十几年的左眼斜视右眼突出，跑遍全国各地，看过很多医院，花了很多钱，经历了无数次的失望，最终变成了绝望，再也不敢出门不敢见人，人们见我突出的眼球指指点点，孩子见了嚎啕大哭，更重要的是病痛对生活和生理上带来的不便，痛苦、流泪…… 亲人的关心、朋友的指点，我带着一线希望来到上海长征医院眼科，见到了眼科专家魏锐利主任，他热情的接待了我，他有一双敏锐的眼睛和高超的技术，很快诊断了我的毛病，明确了治疗方案，给我加床收治入院，我兴奋、我激动、我感动地哭了。住院后更是发现长征医院眼科有一批好医生，好护士。李由医生没有任何理由让病人不相信他有着高明的医术。周晓晴医生对病人热情，为病人着想。他们医术高明，待人亲切，很有医德。在这里我要衷心的感谢魏主任、李医生、周医生，在你们的努力下，使得我的斜视得以矫正，眼球突出引起的角膜严重暴露明显改善。漫长而艰辛、痛苦的等待换来欣慰的笑容!一群白衣天使更是将服务意识深入人心，真情付诸行动，大爱流于细微。那温情的询问，使我心暖;那爽朗的笑声，使我释怀。我一生记住你们!我全家感谢你们!愿你们一生平安!愿长征精神永放光辉!
科教科
2014年8月26日
1．特殊病例 病例少见，具有新、稀、奇、特等特点。
（1）复杂病例的护理 特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大 如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理 1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理
（2）危重病例的监护 如：1例心肌梗死患者的护理1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植 术的围手术期护理
（3）罕见病例的护理 如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者 再血管化前的护理
（4）常见病不常见表现病例的护理 如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理 1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理
（5）药物少见不良反应病例的护理 如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊
（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理 （7）误诊误治病例的护理如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析 原发性腹膜后肿瘤误诊1例
（8）首发病例的护理 如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS 患者（我国简称“非典”）的护理 2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理 2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等
2．亲护病例
亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才得心应手。
3.资料完整
从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。
4．格式熟悉
熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿 写作的范文。
5．彰显独特
对特殊病例的独特护理，可以彰显文章的特色。用“怎么做”的语气介绍
6．评价效果
可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果也可用患者的反应来评价护理的效果
7．认真修改
文不厌改，玉越琢越美，文章越改越精
一、经营情况：综合门诊6―11月共计挂号10708人，初诊为3484人，复诊为7224人。其中内科初诊934人，复诊2598人;外科初诊581人，复诊923人;五官科初诊547人，复诊510人;中康科初诊553人，复诊840人;失眠科初诊193人，复诊495人;中医科初诊229人，复诊492人;儿科初诊198人，复诊588人;肝病科初诊259人，复诊778人。
二、加强经营督促，与门诊各专科每月签订经营任务指标，全部平均完成预定任务，业绩从最初点增长至最高点，增长率为。
三、加强经营报表的规范管理，按时进行统计分析，发现问题，查找原因，及时解决，完善经营工作。
四、坚持每周门诊周会制度，加强综合门诊各项规章制度及劳动纪律的监管，注重医生业务的学习和经营意识、运作的培训，做到常抓不懈。
五、重新策划包装各专科的广告宣传。对耳鼻喉、失眠、肝病等的疗法宣传重新定义、策划包装，把原来较为简单及不适应的`广告宣传进行补充整改、变换概念，使之更趋生动祥实与合理性，达到了更佳的广告效果。如把失眠科原来的“三步安神疗法”，经过设备、药品的调整以及医生的培训，充实了内容，重新整理出“睡眠多靶位平衡疗法”，取得了明显的经营成效。
六、7、8两月，组织开展“署期耳鼻喉专家会诊”活动，使耳鼻喉门诊量明显上升，达到了预期的目的。同时协调配合全院开展“第四届兰州健康节”活动，经济效益与社会效益同步并龋
七、从9月份开始，联系、组织、协调榆中县和永登县妇科体检活动，共计体检妇女1375人次。在体检的过程中做好宣教与服务工作，为医院赢得了良好的口碑形象及一定的效益。
八、10月份配合全院开展“健康陇原.感恩中华”国庆促销活动，综合门诊抓住机遇，积极参与，总体取得了半年度最好的成绩。
九、加强与企划部的配合，广告宣传从经营实际出发，做好各媒体的广告投放与宣传工作，确保广告的质量和效果。
十、加强与导医客服的配合，做好门诊分诊、挂号、统计及客服咨询预约等工作，协调门诊医生服务好每一位患者。
十一、加强与网络部、市场部的配合，跟踪网络宣传推广情况，完善网页的相关内容，以及做好《元素》杂志的投放工作。
十二、加强与其它相关部门、科室的协调配合，保证了综合门诊各方面工作的正常运转。
十三、积极参与全院的经营管理，配合领导搞好各项工作。
在经营工作中也存在着一些问题，有待纠正完善。主要是：
一、与员工的沟通尚不够。
二、个别医生责任心不强、经营意识淡保
三、个别员工的劳动纪律性尚差。
四、院内科室间专科病人的转诊不到位。
五、门诊分诊、挂号、统计未完全规范。
六、部门、科室间的协调配合不尽人意。
20xx年将继续在上级领导的指导下，遵照全院的统一战略意图和经营要求，开展并做好综合门诊的各项工作，努力完成公司及医院所制定的计划任务。现计划安排如下：
一、经营目标（含住院）
全年经营任务指标定为650万元。其中第一季度为150万元;第二季度为160万元;第三季度为160万元;第四季度为180万元。具体为：
一季度（150万元）
1月份：55万元2月份：45万元3月份：50万元
二季度（160万元）
4月份：50万元5月份：60万元6月份：50万元
三季度（160万元）
7月份：55万元8月份：55万元9月份：50万元
四季度（180万元）
10月份：65万元11月份：55万元12月份：60万元
各专科经营任务指标分配另行拟定(略)。
二、经营管理
1.加强门诊制度与纪律的监管，规范门诊工作秩序。
2.提高医生的业务技能以及经营意识和运作水平，夯实经营基矗
3.经营有侧重点，寻求突破。重点加大耳鼻喉科与失眠科的经营力度，特别是耳鼻喉科，争取打造成全院甚至全市的拳头科室。
4.进行资源整合，淘汰经营业绩较差的科室项目，引进市场前景好的新技术项目，为经营创造新的利润增长点。
5.充分利用医保、新农合的优势，加大各种手术患者与住院病人的收住治疗的力度，提高手术和住院的比例。
6.加强与企划部的合作，广告宣传求异创新，投放力求精准，以实现广告效果最佳化。策划有新意创意、具备优质水平的营销活动，推动经营业绩的持续增长。
7.加强与网络部、市场部的合作，提高营销业绩。
8.加强与导医客服的合作，做优服务，提高患者咨询预约来院就诊率。
9.加强与相关部门、科室的协调合作，减少患者流失率。
10.针对经营中存在的问题，及时进行整改纠正，以保障经营工作能顺利开展并做得更好。
三、统筹配合
1.服从公司及医院的统一领导与管理。
2.做好本部门工作的同时，完成领导安排的其它任务。
3.协调全院搞好各方面的工作及各种活动。
4.促进企业文化的繁荣发展。
5.接受公司及医院安排的各种学习和培训规程。
今天我非常高兴走出长征医院的大门，经过两个多月的治疗，我的病情已经基本康复，怀着无比激动的心情，在这里我衷心感谢所有为我获得新生而付出全部努力的医护人员。
首先，我要感谢12楼胸心外科一科主任王志农教授，两个月来凭借他精湛的医术，拯救了我的生命，他是我一生都不能忘怀的救命恩人。治疗期间更感受到他高尚的医德，优良的医风。我想长征医院因为有着一批王志农教授为代表的优秀医生，而赢得了全国各地来就诊的广大患者交口称赞。他们是长征医院的一面旗帜，他们用精湛的医术、高尚的医德、优良的医风在全国患者的心中铸就了一座不朽的丰碑。
其次，我要感谢12楼的全体护士，正因为有了这些可敬可爱的白衣天使们精心的护理，对我术前的病情稳定和术后的康复起到重要作用。
接近三个月的门诊导医课程已然结束，不同于以往在临床科室的学习体验，每周在门诊的两个半小时都会有不同的经历和感受，了解医院流程的同时感触亦颇多，谨以此文记下本次导医过程的感触与收获。
一、硬冷规矩下的温情
