员工死亡赔偿纠纷报告范文(精选8篇)

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第1篇

赔偿权利人（甲方）：王兰香，女，汉族，出生于_____年____月____日，住巡检镇小漳河村四组。系宋继明之妻。

宋锋：女，汉族，出生于_____年____月____日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明长女。

宋丹丹：女，汉族，出生于_____年____月____日，住巡检镇小漳河村四组，系宋继明次女。

赔偿义务人（乙方）：南漳县东祥煤业有限责任公司。

负责人：陈刚，系该公司总经理

_____年____月____日，宋继明在东祥煤业有限责任公司（南浴沟一号矿）井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：

一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元（大写：陆拾叁万元整）。

二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在宋继明安葬入土后当日即行支付。（该10万元由乙方在签订协议时先行交付给小漳河村主任王作祝保管，宋继明入土后由王作祝转帐到王兰香帐户上）。

三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到王兰香的农村商业银行账户中。

五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。

六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。

七、该协议甲乙双方签字后即生效。

赔偿权利人(甲方)：赔偿义务人（乙方）:

协议签订见证人：

协议签订时间：_____年____月____日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第2篇

何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院X天，共花去医疗费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、残疾用具X元，以及原告无法上班所造成的误工费X元。原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告XX元。

证据和证据来源，证人姓名和住址

相关部门的鉴定书、认定书、医疗费发票、单位证明等。

闽清县人民法院

附：本诉状副本X份

起诉人_____（要求本人签名）

_____年_____月_____日

注：所需材料包括原告身份证复印件一份；起诉状副本份数，应按被告的人数提交；证据份数与起诉状一致。

网友：死亡赔偿金的性质？

律师：《国家赔偿法》第34条规定：侵犯公民生命健康权，造成死亡的，应支付死亡赔偿金、丧葬费。由此可见，死亡赔偿金是不法致人死亡时特有的财产损害项目，是对受害者近亲属的赔偿，有以下特点

1、死亡赔偿金并非死者的遗产。遗产表现的财产权益系死者生前已经合法所有的，而死亡赔偿金的形成及赔偿金的实际取得均发生在死亡之后。

2、死亡赔偿金不是夫妻共同财产。夫妻共同财产是指夫妻关系存续期间，夫妻一方或双方所取得的合法财产。夫妻关系终结于离婚或一方死亡（包括宣告死亡），而死亡赔偿金产生于夫妻关系终结之后。

3、死亡赔偿金是对死者近亲属的赔偿，并非对死者自身的赔偿，是对受害人近亲属因受害人死亡导致的生活资源的减少和丧失的补偿。

原告： 性别： 年龄： 籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式：

地址：

委托人代理人：

被告：

法定代表人：

地址：

联系方式：

案由：工伤事故损害赔偿纠纷

诉讼请求：

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币【8216】元

2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元;

3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价;

4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

事实与理由：

原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，(是因2005年11月23日原告职业病诊断一年后于2007年1月 26日调动)，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于2004年7月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申报。(绍疾控检字第L-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项)

原告在2005年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月(2005年11月-2006年6月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于2006 年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于2006年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。到 2007年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。

停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的.问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。原告无奈之下，于2007年4月6日(30日变更请求)申请劳动仲裁。仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月*均工资为【】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，*时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将*时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的*均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。(核算清单见证据 12)

原告在职业病诊断证明书(诊断号：2005016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水*已无法医治，*时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水*已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。

综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《_职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《_安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!

郑州市金水区人民法院

起诉人：

20XX年11月1日

工伤死亡赔偿起诉状范文 (菁华1篇)（扩展4）

——人身损害赔偿起诉状3篇

原告：

姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：

姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失xx元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。

若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。

若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致xx人民法院具状人（本人签名）：

xx年xx月xx日

原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。

诉讼请求：

1、要求被告赔偿原告（费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等）损失××元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

