【关键词】细节护理；儿科；不良事件
儿科患者年龄小，不会用语言来表达自己的不适或要求，病情急、危、重且变化快，仪器复杂，护理操作多，在住院期间发生意外伤害的潜在危险性大[1]。我们对60例患儿进行细节护理，具体如下。
1资料与方法
一般资料选择2012年7月——2013年6月的120例儿科患儿分成观察组和对照组各60例。观察组中男35例，女25例；年龄9个月-11岁，平均（±）岁；呼吸系统疾病20例，心血管系统疾病8例，消化系统疾病22例，泌尿系统疾病10例。对照组中男33例，女27例；年龄9个月-10岁，平均（±）岁；呼吸系统疾病21例，心血管系统疾病7例，消化系统疾病23例，泌尿系统疾病9例。两组患儿年龄、性别、疾病、病情等一般资料经统计学分析，均无统计学意义，P>。
方法对照组实行常规护理，如病情观察，饮食指导等。观察组实行细节护理：①建立领导小组。护理部成立细节管理小组，组长由护理部选拔责任心强、临床经验丰富的护士长担任，负责协调和监督，处理疑难护理问题；另设3名高级责任护士担任副组长，配合组长做好科室持续质量改进，定期检查各科室执行情况，并指导护理工作和专科知识培训。②心理护理。每天评估患儿的病情、心理状况，及时告知患儿家属，对患儿及其家属热情、耐心的进行安慰、鼓励，讲明目前的治疗方案及预后，并尽量满足其合理需求，以减轻其思想负担，保持乐观心态。小儿对危险事物无识别能力，必须加护床栏；暖瓶、锐器等危险物品远离患儿；在潮湿处放置防滑标识，避免摔倒、坠床、烫伤等意外伤害发生。③药物护理。患儿身体器官末发育成熟，药物治疗量与中毒量非常接近，应特别注意用药准确。患儿需多种途径治疗时。应用不同颜色卡片着重标示；处理医嘱、药房领药、输液给药和皮下注射等护理程序时采取双人核对制度，避免用药错误。④护士培训。定期对护士进行理论知识、无菌技术操作、静脉采血、静脉套管针留置、鼻导管吸氧等培训和考核，提高整体护理水平；服务时傲到周到、细心、热情。使患儿和家属都有安全感与依赖感；组织护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》和《医院感染条例》，提高护士的法律意识，做到依法执业。⑤环境护理。保持病房空气流通，环境整洁舒适，每天进行空气和地面消毒。保证空气质量；加强病房物品消毒管理，防止交叉感染；利用屏风等开设家属休息区，充分体现医院人性化的服务理念。⑥弹性排班。实行弹性排班制，假期、周末增加早、晚帮班，体现以人为本的原则。对比两组护理不良事件的发生率。
护理不良事件包括患儿在院期间的感染、跌倒、烫伤以及给药错误、风险事件等。
统计学处理本研究里所有数据均由数据分析软件处理而得，计量资料用χ±s表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P
2结果
观察组护理不良事件的发生率低于对照组，见表1。
3讨论
小儿正处在心理和生理的发育阶段。年龄小，体质差，入院后不良事件风险较高；患儿患病住院后大多有家属陪护，家属是患儿的直接“代言人”，目前我国大多家庭是独生子女，集全家宠爱于一身，一旦生病住院，全家人格外紧张、焦虑[2-3]；随着社会发展、法制的健全，人们的法律意识和维权意识不断增强，护理工作稍有差错，便会引起医患、护患之间的矛盾，对医院的声誉造成重大损失。在此情况下，我们在儿科实行细节护理，不再以完成各项医嘱和常规的基础护理为主要工作内容，将日常工作任务依工作性质机械地分配给护理人员，护士的责任感增强，真正把患者作为“我的患者”。及时发现和解决深层次的问题，降低护理风险事件的发生。本组资料中，实行细节护理的一组护理不良事件的发生率为，低于行常规护理的一组为，P
参考文献
[1]徐颖，_.儿科重症监护病房的护理安全因素分析及防范措施[J].全科护理，2011，9（19）：1752-1753.
1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的.疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。
3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
4.讨论方式和讨论范围：
全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。
5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。
7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)
8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
9.病程记录
讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。
地 点：xxx医院泌尿外科
时 间：- 10- 8 3pm
主持 人： 科护士长方平华
参加人员：李明、赵延春、科护士长方平华、王莉、刘海燕、刘莉、余雪蓉、吴柳春、张丽萍、肖碧莲、皮敏等
科护士长方平华：今天的会诊申请是有泌尿外科递交的，来参加这次护理病例讨论的有肾内科内科李明主任，全体外科系统的护士长。下面有责护介绍病情： 责任护士廖宜荣：各位领导、各位专家，大家下午好！我是泌尿外科责2区责任护士廖宜荣，下面就有我来做病情介绍：
患者：席金旺 男性，74岁，退休工人，因胸闷、呼吸困难一天于10月7日急诊入院。病人既往史：冠心病、不稳定性心绞痛。有胆囊结石、膀胱癌、前列腺癌手术史。 T:℃ P:76次M分HR:45次/分R:22次M分BP:103M58mmhg ；体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、双下肢轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律不齐，可及四联率。腹平，右上腹及下腹部见陈旧性手术疤痕，下腹轻压痛、无反跳痛。患者急诊入院，由轮椅推入病房，入院后立即给予鼻导管中流量吸氧及持续心电监护。予上尿管。尿管引流出黄色尿液。经肾内科会诊后即在局麻下行右股静脉临时透析管Z入术，行床边血液净化治疗。血液净化治疗后患者出现胃肠道反应予胃复安肌肉注射以减轻胃肠道反应。右股静脉临时透析管于予肝素钠稀释液封管。胃肠内营养（瑞素口服）.遵医嘱静脉输液行抗感染、升压、制酸、对症治疗。加强疾病知识的宣教等一系列治疗和护理措施，并做好导管注护理观察留Z导尿管的通畅。患者家属对于本次住院极为担忧，病人表现出愤怒、绝望、恐惧的心理。【诊断】冠心病 不稳定型心绞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁转移双肾积水，肾功能不全.上报危重病人报告卡，严密观察病情，今天请各位专家为我们解决在护理过程中遇到的护理难点及问题：
1.什么是血液净化治疗？单次临时血液净化治疗后应从哪些方面进行护理？临时透析管如何护理？
2.焦虑：病人因患癌症并转移、心理、生理、遭受重创，使病人产生愤怒、绝望、恐惧心理，进食量少、睡眠较差所产生的。担心其消极心理。
3.病人饮食欠佳、摄入量不足、因肾功能不全必须限制饮食及肿瘤消耗增加造成营养失调如何纠正？