曾经看过一幅经典油画，画面上一名生病的儿童躺在病床上，医生坐在床边以非常关注的眼光在看着这位病儿；而在斜对面，病儿的家长用犀利的眼光在看着医生。这幅画说明医生在看病人时，同时病人及其亲属也在看医生；医生如何对待病人，病人嘴上不说，但对医生的每一项处置都会在心里掂量。在这样的背景下，医务人员需保证在医学上的专业是一方面，在工作上是否做到了有序严谨关心关怀，更是病人及家属的关注点。
当我第一次站在护士咨询台，扎堆的人群和嘈杂的人声立即入目入耳。还没怎么应过来，老师简单交代之后我就开始了工作。几十分钟下来就对门诊护士站的工作就有了直观的感受：工作本身并不复杂，繁杂的是与病人的沟通交流。人多号少是医院最常见的现象，针对此现象自然就会有相应的规定和规矩，比如挂号排队、候诊排队、加号限制等等，每个病人都希望在尽可能短的时间内解决自己的问题和诉求，希望医院能给自己优先权。当然，对于这些规矩之外的不合理诉求，我们一遍一遍的解释和说服，在这种时候，医院是理性的，医生护士难免给人不通情理的感觉。刚开始，我以为工作就是应该这样严格照章办事，不予特权。但是事实上，在一次上课过程中遇到的一个病人让我认识到，医院不仅理性，也讲人情。
事情是这样的：一个有1个月孩子的母亲前来护士台请求能优先进入诊室，生病的是孩子，由于身体不适而哭闹不止。彼时还不懂变通的我耐心解释后加以拒绝，不料我们的谈话被旁边的护士老师听了个仔细，她叫过那位母亲并给予了优先就诊。整个过程结束后，老师只是温柔地看了我一眼，什么也没再多说。就是这一眼，让我印象极深，医院是讲规矩的地方，但绝对不是冰冷机械。即使其他的病人看到了这一幕，在了解了具体的情况后不仅不会指责老师的偏颇，而会加以认可和支持吧。我想，这也算是一种，正能量。
二、真诚、热情、学会沟通
良好的医患沟通一直为我们强调和倡导。在门诊，尤其是在护士咨询台，医护与患者的沟通过程显得更为突出和重要。在这里，护士老师每天上班，同样的问题可能需要回答上百变，而他们所要面对的问题比诊室里的医生更为基础和繁琐，且重复单调。以前经常参与一些志愿活动，时总结出一名合格的志愿者应做到“耐心、爱心、责任心”。如今直面病人，我想需要做到的还有“细心、热心、信心”。首先，不论是对待病人还是对待同事，真诚放首位。在门诊遇到的每一位护士老师，她们教会我怎样尊敬他人，怎样多为别人着想，怎样更好地处理交流中的细节。其次，热情和信心都不能少，是热情让我们对工作充满激情，愿意为共同的目标奋斗。
另外，要拿出十足的信心来对待自己的工作，尽管我们不是专业的护士，没有接受过相关的最专业的培训，但是也要拿出作为一名医学生的自信，以最好的精神面貌尽最的努力解决病人的问题，分担老师们的工作。最后，耐心一定要有，前边已经提到，咨询台的工作繁琐枯燥，每天必须长时间的保持或站或坐的姿势，有时还要面对病人的不理解，处理病人不温和的情绪。但是正如我们清楚的，医患关系的好坏往往就在一言一行之间。我们需要耐心，希望病人或家属理解我们的同时理解他们的心情。最重要的，我们要在不断的实践中提升自己的沟通能力。善于和病人沟通是医生基本能力的体现，有助于增进医患关系的同时有助于医生更多更好地了解病人的病情。其实不仅在治疗疾病方面，生活中各方面都要求我们善于和身边的人沟通，这样有利于人与人之间的了解，亦使自己更好地融入社会，融入自己所处的环境。
常常我在想，若换了我是病人，每到华西这样的医院来就诊，心情必定是惶恐的，一方面担忧自己的身体状况，另一方面是被复杂甚至困难的就诊流程所困扰，也会为了就诊所要付出的时间和金钱所担忧。如此换位思考，每与他玫通时，自然就多带上一份耐心和微微的笑容以示宽慰。我能做的也许不多，只希望我的所为能替病人拂去一些焦虑和忧愁。
三、让我们传递正能量吧！
让我们将正能量传递下去，就算生活偶尔会有不愉快，欢欣愉悦或平和才应该是生活的主题不是吗？
四、写在最后
院感科每月对灭菌剂进行采样，每季度对消毒剂采样，合格率在100%。
上半年进行了全院性的院感知识培训一次，开院感质量分析会议一次，较圆满的完成了上半年的院感任务。
1、讨论时限
（一）一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。
（二）凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页是否同意尸检栏内进行签字。
2、参加人员
（一）一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；
（二）疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。
3、讨论内容
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。
4、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录本》中，详细内容经主治医师整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。
5、讨论程序
（一）经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
（二）主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。
（三）其它医师发表对死亡病例的分析意见。
（四）主持人对讨论意见进行总结。
xxxxxx卫生局：
根据国办发〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和xxx《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足广大人民群众医疗保健需要，本人拟申请设置xxxxxx医疗门诊。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：xxxxxx；家庭住址：xxxxxx；申请代表人姓名：xxxxxx，性别：xxxxxx；年龄：xxxxxx岁；身份证号码：xxxxxx；手机：xxxxxx；申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——xxxxxx医疗门诊；地址：xxxxxx建筑面积40㎡。门诊部为个体医疗机构，由xxxxxx个人独立举办。
二、xxxxxx门诊部诊疗科目设置有：内儿科、妇科专业治疗。服务对象为xxxxxx市民及外来流动人口。
三、投资总额xxxxxx万元。
四、附：
1、设置xxxxxx医疗门诊可行性研究报告，
2、xxxxxx医疗门诊门诊房屋平面图
3、申请人xxxxxx身份证复印件
4、xxxxxx执业医师的执业资格及执业证书复印件
5、xxxxxx医疗门诊护士执业资格证书复印件
6、污水处理设计图
以上申请请贵局审查批复
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
普外1科20xx年x月疑难病例讨论分析总结
为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对20xx－05－01日至20xx－05-31日普外1科疑难病例讨论分析总结如下：
1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。
2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
3、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，发言踊跃，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。讨论结束后由经管主治医师及时与患者及家属进行沟通，并告知会诊专家的意见，多能取得良好的结果。并及时记录讨论结果在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中。
病例讨论记录
主要用于疑难病例和临床教学为目的的临床病例讨论记录，可进行病区、科内、院内或院外等范围的病例讨论。
1.疑难病例的讨论由主管医师接续于病程记录之后记录，写出日期、时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目及治疗意见等）。记录完毕后签名送上级医师审阅，审阅者也需签全名。
2.特殊病人会诊讨论因工作需要向新闻界（报社、电台、电视台）界发送消息时，必须经医务科批准方可撰稿，稿件完成后必须经科室负责人、医务科及主管院领导审阅后方可外投。
3.属重要特殊抢救或意外事故者，应指定2人以上同时记录，专人综合及审阅，除病历保留一份外，另外按需要复制若干份分别报送有关部门。每份均需有关负责人签名。
作文 病例
姓名：考生
年龄：明年中考
性别：永远考不上“的哥”
日期：期末考试试卷发下后
症状：（从上至下，由表及里）
头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）
目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）
两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）
下颚脱臼（老打哈欠所致）
右手难以伸直（呈空心握笔状）
脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）
大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）
整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之――心灵空虚。