××人民法院

具状人（本人签名）：

××年××月××日

注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用a4纸。

2、诉讼副本应按被告人数提交。

原告：×××，女/男，（民族），××年××月××日生，住××市××区××路××号××房，电话：……

被告：×××，女/男，（民族），××年××月××日生，住××市××区××路××号××房，电话：……

诉讼请求

一、判决原告与被告离婚；

二、婚生儿子×××由原告抚养，被告一次性支付抚养费万元给原告（从年月起至年月止，按每月元计）；

三、××市××区××路××号××房所有权归原告所有，其他财产依法分割（见清单）。

事实和理由

（陈述支持诉讼请求的事实和理由）

原告于××年×月经人介绍与被告认识，见过一面后，在父亲之令、媒妁之言的撮合下，于同年××月××日到××镇人民*领取结婚证。××年××月××日生下儿子×××。

由于婚前双方缺乏了解，感情基础薄弱，双方学识、生活环境和生活习惯不同，尤其是被告有非常严重的大男子主义、性格暴躁，对原告经常恶言恶语。婚后不到二年，被告更是寻找借口在外租房另居，长年不归家。自此以后，我与被告便过上牛郎织女式的分居生活。结婚这么多年以来，我们没有正常的夫妻生活，我没有体会到夫妻之间的互相照顾，也没有体会到夫妻之间的关爱和家庭的幸福。其实我所希望的只是家庭的一点点温暖。但是，累了，只有自己默默承受；苦了，无人知晓；病了，自己照顾自己；受了委屈，没人可以倾诉和理解。照料儿子，都是我一个人独力承受。

在分居期间被告也极少过问本人的情况，偶尔归家对我也是漠不关心，彼此积怨，没有沟通，致夫妻感情日益淡薄。更令人伤心的是，被告在外还沾花惹草，与他人有不正当的男女关系，没有尽到夫妻之间应有的忠实义务，严重伤害了夫妻感情。

由于无法忍受这种没有感情、没有温暖的夫妻生活，我曾于年月提出协议离婚，双方虽然均认为没有和好可能，但被告却不同意离婚。而经实践证明，夫妻双方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫妻之间互相忠实、互相尊重的义务，致使夫妻感情完全破裂、毫无和好可能。没有感情和关怀的婚姻是不道德的婚姻，因原、被告双方没有感情基础，且分居多年，再继续共同生活下去已没有意义，因而理当结束这段婚姻。

儿子×××一直与原告生活，从小到大一直由原告携带，而被告从未关心和照顾儿子的生活，为有利于儿子的健康成长，应保持现状，继续由原告抚养为宜。被告现月收入上万元，且其经常不归家、无法联系，因而应一次性支付抚养费元。由于原告收入不多和不稳定，为维护妇女和儿童的合法权益，原告现居住的房屋应判归原告所有。

为此，原告根据《婚姻法》和《民事诉讼法》相关规定向你院提**讼，请你院依法判决。

××市××区人民法院

具状人：×××

××年××月××日

说明：

一、要写明原告和被告人的姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、工作单位和住址。如果有诉讼代理人，还应当写明诉讼代理人的姓名、职业、住址、工作单位、代理权的范围以及与原告之间的关系等。

二、主要是陈述婚姻状况、离婚理由以及诉讼请求。

1、婚姻状况中应当写明何时结婚，在何地登记；怎样相识，是自由恋爱还是经人介绍，或是包办、买卖婚姻，是初婚还是再婚；婚后有无子女，子女的年龄及其他情况；现在是否分居，分居多长时间等。

2、离婚的理由中应当写明：婚姻基础怎样，是好是坏，还是一般；婚后的感情如何；是否常吵打，吵打的主要原因、经过，被告的现在态度如何；是否经过双方单λ或居委会等基层组织的调解，调解的效果怎样；以前是否到法庭诉讼过，法庭处理结果。如果是因为第三者插足引起的离婚案件，**方必须提出证据、证人的姓名和住址。总之，这部分里要提出自己要求离婚的充分理由。

3、诉讼请求部分应当写明自己的离婚态度，离婚后对子女如何抚养、抚养费的承担，对家庭共同财产如何处置。

三、写明**时所送交人民法院的名称，原告人自己签名或盖章，**的时间。

**状写完后，要求一式两份，送到法院即可。

工伤死亡赔偿起诉状范文 (菁华1篇)（扩展6）

——车辆乘坐人赔偿起诉状怎么写 (菁华1篇)