方平华护士长：由肾内科的李明主任为我们讲解血液净化治疗。
李明主任：血液净化：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装Z，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的。原理：是利用弥散的原理：通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。如血中的尿素氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。我院血液净化是采用血液透析机透析：血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器内(即人们称之为的人工肾)。透析器的膜内是血液通路，膜外是透析液的通路，在透析时血液与透析液在膜两侧呈反方向流动，通过膜两侧的溶质梯度、渗透压梯度和静水压梯度，使血液中能通过半透膜微孔的物质(如钾离子、尿素、肌酐和水分)由血液侧向透析液侧移动，而人体内需要补充的物质(如钙离子、碱性物质如碳酸氢根等)由透析液侧向血液侧移动，这样使病人的电解质紊乱、酸碱平衡得以纠正，体内的代谢废物和过多的水分被排除。白蛋白因分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法。血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭的最有效措施之一，但血液透析只替代了肾脏的部分排泄功能，不能替代肾脏的内分泌功能和新陈代谢功能，是不完全的肾脏替代方法。
程蓉：该患者比较特殊是做的一次临时的血液透析，是植入的一根临时透析管，所以我们应该注意临时透析管的护理，封管时应该注意肝素稀释液的浓度，避免因浓度不够引起临时透析管馆内凝血。临时透析管周围应保持皮肤清洁干燥。透析后应注意监测患者血压因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使临时透析管内凝血。临时透析治疗后.密切观察病情，严密监测血压、脉搏、呼吸。每30分钟监测一次。有异常及时与医生联系，观察病人的神志体温并及时记录。透析后8小时尽量避免各种注射、穿刺、侵入性检查或手术治疗。及时采集标本，测定肾功能、电解质变化，准确记录24小时尿量了解患者病情及时报告医生处理。
周刚：针对这个病人我们要注意：癌症病人晚期极易出现不规则热，由于患者肾功能不全限制了水钠的摄入，为避免发生散热期出汗引起的脱水。密切观察病人的体温变化，所以根据患者情况遵医嘱适当静脉补液，当体温过高时可遵医嘱使用药物降温，如出汗较多应协助患者擦汗，更换干净的衣物及被服，并注意保持临时管穿刺点敷料清洁干燥。静脉输液时应注意观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。
刘海燕：癌症患者存在着严重的焦虑情绪，他们的心理问题及不良情绪应高度重视。因此在临床工作中对患者的护理不能单纯把对疾病的护理作为工作中心、。患者的心理健康对疾病的'治疗起着至关重要的作用。我们应根据患者不同的文化背景，知识结构，对疾病的认知程度，应对方式等采用更为人性化，符合个体需求的护理方式，因时、因地、因具体病情针对性实施个性化护理，这样可有效的提高患者对治疗的依从性，提高生活生存质量，减轻家庭和社会的负担。应用ROY适应模式，针对焦虑情绪实施护理干预。（1）改善住院环境。最大程度的给患者提供舒适安静的住院环境。患者入院后，主管护士详细介绍病区住院环境、主管医生、同室病友等尽快消除其陌生感。保持病室通风良好，病室内温、湿度适宜，空气流通，谢绝非探视时的探视，以便让患者得到很好的休息。（2）评估病人情绪、接受现实和适应的转变、配合医疗的程度及家属支持给予心理的程度。根据情况给予心理支持、使其接受现实。加强情感和社会支持。关心病人，鼓励病人诉说心理感受并发泄不良情绪。向病人婉言地说明焦虑对身心的不良影响，限制病人与具有焦虑情绪的的亲友接触。（4）情绪疏导。根据患者不同的兴趣、爱好，选择宣泄负性情绪的方式。患者性格较内向，可采取“情绪日记”的方法记录不愉快的情绪体验，建立激励卡片，增强自信心或选择听广播、音乐、下棋等形式转移注意力。增强自我情绪调节和管理能力。 综上所述，癌症患者存在较严重的不良心理应激，其心理健康状况受诸多心理社会因素的影响，医务人员在治疗癌症患者的同时应注意评估患者的心理健康状况，分析产生心理问题的原因，有针对性的采取干预措施，合理控制医疗费用，减轻经济负担，指导其建立正性的认知评价和采取积极的应对方式，帮助其建立和有效利用社会支持系统等，从而预防和减轻癌症患者不良的心理。利用护理手段给病人身心方面良好的
照顾从而使焦虑程度减轻。
王莉：病人由于癌症晚期，肿瘤消耗量增加、肾功能不全、进食量少出现营养失调，表现为消瘦、双下肢水肿。再则患者肾功能不全，因此水钠受限、血透清除及其味觉减退，易致营养代谢紊乱。因此，我们按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。指导家属按照病人的饮食习惯，根据医嘱制定其喜爱的色、香、味完全符合病人口味高蛋白高热量饮食。在医生指导下调整钠与钾的摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物。口服瑞素是属于胃肠内营养，当进食不足可适当经胃肠外途径补充足够的营养物质。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。体重的改变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以每天体重增加0．5千克为宜。
科护士长方平华：这次护理疑难病例的讨论很有针对性，大家提出了很多宝贵的意见，刘莉护士长还有什么要补充的？
刘莉护士长：非常感谢各位专家介绍宝贵的经验。该患者有心绞痛史，必须引起重视。虽然我们给予持续心电监护行动态观察，但还应密切注意观察患者心率及心律的变化我们。我们会跟据病人的情况尽快按照各位专家提出的建议，制定护理措施解决护理问题，谢谢各位！
十几年的左眼斜视右眼突出，跑遍全国各地，看过很多医院，花了很多钱，经历了无数次的失望，最终变成了绝望，再也不敢出门不敢见人，人们见我突出的眼球指指点点，孩子见了嚎啕大哭，更重要的是病痛对生活和生理上带来的不便，痛苦、流泪…… 亲人的关心、朋友的指点，我带着一线希望来到上海长征医院眼科，见到了眼科专家魏锐利主任，他热情的接待了我，他有一双敏锐的眼睛和高超的技术，很快诊断了我的毛病，明确了治疗方案，给我加床收治入院，我兴奋、我激动、我感动地哭了。住院后更是发现长征医院眼科有一批好医生，好护士。李由医生没有任何理由让病人不相信他有着高明的医术。周晓晴医生对病人热情，为病人着想。他们医术高明，待人亲切，很有医德。在这里我要衷心的感谢魏主任、李医生、周医生，在你们的努力下，使得我的斜视得以矫正，眼球突出引起的角膜严重暴露明显改善。漫长而艰辛、痛苦的等待换来欣慰的笑容!一群白衣天使更是将服务意识深入人心，真情付诸行动，大爱流于细微。那温情的询问，使我心暖;那爽朗的笑声，使我释怀。我一生记住你们!我全家感谢你们!愿你们一生平安!愿长征精神永放光辉!
