医学留观电子病历范文(6篇)

医学留观电子病历范文 第1篇

一、门诊电子病历格式及内容要求

1、门诊病历书写的基木格式和项目

(1)、就诊日期、科室。

(2)、主诉：

(3)、现病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、体格检查：

(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）

(8)、处理意见；

(9)、辅助检查结果：

(10)、医师签名。

2、初诊病历记录要求

(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、

脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。

(6)、诊断：

a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”

(7)、处理意见：

a、处方应有药物名称、总剂量及用法；

b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

c、记录向患者交待的重要注意事项。

d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(8)、辅助检查：

a、记录所开各种化验及影像学检查项目；

b、记录所采取的各种治疗措施；

(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

3、复诊病程记录要求

一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查

结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。 医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。

1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。

2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。

3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。

4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。

5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。

6、 病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库

快速复制功能

支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。

医学留观电子病历范文 第2篇

【关键词】 网络化；图文报告传输；共享

医学影像存储与传输系统是医院信息系统的重要组成部分。数字化医院的建设必须是以患者为中心的信息化，为此医院的计算机管理系统的重点是建设以患者为中心的医疗信息化，即网络化图文报告传输系统、HIS系统、EMR系统、LIS系统，这些是医院信息化的核心组成部分。研发使用网络化图文报告传输系统，真正做到了影像学资料的传输、存储完全数字化、网络化。网络化图文报告传输系统实现放射线、CT、超声、腔镜、核医学、病理、心电、腹腔镜手术、宫腔镜检查等的图文报告传输到医生的电子病历工作站上，使各个科室之间的医疗信息得到共享。

1 图文报告传输系统研发的目的与意义

长期以来医技各科室图文报告信息形同孤岛，数据不能共享，医技医生在做诊断时不能参考患者的其它诊断因素，患者基本信息只能通过患者口述或参考申请单，易出现不准确。实现网路化图文报告传输系统可以将患者基本信息直接导入，对患者需检查项目、项目费用等相关信息了解明确；可以实现患者医技检查信息集中管理，信息共享，提高医技科室信息统计管理；可以方便历史资料的快速准确的查询，以及进行检查费、日常工作量和综合信息的快速准确统计等工作；可以构建各个影像学科图像及文本信息整合，实现在统一ID、统一界面及统一索引下涵盖医疗、教学和科研信息的管理；可以在电子病例系统中查阅患者检查的图文报告数据；可以为医院全面数字化、信息化奠定基础。

2 图文报告传输系统的研发方法

连接医院各科现有主要影像设备，实现全院影像资料标准化存储与管理；建立服务器集群和大容量集中存储系统，并可平滑扩容，所有数据按照国家相应法律法规进行长期备份保留，提供多级数据安全体系保障；建立数据的备份及容错系统，提供数据转移、恢复措施；在系统内部建立统一全面的用户权限管理；提供多种影像调阅模式，实现放射科、门诊、住院及部分相关科室的影像快速调阅，提供各种影像后处理功能以提高质量诊断；实现影像检查质量控制管理和诊断报告质量控制管理；实现临床科室影像调阅和报告阅读；连接放射线科、超声科、腔镜科、核医学科、病理科等影像科室，实现全院范围内的标准化数字化影像系统；实现医院内部影像资料及相关信息的统一存储管理，数据共享；实现与HIS系统及电子病历系统的进一步融合；建立整个图文报告传输系统系统的系统安全机制，主系统出现故障进可快速切换；实现数据的容错、容灾及安全备份，在线数据系统出现灾难性故障时，可提供及时、准确的数据恢复。