此症有较强的传染能力，主要的`传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。
以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。
诊断：考后学生综合症（拉丁文：××××××）
病情：已入膏肓，但有药可救
药方：期末考试第一名或考上重点高中
用量：多多益善
注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。
阜康二中初二:阜康市娜迪亚
此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
3、后置部分即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》 （GB/T 7714-2005）
1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
2.病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。
3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
4.讨论方式和讨论范围：
全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。
5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。
7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)
8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
9.病程记录
讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。
（1）“项目名称”：填写一个合适的教学查房项目；
（2）“教学对象级别”：根据住院医师培训的具体年资（主要针对主汇报同学的培训背景），分三级，具体为：【1】级：培训第一年者；【2】级：培训第二年者；【3】级：培训第三年者；
（3）“依托病例”：只要求填写依托病例的份数，具体的病例内容在正文中体现； （4）“准备材料”：是指除了病例等资料之外，对本次教学查房必须提前准备的其他材料；
（5）“关键提问”：主要针对本次教学查房要解决的关键问题，即：本次教学目标； （6）“教学要点”：根据带教经验填写；
（7）“其他说明”：可有填写一些必要的说明，包括用模拟人器具辅助教学，或借助“入档病历”进行讨论等一些必要的教学手段。
我是一名身患多种疾病的“老病号”。因胃病入住消化科。住院期间，林勇医生对我的病情认真检查、仔细分析、明确诊断，对患者提出的问题耐心解释、不厌其烦，每天早晚都能见到他在病房忙碌的身影。让我们病人最为感动的是元旦放假期间，他放弃休息，一早来到病房给每位病人致以新年祝贺，并详细询问我们的病情，关心我们每一位患者，让我们感到很温暖，他与病人平等相处，对待病人胜似亲人，我们非常敬佩、喜爱这么一位好医生。在我康复出院时，为表示谢意，我买了消费卡在无人的情况下送给他，被他拒绝后还关照我每年要检查肠镜两次，一定要将检查的结果告诉他，这种急病人所急，想病人所想深深地感动着我。感谢长征医院培养出这样好的军医!我亲身体会到、感受到了军民一家亲!
地点：小儿外科主任办公室
参加人员：xxx（教授、主任医师）、X X X（副主任医师）、X >< X（副主任医师）、XXX（主任医师）‘xxx（住院医师）、X XX（住院医师）'xxx（进修、主治医师）xxx（进修、住院医师）xxx（进修、住院医师）'xxx（进修、住院医师）X x x、x x x、x xx（实习医师）。
主持：xxx（科主任）
病历报告人：xxx（住院医师）
患儿xxx,男性，2. 5个月，汉族，xx省xx县籍，家住xx县连塔乡石头沟村，20**年8月19日入院，住院号：231044
主诉：进行性腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为所吸乳汁，无发热、发冷，皮肤巩膜无黄染，腹胀在呕吐、排尿、排便后无明显缓解，大便次数、颇色及性状正常在当地医院就诊诊断为：“消化不良”,给对症治疗（具体药物及剂量不详），呕吐缓解，但腹胀未见好转，且进行性加重，()触摸腹部时患儿哭闹不安，方引起家长重视，遂来我院就诊，门诊以“腹部包块”收入住院。
体查： p 160次/分RIO!分W6kg,发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，皮肤粘膜无黄染，皮温较高，全身皮肤无出血点、皮疹及痛斑，浅在淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，头发黑，有光泽，分布均匀，前自2X2cmZ,无明显ID 陷或凸起，眼睑无充血、无水肿，巩膜不黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，耳、鼻、口唇、口腔无异常发现，颐软、气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉不怒张，脚廓对称，呼吸浅促，节律规整，肺叩诊、听诊均正常，心率160次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹部高度膨隆，未见肠形及蟠动波，腹壁静脉不曲张，腹软，肝、脾未们及，腹部可触及20X 22c.之肿块，占据整个上腹部，表面有结节感，上界不清，下界在脐下3. 0cm处，触之患儿哭闹不安，质中等，活动度差，右腹股沟部肿物约 4X3cm大小，质软，推之可纳入腹腔。肠鸣音不亢进，未闻及气过水声，脊柱四肢发育及活动如常，肛门外生殖器正常，双侧带丸已降到阴囊。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。
实验检查：HblOOg/L,WBC9. 21< 1O,/L,NO. 72,LO. 28,尿、粪化验检查均阴性。腹部B超提示：
1.腹部包块待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），与肾脏无关
2.肠道先天性畸形不排外
3.肠梗阻（部分性）
心电图：窦性心动过速（大致正常心电图）
CT检查：上腹部巨大肿物，胃明显受压，肝J肾、胃被推移至右下腹，肿物12X13 X 12cm3 ,CT值为4. 4-138. 8H,内有不规则钙化影，意见为：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步诊断：
上腹部畸胎瘤（巨大）
2.右侧腹股沟料病。
提请讨论的目的：
1.明确诊断
2.决定治疗方案
xxx实习医师：患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐可能为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻，而肿物可能为先天性的或在出生前就已经存在，小儿上腹部肿瘤最常见为；（1）肾母细胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混合性肿物，与双肾无关，可排除肾母细胞瘤。治疗应积极准备手术治疗，切除畸胎瘤，解除其对胃肠道的压迫。以便改善患儿的吮奶及营养状态。
xx住院医师：患儿腹胀、呕吐为最突出的症状，体查发现上腹巨大包块，质中等，表面不光滑，活动差，婴儿上腹肿物除上面讲过的“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等，B超及CT已排除“肾母细胞瘤”及“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等，“胆总管囊肿”虽可以巨大，但患儿缺乏黄疽表现，（即腹痛、腹部包块、黄疽“三联症”），B超、CT也不支持，故应该排除，首先考虑“腹膜后畸胎瘤”,治疗方面宜早期手术，以减轻对消化道的压迫。
xxxx住院医师：同意以上医师的分析，肝包虫的可能性几乎没有，因包虫病虽是我省广泛流行的寄生虫病之一，但患儿受感染的途径只有胎盘，即使通过胎盘在宫内感染，患儿才2. 5个月，那么以包虫囊肿每年平均生长4cm的速度来计算，根本不可能长那么大，故可不考虑。胎内形成的多囊肝可以考虑，但CT. B超均未见肝脏有什么异常，故也可以不考虑，同意“腹膜后崎胎瘤”的诊断，患儿呕吐时间较长了，应注意复查及纠正血清离子及酸、碱平衡紊乱，补足够的液体，必须尽早手术治疗。
xxx主治医师：这样小的婴儿腹部巨大肿块尚未遇见过，若无B超和CT辅助诊断，要确定诊断是十分困难的，因为要考虑的东西很多，如“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“肝多发性囊肿”、“多囊肾”、“海绵肾”、“胰腺实质性肿瘤或囊肿”、“腹膜后畸胎瘤”等，根据B超和CT检查，首先还是应该怀疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家积极准备手术治疗意见。
xxx主治医师：患儿出生才2. 5个月，进行性腹胀、呕吐，腹胀是因为腹内肿物逐渐长大，随之产生胃肠压迫症状，患儿发生呕吐，因患儿呕吐颇繁，怕误吸而发生化