北京医学会麻醉学分会病例讨论学术会议通知
各位麻醉科医师：
北京医学会麻醉学分会第一次继续教育活动定于2月21日上午9:00-11:30，在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举行。届时将进行病例讨论和讲座，本次讨论病例由卫计委系统医院提供，欢迎各位参加。(注：病例讨论实况将上传至北京医学会网站学术论坛版块。网址，敬请关注!)本学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。
病例一
合并顽固甲亢患者行肩部巨大肿瘤切除术的麻醉
病例主述：北京医院 钱璐璐 杨宁
病例二
术中心跳骤停病例分析
病例主述：中日医院 李昭
病例三
腹腔镜直肠癌根治术术中高气道压的麻醉管理
病例主述：北京普仁医院 李光
会议主持
北京医院 左明章教授
中日医院 贾乃光教授
中日医院 李成辉教授
时间：202月21日(周日)上午9:00-11:30
地点：北京医学会二层礼堂
主办：北京医学会麻醉学分会
协办：西安力邦企业
附：病例摘要
病例一
合并顽固甲亢患者行肩部巨大肿瘤切除术的麻醉
患者，男，29岁，身高167cm, 体重50kg。发现左肩部肿物五年(左肩低级别纤维黏液样肉瘤)，加重2年，快速生长3月余，为求行左肩肿物切除术入院。既往合并“桥本氏甲状腺炎并继发性甲状腺功能亢进”7年，予甲巯咪唑片口服治疗改善不明显，自行停药，未进一步诊治。在我院内分泌科治疗期间，逐渐增加口服药物，控制仍不理想，曾经FT3>20 ng/dl (正常值：)，FT4： ng/dl(正常值：)，术前FT3降至： pg/ml，FT4： pg/ml。
入院查体：心率115次/分，血压115/60mmHg，体温36℃。
辅助检查：
心电图(-11-06)：异常ST-T波，Q-T间期延长。
胸片(2015-11-18)：未见明显异常。
超声心动(2015-08-27)：各房室内径正常，内未见异常回声。室间隔室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣形态未见异常，心包腔内未探及液性暗区。多普勒：三尖瓣主动脉瓣探及少量返流。
胸部CT平扫：1、左肩部皮肤软组织肿块突出于体表，恶行病变可能性大，其内侧左锁骨上窝内结节，增大淋巴结?2、双肺多发微结节，3、胸前区致密影，退化不全胸腺可能，双叶甲状腺肿大，结合病史考虑甲亢。
其他实验室检查：血常规(—)，生化(—)，凝血功能(—)。
讨论:
1、手术方案选择：
a、药物控制甲亢情况下，进行左肩粘液肉瘤手术;
b、同时行甲状腺切除术及左肩部粘液肉瘤手术;
c、手术治疗甲亢，甲亢控制后手术切除左肩部粘液肉瘤。
2、如何进行术前准备?
3、围术期麻醉相关风险有哪些，如何控制和管理?
病例二
术中心跳骤停病例分析
患者，女，32岁，身高162cm，体重82kg。因盆腔肿物拟行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术。既往血脂异常未予规范治疗，自诉接触铁质物品及医用橡皮膏引起皮肤瘙痒。体型偏胖，查体余无其它明显阳性发现。
入室后常规监测，患者生命体征平稳，BP130/75mmHg,HR 65bpm ,SPO2 99%，无不适主诉，顺利建立外周静脉通路。常规静脉麻醉的药物诱导(咪唑1mg,芬太尼,丙泊酚60+60mg，顺式阿曲库铵20mg)，通气过程顺利并顺利置入喉罩(10：32am)。予膀胱截石位，患者生命体征平稳，设定潮气量450 ml,通气频率10次/分，此时气道峰压(Ppeak)为15cmH2O。BP 110/70mmHg ,HR 60bpm, SPO2 99%, PetCO2 35mmHg。手术医师常规消毒铺巾。开始静脉输注抗生素头孢西丁钠2g+生理盐水100ml(10：34am)。
8min后(10：42am)，抗生素输注约20ml时，患者突发室性早搏呈二联律，BP 130/80mmHg, HR 100bpm, SPO2 89%, Ppeak30cmH2O，PetCO2波形斜形上升，给予2%利多卡因5ml，持续1min+后转为室速，HR 160bpm，立即停止输注所有药物(停止丙泊酚、瑞芬太尼以及抗生素的.输注)，HR最高升至210bpm(因袖带测压，BP未能实时监测)，呼救，并嘱护士推抢救车，约1min后(10:45am)患者出现室颤，此时抢救车到位，立即开始除颤+胸外按压+肾上腺素静推+气管插管机械通气。
讨论：
1. 病人发生了什么?
2. 接下来我们应该怎么做?
