生产的，气温低、时间短，礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点，在随后的运输、贮存过程中，特别是在货架过程中，随着温度和湿度的增加，一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩，导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干，然后再运往包装生产点，导致纸面收缩、覆膜发生褶皱，属供应商责任，故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由XX公司承担。待该批产品全部消化完后，由市场监管人员审批统计后，报市场管理部，由XX公司统一赔付；
2、根据XXXX发[20xx]46号《质量问题处理办法》，对XXXX有限公司处以XXX元的经济处罚；
3、请XXX有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案，保持送到包装生产点的包材符合要求，避免类似现象的再次发生。
特此报告
XXXX集团公司
质 量 部
公司的管理混乱终于爆发了质量事故。通过这次事故，也使我这新成立的品质部(以前在制造下管控)有成绩让BOSS看见。现发表我这次的报告，以供各位同行借鉴和提出宝贵以前。
我现在还处于试用阶段，单位原来没有数据积累，因此，此报告各位在实际使用时应更加详细。望各位同仁体谅。
问题描述：
$%#月$%#日检验员通过对$%#线上生产的@#$%100台成品表进行拆开检查，发现有4台红色电池线在同一处( 2~3 ㎝处)有破损现象。
随后在库存成品表中抽出48台，发现有4台不合格。
原因分析：
1、直接分析：最右边的红色电池引出线可以在表内有一定范围的晃动。当电池线被夹到与视窗连接的右侧卡槽里时，经过多次实验频繁的开盖关盖后电池线外表会被拉损，并最终导致电池线被拉断。
2、具体分析：任何产品质量问题都会由以下几方面造成：
针对此不合格现象，我们分析如下：
人：根据线长描述，从盖视窗到最后制成成品，总共还需固定主板螺钉、机电转换、点胶、盖上盒、固定上盒、上堵头、贴标志、成品检验、包装共10到11人(点胶位置加人)，并在整个生产过程中均有采取了一系列措施，但没有取得应有的效果。
机：从盖视窗到最后做成成品只有在上螺钉这个工位使用电批。其余均为人为操作。
料：此电池引出线为线槽电线中最右侧，且引出朝向为正右方引出。材质为普通电线，用手将其弯曲180度1~2次后，就会形成白色的老化痕迹。说明$%#采用的电池引出线老化比较严重。
法：整条生产线没有工位卡。其工艺要求均为口头描述，并通过实际操作掌握。
环：生产任务从11月6日开始增加，造成人员的疲劳度增加。并此不合格不受任何自然环境影响。
测：在电线断裂情况下，通过插卡可以检出。在电线压损情况下，无法检出。必须通过拆上盒才能检出。
综合上所述：如果不对电池线进行固定，电池线被压断的隐患还是始终存在。
纠正措施：
1、要防止电池线向右滑动卡入活动轴内，在翻盖的过程中被压伤、压断的这种情况发生，我们必须限制在下盒中电源线的长度，并防止线向右弯曲。
因此，我们通过3次实验确定补救工艺：在合盖的情况下，将电池线从电池盒的引线孔处斜向左拉直，并错齿固定在透视窗锯齿槽中部，用502固定，其余工艺全部不变。
2、对准备出库的$%#台表和库存的表按照补救工艺进行全部返工处理。
预防措施：
1、要求供应商$%#提供电池盒引出线朝左引出，并要求供应商提供该电池线的技术要求，并依此来判断该电池线是否存在质量问题。检验员在以后的检验过程中增添对电线的检验。
2、在没有新电池盒的时间里，采用补救工艺生产。
3、新电池盒到后，在工艺里增添“点502胶固定电池线”的工艺。下一道工艺要求对压线的情况进行交接检。
4、要求$%#生产线制订详细的工位卡并积极培训，确保工艺要求的有据可循。
5、设立巡检人员，制订巡检规范，以检查生产过程中的生产工艺以及工艺纪律的执行情况。
6、通过对成品表的返修，我们发现成品表的不合格率为：。因此，我们可以最终判定已发出的$%#台产品不合格率为。其不合格品数总计应为$%#台。
已发出的37520台成品均为$%#项目，发往地区如下：
序号 客户 数量 预计不合格品数 占整个分布的百分率
1 $%# $%# $%#
2 $%# $%# $%#
3 $%# $%# $%#
4 $%# $%# $%#
5 $%# $%# $%#
6 $%# $%# $%#
汇总 $%# $%# 100%
通过上表，我们可以看出必须对前四个地区采取措施：
1、积极回款。
2、要求技支人员掌握补救工艺，并准备好材料，随时准备就地服务。
3、查看$%#项目合同，是否与质量协议，如果有，查看要求的AQL值或质量水平，当客户发现的不合格率一旦接近，则立即采取召回措施。如果没有要求可以采取两种措施：
a、在客户不知情的情况下，要求装表前开关盖20次，强行确认不合格产品并立即更换。
b、让不合格自然发生。在等待不合格品暴露的同时，加强技支人员与客户的联系和回访，保证对客户掌握的我方产品质量信息的及时预知，以及及时处理暴露的不合格品。
c、在技术培训的'过程中要求翻盖的动作轻缓，不野蛮翻盖。
总结：
此次事件为产品质量事故。对我公司的影响尽管暂时无法准确估计，但可以肯定是后果非常严重。我们总结其中教训，有以下几条：
1、预警慢：此次事故最早是在11月1日发现，一台成品插卡无反应后在拆盖后发现电池引出线被压坏。而在随后15天生产过程中没有发现一台电池线被压断的不合格品。尽管此事故不能够由检验员依据检验标准查出，但为达到对产品质量的控制，我们希望今后采取如下措施：成品检验须对每天开线后的前100台成品进行全检。一旦发现同样的不合格品达到4台，立即报告品保部经理，由品保部经理在得到总工批准的情况下行使停线权。
2、供应商的质量保证能力的证据不足，将造成我们缺乏对产品质量隐患的识别。因此希望所有基表供应商提供使用电池线的技术要求，并且与所有供应商都签署质量协议并要求其提供质量保证证据。