学性肺炎，故原定的较有意义的上消化道乃至全消化道气钡造影不能进行，上腹肿物除大家说过的外，还可以有“胃囊状淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等，胃囊状淋巴管瘤我们已遇到过几例，可以很大，多房，壁也可以钙化，因检查欠完备，故尚不能排除，而肠系膜囊肿活动度一般很大，光滑，对胃肠道产生压迫症状者较少，还是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次还有腹膜后神经母细胞瘤也可有不规则钙化，但质地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，肠壁漫润转移，否则一般不会产生肠道梗阻症状，本人目前考虑：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊状淋巴管瘤。因患儿呕吐频繁，已不能进食，故应在积极支持的同时尽快手术治疗。
xxx医师：以前外科接触少，婴幼儿更少，对小儿腹部肿瘤知之甚少，本人曾从事B超诊断工作多年，从B超分析，混合性包块，有2个囊，分别为79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗区，而CT报告有不规则钙化，通过对上述综合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，症状较重，不能耐受更多、更复杂的检查，加之家长经济承受能力有限，宜尽早准备手术探查。
xxx主治医师：患儿入院前50天就出现进行性腹胀且伴呕吐，出现症状时小儿出生25天，推测肿物在出生时就已存在。B超揭示为混合性肿物，见有不规则钙化。这就说明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤组织来自三个胚层，可有牙齿、骨头、
毛发等，骨质可以在x线片上显示，因不成熟，故为不规则钙化，腹内钙化还可见于胎粪性腹膜炎，胎粪从穿孔之肠管中溢于腹腔内形成钙化，且可使肠管粘连成团，产生梗阻症状，也可发热，但x线腹部平片无肠管被肿物推挤至右下腹和粘连迹象，且胎粪性腹膜炎患儿吐出为绿水，本例患儿以呕吐吮入的`乳汁为主，不像小肠完全梗阻的表现，所以胎粪性肠梗阻墓本可以排除，可见钙化的还有腹膜后神经母细胞瘤，但多见于2岁以上的小儿，且多质硬，十分固定，一般不会到上部的中问部位，也多不发生肠道梗阻症状，就崎胎瘤而言，俄尾部、纵隔多见，其次为腹膜后。较少见有肝、脑、胃等部位的畸胎瘤，此例为男婴，卵巢畸胎瘤当然可排外。那么，最大可能为腹膜后崎胎瘤，做全消化道气钡造影有一定帮助，但患儿不能耐受，且有导致吸入性化学性肺炎之可能，故应积极准备手术探查，争取完全切除和解除肠道梗阻。
xxx医师：在墓层医院从未见过如此小的婴儿腹内有这么大的肿块，是一次很好的学习机会，在疾病的诊断中，首先应考虑常见病，故同意以上各位医师的分析，畸胎瘤的可能性大，应尽早手术治疗。
xxx医师：同意上述分析，赞成手术治疗，本人在墓层医院工作，从未遇见过，不失为一次学习良机。
xxx教授（总结）：就该婴儿腹部肿瘤的诊断及治疗，大家发表了很多很好的意见，涉及多个方面，是一次互相学习和交流的好机会，现谈一下个人的看法，供进一步讨论和诊治参考。
患儿2. 5个月，入院前50天（即出生25天）。家长发现患儿腹部进行性膨隆。伴呕吐，吐出为所吮乳汁，因无吐“绿水”史，且大便正常，故肠道本身肿瘤的可能性不大，而呕吐等不完全性梗阻的表现多考虑来直外源性压迫。体查时发现腹部巨大肿物，表现不光滑，有轻度触痛，较为固定，婴幼儿上腹部肿物来源较多的是：
1.肝脏：肝母细胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊肿、肝包虫囊肿和泡状棘球锄病、肝放线菌病、肝畸胎瘤等，上述肝脏肿物都可以很大，产生压迫症状，中央有液化（囊性病变本身就产生这样的结果），可有囊性变，多房性，但肝脏肿瘤可完全排除，因CT. B超检查显示肝脏正常，故可不考虑，即肿物并非来自肝脏。
2.胆道：先天性胆总管囊状扩张症，婴幼儿自发性胆道穿孔等，囊肿可以很大，产生十二指肠降部明显的压迫症状及其他胃肠道压迫症状，我科前几个月曾收住并手术治疗3例（总共29例）。其中1/3为巨大囊肿。3月份手术治疗一25天胆总管自发性破裂形成假性囊肿并其中有多隔的患儿，B超检查结果同这例患儿相似。但那个小孩有过黄疽，与本例患儿有别。不能考虑。
3.胰腺；胰腺肿瘤，尤其是假性及真性囊肿，部位与本例患儿相似，多从胃小弯上方小网膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT证实本例患儿胰腺正常。
4.肾脏：多囊肾、肾孟积水、Wilim's瘤等。本例患儿虽未行静脉肾孟造影，但B超、CT显示双肾正常。
5.胃：胃囊状淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，产生压迫。我院共手术治疗本病3 例，其中1例《中华外科杂志》曾予以报告，本例患儿有可能，但质地较囊状琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患儿一般情况不是太差，入院后见呕吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少见，且小儿一般情况比这要差得多；胃畸胎瘤；为畸胎瘤的少见部位。可向胃内、胃外或呈哑铃状生长，胃内部分若表面粘膜破坏则可出血，胃外部分同肝、结肠等粘连，较固定，表面不光滑，活动度变小，因畸胎瘤，质地可稍硬，B超、CT可见混合性肿物，有不规则钙化，本利具备这几种条件，故为畸胎瘤的可能性大。
6.肠系膜肿物：一般光滑，活动较大，本病例与之有别（多为肠系膜肿瘤、纤维瘤等）。
7.腹膜后肿瘤：Wilims瘤、神经母细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多见，但本患儿双肾正常；神经母细胞瘤一般硬且固定，生长迅速，多见于 2-6岁小儿；脂肪瘤、纤维瘤无囊性表现；腹膜后畸胎瘤有可能，CT见后腹膜是正常完整的，可能性就小了。
8.胎粪性腹膜炎：可以有钙化，但肠枯连梗阻的表现明显，吐“绿水”、肠扩张、蟠动受限，但本例小肠被羁押在右下腹，无粘连迹象，可不考虑。
9.肠肿瘤：如此巨大者必产生完全性梗阻，故不能考虑。
10.胃或肠重复崎形：虽可发现肿物，呈淮性，但不钙化。
综上述：本人考虑该患儿拟诊为：①胃畸胎瘤。②胃囊状淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右侧腹股沟斜茄。
治疗宜给：
1.积极全身支持，纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱，给TPN,
2.若呕吐好转可行上消化道气钡造影，观察胃壁有无肿物（充盈缺报）等。
3.准备手术治疗，术中尽受设法切除肿物，因肿物和肠管粘连较紧，分破的可能性很大，故要作肠道准备。
4.手术中可经腹行右侧腹股沟斜病修补。
5.因患儿太小、肿物巨大，有切除不掉的可能，患儿耐受出血能力差，术中分离粘连时，出血较多甚至可急性大出血，有较大的危险，故一定要给家长讲清楚，取得谅解、配合并签字。
6.配好足够的血，术中要建立通畅的输液通道。
7.术中精细操作，采用播管全麻，术后胃肠减压保持通畅，给强有力的广谱抗生素，高营养（TPN）等。
8术后保持呼吸道通常，注意给吸氧、吸痰等，防止肺部感染。
记录 xxx
时间：20xx年x月25日，上午9时。
地点：保健科办公室。
参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人：张某某主任。
王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。
张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。
马某某副主任：从CT扫描片看，即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。
林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。
刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：
①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；
②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；
③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。
张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。
张某某/王某某
西安市莲湖区大兴新区社区卫生服务中心文件
莲大社字筹〔20xx〕9号
20xx年死因监测工作计划
为加强死因监测工作的开展，结合本中心的实际情况，现制定20xx年死因监测工作计划。
一、目的
通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢性病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据。
二、主要指标
1、《居民死亡推断书》填写的准确率大于95％。
《居民死亡推断书》填写无缺项、漏项、无逻辑错误、字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。
2、有专职技术人员依据《居民死亡推断书》确定根本死亡原因。
3、死亡病例无漏报，报告及时率100％.