病例三
腹腔镜直肠癌根治术术中高气道压的麻醉管理
患者，男性，82岁，身高170cm，体重89kg，。因直肠癌拟行腹腔镜直肠癌根治术(miles术)，腹壁造口术。既往高血压，最高160/90mmHg，平素口服施慧达控制，血压控制在130/80mmHg，否认其他病史。听诊双肺呼吸音粗。
入室常规心电监测，面罩吸氧，左桡动脉穿刺监测有创动脉压，入室血压170/80mmHg，心率64次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度94%。建立静脉通道后常规静脉麻醉的药物诱导(咪达唑cuo仑2mg，依托咪酯20mg，顺式阿曲库铵18mg，舒芬太尼20ug)，通气过程顺利，可视喉镜下顺利置入加强气管导管。血压维持在130/75mmHg，予以1%异氟醚吸入，，插管后听诊双肺闻及散在哮鸣音，予以氨茶碱40mg，甲强龙80mg，静脉滴注，2分钟后再次听诊双肺，双肺呼吸音粗，哮鸣音消失，呼吸机参数潮气量500ml，频率14次/分，吸呼比1:2，气道压19mmHg，呼末CO2：35，血氧饱和度100%。手术医师常规消毒铺巾。
20分钟后手术开始，开始气腹，气腹压14mmHg，气道压升至30mmHg，调整呼吸机潮气量为400ml，频率15次/分。5分钟后调整体位为头低脚高位，角度30-45度，此时气道压升至40-45mmHg，立即听诊双肺，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，哮鸣音及痰鸣音等，调整呼吸参数，潮气量300ml，频率16次/分，气道压仍旧高达40mmHg，立即与外院专家沟通，术者坚持气腹压和体位，调整呼吸机模式，改为压力控制模式，设置压力为30mmHg，频率14次/分，此气腹期间呼末CO2:37-38。手术时长3小时45分钟，手术结束后，听诊双肺，呼吸音粗可闻及少量痰鸣音，检查患者眼睑及球结膜出现水肿，尿量400ml，予以速尿10mg静滴，考虑麻醉诱导出现轻微支气管痉挛，术中气道压力过高，未予以拔管，待患者自主呼吸恢复，无呛咳，自主呼吸潮气量400ml，呼吸次数20次/分，血氧饱和度92%。观察15分钟后带气管导管送返ICU。
讨论：
1. 病人气道压力过高原因及处理办法。
2. 麻醉管理还有什么可以改进的地方。
3. 呼吸机呼吸模式的选择和参数的设置。
目的：探讨在儿科开展优质护理服务的措施和成效。方法：2016年1～7月期间，温岭市第四人民医院300例儿科患者，根据随机数字法，将其分为对照组（常规护理）和观察组（优质护理），每组各150例，比较两组护理质量评分及患者满意度。结果：与对照组相比，观察组护理质量评分明显增高（P＜0．05）；与对照组相比，观察组患儿和（或）患儿家属对护理服务满意度明显提升（P＜0．05）。结论：儿科应用优质护理服务后，明显提升护理服务质量及满意度。
关键词：
儿科；优质护理；措施；成效
为响应_在全国范围内开展优质护理服务活动，我院儿科也开启优质护理服务模式，坚持“以人为本”的护理理念，重视人文关怀，为患儿提供安全、有效的优质护理服务。随着医疗服务需求的增加，患者对护理服务的要求也相应提高，这就需要护理人员在护理工作中严格注意个人操作措施及言行，不断控制护理质量，提升护理服务水平［1］。针对儿科患儿年龄小、缺乏自主表达及自理能力，以及患儿家属爱子心切等因素，这些都会增大儿科护理的难度，因此，儿科护理工作强度大、难度高、工作时间长，也增加了儿科护理管理的难度［2］。本研究选取2016年1月～2016年7月期间，温岭市第四人民医院儿科患者，给予优质护理服务，取得了较好的临床效果，现将结果汇报如下。
1资料与方法
1．1一般资料
2016年1～7月期间，我院300例儿科患者，根据随机数字法，将其分为对照组（常规护理）和观察组（优质护理），每组各150例。150例对照组中，男94例、女56例，年龄3月～10岁，平均年龄（6．5±1．2）岁；150例观察组中，男97例、女53例，年龄3月～10岁，平均年龄（6．4±1．3）岁，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2护理方法
对照组给予常规护理，入院后耐心讲述病房环境及主管医护人员信息，使患者尽快熟悉病房环境，完善入院的各项辅助检查，密切观察患儿病情变化，一旦出现意外情况，及时汇报主管医师，协助其给予相应处理；观察组给予优质护理［3］：①科室召开优质护理服务动员大会，使病区护理人员真正意识到开展优质护理服务的重点及意义，针对患儿的心理及行为特殊性，做好儿科病区环境布置，使患儿更好融入到病房环境中，减少其哭闹及烦躁情绪，更好配合治疗及护理。②集中培训护理人员，并集中学习护理制度及岗位执行流程，强调基础护理的工作要求，并以测试方式对培训内容进行考核，考核合格后方可上岗。③针对儿科特点，设计护理满意度调查表，由患儿和（或）患儿家属自行填写，对护理质量进行综合评估，根据评估结果来整体评定护理服务，使护理人员真正意识到服务观念从被动服务转变为主动服务。④合理配置护理人员，根据护理人员资历、学历、能力将其进行分级管理，病房划分责任区，做到责任明确，护士长根据病情严重程度及护理人员工作能力，分配其管理患儿数量，同时，还要做到管理和监督。⑤根据儿科病区特点，合理定岗定人，结合患者需要及生活规律，实施弹性排班制度，确保患儿的护理质量，改进护理排版模式，提高静脉穿刺成功率，落实各项护理措施，不断提升护理人员的技术水平，以过硬的操作技能及服务态度，赢得患儿家属的信任，从而提升患者护理服务满意。⑥在加强基础护理基础上，根据患儿病情及认知能力，提供分级护理服务，由责任护士评估患儿病情后，助理护士提供各项生活护理，另外，减少陪护人数，维持病房秩序。⑦根据患儿特点，进行分阶段的健康教育，针对患儿家属提出的相关问题，及时给予专业性解答，并对特殊病情做好记录，耐心指导患儿家属，减轻其内心压力，增强患儿对治疗和护理的配合度。
1．3观察指标
护理部每月一次科室专项检查，就基础护理、制度执行、护理病历书写等方面进行儿科护理质量评分，并将问题及时反馈给科室，对整改情况进行监督和管理，护理质量评分的分值为0～100分，分为3个等级，＜70分、70～90分、＞90分［4］；出院时，由患儿和（或）患儿家属自行填写护理满意度调查表，护理满意度针对护理技术、护理态度、健康教育、巡视病房、环境管理等方面进行评分，评分为0～100分，分为非常满意（85～100分）、满意（70～84分）、不满意（＜70分），满意度＝（非常满意＋满意）／总例数［5］。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0统计学软件，计量资料以（均数±标准差）表示，两两比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0．05表示差异显著具有统计学意义。
2结果
2．1两组患者对护理质量评分比较
与对照组相比，观察组患者对护理质量评分＜70分及70～90分的例数均明显降低，而＞90分的例数显著增多，整体的护理质量明显增高（P＜0．05）。见表1。