3 结 果

网络化图文报告传输系统实现了图文报告系统的网络化传输，使医生能够第一时间掌握病人的诊断结果；实现了放射线、CT、超声、腔镜系统、核医学、病理、心电、腹腔镜手术、宫腔镜检查等的图文报告传输到医生的电子病历工作站上；实现了医院影像数据及相关信息长期的可靠存储与科学有效管理，使其能更好的应用到医院的诊断、科研、教学等实际工作中；实现了医院影像诊断过程中各类信息的全面科学管理，提高了医院管理效率及管理水平；通过完善的系统接口功能，实现了与医院HIS进行无缝连接，实现了医院信息系统、工作流程的高效整合。同时网络化图文报告传输系统使医技图文报告信息网络化，数据集中存储到服务器上，定期备份，避免在本机时数据易损坏易丢失。数据共享使得医技医生通过此系统可以调阅参考患者在其它检查科室诊断，可以为此次检查结果作出明确诊断。信息集中处理简化了作业流程，提高了历史资料的快速准确的查询，以及进行检查费、日常工作量和综合信息的快速准确统计等工作。

4 结 论

随着医疗事业的发展，医院信息化、网络化管理已成为现代医院管理的必然趋势，给医院、医疗、教学和科研带来了很大的帮助，对于提高医院和科室的整体管理水平和医院科室的数字化发展、并融入整个社会的数字化和网络化是必不可少的，结合网络化图文报告传输系统完成医技科室的日常管理工作和综合信息及数据资料的自主管理等工作，规范的诊断报告使临床医师阅读方便，减少了手工重复性劳动，大大提高了医技人员的素质和工作效率，提高了医院及科室的综合管理水平，塑造了医院的窗口新形象，社会效益和经济效益显著提高，更好的体现了“以病人为中心”的服务宗旨。

参考文献

[1] 赵晨晖.医疗信息系统集成问题研究及实践[D].浙江大学，2010.

医学留观电子病历范文 第3篇

二、心电网络系统介绍

现在很多医院都在使用HIS、RIS、PACS系统和互联网，心电图网络化技术可以扩大应用范围，并使以往不能分析的大多数心电图形得到很好地分析，且大大降低了诊断误差，缩短了诊断时间，心电图诊断报告也更加规范、客观，采集心电数据、图形和分析结果描述可以同步进行，并可实时进行资料保存。临床医生结合临床信息可以在最短时间内对病人做出相关诊断及相应处理。心电网络系统最大的特点是可将检测信息进行数字化存储，方便数据的分析、维护及检索应用等。解决了以前心电图不能长期保存的问题，对现在频繁的医疗纠纷也起到了一定的作用。通过大量数据总结，可以更加全面地建立某个疾病的心电图诊断标准。可以为我国心血管疾病的诊断提供丰富的临床数据资料，更好的应用于临床医生的科研、教学。

三、心电网络系统组成

四、心电信息诊断管理部分

每个连接进入网络系统的心电设备，操作结束后的心电图数据都会直接显示在心电图室的工作站上，由我科心电医师进行报告书写，书写结果自动到全院网络中,见图2。送检的临床医生可在本科室医生工作站直接调阅报告。心电图室医生可以通过声音提示，在工作站上快速得到最新传输过来的未经报告的新患者心电图，最新传输过来的心电图按照时间的先后顺序排列，可以选择患者进行分析并书写报告。急诊患者或心梗患者以红色对话框传输显示，值班医生可及时处理发送回病区医师。提供电子标尺工具，进行心电图各个参数的详细测量，参数实时显示，完全可以替代使用多年的分规测量的方式。

五、服务器部分

（1）服务器部分在整个系统中的作用就是存储所有的数据，负责所有数据的传输和。与医院的HIS或PACS连接，这样全院的医生都可以调阅，从而实现资源共享，见图3。（2）病历存储和连续对比：通过从服务器中调取大量数据来实现对比，实现病例的比较。（3）临床医生可以根据自身需要，通过服务器调取所需要的患者图文报告根据权限的不同，查看不同患者的心电信息，医生可以在任何一台电脑查到自己需要患者的心电图信息。实时打印出心电图报告。

六、临床医生浏览部分

根据权限的不同，查看不同患者的心电信息，医生可以在任何一台电脑查到自己需要患者的心电图信息。实时打印出心电图报告见图4。

七、心电网络系统应用的优势与特点

医学留观电子病历范文 第4篇

实验对象选择我校2010级中医专业五年制本科生226人，本实验教学于2012年下半年及2013年上半年两个学期进行。学生随机分为实验组和对照组。实验组共114人，采用EBM+PBL方法进行授课。对照组共112人，采用LBL教学方法进行授课。