4、建立健全相关工作制度。
5.制定并严格实施相关工作制度，确保死亡病例监测工作的质量。
⑴例会及人员培训制度；半年举办一次工作例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同事开展相关人员的常规业务及岗前培训。
⑵资料和档案管理制度；确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。
⑶资料的录入上报制度；按规定的时限完成《居民死亡推断书》的录入、上报工作。
6、人员培训情况
专业技术人员负责死因监测工作接受培训率达100，培训内容主要为《居民死亡推断书》的正确填写及死因监测的相关知识。
网络直报人员应经过上级业务部门的培训并合格。
大兴新区社区卫生服务中心
二〇xx年一月十一日
病例分析报告模板
一般资料
姓名：刘**
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：4月3日
记录日期：204月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞×10∧12/L，白细胞×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间秒，血浆凝血酶原比值，PT国际标准化比值，纤维蛋白原含量。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，，，A/，，，,尿酸716umol/l,K+。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过:
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多
种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别:
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。
（3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血
应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会；
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的`发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。
4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服
用**以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到_短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。
二股流村某人从外地购进两汽车仔猪,以赊帐形式卖给村民。3天后,这批仔猪相继发病,死亡。以下痢、胸腹部皮肤呈暗紫红色和肠道坏死性炎症为主要特征。经现场检疫和剖检变化观察,怀疑为仔猪副伤寒病。为了进一步确诊,我们做了病原分离鉴定,并对其培养特性做了观察,现分析如下。
一、材料与方法
1.细菌鉴别。无菌采取病尸心血、肝、脾、肾、胆囊、肠系膜淋巴结等涂片,革兰氏染色镜检,还对分离的肉汤培养物做同样检验。
2.病料分别接种于麦康凯和SS琼脂平板上,置37度培养24小时观察菌落,再从有代表性的菌落上分别钩菌划线于EMB、血液琼脂平板上做同样的培养观察,将初分离出的细菌在室温放置2天后,再观察一次。
3.生化和血清学试验。各种生化培养基分别按常规要求配制,诊断血清由成都生物制品研究所生产。
4.沙门氏菌增菌液的增菌效果比较。
5.动物试验。小白鼠3只,腹腔接种肉汤培养物,每只。对照小白鼠3只,腹腔注射生理盐水,每只。
二、结果
1.细菌形态。菌体为短而粗两端钝圆、有鞭毛、无芽孢和荚膜,中等大小的革兰氏阴性杆菌,能运动。
2.出菌器官为肝、胆和肠淋巴,编为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。细菌在麦康凯、EMB(伊红美兰)和SS琼脂平板上培养,长出圆整、光滑、湿润、半透明的菌落;在血液脂平板上菌落呈淡绿色、β溶血;在普通琼脂平板上长出圆形、针头大,露珠样,略隆起,光滑,湿润,淡灰色半透明的菌落。初分离出的细菌经37度培养1天后,再于室温放置2天,菌落形成外围绕有一圈的粘液堤,表面见有细致的放射纹。
3.生化和血清学试验,结果见表1。
4.细菌在普通肉汤中37度培养18～24小时,可见均匀一致的中度混浊,48小时后,管底出现粉状沉淀,72小时摇振时,沉淀呈云雾上升,细菌在肉汤和平板琼脂培养基经正常培养24小时后,除少数在干燥琼脂培养基上的细菌失去活性外,其余的都有活力。
5.增菌液的增菌效果相互对比中,各增菌肉汤的3组同样菌数的管,经培养18小时,菌检定性结果一样,详见表2。
6.肉汤培养物接种小白鼠3只,分别经5、7、8天后死亡,剖鼠分离出与接种物相一致的细菌。对照小白鼠健活。
三、小结与讨论
1.从死猪尸体组织中分离的3株菌,经形态观察,培养特性观察,生化试验,血清反应和小白鼠接种,结果符合猪霍乱沙门氏菌的特征,证明仔猪死亡的病原为猪霍乱沙门氏菌。
2.本菌生长条件要求不高,在常用的培养基上生长良好,但经过传代和不良环境影响容易发生变异,粘液堤试验就说明这一点。在多元培养基上生长需37度24小时以上的培养,才能使培养基全部转为绿色。
3.目前,我们对鱼粉肠导致病菌的检验,是用SBG作增菌培养分离细菌,假如鱼粉中污染有猪霍乱沙门氏菌就很难分离出来,而被检的鱼粉用作猪饲料的数量也不少,这就潜在着有可能引起仔猪副伤寒病的传染源。
题目：
病例：
1.男。58岁。患高血压已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹
2.女。60岁。五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹
3.女。27岁。换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。起床下地时突然感觉头晕。当即卧床两天后发现有上下肢麻痹
1.病例
2.诊断
3.分析报告
4.临床措施（西医临床）
参考：
1.患者，男，58岁；
主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：
1.高血压；
2.脑血管意外：脑出血？
分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60岁；
主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；
诊断：
1.脑动脉粥样硬化；
2.脑梗；
分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；
诊断：
1.风湿性心脏病；
2.亚急性感染性心内膜炎；
3.脑血管栓塞；
分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，引起相应的神经系统症状。
临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。
补充这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。
淘金门诊是以针灸推拿为特色治疗各种中医病症的门诊。
一开始去的时候，刚好碰上老师去考试，有幸能跟院内其他内科老师的门诊，收获不少。
后来老师考试回来，发现陈红林老师是个倾囊相授的好老师，解答了很多自己对于中医的疑惑，而且陈老师不但治疗内科病很厉害，用针灸推拿治疗颈肩腰腿痛也是效果显著。颈肩腰腿痛的发病原因比较复杂，有的也查不出发病原因，甚至用ct、核磁共振等先进的检查手段也查不出病因，找不出原因不等于没有病。中医讲究辨证论治，有证即有相应治法。在陈老师的教导下，特色针灸与推拿手法配合，可以迅速缓解病人不适感！而且针灸取穴少也是一大特色。
中医方面，老师用生动的例子解释了解释复杂的理论。
真的很怀念在淘金的时间，希望能有更多时间跟老师学习。体检中心的实习中力所能及的老师帮忙。在这期间，我学会了基本体检注意事项，学会看一些简单的b超图像，掌握了体内脏器的具体位置，形态大小，还有一些脏器的正常范围。比如脾脏的厚度不超过40mm等。还在老师的教导下能从b超图像上认识一些常见病变，比如：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎，脂肪肝，肝囊肿，肾结石，肾囊肿等。另外还有血常规和血生化的检查，能熟练记住各项指标的正常范围值，以及在超过正常值以后属于什么病变。
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
(六)、诊断：
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有...