2．2两组患儿和（或）患儿家属对护理服务满意度比较
与对照组相比，观察组非常满意率明显增高、不满意率显著降低，患儿和（或）患儿家属对护理服务满意度明显提升（P＜0．05）。见表2．
3讨论
响应国家号召，积极落实“优质护理服务”措施，减少护理服务工作中的问题，提高护理服务的质量。本研究发现，观察组护理服务质量评分较对照组明显增高（P＜0．05），结果表明优质护理服务应用于儿科后，护理核心制度得到了规范执行，各岗位工作流程也得到了严格执行，尤其是分级护理制度及查对制度，护理人员能够及时巡视病房，及时掌握患儿的病情进展，动态监测生命体征，严格遵医嘱执行护理操作，确保了护理服务的安全性。强化基础护理，从而真正落实基础护理的各项服务，使患儿处于舒适的病房环境，继而改善病房管理中的问题。正确应用护理标识，做好交接班的护理工作，给予患儿及患儿家属针对性的健康宣教，使其了解护理标识的重要性，同时提高护理人员的风险意识，减少护理差错及护理缺陷等现象的发生。加强科室护理质量培训，提高护理人员的安全意识及执行能力，减少护理安全隐患的发生，并做好不定期检查，并将检查结果进行公示，并与年终绩效考核相挂钩，提高护理人员对工作的积极性和主动性，减少护理工作中的问题。护理人员开展护理服务过程中，耐心与患儿和（或）患儿家属交流，及时解答其关于疾病的疑虑，以高质量服务赢得患儿及家属的认可，从而改善患儿及患儿家属对护理服务的满意度。
参考文献
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西安市莲湖区大兴新区社区卫生服务中心文件
莲大社字筹〔20xx〕9号
20xx年死因监测工作计划
为加强死因监测工作的开展，结合本中心的实际情况，现制定20xx年死因监测工作计划。
一、目的
通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢性病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据。
二、主要指标
1、《居民死亡推断书》填写的准确率大于95％。
《居民死亡推断书》填写无缺项、漏项、无逻辑错误、字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。
2、有专职技术人员依据《居民死亡推断书》确定根本死亡原因。
3、死亡病例无漏报，报告及时率100％.
4、建立健全相关工作制度。
5.制定并严格实施相关工作制度，确保死亡病例监测工作的质量。
⑴例会及人员培训制度；半年举办一次工作例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同事开展相关人员的常规业务及岗前培训。
⑵资料和档案管理制度；确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。
⑶资料的录入上报制度；按规定的时限完成《居民死亡推断书》的录入、上报工作。
6、人员培训情况
专业技术人员负责死因监测工作接受培训率达100，培训内容主要为《居民死亡推断书》的正确填写及死因监测的相关知识。
网络直报人员应经过上级业务部门的培训并合格。
大兴新区社区卫生服务中心
二〇xx年一月十一日
【关键词】案例分析法；儿科护理学；教学
传统的儿科护理学教学模式大多依据疾病病因、病理检查、临床表现、护理诊断及措施等程序来进行，由于大多以教师传授式的讲解进行，很容易引起学生注意力不集中，同时专业知识同具体的临床应用之间的差距也随之突显。案例分析法是通过由教师选择较有代表性的典型案例，在课堂上引导学生进行自主的分析讨论，最后由教师总结的一种将具体案例转化为抽象理论的教学方法。儿科护理学作为一门实践性和理论性均较强的学科，一方面由于病人的特殊性难以在儿科病房进行教学，因此案例分析法在儿科护理学教学中的应用具有很强的实践性，通过案例将学生带入另一种“临床现场”，有效的提高学生分析问题、解决问题的能力，从而极大的提高儿科护理学的教学质量。
1.案例教学法的基本因素
案例收集:案例的来源要求教师在获得案例方面必须从临床病例中实地考察，在案例收集的过程中要求教师运用自己多年的经验和判断力有针对性的收集，要考虑到学生缺乏实际经验还没有接触过临床这一现实状况，收集病情与教学大纲较为贴合的有代表性的典型案例，另外，案例还应当在得到案例资料来源处的许可之后才能使用。
案例内容:在案例选择中还应当结合教学大纲和学科培养目标，在分析教材的基础上结合学生的不同层次需求来选择合适的案例。每一个案例一般具有相应的训练重点，比如在有机磷中毒的急救案例中，其训练重点是如何进行病人的洗胃，而在心跳骤停的有关案例中，训练的重点则是进行人工呼吸和心外按压具体操作。这样，典型案例结合专业知识，可以帮助学生迅速了解临床护理的程序和组织构成，案例内容还应当根据最新的医院医护工作要求进行阶段性的调整。［1］此外，还可以结合病人从发病到住院、出院的过程引导学生体会随着病人病情的发展采取的各种不同的护理措施，或者横向纵向的比对同一疾病不同病人和同一病人不同阶段的护理手段的不同，增强学生的实践性。
课堂测试:课堂测试是体现案例教学最终的效果的重要途径。案例分析法是否完成了教学目标所要解决的问题，这是教学法中的一个重要因素。在教学效果的检测中，虽然现行的护理考试制度已经逐渐向全面化和多样化的角度发簪，但是考试宗旨依然以考察学生对于教师讲授的专业知识为主，这种情况下用统一的标准答案来考察学生对于知识的掌握程度，一定程度上有利于卷面的评阅，但是在检测学生学习能力和实践能力方面就有较大的欠缺。因此，课堂测试就成为评价学生思考、分析并解决问题的重要手段，通过对于某一案例不统一答案的教师分析，充分发挥学生的创造力和主观能动性。
2.案例教学法的基本过程
案例教学法的基本过程主要包括案例的选择、教师准备、案例运用和具体实施等几个方面。以一个八月前早产的小儿血液系统的疾病为典型案例，引导学生进行思考和分析，从而导入贫血的种类及其临床特征。
案例的选择及教师的准备环节:在案例的选择方面要针对教学目的和学生的实际情况进行选择。可以采用《儿科护理》（朱念琼主编）中的大纲需求进行选择，从婴幼儿腹泻、先天性心脏病、营养性贫血、急性肾炎、化脓性脑膜炎等疾病进行病例设计，［2］在设计中要注意难易结合，病例应当具有一定的导向性，教师在讲课前要进行充分的准备，在教学过程中尽量协调理论讲授和案例分析的比重。