3、需要高度重视工艺人员和检验人员的作用：此次事故如果有工艺人员确认工艺以及检验员的巡视检查(检查生产人员是否按照工艺要求生产，以及是否遵守生产纪律)，将更早的发现此事故的隐患。
4、产品的价值=产品的利润—不合格品的损失。因此在利润一定的情况下，提高公司的产品价值必须减少不合格品的损失。此次事故就给公司全体员工敲了一次警钟：必须提高质量意识。
最后，在此次事故处理过程中，我们也表现出了公司的潜力。$%#***生产线员工以及公司其他所有部门人员更是利用周末加班加点进行返修，则更加表明领导层的凝聚力和全体员工对企业的忠诚。望我们客观的接受此次教训并从中吸取经验，使公司在今后的市场竞争中具有更强的优势和综合实力。
PO# 发生数量 C154344 60 产品代号 缺陷描述 46118-03 桶头 榫槽加工反 事故发生工序 事故定级 柜桶线 一级
立即纠正措施： 将右中闸板导轨垫板 B 拆掉，改装在由侧旁上(参照首检样板)
事故发生原因： 10 月 22 日 46118-03 的桶头主板在柜桶线打法式燕尾榫槽时榫槽加工反。原因为 1、因榫槽不是左右对称，车间员工未能区分主板的木皮纹理方向所要求对应的榫槽，导致加工反。 2、2、首检责任人武稿生也未看清图纸，导致错误未能发现。 3、PE 巡检漏验。
事 故 处 理 结 果
直接责任人： 处理办法： 请责任单位酌情考核。
管理责任人：
间接责任人：
预防措施： 落实首检跟踪责任制，降低看图失误率。 提高巡检的频率，杜绝漏检现象
品管 QA：
主管确认：
品管经理：
D4 调查结果
(根本原因)
负责人： 责任认定/原因分析：
日期：
责任认定
(原因分析)
责任人签字： 方案内容：
日期：
处理方案 或建议
负责人： 纠正措施内容： 日期：
D5 纠正措施
实施日期： 验证过程描述： 负责人： 起始日期： 结束日期：
D6 纠正措施 验证
负责人： 预防措施内容： 验证结果：□通过 □未通过 日期：
D7 预防措施
负责人： 结论： 起始日期： 结束日期：
□问题调查及时，处理彻底，纠正、预防措施有效，可以关闭。
D8 关闭说明
小组成员： 组长签字： 关闭日期：
新乡市南水北调配套工程
工程质量责任书
责任书编号：NSBD-XXPT-SG-1
工程名称：河南省南水北调受水区新乡供水配套工程30号输水线路
第一施工标
建管单位：新乡市南水北调配套工程建设管理局
施工单位：深圳市广汇源水利建筑工程有限公司
为了加强新乡市南水北调配套工程的工程质量管理，落实质量责任终身制，确保工程质量，保护人民生命和财产安全，根据《建设工程质量管理条例》、《水利工程质量管理规定》及南水北调工程质量管理办法等有关规定，签订本责任书。
一、目标
本工程质量目标是：单位工程质量等级达到合格。其中：单元工程合格率100%，优良率达到85%以上;主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位的单元工程全部合格,优良率以上;单位工程外观质量得分率70%以上;无重大质量事故。
二、施工单位责任
施工单位在工程施工过程中，具有以下责任：
1、施工单位项目经理对建设工程施工质量负全责，并确保实现质量目标;
在综合大检查领导组的统一组织领导下，由局建管科牵头，规划、质量、安全等相关科室负责人参加，并联合县纪检委对全县在建工程进行了全面检查。全县共检查建筑工程25项，总建筑面积万平方米，总投资亿元，涉及建设单位 25家，施工单位15 家，监理单位4家。 同时，还对今年以来发现的违规工程3项进行了检查处理。这次活动主要检查了在建项目的工程建设基本程序、工程质量、安全生产和文明施工及各方主体市场行为。检查中，对存在问题的项目和单位发出整改通知书25份，停工整改通知书6份;发现违法违规建设项目3项;共出动人员120人次，
单位工程名称：
监理单位名称：
监理单位地址：
质量验收意见：
填写要求：
1、监理单位的质量责任行为的履行情况；如：是否依法承揽工程、签订书面合同资质相符是否建立以总监为中心的现场质量保证体系是否制定专业人员岗位责任制是否对隐蔽工程、分项、分部工程或工序及时进行验收签证；
2、监理单位执行工程监理规范的情况；
3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、强制性条文和设计文件，承包合同的情况。如：是否严格执行工程报验制度，见证取样制等等；施工过程中签发的“监理工程师通知单”、“监理工程师通知回复单”以及监督机构签发的“质量问题整改通知单”是否监督施工单位按要求、按时限落实整改，并组织查复，消号；
4、对工程质量等级核定情况；
5、对工程遗留质量缺陷的处理意见；
6、执行旁站、巡视、平行检验监理形式的情况；
7、其他需说明的情况。
总监理工程师：
年 月 日
监理单位公章
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时，其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析，获得以下基本结论：现有建筑倒塌事故原因，除设计、施工错误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持，同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。
一、水上交通事故概况
2010年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失万元（估计）。与2009年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。
其中，运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失万元，与2009年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