首先感谢大家能用一颗认真的心来听我的护士述职报告，希望各位会因为我的报告而有一个好心情。
20xx年对于我来说，是成长的一年，也是收获的一年。今年四月，院领导很信任的人任命我为输液中心护士长，我深深地意识到，肩上多的是一份责任，脚下多的是一份动力。怎样才能更好的担负起这份重任？怎样才能更好的完成门诊患者的输液工作呢？经过一段时间的了解，本着关心，爱护，尊重，理解科室几位护士姐妹的态度，我仔细观察科室的每一个成员，摸索她们的脾气性格，掌握她们工作中的优缺点，并根据门诊输液患者在中午十一点左右比较集中的特点，制定了互补性的排班，有条不紊地展开了门诊输液中心的工作。
输液中心是我们医院的一个窗口，在这里门诊病人与我们接触的更多，更密切。一句话，可以反映出一个人的修养；一个动作，可以折射出一个人的品质；一件小事，会把我们医院的形象印在病人的心中。作为一名科室的带头人，我更加严格要求自己，凡事从我做起，率先垂范，以身作则，从而带动全科室人员，在思想上提高自己，在业务上锻造自己，在制度上约束自己。
要加强管理，首先是在思想上提高自己，端正工作态度，爱岗敬业，勤奋工作，积极进取，真正以病人为中心，服务周到，态度和蔼，语言文明，努力把工作做细，做实，做扎实，力求在治疗上精心，护理上细心，真正让家属放心，病人安心。工作中，这种人性化服务不单是体现在科室内部，它可以扩展到方方面面，大到积极参加各种突发事件的抢救，小到在门诊经常会遇到一些急诊病人或者不知道该找那个科看的病人，我总是不等他们询问，就主动问他们有什么需求，是否需要帮助，把他们领到要找的科室，或是耐心的解答他们的问题。每个患者都是弱势群体，在他痛苦需要时，我们哪怕是一个善意的眼神，一个淡淡的微笑，对他们也许就是整个春天。在我的带动下，我们科室的几位护士也是如此。不管任何情况下，都会微笑着面对患者，百问不烦地耐心解释，只要患者需要，病情需要，工作永远是第一位的。我们付出的只是自己的一份热情，而收获的却是患者对我们输液中心的信任和好评。生活就是一面镜子，你对他笑，他就会对你笑，我们的患者也是一面镜子，你对他笑，他也会微笑地回报你。
没有规矩不成方圆，有了良好的医德，我们还需要严格的制度。在不折不扣地遵守医院各种规章制度的前提下，我和大家一起制定了科室的各种工作细则，明确各班职责，从我做起，带领大家早上班晚下班，只要病人需要，不计较个人得失，没有时间和节假日的概念。这样我们相互之间常督促，勤落实，保障了最高效，最积极的工作热情。
精湛的技术是我们工作的核心。在门诊，有很多患儿家长就是冲着我们医院良好的小儿头皮静脉穿刺技术来得。这就促使我们在热情服务的同时更加注意加强自己的业务水平，提高自己的各项护理技能，特别是小儿头皮静脉的穿刺，力求做到一针见血，把治疗带给孩子的痛苦减到最小。工作闲暇时我带领大家一起讨论小儿头皮针的进针角度，方位，固定方法，小儿发热的护理，老年患者门诊输液的临床观察等等。在输液过程中，我要求大家认真执行三查七对制度，根据药物性质及病人个体差异严格控制输液速度，严密观察病情变化，随时了解患者情况，确保患者安全有效的做好治疗。值得高兴的是我们良好的医德，热情的服务，精湛的技术保障了门诊工作的顺利进行，换来了无数门诊患者的健康和笑容。
当然，工作中总会有许多不如意，也会有个别病人对我们繁忙的工作不理解，摆正心态是最重要的。珍惜自己的工作，尊重所有病痛的人，没有什么比拥有健康的身体更重要的，面对一个失去将康的病人，我就会想，我比那些病痛的人幸福多了，没有人应该吝啬自己快乐，我要把我的快乐传递给每一个经受病痛的患者。通过近一年时间的工作实践，使我更深层次的认识到一个护士长应有的职责，以后我要更加努力地把这支护理队伍带好，协助各科室的工作，更多的与各科室的医生们进行沟通，更详尽的掌握每一个病人的情况，以便更出色的完成门诊护理任务。
心中有梦想，行动才会有方向，在新年度的工作中，我将进一步明确自己的工作目标，扎扎实实学习，实实在在工作，认认真真为患者服务，为医院树品牌。
先来说说我们组的构成，一个xxxOSS ，一个中BOSS。然后就是一个主治医师，三个博士研究生，两个住院医师， 还有一名尼泊尔的留学生（恰巧他参加过我们学院组织的国际交流营，之前也就认识），然后就是我这个资历最浅的本科生。组的氛围相当和谐，互帮互助，交流也广泛，师兄们也对我关爱有加啊！是不是会告诉我需要学习和了解的东西：肝脏的解剖，局部解剖情况，梗阻性黄疸的诊断，治疗，原因，肝癌的手术方式的选择，乙型病毒性肝炎的治疗效果的评价，肝癌的诊断，xxx病例书写的规范，外科基本操作规范。等等。尽管现在我还没能够完全掌握，但有了方向和目标掌握也就显得不难了。这也多亏了师兄们的教导。
下面说一下在这一阶段中具体学会和做的一些事情（可以说我的无数个第一次就献给了这个阶段的临床实习）
第一次给病人换药：这是我在进科室第二天完成的事情，是给一位60多岁的'老太太换，因为感染的原因他已经住院20多天了，心里满是 抱怨 ，之前是住院医师给她换药，换到一半在放引流条的时候觉得疼痛，她就开始叫痛，这是外面的家属就急急忙忙的说不干了，大吵大闹的（后来证实，这个病人家属与我们组的很多医生都有过这样的场面）第一次的换药就这样半途而废了。（后来在走廊见到了那位老太太，她居然对我说谢谢，说那天不好意思，这让我大吃一惊）有过第一次悲惨的换药经历后，之后的换药我都分外的小心，刚开始的时候因为紧张手还发抖，为了不让家属和病人觉得我是一个新手我努力做到手不斗，渐渐的也就习惯的，变的专业起来。现在每天5-6个特大换药也没问题。
关于换药的心得：
1、在刚开始学习的时候可以跟着多个师兄学习，他们每一个人都有这不同的方式和方法，然后在看看执业医师考试的操作要求，结合在科室的器具进行换药（换下来的垃圾的摆放，换药盘的摆放，对于家属是否需要在场，这都是我们学要考虑的。
2、换药的时间是医生和病人接触最久的时间，我们需要充分的利用这样一个时间与病人或家属进行交流，在对于病情治疗方面我们或许没有什么能够说的，但我们可以说一些较为基本的，让他们平时需要注意的，比如下床活动，你今天咳痰怎么样，吃饭的量怎么样，是否有除了伤口一位的其他的地方感觉不舒服的，伤口处的渗出较多的，要拿棉垫垫一下，或者说一些家常，再或者讲讲医生们的生活，从我们这里让他们了解到医生们的工作是多们的累多么的辛苦需要读书的时间是多们的长。
3、在换药时有的病人可能对疼痛比较敏感，在做任何可能会有疼痛的操作时都提前告知病人，让他们有一个心理准备，这个样子即使是痛他们也会较大程度的理解，如果不痛那就更好了，他们会认为你的技术好～
第一次写大病例 ：进入临床实习第二天，病例书写的好坏是一个医生技术最重要的体现，这个需要我们从病人复杂的表现，病情发展情况，中获取我们想要的信息，然后组织出来，以文字的形式表现出来。第一个大病例是写的一个梗阻性黄疸的病人，之前有过一次手术史，病史大概持续6个月左右。在师兄们的帮助下算是完成了第一份大病例。但需要改进的还很多。之后又在值班的时候写了两份病例，一个是腹主动脉动脉瘤，一个是急性阑尾炎的。今天又在师兄的帮助下完成了一份需要肝移植的病人的病例。