附带民事诉讼原告人：李**，女，*年*月*日生，汉族，个体工商户，住址同张**。

附带民事诉讼被告人：王*，男，36岁，**市***有限公司职工。

附带民事诉讼被告人: **市汽车运输有限公司。住**省**市**区*里*号。

附带民事诉讼被告人：李*，男，*岁，司机，住锦州市太和区新民乡***村。

诉讼请求

一、 请求法院依法追究肇事司机的刑事责任;

二、请求判令三被告给付人身损害赔偿费等各项费用共计万元

事实与理由

2008年9月1日16时许，被告人李**驾驶辽g085xx号重型自卸货车，沿渤海大道由南向北行驶至疏港公路交叉口左转弯，与由北向南行驶的原告人李**驾驶的电动自行车相撞，造成原告人李**受伤，原告人之子张**死亡的严重后果。肇事者没有及时组织抢救，耽误了抢救的最佳时机。

此次事故经交警部门认定被告人李**负全部责任，原告人李**及其子张**无责任。根据法律规定交通肇事造成一死一伤的严重后果，属重大交通事故。因此，请求依法追究司机的刑事责任，并提起附带民事诉讼，要求四被告人共同承担民事赔偿责任,共计应赔偿万元。

综上所述，请求法院维护附带民事诉讼原告人的合法权益。

锦州市xxx区人民法院

附：本起诉状副本5份

附带民事诉讼原告人 张** 李**

2009年2月10日

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元；

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）；

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）；

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元；

五、判令被告向原告支付住院护理费_____元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元；以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：

原告：______，性别：_____，____族，____年____月____日出生，____人，

身份证：

被告：___________有限公司

住所：

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元；

二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）；

三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）；

四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元；

五、判令被告向原告支付住院护理费_____元；

六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元；以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。

事实与理由：

_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月*均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

________人民法院

具状人：______________

_____年_____ 月_____日

风险提示： 提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。 注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。 另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

原 告：许弟弟，男，汉族，生于1957年10月31日，身份证号码：32050719571031301X，

住址：苏州市相城区渭塘镇漕湖经济开发区漕湖花园47幢201室。

被 告：沈**，男，汉族，生于1969年12月29日，身份证号码：„„„„„„„„„„，

住址：苏州市相城区„„„„„„„„„„„„号。

诉讼请求：

一、请求依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补贴、交通费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金以及司法鉴定费等共计元。(详见赔偿清单)

二、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由：

被告雇请原告拆除自家室内隔离墙。2011年9月29日，原告在拆墙过程中，因墙体本身不牢固而突然倒下，将正在工作的原告砸伤，随后原告被送往相城区人民医院急诊，9月30日转第二军医大学附属上海长征医院治疗，原告的伤情经该院诊断为“1、L2椎体爆裂性骨折伴不全瘫，2、L2右侧椎板骨折，3、L1、2双侧横突骨骨折，4、第6、7肋骨骨折。”在该院住院8天后又转到相城区人民医院治疗，并于2011年10月29日出院。原告在医疗终结后，苏州大学司法鉴定所于2012年11月27日依法作出苏大司鉴所[2012]临鉴字第3202号司法鉴定意见书，其鉴定结论为原告属于八级伤残。

原告受伤后，医疗费用及其他的相关支出均由原告自行垫付，被告未支付任何费用。原告多次向被告方要求赔偿未果，之后又于2012年9月24日通过江苏姑苏律师事务所向被告方致函要求协商赔偿事宜，被告口头表示只愿意承担其中的18万元。事实上，原告受伤的医疗费一项就有十几万元了，远难弥补原告损失。原告家庭经济困难，在受伤之后无法继续工作，又支出巨额医疗费用，生活已难以为继。

综上，为维护合法权益，原告特向贵院提起诉讼，请求人民法院依法公正判决。 此致

相城区人民法院

具状人：

20xx年12月 日 附：1、起诉状副本2份;

2、赔偿清单3份;

3、证据目录及其相关证据3份。

赔偿清单

1、 医疗费：元

2、 误工费：

3、 护理费：

4、 住院伙食补贴：

5、 交通费：

6、 必要的营养费：

7、 残疾赔偿金：

8、 残疾辅助器具(轮椅)费：

9、 精神损害抚慰金：

10、司法鉴定费：

以上共计

工伤死亡赔偿起诉状范文 (菁华1篇)（扩展5）

——离婚民事起诉状范文 (菁华1篇)