（一）沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。所以，要进一步加强对沿海货船的管理。
（二）事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。
（三）触损事故多
全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。
（四）事故发生时间相对集中
按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。
（五）等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况（运输船）
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区2010年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。
（一）主观原因
船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：
1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员望疏忽，在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选取安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域状况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育，在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不一样程度上与船公司管理不善密切相联。
（二）客观原因
航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在必须的因果关系。
五、安全管理推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，透过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定，具体推荐如下：
（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，所以，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的`航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。所以，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手：
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法，加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
（二）继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区持续零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，所以，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作：
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、个性是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，个性是夜间，驾驶员首先应详细了解航道状况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
日前，我们组织学习了《锅炉车间8号炉停炉》和《燃料车间烧毁碎煤机电机》两起事故的安全事故通报，事故主要原因是作业人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人职责心不强、业务不熟练造成的。此次事故的发生，暴露了工作负责人安全职责不清，作业人员缺乏基本的安全技能，不能正确的处理问题。事实再次证明，如果对业务不熟悉、缺少职责心、不按规定操作，那么，在必须条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。透过学习，再次强化了大家的安全生产意识。安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常行动中。
重视安全生产，加强职责心需要做到以下几个方面：
一是，所有的安全事故是能够防止的。安全事故是能够防止和避免的，每次事故的发生都有它的原因，我们从事故的根源入手，釜底抽薪，切断事故发生的条件，这样我们就能够防止事故的发生。这样就需要企业建立安全事故数据库，对各类安全事故进行分析总结，举一反三，将他人的事故作为我们的事故，从中吸取教训，避免事故发生。
二是，各级管理层对各自的安全直接负责。安全要引起足够的重视，就务必建立一把手的负责制度，奖罚分明，他务必对自我管辖范围内的安全生产负责，这样就会给他们足够的压力和动力。
三是，所有安全操作隐患是能够控制的。每种设备都有其操作规程，违反了其操作规程就可能对设备造成损坏甚至发生安全事故，也就是发生了违章行为。所以，在操作中务必按照操作规程进行。操作规程不能是一纸空文，务必有监督机制使其贯彻实施。
四是，员工务必理解严格的安全培训。安全培训是使员工了解和掌握安全知识的重要途径，首先你要让你的员工明白怎样做是安全的，怎样做是不安全的，这样他们才会明白就应做什么，不就应做什么，我怎样做企业才会对我认可，怎样做会危害企业的安全生产。
五是，各级主管务必进行安全检查。有了各种规章制度，规章制度到底有没有实施实施了，那么实施的怎样样这些也都是关系到企业安全生产程度的因素。既然你制定了这么多规章制度，你就要去监督实施，这就要求企业主管对其进行检查，这样才能使各种规章制度切实得到落实。仅有这些安全规章制度得到了落实，安全生产才真正的有了保障。