案例运用(1)案例了解:男，8个月，早产儿，生后单纯母乳喂养。近4月来面色苍白，烦躁爱哭。并提供相关的体格检查数据，要求学生思考该患儿的临床诊断和护理措施。(2)病因分析:首先教师在将病例展示学生后，让学生带着疑问进行新课的预习。然后在课堂通过案例展示法，以幻灯片等多媒体形式将病例展示给学生。使其有感性的认识。然后教师提出问题，根据该患儿的临床表现，应该进行怎样的临床诊断。因为学生之前有对于小儿营养、喂养的学习，可以马上明白是因为患儿未能及时添加辅食而引起的营养障碍。然后教师可以进行理论的讲授——营养性缺铁性贫血的主要原因。该患儿因为是早产儿，生长发育较快，需铁量也较多，没有及时增加含铁丰富的辅食就容易造成缺铁性贫血。(3)临床表现分析:通过对于患儿的症状及体格检查分析，引出营养性缺铁性贫血的主要临床表现和相关的辅助检查。面色苍白、烦躁爱哭都是一般贫血的表现，此外还有口腔黏膜苍白、不爱活动、易疲惫等症状。骨髓外造血情况表现为淋巴结、肝脾的轻度肿大。血象则表现为末梢血红细胞数量和血红蛋白数量均低于正常水平。［3］教师可以结合案例分别讲授这些现象发生的原因，以及其他的症状，将病理生理的理论讲解同患儿的临床表现和辅助检查相结合。(4)护理诊断及护理措施:根据对于病案的分析，学生能够了解营护理养性缺铁性贫血的主要原因和主要的临床表现。此时结合学生想要解决问题的心理，展开讨论提出治疗原则和护理措施。最终由教师引导总结出其治疗原则是去除病因、应用铁剂，如果有必要则需进行输血。在护理诊断方面，由于铁的摄入不足引起营养失调；贫血组织和器官供氧不足引发活动无耐力，家长护理知识的缺乏导致患儿有感染危险。在护理中应当注意饮食调整、感染预防和铁剂应用，同时要进行适量活动并注意休息。
总之，由于儿科护理学这门学科实践性较强，病案分析法是一种参与式较强的有效教学方法，对学生进行及时的引导，对于培养学生实践能力有良好的效果。
参考文献
［1］于春妮．护理心理学教学案例的开发与评价［D］．中国医科大学．2008年
1 资料与方法
一般资料 本资料80例为我院儿科2010年1月～2011年3月收治的婴幼儿，其中男39例，女41例；年龄2个月8例，2～3个月20例，4～6个月23例，7～9个月14例，10～12个月15例，12～36个月8例。
辅助检查 所有病例进行血常规检查、粪常规检查、腹部X线透视、心电图检测、超声心动图检测、心肌酶检查。
病例诊断 结合病史采集及辅助检查结果，区分功能性还是器质性疾病以及疾病的轻重缓急，明确诊断。
哭闹原因分析 将80例婴幼儿的463次哭闹全过程进行观察，结合疾病诊断结果，将哭闹原因归纳及分析。
2 结果
哭闹原因及出现时间见表1。
3 讨论
临床上，婴幼儿哭闹按照原因可以分为两类，一种为非病理性哭闹，另一种为非病理性哭闹[1]。
非病理性哭闹中，饥饿性啼哭是最见的原因，多见于母乳不足或者人工喂养时奶粉调配过稀，如改善喂养、满足婴儿需要，哭闹一般会立刻停止[2]。此外，婴幼儿所处环境舒适度的改变、温度不适宜、衣着不适、看见陌生人等，也会引起婴幼儿发生非病理性哭闹。非病理性哭闹时婴幼儿一般情况正常，体格检查无异常发现，当上述原因去除后哭闹即止[3]。
本组资料中由饥饿性啼哭、生理性夜啼及梦魇引起的哭闹计37例，占样本总数的，属于非病理性哭闹，在父母的呵护和加强医院护理下，一般均能减少[4]。
病理性哭闹原因比较复杂，凡是能引起身体有不适的任何疾病均可致婴幼儿哭闹。腹痛为婴幼儿哭闹最常见的病因，一般由肠痉挛、肠套叠、蛔虫病等引起[5]。主要表现为哭声尖锐、患儿四肢乱动，经喂奶或抚抱后，哭闹仍剧烈不止[6]。
分析80例婴幼儿哭闹时间多在48h以内出现，达，其中病理性哭闹48h以内出现36例，占45%；非病理性哭闹48h以内出现32例，占40%。而且，48h以内12～48h时间段，婴幼儿儿哭闹出现61例，占，其中病理性哭闹出现31例，占；非病理性哭闹出现25例，占。因此，对于婴幼儿哭闹，要关注48h、尤其是12～48h之内的观察。
本研究发现，生理性夜啼最重要的是详细的问诊和体格检查，这是儿科医生的基本功，也是防止漏诊、误诊的基本保障。由于婴儿病理性哭闹可见于内、外科等多种疾病，例如小儿心律失常[7]、小儿嵌顿疝[8]、湿疹[9]。因此，儿科医生必须掌握能导致婴儿哭闹的各种常见病、多方病的临床特点。诊断应根据哭闹发生的时间、性质、伴随症状及间歇期的表现，并认真、全面地进行体格检查及必要的辅助检查，从而区分婴幼儿哭闹是非病理性还是病理性[10-13]。如果是病理性，要接着区分其为功能性还是器质性疾病，最终确定治疗方案。
总之，临床上鉴别婴幼儿病理性哭闹与非病理性哭闹十分重要，而病史、体格检查及必要的辅助检查是鉴别的主要方法[14-17]。对于婴幼儿的哭闹，医护人员应该多观察，要给予足够的重视，并合理地应用各种辅助检查。有条不紊的诊治程序可有效防止漏诊、误诊，避免贻误时机，给治疗带来不必要的困难。
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病例分析报告模板
一般资料
姓名：刘**
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：4月3日
记录日期：204月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞×10∧12/L，白细胞×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间秒，血浆凝血酶原比值，PT国际标准化比值，纤维蛋白原含量。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，，，A/，，，,尿酸716umol/l,K+。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过:
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多
种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别:
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。
（3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血
应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会；
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的`发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。
4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服
用**以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到_短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。
今天我非常高兴走出长征医院的大门，经过两个多月的治疗，我的病情已经基本康复，怀着无比激动的心情，在这里我衷心感谢所有为我获得新生而付出全部努力的医护人员。
首先，我要感谢12楼胸心外科一科主任王志农教授，两个月来凭借他精湛的医术，拯救了我的生命，他是我一生都不能忘怀的救命恩人。治疗期间更感受到他高尚的医德，优良的医风。我想长征医院因为有着一批王志农教授为代表的优秀医生，而赢得了全国各地来就诊的广大患者交口称赞。他们是长征医院的一面旗帜，他们用精湛的医术、高尚的医德、优良的医风在全国患者的心中铸就了一座不朽的丰碑。