1、分配主体为死亡赔偿金的赔偿权利人。由于死亡赔偿金的性质是财产损害赔偿，其内容是对死者家庭整体预期收入的赔偿。因此，赔偿权利人首先是指与死者共同生活的家庭成员范围内的近亲属即第一顺序继承人，即配偶、父母、子女，只有第一顺序继承人完全不存在时，才开始由第二顺序继承人继承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2、死亡赔偿金的分割不同于遗产分配。死亡赔偿金原则上应由家庭生活共同体成员共同取得，当事人未请求分割的，人民法院不主动予以分割，当事人请求分割且赔偿协议未明确赔偿项目，应视为是对权利人物质损失与精神损害的混合赔偿。在分割该笔赔偿金前，应扣除已实际支付的丧葬费用，并优先照顾被抚养人的利益，剩余部分的分配应根据与死者关系的亲疏远近、与死者共同生活的紧密程度及生活来源等因素适当分割，而非等额分配。当然，如果继承人明确表示放弃或转让的，应尊重其意思表示。

3、债权人可否对死亡赔偿金提出主张。由于死亡赔偿金不同于遗产，它具有人身专属性，即专属于受害人的近亲属，死者生前的债权人没有请求权，不能要求分割死亡赔偿金抵债。同理，赔偿义务人也不能以死者生前欠其债务为由扣除部分或全部赔偿金。

4、死亡赔偿金能否根据死者生前的遗嘱分配？遗嘱是自然人按照法律的规定处分自己的财产，安排与此有关的事务，并于死亡后产生法律后果的单方民事法律行为，因而遗嘱事实上也就是对遗产的处分行为。而死亡赔偿金并非死者的遗产，不能通过遗嘱的形式对其进行处分，只能按补偿原则在继承人之间适当分割。

原告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

委托代理人：_________________姓名，证件号码，工作单位，联系地址，联系方式。(无委托代理人可以不写)

被告：_________________姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。

因交通事故。交警部门在______年____月____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。

诉讼请求：_________________

请求撤消交警部门在______年____月____日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)

判决原告赔偿相关费用元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)

事实理由：_________________

具体事发经过。

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤死亡赔偿起诉状范文 (菁华1篇)扩展阅读

工伤死亡赔偿起诉状范文 (菁华1篇)（扩展1）

——工伤赔偿起诉状范本 (菁华2篇)

_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月*均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

________人民法院

具状人：______________

_____年_____ 月_____日

原告：_____________

被告：_____________

诉讼请求

1、请法院判令被告因侵权行为向原告赔偿精神损失费，人民币_____元。

2、附带赔偿五岁幼儿因此喪失母爱，身心所受的巨大创伤要求赔偿人民币_____元。

事实与理由

公元20XX年四月十五日凌晨二。三点钟，原告的老婆刚回家，连靴子都未脱，被告按他们密谋的约定，给原告的老婆打电话。原告的老婆当着原告的面，同被告语气暧昧，肆无忌惮地调笑，旁若无人，色胆包天。原告的老婆把手机给原告，叫他听被告说话。被告在电话里说他“睡了原告的老婆”，恬不知耻地侮辱原告，并以挑衅的语言激怒原告。侮辱原告的名誉，挑衅原告的人格尊严。原告放下电话，怒火万丈地抓起刀，要去找被告拼命。原告之妻拼命阻拦无果，急叫醒熟睡的父亲。刀由原告之父夺下，原告之妻也被其父接回了娘家。