大病例书写心得：近阶段来病例书写的次数不多，而且大多是在师兄们的指导下写的，个人独立书写能力还是需要加强。结合师兄们的指导将大病例书写需要注意的提一下：主诉需要简单，现病史是按照时间顺序写，每一个时间段内不需要按：症状 、持续时间、特点、辅助检查、治疗情况，的顺序来进行补充。辅助检查中若查检有占位的一定要写出大小。肝癌的辅助检查一般需要有：肿瘤标记物，乙肝两对半，若有乙肝还需要有HBV-DNA的检查（判断复制的情况），影像学检查。
第一次上手术：这是进入临床实习第三天的时候，带着对于手术室的好奇，在师兄的带领下上了第一台手术，但由于那天恰逢值班需要收急诊病人，仅仅看到开腹和分离腹腔粘连就被护士老师叫上去收病人了 。第一进手术室几乎把所有要犯的错误都犯。洗手基本忘了只记住了个大概，穿手术衣的时候也被说做得不规范，两只手举得太高超过了头部，带手套也很纠结。在手术过程中我也出汗多啊，还麻烦了护士老师帮忙擦汗和塞纱布到我头上，免得汗掉下来。第一次手术所做的事情就是用吸引器吸电刀切割产生的烟雾，和 局部的手术出血，刚开始手还在斗呀！！！也不知道自己该怎么去站位，自己的手该怎么放，我就只好一只手拿着吸引器吸，一只手按照标准放在胸前的位置，但这个动作确实太变扭了，被护士老师看见了，还说我是在把主刀给抱住的样子，弄得我多不好意思的。后来才知道手是直接可以放在铺巾上的，整个人都是可以靠在手术台上的。到目前为止一共上了五台手术了。一个胆管癌，两个剖腹探查脾切除，一个胆道结石，一个肝占位的。
手术心得：不懂就问，第一次进去肯定有不懂的，不要怕被骂，当知道是新人后护士老师会很乐意的教导我们的。每一次教导后记住就是了。在手术史可以学到的东西会很多，有很多很多的新的器械和操作。在手术非关键时候如缝皮时大家也会开一些玩笑的，来调节一下手术室的气氛。在手术中也对团队有了更深刻的认识，没有一个人说自己能够将一台手术做好的，一台好的手术需要有医学专用，器械护士，巡回护士，主刀，助手之间的良好的配合。用生理盐水清洗腹腔，简直是颠覆了我曾经的想象，直接将一大杯往腹腔中倒，摇一下再用吸引器吸出，不断的重复。在对肠进行探查时，是要将肠全部翻出来，仔细看肠系膜的情况。
第一次缝皮：只是在进入临床实习第七天发生的事情。脾破裂的病人，当时在老师的指导下缝了6针，在距离和打结的松紧程度上还是有一定的问题，不过整体上还算是过得去。接着第二太脾破裂又缝了6针。第二台手术 在凌晨将近4点才完，回家都快四点半了，可能当时是因为上手术的原因，心情特别激动，才坚持着熬到了那个点（我可是一个不熬夜的人啊！）那天凌晨也见到了第一死亡的病人，本来安排的第三台，是被刀刺伤的，被接到急诊手术室还没有进行医学专用就不行了，也没有抢救过来，出来的时候看着他的母亲在手术室外面嚎啕大哭。不禁感叹，珍惜生命对于自己对于家人是多么的重要。
缝皮心得：目前一共参加了四台手术的缝皮，也还是感谢师兄们的打赏吧。在师兄们的细心教导下还是也点长进的，手术室的护士老师还夸我说缝得不错。按照师兄们的教导中缝皮需要注意的：缝脂肪层的时候需要勾一点下面的肌层或者是筋膜，防止在脂肪层和下面一层之间存在间隙，在对皮不是很好的部位需要采用褥式缝合，在缝真皮层的时候一般不采用可吸收线，在缝腹腔内的血管时用滑线，注意缝合的距离，垂直进针，进和出到伤口两边的具体要一样，一般打三个结。
第一次拔管：拔管是今天做的，给一个做了肝脏切除的病人拔管，结合之前看师兄们的操作总体来说还算比较顺利没有出现异常的情况。
第一次冲管：由于腹腔存在胆漏的情况需要对腹腔进行冲洗，一般用两袋500ML的生理盐水，输液器，将其连接然后将针头扎在其中的一个引流管上，放的速度可比静脉输液的速度稍快。
第一次无接触带手套：无接触带手套是在和住院总一起上手术的时候学的，在我去第四台手术的时候使用的。总体感觉不错，减少了之前可能碰到手套外面的风险。我觉得我也后带手套也就用这种方法了。
第一次值班：值班还不错，一点多就能睡觉，中间也没有被叫起来，只是换药和取血比较多。这周五我又有值班了。
总的来说近段时间的实习还是挺充实的，非常真诚的感谢师兄们的教导！！！希望能够将这种热情保持下去。
门（急）诊病历的`写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
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桐庐县第一人民医院小讲课、教学查房教案书写要求
根据浙江省住院医师规范化培训和医院教学相关规定，在原有大讲课的基础上，要求带教老师按教研组每月按计划开展小讲课和教学查房，除完成PPT上课外，必须同时附教案1份，现将教案的书写要求规定如下：
（一）医德医风方面
我科人员始终本着“一切为了病人、为了病人一切、为了一切病人”的服务宗旨，不断提高医护质量。科室内部医护之间团结友爱，互相尊重，形成一个有力的战斗集体。我们还趁早会的时间，组织大家查找科内各种问题，协调各种矛盾，不断增强集体的凝聚力和荣誉感。全年没有出现一例因服务态度问题而引起的纠纷。
（二）原因分析：
1、病原不足。
2、医护人员业务水平不高：因我科技术水平目前只局限于颅脑外伤和高血压脑出血的诊断和手术治疗，对脑肿瘤、脑血管瘤缺乏诊治经验，导致部分病人外流，相应手术量和经济收入出现下降。
3、部分医生仍存在懒散心里，工作业务上不求进取，满足于现状，推一推动一动不推不动，工作上丢三落四，有的人员甚至出现业务水平下滑，整天忙于外交事物和打点生意挣钱发财，对病人关系太少，缺乏责任心事业心。导致病人对服务不满意。面对病人及病人家属，把病情及预后说的如何如何严重，过分夸大事实，导致病人外流到上级医院。
（三）新技术新业务的开展
（四）病例书写有较大进步。
自我院实行机打病例以来，原来书写潦草的病例已不存在了，内容也较以前充实多了，但还存在诸多问题，如现病史书写不全，三级医师查房记录不全，病程记录黏贴现象十分严重，诊断与鉴别诊断混乱不分、不能按时完成病例等等。
（五）滥用抗菌药物现象基本得到遏制。
以今年二甲医院复审达标验收为契机，通过医院宣传和科室贯彻会议精神落实，抗菌药物的.应用已基本规范，分级使用制度得到了严格落实。滥用和越级使用抗菌药物的现象已不复存在。
（六）急危重病人的紧急抢救水平有所提高。
我科全体医师全都掌握了新的心肺复苏模式，呼吸机的临床应用，急诊急救流程深入心中，急救药物的应用更是得心应手。
在市委市政府的正确领导下，在市_门的支持下，医院20xx年来，在全体员工的共同努力，发扬团队精神，坚持以病人为中心的理念，全心全意为患者提供优质高效的服务，医疗质量和护理质量有了较大提高，这是全体员工的自强不息和拼搏精神分不开的。
一、职业道德工作
1、加强了医务人员职业道德教育，通过职业道德教育考试不断提高了医务人员职业道德行为，树立了全心全意为病人服务的理念，自觉执行医院各科规章制度，受到比较好效果。
2、为了及时掌握，了解医院职工、病人对院领导班子意见及时发放了问卷调查表200份，对问卷调查反馈意见来说，对医院和医院班子领导反映情况比较满意的、忠恳的。说明xx医院在社会上形象是好的，人民群众是欢迎的、满意的。