其次，我要感谢12楼的全体护士，正因为有了这些可敬可爱的白衣天使们精心的护理，对我术前的病情稳定和术后的康复起到重要作用。
地点：小儿外科主任办公室
参加人员：xxx（教授、主任医师）、X X X（副主任医师）、X >< X（副主任医师）、XXX（主任医师）‘xxx（住院医师）、X XX（住院医师）'xxx（进修、主治医师）xxx（进修、住院医师）xxx（进修、住院医师）'xxx（进修、住院医师）X x x、x x x、x xx（实习医师）。
主持：xxx（科主任）
病历报告人：xxx（住院医师）
患儿xxx,男性，2. 5个月，汉族，xx省xx县籍，家住xx县连塔乡石头沟村，20**年8月19日入院，住院号：231044
主诉：进行性腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为所吸乳汁，无发热、发冷，皮肤巩膜无黄染，腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解，大便次数、颇色及性状正常在当地医院就诊诊断为：“消化不良”,给对症治疗（具体药物及剂量不详），呕吐缓解，但腹胀未见好转，且进行性加重，()触摸腹部时患儿哭闹不安，方引起家长重视，遂来我院就诊，门诊以“腹部包块”收入住院。
体查： p 160次/分RIO!分W6kg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，皮肤粘膜无黄染，皮温较高，全身皮肤无出血点、皮疹及痛斑，浅在淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，头发黑，有光泽，分布均匀，前自2X2cmZ,无明显ID 陷或凸起，眼睑无充血、无水肿，巩膜不黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳、鼻、口唇、口腔无异常发现，颐软、气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉不怒张，脚廓对称，呼吸浅促，节律规整，肺叩诊、听诊均正常，心率160次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹部高度膨隆，未见肠形及蟠动波，腹壁静脉不曲张，腹软，肝、脾未们及，腹部可触及20X 22c.之肿块，占据整个上腹部，表面有结节感，上界不清，下界在脐下3. 0cm处，触之患儿哭闹不安，质中等，活动度差，右腹股沟部肿物约 4X3cm大小，质软，推之可纳入腹腔。肠鸣音不亢进，未闻及气过水声，脊柱四肢发育及活动如常，肛门外生殖器正常，双侧带丸已降到阴囊。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。
实验检查：HblOOg/L,WBC9. 21< 1O,/L,NO. 72,LO. 28,尿、粪化验检查均阴性。腹部B超提示：
1.腹部包块待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），与肾脏无关
2.肠道先天性畸形不排外
3.肠梗阻（部分性）
心电图：窦性心动过速（大致正常心电图）
CT检查：上腹部巨大肿物，胃明显受压，肝J肾、胃被推移至右下腹，肿物12X13 X 12cm3 ,CT值为4. 4-138. 8H,内有不规则钙化影，意见为：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步诊断：
上腹部畸胎瘤（巨大）
2.右侧腹股沟料病。
提请讨论的目的：
1.明确诊断
2.决定治疗方案
xxx实习医师：患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐可能为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻，而肿物可能为先天性的或在出生前就已经存在，小儿上腹部肿瘤最常见为；（1）肾母细胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混合性肿物，与双肾无关，可排除肾母细胞瘤。治疗应积极准备手术治疗，切除畸胎瘤，解除其对胃肠道的压迫。以便改善患儿的吮奶及营养状态。
xx住院医师：患儿腹胀、呕吐为最突出的症状，体查发现上腹巨大包块，质中等，表面不光滑，活动差，婴儿上腹肿物除上面讲过的“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等，B超及CT已排除“肾母细胞瘤”及“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等，“胆总管囊肿”虽可以巨大，但患儿缺乏黄疽表现，（即腹痛、腹部包块、黄疽“三联症”），B超、CT也不支持，故应该排除，首先考虑“腹膜后畸胎瘤”,治疗方面宜早期手术，以减轻对消化道的压迫。
xxxx住院医师：同意以上医师的分析，肝包虫的可能性几乎没有，因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病之一，但患儿受感染的途径只有胎盘，即使通过胎盘在宫内感染，患儿才2. 5个月，那么以包虫囊肿每年平均生长4cm的速度来计算，根本不可能长那么大，故可不考虑。胎内形成的多囊肝可以考虑，但CT. B超均未见肝脏有什么异常，故也可以不考虑，同意“腹膜后崎胎瘤”的诊断，患儿呕吐时间较长了，应注意复查及纠正血清离子及酸、碱平衡紊乱，补足够的液体，必须尽早手术治疗。
xxx主治医师：这样小的婴儿腹部巨大肿块尚未遇见过，若无B超和CT辅助诊断，要确定诊断是十分困难的，因为要考虑的东西很多，如“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“肝多发性囊肿”、“多囊肾”、“海绵肾”、“胰腺实质性肿瘤或囊肿”、“腹膜后畸胎瘤”等，根据B超和CT检查，首先还是应该怀疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家积极准备手术治疗意见。
xxx主治医师：患儿出生才2. 5个月，进行性腹胀、呕吐，腹胀是因为腹内肿物逐渐长大，随之产生胃肠压迫症状，患儿发生呕吐，因患儿呕吐颇繁，怕误吸而发生化
学性肺炎，故原定的较有意义的上消化道乃至全消化道气钡造影不能进行，上腹肿物除大家说过的外，还可以有“胃囊状淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等，胃囊状淋巴管瘤我们已遇到过几例，可以很大，多房，壁也可以钙化，因检查欠完备，故尚不能排除，而肠系膜囊肿活动度一般很大，光滑，对胃肠道产生压迫症状者较少，还是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次还有腹膜后神经母细胞瘤也可有不规则钙化，但质地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，肠壁漫润转移，否则一般不会产生肠道梗阻症状，本人目前考虑：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊状淋巴管瘤。因患儿呕吐频繁，已不能进食，故应在积极支持的同时尽快手术治疗。