二、方法

(一)实验组授课方法。教师划定教学范围，制定EBM+PBL教学方案，搜集相关典型病例的病案资料。课前提出问题，学生查阅相关文献资料。学生对学生标准化病人(StandardizedPatients，简称SP)或电子标准化病人进行视触叩听等一般查体，学生分组讨论，根据需要列出检查项目如化验单。教师对学生列出的检查项目进行点评、指导。教师根据实验室条件安排实验课，学生学习相关检查项目的操作。检查项目所需条件实验室不具备的，教师根据实际情况安排临床见习或视频示教。“检查”结束后，学生根据教师提供的检查报告单进行讨论，得出结论，教师指导点评。例:某种心脏疾病的诊断(心肌炎)，教师课前搜集心肌炎典型病例的病历。任课教师根据教学进程对学生逐步提问，问题如下:(1)根据病人的临床症状及心电图检查结果，心肌炎怎样与心肌梗死、心律失常心脏听诊有何变化，从心电图上如何鉴别。(2)确诊前需要做什么检查以及各检查项目如肌酶、肌钙蛋白的正常范围是多少。(3)急性与慢性心肌炎如何做鉴别诊断，急、慢性心肌炎以下各检查项目是否有异常:血液检查白细胞、心肌酶谱、血沉、C反应蛋白。(4)进行性肌营养不良症()、嗜酸性肌炎()、多发性肌炎(polymyositis)、病毒性肌炎(viralmyositis)、细菌性肌炎(bacterialmyositis)、先天性肌营养不良症()、V型糖元沉积病(mcardlediease)如何做鉴别诊断，心电图有何改变。GOT、GPT、LDH、CPK各有何异常。教学步骤如下:(1)提出问题。讲授心电图的基本知识及目前临床相关的检查项目。学生课后分组讨论，并查阅相关文献资料。(2)一般查体。学生对标准化病人进行一般检查，分组讨论，学生开出相关检查项目的检查单等，教师点评指导。(3)实验。在学校临床技能实验室，结合JC5000智能化虚拟电子标准化病人心肺检查系统及相关配套教学软件，学生学习掌握心脏听诊、心电图查体操作的实验项目。学生讨论，根据需要开具进一步检查的检查单据，教师通过多媒体操作系统，向学生提供典型病例的心脏听诊及心电图等相关病历材料。(4)见习。学校实验室条件不具备的检查项目，如心肌酶谱检查、心脏彩超检查等，安排学生至附属医院进行见习，学生通过见习了解相关检查项目的操作流程。(5)讨论、确诊。学生根据任课教师提供的相关检查结果，讨论并写出实验报告，教师点评。

(二)对照组授课方法。按照LBL教学方式即老师讲授、示教方式进行授课。两组间的学生在性别、年龄、专业基础学习成绩方面及教师的年龄、性别、学历及职称比较无统计学意义。(P＞0．05)。采用SPSS13．0软件进行数据分析，计数资料以百分数表示，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

三、评价指标

(一)考试成绩指标。两组学生均参加诊断学考试，理论60分，临床实践技能操作40分。

(二)调查问卷指标。实验组学生课程结束时对学习效果进行评价，评价内容包括临床思维能力，文献检索能力，临床操作技能，合作能力，创新能力，知识更新能力等六项。

四、结果

(一)考试成绩比较。实验组成绩优于对照组，两组差异有统计学意义(P﹤0．05)

(二)调查问卷比较。2010级学生问卷调查显示82%以上的学生认为EBM+PBL教学模式在临床思维能力，文献检索能力，临床操作技能，合作能力，创新能力，知识更新能力等方面对自己有帮助。

五、讨论

医学留观电子病历范文 第5篇

2011年，在IEC基础上进行升级改造，完成了以电子病历交换中心为主的区域医疗平台（Electronic Medical Record Exchange Center，简称EEC），纳入该平台的资料包含四大类：医疗影像及报告、血液检验报告、门诊用药记录和出院病历摘要等。后续仍可扩充其他具有交换价值的医疗信息，例如手术记录、门诊医嘱、病理检查等。