六是，发现安全隐患务必及时更正。经过安全检查后发现了问题后务必及时整改，降低其演变为安全事故的可能性，如果发现了安全隐患不去整改，那么，我们根本就没有必要浪费人力物力去检查。所以安全隐患的整改务必及时彻底。
七是，熟悉电气设备事故处理的方法对值班人员来说十分重要，因为这不仅仅是靠经验积累而成，还需要不断学习有关规程，了解电气设备的技术性能。值班人员应经常开展事故预想、安全活动讨论等多种形式的活动，增强对事故处理方法的认识，使真正发生事故时做到头脑清晰，有条不紊，提高事故处理的效率。
八是，工作职责心。“千里之堤，溃于蚁穴”，这句话深刻揭示了千里长堤虽然看似十分牢固，却会因为一个小小蚁穴而崩溃的道理。更是警示我们世人，事情的发展是一个由小到大的过程，当存在微小的安全隐患时，如果不给予足够的重视和正确及时处理，就会留下无穷的后患。所以，我们在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免事故或灾难的发生。
透过此次事故的发生，我们就应深刻吸取事故教训，对照《电业安全工作规程》，结合我公司的安全生产规章制度，在今后的工作中，我们就应加强安全技术培训和设备管理以及事故通报的学习，提高我们的安全思想素质，做到安全无小事。安全的事情无大小，不要以为一件事情看似微乎其微，就不去认真做，更不要认为一个小小的失误不会影响什么而置之不理，因而发生了小错误酿成了大祸。一点小小的病痛或许会对我们的健康带来致命的危害，同样一点小小的故障或许会对我们的企业带来巨大的损失。
安全生产人人有责，安全生产没有及格，仅有满分。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26xxx者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。
依据《xxx安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（xxx令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的'要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全xxx、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。
2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。
3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。
4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。
5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。
6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26xxx者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。
依据《xxx安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（xxx令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的'要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全xxx、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
经调查组研究后一致认为，本次事故属于严重质量安全事故，事故中既有客观原因，也有主观原因，但主观原因是主要的。作为建设单位，给定的工期过于紧凑不合理，负有一定管理责任；作为监理单位，建设过程中存在严重的监理不到位情况，特别是对分包单位的审查没有尽到应有的责任，负有监理责任；作为承建单位，质量安全管理体系严重不健全，施工现场管理严重不到位，特别是违规选定分包单位且疏于对分包的正常管理、监督和指导，致使现场失控，酿成事故，是本次事故的主要责任单位。
调查组认为，本次事故损失较大，属于三级重大质量安全事故，非常令人痛心，但没有造成重大人员伤亡，这是不幸中的万幸。各参建单位必须从中吸取教训，改进工作，严格执行国家法律法规、规章制度、规范标准，严格履行各自责任，确实保障项目正常、安全、有序进行。
一、事故经过
6月8日午时2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王__左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边仅有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王__(现场指挥)、马__、王__(现场具体操作维修工)，袁__、孟__(现场检修辅助人员)。午时14:15，王__、马振海、王__上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王__拉手拉葫芦，马振海、王__稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王__(站在王__的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王__将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王__左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王__立即向公司领导打电话汇报情景，公司立即派车送王__去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院提议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院提议转北京积水潭医院，立刻送王__赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