3、为了接受广大人民群众监督，提出宝贵意见，树立良好形象，更好地为人民群众服务，我院实行了挂牌上岗，互相监督，受到了良好的效果。
4、医院每月召开病人或家属工休座谈会一次，每月住院病人发放问卷调查表一次，总的评价对我院是比较满意的。
二、医疗护理工作
1、是医疗质量管理到位，通过定期开展业务查房和质量检查，及时发现工作中存在问题，采取有效整改措施，防范了医疗差错事故发生。
2、是护理管理工作有新举措。根据《xx省护理管理规范》及《临床护理技术操作规范》的要求，结合实际，制定了新的质量标准，并按照质量标准定期组织检查，针对存在问题、缺陷，落实各项改进措施，合理调配护理人员，高度负责，做到忙而不乱。
3、是做好人才引进工作，在网络登录招聘人才广告，并采取措施做好联系和组织面试工作，加大人才引进力度。
5、上半年组织专题业务讲座、专家讲课18次，医疗护理听课700人次
（一）进一步开展新技术新项目。
在现有水平的基础上我科20xx年准备开展脑室腹腔内引流术，这样每年可留住病人4—6人。今年派到解放军总医院神经外科进修学习的刘亚松大夫明年7月份学成归来，到时我科将会出现一个大的飞跃发展，会给我科带来新的活力，使我科业务活跃起来。
（二）继续实行“走出去请进来的办法”发展科室。
原来我科人员紧张，今年院里给增加了1名大夫，在新来的人员能够单独值班的前提下我们尽早派出业务基础牢固的去省立医院进修学习，给科室尽早带来新的技术。继续请xx医院的专家教授来我院指导业务会诊讲课协助手术，帮助我科解决临床上的困难。这样既解决了病人治病的不方便，也给科室带来了一定的经济收入。
（三）进一步加强思想教育、细化二次分配方案。
让每一个同志都要有“院荣我荣，院衰我耻”、“劳动创造财富”、“劳动者最光荣”的思想。彻底解决“闲、散、懒、怕”的思想，目前还有少数同志抱有“不劳而食”的思想，看见病人就想躲，发奖金时就嫌少，要想从根本上解决这些问题，首先是进行思想教育，更重要的是进一步细化二次分配方案，彻底做到干就有收获，不干分文没有。让勤快者干的舒心，让懒人为得不到奖金而心服口服。
（四）进一步强化医疗质量和医疗安全。
十三项核心制度的落实是保证医疗质量和医疗安全的前提。医疗质量和医疗安全是贯穿整个医疗过程永恒的主题，这一概念要在每一位医务人员的脑海中牢固树立起来。按照pdca管理模式逐步完善临床行动。
（五）严格按照《xx省医疗护理文书书写规范》及《xx县第一人民医院病历书写基本规范》来要求每一位大夫，坚决杜绝重复黏贴现象，严格执行三级医师查房制度及各种讨论制度、手术安全制度。
（六）继续抓好‘三基三严’的学习考核工作，一切从基础入手，做到每月对科室全体人员进行一次严格考核，对考试不合格的同志给予全科通报批评和一定的经济上的处罚。将‘三基三严’考核结果作为年终评先树优的重要参考依据。
总之，我院神经外科还处于发展壮大期，离医院党委对神经外科的要求还有很大差距，勤奋、正直、积极向上、不畏困难的院领导给我们树立了一个学习的榜样，也为我们提供了一个有利的发展环境，我们一定不辜负领导对我们的期望，以巨大的热情和信心投入到工作中去，为我们医院的发展做出力所能及的贡献。
医学病例研究报告
目的：临床分析利用核苷（酸）类似物治疗CHB且停止用药后的病情复发情况。方法 通过对某医院66例CHB患者核苷（酸）类似物治疗且停药后的复发极其临床特征研究，对相关指标进行统计学意义分析。结果 从统计学意义方面看，研究组与对照组的性别构成对比差异有统学意义（P<）；对比两组年龄分布、饮酒史、户籍分布与医保情况，差异均有统计学意义，alt、ast指标水平与对照组比较也无显著性差异（p>）。结论 在患者停药后应加强随访工作，以便及时发现病情反复给予对应的治疗。
我国的乙肝病毒（Hepatitis B Virus，HBV）感染者呈逐年上涨趋势，从目前统计数据来看，其中HBV感染人数有9300万人，而CHB（慢性乙型肝炎，Chronic Hepatitis B）人数已经达到2300万人[1]。国内每年投入大量资源用于CHB的治疗与HBV的预防，公共卫生安全问题给政府带来沉重的财政负担，仅用于CHB的治疗费用就高达500亿元[2]。对于CHB的治疗方法关键是杀灭体内HBV，防止其他并发症的产生，常使用抗病毒药物核苷（酸）类似物作为主要治疗手段，是目前防止肝脏纤维化的有效方法[3]。但同时，由于核苷（酸）类似物并不能直接完全清除HBV的共价闭合环装DNA，因此一旦停止用药后，残留在体内的.HBV DNA会在适当的条件下重新启动HBV复制，造成肝炎反复发作，患者对这类药物的依赖性较强[4]。本文的研究通过分析核苷酸类似物抗病毒达到停药标准后复发患者的临床特征和影响因素，从而探讨如何更加有效得指导慢性乙型肝炎患者用药。
1 资料与方法
研究对象
决定研究对象前，首先对研究对象的范围进行大体的确定。在此将203月至5月的所登记的CHB患者资料。根据医院所提供的93例病例，从中筛选出符合研究情况的病例，并将非核苷（酸）类似药物治疗CHB和仅中药治疗CHB患者进行排除，最终得出符合条件的首次住院患者进行研究，总共66例。其中男性患者占据的比重，共有36例，剩余为女性患者。其平均年龄符合±（ ），其病程大约为6年。在此，我们将主要对病例采取回顾，并得出分析方法，对CHB患者的病症进行分布分析[5]。
将66例病例平均分为两组，其中观察组：核苷（酸）类似物停药复发后仍保持不变的CHB患者，停药后出现HBV-DNA由阴转阳，或定量较停药时明显升高）；对照组：没有服用过核苷（酸）类似物的初治患者[6]。
患者纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南更新版》的诊断标准和停药标准。排除标准：合并HCV、HIV感染、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝患者以及血液系统相关疾病患者[7]。
研究方法
统计学方法
2 结果
两组基本资料比较
两组患者临床特征、生物化学与病毒学指标比较
停药复发危险因素 Logistic 分析
3 讨论
慢性乙型肝炎患者体内HBV长期存在，因此患者免疫功能下降，增加了病毒清除的困难，因此控制HBV是慢性乙型肝炎治愈的关键。抗HBV治疗中考虑患者的病情与经济情况等因素进行适当的治疗。现阶段采用的抗病毒药物有干扰素与核苷（酸）类似物，核苷（酸）类似物能够使乙型肝炎病毒DNA水平降低，让患者肝功能得以恢复到正常，并对肝硬化进展起到控制作用。但临床实践发现，核苷（酸）类似物用于HBV感染相关肝病治疗并不能彻底的清除HBV共价闭合环装DNA，因此在停药后病情会出现复发，部分患者甚至出现肝衰竭。本组研究发现，停药复发组患者男女比例显著高于初治组患者；ALT、AST指标水平显著更低。随着年龄的增长，复发可能性增加，其中年龄超过60岁，长期饮酒为复发独立危险因素。结果提示，在患者停药后应加强随访工作，以便及时发现病情反复给予对应的治疗，并对治疗长期疗效与耐药问题引起关注....
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