该平台采用如下标准：索引以HL7（Health Level -7）规范为主；报告主诉及内容部分以HL7的CDA R2规范为主，缩略图部分以JPEG方式为主；影像部分采用国际DICOM 规范；采用W3C电子签章，以及影像拇指纹（HASH）技术。

项目所涉相关单位包括台湾健康保险局、各医疗机构和影像交换中心。其中，影像交换中心包含中心服务器与各医疗机构的网关，前者只记录数据索引，后者则保留各医疗机构PACS服务器转传的影像。

EBM公司负责整个项目方案的流程规划、交换技术的开发与建设以及各医疗机构的网关设计与联机。网关的功能在于，利用台湾健保局提供的身份证号关联各医疗机构的影像、报告，并在各医疗机构PACS服务器转传入影像中，加上签章（避免在院际调阅的过程中，数据遭到篡改）。也由于网关本身的存储不如医院内原有PACS服务器存储那样大，所以网关可依制度设计，弹性保留一定期间内具参考价值的影像，例如交换最近6个月内的检查影像与报告数据。

各个医院的网关负责信息的交换，统一将各项影像、报告的索引上传到健康保险局的中心服务器中。若有病患转诊，需要调阅相关病历时，通过卫生局的接口，经过验证、同意书的签定后，即可调阅。

在交换方式上，健保局会每天将各医疗机构索引汇总，分批次传送至影像交换中心。各医院检查完成的医疗影像于7日之内，依交换内容的报告影像格式、标准传送至网关。

通过医院的整合交换系统或直接登入影像交换中心网站的交换系统，可查询患者6个月内的索引。

医生使用医事人员卡及病人健保卡，通过医院的整合交换系统或直接登入影像交换中心Web系统，可点选调阅报告并于画面中显示。

医生通过医院整合交换系统，点选下载影像，系统会自动下载影像及报告至医院，放射部门人员修正并确认数据正确后存至PACS系统。

在信息安全方面，上传的影像、报告，不管医生已签署与否，经由网关上传时，系统会自动加签机构章（凭证、电子认证）再上传。在上传、调阅、下载影像、报告时，系统会自动加解密处理，使用VPN网络进行传送，保证了网络传输的安全。交换中心安全防护措施含防火墙、入侵检测、安全监控、上线前弱点扫描等，并通过ISO27001安全认证。医院网关安全防护措施含防火墙、入侵检测等。

该项目从2011年施行迄今，不仅有效地将跨院病历数据整合在一个平台上，使各医院病历数据的格式标准化，让病历数据以患者为中心汇整，提供医师跨院病历数据调阅参考，在医患关系方面获得显著的改进，患者不再认为医院只是为了赚钱做检查，医院也能避免重复检查、重复化验，甚至能提供卫星医院代检服务，减少高检验端设备投入的成本，将医疗资源更有效地运用在需要的地方。

医学留观电子病历范文 第6篇

【关键词】S S H；模块；框架；电子病历平台管理；医院信息

1、 前言

随着现代医院数据资源量的急剧增长，人们将大量的医院数据资源分配给许多计算机进行存储和分析处理，这些计算机中的数据像云一样在网络中存储形成医院电子病历[1]。医院电子病历库为当今海量的医院数据的分析和存储提供了高效的解决。但是医院电子病历具有信息量大、存储分散、描述不统一等特性，受这些电子病历特性的限制，快速增长的资源数据量和贫乏的有效信息量之间的矛盾越来越突出，从医院电子病历中定向提取有效数据成为必然。基于J2EE技术架构的电子病历以医院信息化建设为基础，方便了患者进行网络查询以及预约服务，减轻了医院员工的工作量同时提高了办事效率。

2、基于J2EE技术架构的电子病历平台的特点

电子病历平台综合管理系统的内容比较繁杂，而且建设模式也相对较多，在管理结构上存在着一些比较复杂的情况，所以在实施管理中将会有很多的困难，在设计前要对其需求和技术特点进行充分的分析，电子病历平台综合管理的建设管理有如下诸多特点[2]：