6月8日午时2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王__所写事故经过，事故受伤者王__同马振海协助王__在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王__四个手指剪断。事故发生后，王__立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵__、__、于_、郝_坤到现场了解情景。还原现场情景同王__所写经过一样，王__站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王__在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马__这端低，王__这端已经超过短头上沿有150毫米，王__拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王__的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情景确定不准，没有充分研究到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王__为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵__、生产部经理尚__、技术部经理于__、机电维修车间主任王__负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，经过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今，国内外发生过大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1、xx公司综合楼底层为框架结构，层高为，2—5层为砖混结构，用作2个单元的多层宿舍，层高均为。在综合楼投入使用后，陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2、xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，桥长140米，主拱净跨120米，桥面总宽6米，净宽米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下，施工中将原设计沉井基础改为扩大基础，基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段，全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上，另有22名武警战士进行训练，由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3、xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧，长米，宽米，面积为平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
案例4、xx省某车站已建成三座灯桥，每座灯桥8个孔，灯桥跨越铁路，桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板，是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用，也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接，架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时，最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落，并砸断了第二根立柱，从而连带第二孔横梁塌落，幸好该孔有一货车车厢停放，大梁砸到车厢上后就阻住了，仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
一、调查目的
当今世界,食品不安全，产品质量不合格的风险源不断增加,人们对食品不安全和产品质量不过关风险的认识逐步提高。尤其是现代农业生产对化学投入物的依赖程度越来越高,极端气候频繁出现,污染物不断增多,都使食品不安全风险上升。我国食品加工业和餐饮业多数为小作坊、小企业。他们对食品卫生安全和产品质量比较漠视,往往又在政府监管之外。因此,关注食品安全和产品质量人人有责。通过对食品安全和产品质量的调查,关注食品安全和产品质量,开展食品安全和产品质量的知识宣传,加强人们对食品安全和产品质量重要性的认识,健全食品质量和产品质量监督体系,逐步改善食品安全和产品质量严峻的现状。
二、调查方法、时间、对象
调查方法:通过对内乡县下各乡镇的的农贸产品市场的实地考察,食品加工企业生产环节的参观调查,发出问卷调查调查人们对食品安全和产品质量的了解。问卷回收率90%。
调查时间:20**年8月10日至20**年8月21日
调查对象:农贸市场小贩,食品加工厂,普通消费群众
三、调查结果及分析
根据调查显示,我县的居民民对食品安全和产品质量状况表示放心,表示部分品种和产品质量不放心;的市民在采购食品过程中最关注的是食品安全性;的市民认为食品安全和产品质量最大的隐患在生产加工环节,认为在餐饮消费环节,认为在产品流通环节。可见,虽然近几年在食品安全和产品质量方面做了大量卓有成效的工作,但市民对食品安全和产品质量还不是很放心,食品安全和产品质量总体形势仍比较严峻,食品安全和产品质量工作还存在一些问题和不足,具体表现在以下几个方面:
(一)食品安全和产品质量问题仍较突出。经过政府的规范和整治,食品和产品案件多发的势头得到了遏制,但我县食品安全和产品质量隐患和问题仍然十分突出。
1是初级农产品(水产品)源头污染仍然严重。工业“三废’和城乡垃圾污染以及水体严重劣化,致使农产品受到重金属和有毒物质污染的问题仍不容忽视,有些化工厂还建在无公害农产品生产基地的附近,容易造成附近水域和土壤的工业污染,群众反响比较强烈。同时由于尚未形成对农业生产者有约束力的科学用药和安全用药制度,农药、化肥的使用量和使用时间随意性较大,不到农药使用安全间隔期就采收上市现象尚有存在,农产品质量安全问题仍需引起高度重视。
2是食品生产单位多为家庭作坊式经营,具有多、小、散的特点,质量保证体系不健全,部分生产单位的生产原料和卫生条件无法保障,添加剂滥用使得食品安全存有重大隐患。据权威显示,有关部门上半年检测显示,糕点类产品抽检合格率只有40%;豆制品合格率极低,有较大安全隐患,第一季度全区抽检豆制品10批次,合格率为0。
3是流通环节经营秩序不够规范,经销农产品和食品的集贸市场、企业、个体户大多缺乏必要的设施和规范的管理,出售过期或变质食品现象仍有发生。
4是消费领域城乡差异大,各种整治活动主要集中在城区开展,而农村食品安全和产品质量监管力量相对薄弱,致使大量假劣食品流向农村,农村食品安全和产品质量形势令人堪忧。同时餐饮业还存在餐具消毒不彻底、熟食操作不规范、流动摊点监管难等问题。
(二)食品安全监管合力还需增强。由于现行的食品安全法律法规还不完善,难以保障食品安全执法工作。食品安全监管队伍建设滞后,人员缺乏,难以适应食品安全监管的实际需要;食品安全监管环节众多,涉及的主管部门有农林、渔业、工商、贸粮、卫生、质技监、食药监等单位,各职能部门之间的协调机制也不够完善,容易造成多头管理或监管不力现象,致使有些问题监管难以到位,影响了食品安全执法工作。
(三)食品安全和产品质量基础设施薄弱。食品安全和产品质量监测量多面广,但技术检测工作滞后,食品和产品检测设备相对不足,检测力量跟不上检测需求。政府财政投入不足,执法装备和检测设施比较匮乏。另外,食品安全信息来源不足,食品市场是一个很大的市场,涉及的种类繁多,单靠单个部门的例行抽查,很难全面控制当前市场的所有食品质量。社会举报、投诉和村居食品安全协管员制度是一个信息来源的途径,但是当前食品类的举报和投诉较少,协管员受知识水平和工作精力限制所反馈的信息也比较有限,况且所投诉、举报和反映的问题多数已成后果、造成危害,只能事后算账,难以做到事前把关。
(四)消费者的自我保护意识不强。一些农民对于农药残留问题认识不够,群众识别假劣食品能力较低,自我保护意识不强。对于食品安全事件,消费者一方面存在麻痹思想,对有些危害性估计不足,自我保护意识不强;另一方面又受生活条件等多方面因素制约,有些无可奈何,抱着听之任之的态度。另外,由于经济、文化知识等方面的原因,不少消费者对食品安全的知识了解不多,特别是不少“新路桥人”购买食品时大多只看价钱,一味要求价廉而忽视物美,一些价低质次的食品成为主打食品,甚至成为部分儿童手中的美味。
四、改善食品安全和产品质量的建议
(一)要全面普及食品安全和产品安全知识。加强食品不安全和产品质量不过关危害健康的宣传;强化信息披露管理,由合法的机构定期公布食品安全和产品质量状况,及时提示消费者应注意的食品和产品不安全风险源,在全社会形成良好风气,坚决杜绝消费高风险食品和产品,科学对待食品和产品不安全的恶性事件。
(二)要增强食品和产品不安全风险意识。必须开展食品和产品安全的风险评估,尤其要加强对一些高风险的食品消费进行评估。高污染地区生产的农产品、小作坊加工的食品、地摊经营的食品等应成为评估的重点。
(三)要引入市场机制,让食品安全和产品质量的风险状况成为影响食品需求及其价格水平的一个重要因素。食品安全和产品质量具有隐蔽性。为引起食品和产品生产者重视食品和产品安全性,需要加强认证工作,建立可追溯制度,做好日常监测,及时公示信息,发挥品牌效应,便于消费者辨别。当消费者把安全性作为食品需求的优先决策因素时,政府监管、食品生产和消费三者之间就形成了推进食品安全保障水平不断提升的良性循环机制。
1.为保证建设工程质量，维护国家、企业财产和员工生命安全，严肃质量事故报告与处理，减少和杜绝质量事故的发生，根据_《建设工程质量管理条例》([2000]年279号令);_《铁路建设工程质量事故调查处理规定》(铁建设[2009]171号);《客运专线江西公司工程质量管理办法》(安发〔2010〕46号);客运专线江西公司工程质量事故调查处理实施细则》(安发〔2010〕38号);制定本制度。
2.本制度适用于项目经理部标段内所有的工程项目发生质量事故的调查处理。
3.在工程建设过程中或工程竣工后，凡因测量错误、不按设计和施工规范要求施工而造成工程质量低劣、强度不够、结构尺寸或建筑安装位置偏离等不符合设计文件或达不到该工程所采用的国家、_及沪昆客运专线质量标准，需作返工、加固补强或报废等处理的，均构成工程质量事故。
工程质量事故分类
铁路建设工程质量事故分分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故及工程质量问题：
1.工程质量特别重大事故：直接经济损失1000万元以上;导致铁路交通重大及以上事故，或对运输生产、安全以及铁路建设安全、工期、投资等产生很大影响。
2.工程质量重大事故：直接经济损失500万元以上，1000万元以下;导致铁路交通较大事故，或对铁路运输生产、安全以及铁路建设安全、工期、投资等产生很大影响。
3.工程质量较大事故：直接经济损失100万元以上，500万元以下;直接导致铁路交通一般事故，或对运输生产、安全以及铁路建设安全、工期、投资等产生较大影响。
4.工程质量一般事故：直接经济损失100万元以下;直接导致铁路交通一般事故，或对运输生产、安全以及铁路建设安全、工期、投资等产生一般影响。