就因为被告的这个电话，当天下午四点多钟，原告夫妇便到民政局办理了离婚手续。被告也如愿以偿地得到了原告的老婆。

根剧《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的司法文件，被告侵害了原告的名誉权，人格尊严权。被告的行为挑战了全社会公民约定俗成的道德底线、社会公德，侵害他人隐私，他人的人格利益。原告夫妇在婚姻存续期内，被告越俎代庖，对其妻行使夫权，是严重违法的侵权行为。就是那个蓄谋已久的，精心策划的电话，直接导致了和谐的婚姻家庭关系破裂，十三年的夫妻亲情竟让一个无耻的电话毁于一旦。离婚给原告一家老小(上至80多岁的婆婆，下至5岁幼儿)的身心健康带来极大的损害。原告的父母几天就白了头，就象一下老了十岁。更为严重的是，使一个五岁的幼儿从此失去了母亲，失去了母爱的权利。这孩子将在没有母亲，没有母爱的阴影中生活，显然对孩子的成长极为不利。可以预见缺失的人格和扭曲的心灵，将毁了他的一生，毁掉了一代人。被告当初窥探和使用原告之妻身体的重要部件，已属侵权。他就能预见自己行为所产生的后果。被告不但不中止侵权，反而变本加厉对原告的名誉和人格尊严进行公然挑衅，丧心病狂地破坏受法律保护的婚姻家庭。被告的侵权行为，对原告及其家庭犯下滔天大罪。被告必须为严重的侵权行为所产生的一切后果承担全部的法律责任。有鉴于此，请求法院依剧有关的法律规定，对被告予以严惩……因此，原告特向贵法院提起公诉，恳请贵院据实依法，判如所请。

--------人民法院

起诉人：________________

_____年_____月_____日

工伤死亡赔偿起诉状范文 (菁华1篇)（扩展3）

——最新工伤赔偿起诉状

理论上讲，侵权赔偿的构成要件中一般侵权行为侵害公民的生命、健康权的侵权责任构成一般包括以下四个要件：

一是违法行为

二是损害事实。

民事责任的首要条件，只有当行为人的违法行为造成损害事实，行为人才承担民事责任。这里的损害，从广义上讲，包括财产上的损害和人身上的损害即造成受害人在财产上或者人身上的不利益。

三是因果关系。

四是主观过错。

在诉讼上，以上四项内容必须要由提出诉讼请求的人进行举证，当事人必须全面地论证自己的观点。理论上讲，这是一项很困难的举证责任，相比较合同严格责任来说，诉讼请求人需要强得多的诉讼举证能力，这也是合同诉讼与侵权诉讼最重要的区别之一。但这一孑然不同的归责原则在司法实践中往往被诉讼参与人忽视了，这也是近两年来人身侵权诉讼比例大幅度上升、且胜诉率不合理性偏高的关键因素。

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第3篇

甲方：

乙方：

代表人：

身份证号:

丙方:

身份证号:

丁方：

身份证号：

甲方职工李同志于______年____月____日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的'正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

甲方（盖章）：

乙方：

法定代表人：

代表人：

____年____月____日

丙方：

____年____月____日

丁方：

____年____月____日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第4篇

1、死亡赔偿金的性质的确定

《人身损害赔偿解释》放弃了法释[2001]7号《精神损害赔偿解释》对死亡赔偿采取“抚养丧失说”进行解释的立场，而是以“继承丧失说”解释我国有关法律规定中的死亡赔偿制度。按照这一新的立场，死亡赔偿金的内容是对收人损失的赔偿，其性质是财产损害赔偿，而不是精神损害赔偿。

2、死亡赔偿金的具体计算

死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民纯收人标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。具体计算公式为：

（1）死亡赔偿金（60周岁以下人员）=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民纯收人X 20年；

（2）死亡赔偿金（60周岁以上人员）=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民纯收入X（20年—增加岁数）；

（3）死亡赔偿金（75周岁以上人员）=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民纯收人X5年。

3、死亡赔偿金特殊情况

对于在同一起事故中死亡的城镇居民和农村居民，“因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金”。

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第5篇

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位员工，因工作原因于年月日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。其供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《_劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金：元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元元。

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）乙方：

委托代理人：电话：

电话：

年月日年月日

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第6篇

丧葬费、供养亲属抚恤金、工亡补助金是根据《工伤保险条例》的规定，职工因工死亡后其直系亲属可领取的工伤保险金。

给付的标准依照《工伤保险条例》第三十七条：“ 职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由_劳动保障行政部门规定；

（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入（2012年城镇居民人均可支配收入24565元 ）的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第7篇