xxx医师：以前外科接触少，婴幼儿更少，对小儿腹部肿瘤知之甚少，本人曾从事B超诊断工作多年，从B超分析，混合性包块，有2个囊，分别为79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗区，而CT报告有不规则钙化，通过对上述综合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，症状较重，不能耐受更多、更复杂的检查，加之家长经济承受能力有限，宜尽早准备手术探查。
xxx主治医师：患儿入院前50天就出现进行性腹胀且伴呕吐，出现症状时小儿出生25天，推测肿物在出生时就已存在。B超揭示为混合性肿物，见有不规则钙化。这就说明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤组织来自三个胚层，可有牙齿、骨头、
毛发等，骨质可以在x线片上显示，因不成熟，故为不规则钙化，腹内钙化还可见于胎粪性腹膜炎，胎粪从穿孔之肠管中溢于腹腔内形成钙化，且可使肠管粘连成团，产生梗阻症状，也可发热，但x线腹部平片无肠管被肿物推挤至右下腹和粘连迹象，且胎粪性腹膜炎患儿吐出为绿水，本例患儿以呕吐吮入的`乳汁为主，不像小肠完全梗阻的表现，所以胎粪性肠梗阻墓本可以排除，可见钙化的还有腹膜后神经母细胞瘤，但多见于2岁以上的小儿，且多质硬，十分固定，一般不会到上部的中问部位，也多不发生肠道梗阻症状，就崎胎瘤而言，俄尾部、纵隔多见，其次为腹膜后。较少见有肝、脑、胃等部位的畸胎瘤，此例为男婴，卵巢畸胎瘤当然可排外。那么，最大可能为腹膜后崎胎瘤，做全消化道气钡造影有一定帮助，但患儿不能耐受，且有导致吸入性化学性肺炎之可能，故应积极准备手术探查，争取完全切除和解除肠道梗阻。
xxx医师：在墓层医院从未见过如此小的婴儿腹内有这么大的肿块，是一次很好的学习机会，在疾病的诊断中，首先应考虑常见病，故同意以上各位医师的分析，畸胎瘤的可能性大，应尽早手术治疗。
xxx医师：同意上述分析，赞成手术治疗，本人在墓层医院工作，从未遇见过，不失为一次学习良机。
xxx教授（总结）：就该婴儿腹部肿瘤的诊断及治疗，大家发表了很多很好的意见，涉及多个方面，是一次互相学习和交流的好机会，现谈一下个人的看法，供进一步讨论和诊治参考。
患儿2. 5个月，入院前50天（即出生25天）。家长发现患儿腹部进行性膨隆。伴呕吐，吐出为所吮乳汁，因无吐“绿水”史，且大便正常，故肠道本身肿瘤的可能性不大，而呕吐等不完全性梗阻的表现多考虑来直外源性压迫。体查时发现腹部巨大肿物，表现不光滑，有轻度触痛，较为固定，婴幼儿上腹部肿物来源较多的是：
1.肝脏：肝母细胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊肿、肝包虫囊肿和泡状棘球锄病、肝放线菌病、肝畸胎瘤等，上述肝脏肿物都可以很大，产生压迫症状，中央有液化（囊性病变本身就产生这样的结果），可有囊性变，多房性，但肝脏肿瘤可完全排除，因CT. B超检查显示肝脏正常，故可不考虑，即肿物并非来自肝脏。
2.胆道：先天性胆总管囊状扩张症，婴幼儿自发性胆道穿孔等，囊肿可以很大，产生十二指肠降部明显的压迫症状及其他胃肠道压迫症状，我科前几个月曾收住并手术治疗3例（总共29例）。其中1/3为巨大囊肿。3月份手术治疗一25天胆总管自发性破裂形成假性囊肿并其中有多隔的患儿，B超检查结果同这例患儿相似。但那个小孩有过黄疽，与本例患儿有别。不能考虑。
3.胰腺；胰腺肿瘤，尤其是假性及真性囊肿，部位与本例患儿相似，多从胃小弯上方小网膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT证实本例患儿胰腺正常。
4.肾脏：多囊肾、肾孟积水、Wilim's瘤等。本例患儿虽未行静脉肾孟造影，但B超、CT显示双肾正常。
5.胃：胃囊状淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，产生压迫。我院共手术治疗本病3 例，其中1例《中华外科杂志》曾予以报告，本例患儿有可能，但质地较囊状琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患儿一般情况不是太差，入院后见呕吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少见，且小儿一般情况比这要差得多；胃畸胎瘤；为畸胎瘤的少见部位。可向胃内、胃外或呈哑铃状生长，胃内部分若表面粘膜破坏则可出血，胃外部分同肝、结肠等粘连，较固定，表面不光滑，活动度变小，因畸胎瘤，质地可稍硬，B超、CT可见混合性肿物，有不规则钙化，本利具备这几种条件，故为畸胎瘤的可能性大。
6.肠系膜肿物：一般光滑，活动较大，本病例与之有别（多为肠系膜肿瘤、纤维瘤等）。
7.腹膜后肿瘤：Wilims瘤、神经母细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多见，但本患儿双肾正常；神经母细胞瘤一般硬且固定，生长迅速，多见于 2-6岁小儿；脂肪瘤、纤维瘤无囊性表现；腹膜后畸胎瘤有可能，CT见后腹膜是正常完整的，可能性就小了。
8.胎粪性腹膜炎：可以有钙化，但肠枯连梗阻的表现明显，吐“绿水”、肠扩张、蟠动受限，但本例小肠被羁押在右下腹，无粘连迹象，可不考虑。
9.肠肿瘤：如此巨大者必产生完全性梗阻，故不能考虑。
10.胃或肠重复崎形：虽可发现肿物，呈淮性，但不钙化。
综上述：本人考虑该患儿拟诊为：①胃畸胎瘤。②胃囊状淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右侧腹股沟斜茄。
治疗宜给：
1.积极全身支持，纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，给TPN,
2.若呕吐好转可行上消化道气钡造影，观察胃壁有无肿物（充盈缺报）等。
3.准备手术治疗，术中尽受设法切除肿物，因肿物和肠管粘连较紧，分破的可能性很大，故要作肠道准备。
4.手术中可经腹行右侧腹股沟斜病修补。
5.因患儿太小、肿物巨大，有切除不掉的可能，患儿耐受出血能力差，术中分离粘连时，出血较多甚至可急性大出血，有较大的危险，故一定要给家长讲清楚，取得谅解、配合并签字。
6.配好足够的血，术中要建立通畅的输液通道。
7.术中精细操作，采用播管全麻，术后胃肠减压保持通畅，给强有力的广谱抗生素，高营养（TPN）等。
8术后保持呼吸道通常，注意给吸氧、吸痰等，防止肺部感染。
记录 xxx
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