5.具有本制度第4条所列情形，但未导致铁路交通事故，未对运输生产、安全以及铁路建设安全、工期、投资等产生影响，且施工单位自行整改到位的，属工程质量问题。
6.构成铁路交通事故的，按《铁路交通事故调查处理规定》(_令第30号)第七十四条执行。
事故报告
1.工程质量事故发生后，事故发生单位(分部或架子队)必须立即采取紧急处理措施(包括暂时停工)，及时向项目经理部安全质量环保部报告，各分部同时向其上级主管单位报告;项目经理部安质环保部接分部工程质量事故报告后，12小时之内填写“工程质量事故报告单”报告监理站、建设单位。
2.工程质量事故书面报告内容包括：
(1)工程项目、时间、地点及建设相关单位;
(2)简要经过、伤亡人数、直接经济损失情况;
(3)原因初步分析;
(4)采取的应急措施及事故控制情况;
(5)处理方案及工作计划;
(6)事故报告单位。
事故调查和处理
事故发生后，事故单位应当保护事故现场，采取有效措施抢救人员和财产，防止事故扩大：
(1)因抢救人员、疏通交通等原因，需要移动物件时，应做出标识，绘制现场平面简图并做好书面记录，妥善保存事故现场重要痕迹、物证，并拍照或录像;
(2)凡影响下一道工序的工程质量事故，未经处理前应做出隔离标识，并不得继续施工，以免事故进一步扩大;
(3)由于工程质量原因导致运营线路发生铁路交通事故，由南昌铁路局组织采取有效措施，抢救人员，防止事故扩大，并保护事故现场。_或铁路安全监督管理办公室组织事故调查处理;
(4)铁路建设工程质量事故调查处理实行分级管理制度。
①工程质量特别重大事故由_调查处理;
②工程质量重大事故由建设管理司调查，提出处理意见报_批准;
③工程质量较大事故由工程监督总站调查，提出处理意见，由建设管理司核备;
④工程质量一般事故和工程质量问题由工程质量安全区域监督站调查(南昌监督站)，提出处理意见，报工程监督总站备案。
⑤_认为有必要调查处理的工程质量事故及工程质量问题，由_或_授权有关部门组织调查。
(5)对工程质量事故的调查处理，必须严格按照“四不放过”的原则，即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有得到严肃处理不放过，广大职工没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。
中国xx研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品——防静电仿毛华达呢，已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准，
防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。
一、质量管理体系
xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线，多年来以外贸出口产品为主，今年为100%出口。20xx年出口合格率为xx%，20xx年1—6月份出口合格率为95%，比去年同期增长。多年来，从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系，有专职质量管理和检验人员200人，占全公司在职人数的，由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量，各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时，由质量检查科派出人员专职监督和抽查，实行三级检验，并在原传统的`管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法，把质量工作同经济责任制结合起来，同时建立了百分考核制，并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。
二、质量保证措施
为对以后的试产提供依据，公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试，同时为严格控制保证产品质量，特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中，全厂充分发挥车间和[[职能科室]]的配合作用和各检测网点的把关作用，同时广泛宣传防静电新产品的意义，启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会，预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况，xx纺织科学研究所xx总工程师亲访用户，及时把质量信息反馈给色织厂。
三、质量水平分析
（一）下机质量及入库质量（略）
（二）物理指标（略）
（三）染色牢度（略）
（四）防静电性能指标（略）
上述情况说明，本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准，防静电性能指标明显优于日本同类产品，具有良好的防静电性能。因此，防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的，试制是成功的，水平是先进的。
四、问题和方向
防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果，但也还存在一些问题。例如，初试时由于批量较小，受加工条件和经验的限制，在后整理加工中出现了一些色差，使制成品并不十分完荚，没有百分之百的达到预期目标。目前，此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上，加大对产品的结构、性能方面的研究，增加[[产品功能]]使之更适应市场需求。
xx公司
xxxx年x月x日
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