答辩人：xxx，男，31岁，汉族，住房山区窦店镇窦店村。

因原告刘占合、胡景芝、刘沛荣诉xxx道路交通事故赔偿纠纷一案，提出如下答辩：

一、 原告起诉的主体不适格

答辩人不应为被告。答辩人和司机张明不是雇佣关系。答辩人把自己的京G46361重型自卸货车租赁给张明，并按月向张明收取租金。雇主洪维云雇用张明及其租赁的京G46361重型自卸货车《见交通队的询问笔录、(xxx7)朝明初字第1473号判决》，张明承诺自己对交通事故、车辆损失、养路费、保险等承担全部责任。交通事故责任认定书没有认定张明有任何责任，更没有认定答辩人有任何责任。原告与死者刘淑华的身份关系、原告的近亲属及家庭成员关系都不能确定。

二、 原告的诉求没有事实

本案的事实是06年6月18日10时25分，司机张明驾驶租赁xxx的京G46361号重型自卸货车，在行驶到北京市朝阳区东坝路350东站处时，发现租赁的该车右侧中轮外轮轮胎无气，在沿路找汽车修理时，看见附近有一军靓汽配，于是就把该车开到军靓汽配门脸房前，停车熄火，等待军靓汽配的维修工人给货车检修(见勘查笔录)。由于军靓汽配的修理场地建设不符合要求，场地内有暗沟(见平面图照片、勘查笔录)。因暗沟上的水泥板断裂塌陷，货车侧翻，把两名维修工掩埋，货车及军靓汽配门脸房损坏，两名维修工不治身亡。此一事故属意外事故，司机张明和两名死者都无责任(见交通事故责任认定书)。事故发生后，答辩人对死者非常同情，并进行积极救治，对死者家属进行积极抚慰，正在通过保险公司积极为死者赔偿，并因此受到很大的经济损失。而作为军靓汽配的所有人肖启来，却不为死去的两名员工申报工伤，不作工伤赔偿，也没有对货车侧翻造成的损坏进行赔偿。

原告及死者都是农村户口，原告一位75岁，一位73岁，一位18岁，且没有失去劳动能力，不需要死者抚养。答辩人更无必要支付其抚养费。交通费、住宿费、住院伙食补助费，以国家一般工作人员出差补助标准以实际需要计算。死亡赔偿金就为精神抚慰金。

三、 原告的诉求没有法律依据

根据《北京市实施〈道路交通安全法〉办法》第68条：(三)无法确定各方当事人有过错或属于交通意外事故的，各方均无责任。第72条：机动车与行人之间发生交通事故造成人身伤亡，由保险公司在第三者责任强制保险责任限额范围内先行赔偿，但有证据证明行人违反交通法规，机动车驾驶人在驾驶中履行了交通安全注意义务并已经采取了适当的避免交通事故的处置措施，机动车一方无过错的，按照国家规定的比例额度承担责任之规定，答辩人和张明无需承担任何责任。根据《最高院人身损害赔偿案件的解释》第28条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力的程度，被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村民事答辩状交通事故人均生活消费支出(4886元/年)的标准计算。被扶养人为未成年人的，计算到18岁;被扶养人无生活能力又无其他生活来源的，计算20年，但60岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;75岁以上的'按5年计算。

第29条：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准(7860元/年)，按二十年计算。”;第23条、第22条：住院伙食补助费、交通费、住宿费以实际需要，参照国家机关一般工作人员的出差补助标准确定。误工费以医院的证明和单位的证明计算。根据《最高院人身损害赔偿案件的解释》第9条：“精神损害抚慰金包括以下方式：(二)致人死亡的，为死亡赔偿金。”之规定，精神抚慰金就包含在死亡赔偿金之中。

综上所述，请求贵院驳回原告的诉讼请求。

朝阳区人民法院

具状人;xxx

代理人：李浩

07年3月

员工死亡赔偿纠纷报告范文 第8篇

甲方：____

乙方：____

代表人：____身份证号:______

丙方:______身份证号:______

丁方：______身份证号：______

甲方职工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款__万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

6、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等)，全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

甲方(盖章)：______ 乙方：________

法定代表人：______代表人：______

__年__月__日__年__月__日

丙方：____丁方：______

__年__月__日__年__月__日