（1）电子病历平台一般这个系统会涉及到很多的相关部门，比如与电子病历平台有关的挂号看病部门，还有缴费部门，这些涉及到相关的管理部门多，而且各个管理部门的J2EE技术架构又自成体系，采用的数据标准和格式不统一，软件平台也不一致，所以就加大了建设的难度。

（2）电子病历平台需要考虑的主要设计项目包括电子病历平台的资源调查，病人管理，财务管理，体检管理，检验报告调阅，护士工作站，医生工作站等部门。

3、电子病历平台的关键技术

WEB应用体系结构

电子病历平台系统由软件的应用层和数据库组件两个功能模块所组成。前者侧重驻留于客户机（客户端），如JSP、Servlet等应用程序，主要用于第一层并在客户端运行；后者侧重驻留在服务器端，在服务器端其以数据存储和检索运行和操作为主。

面向服务架构（SOA）

框架（Framework）[3]是一种对于相关系统的可重用设计，其在抽象构件以及构件实例间交互的方法上可以得到充分的表现；当然，也有以部分人认为，框架是一套对于被开发者的应用性骨架。前一种说法是主要是基于应用方面的角度，而后者则是基于目的方面；一定程度上，框架在对体系结构进行有效规定的同时，还对其整个设计、协作构件之间的依赖关系、责任分配与控制流程进行了一定的阐述，其完全是一个能够复用的相关设计构件；它也是一种能够对一组抽象类以及其实例之间协作进行表现的一种方法，在构件的复用上其也起到上下文连结的（Context）关系。

面向服务架构（SOA）

Struts[4]框架存在着自身专属web控制器、借助相关技术支持模式（Model）及视图（View）等属性或要件。对于前者而言，Struts框架不但能够实现与诸如JDBC或FIB等标准化数据获取技术的交互，而且能够与由第三方提供的诸如Hibernate、Object Relational Bridge等包建立联系；对于后者，Struts框架能够为Java Server Pages（包括JSTL， JSF，Velocity Templates，XSLT等持久化系统）提供协助。

Struts框架控制器（Controller）[5]在模式及视图二者间起到桥梁的作用。每获取到请求，控制器将会做出Action类调取命令，Action类通过与模式进行协商，实现对应用状态的检测或更新，模式与视图之间数据的传递的实现是因有Action Form类的协助。

Spring框架

Spring[5]框架是一个开源的、基于POJO（Plain ordinary Java object）、IoC（Inversion of Control，控制反转）和AOP（Aspect oriented Programming，它同时是针对切面编程）的一种有效的轻量级J2EE应用框架[6]，其在规划级应用程序开发的复杂性方面具有重大的改善和提升作用。

4 基于J2EE技术架构的电子病历平台设计

电子病历平台的设计目标

针对电子病历平台管理部门的系统需求，设计开发电子病历平台管理信息系统，提供病例信息数据获取处理、到建库集成与管理、再到分析应用一套完整的系统解决方案。该系统采用SQL Server数据库系统，以Client/Server系统架构，利用计算机进行病例信息管理，对医院电子病历平台信息进行分类浏览、查询、统计、挂号和缴费等功能，为医院的信息化建设和具体电子病历平台业务实施提供先进的辅助办公手段。

电子病历平台的整体解决方案

电子病历平台总体规划包含实施步骤与总预算的安排、电子病历平台的总目标与总政策、及查询分析功能等方面。由于该模块的执行过程需要决策者大量的信息、知识和模型[7]，因此需要建立模型库和知识库来提供相关的模型和知识规则。该模块所提供人机交互模式和环境为决策者的决策提供了一定的辅助作用。

电子病历平台的数据库设计原则及思想

在对数据库进行设计的时候，其首要考虑的问题，就是目标。我们认为，一个好的数据库首先就是没有冗余数据，从而能够确保数据的定位准确、高效，在维护保养方面也相对简单。

电子病历平台的日常维护和使用管理

日常维护模块提供电子病历平台基础信息的管理维护功能，包括资源调查，病人管理，财务管理，体检管理，检验报告调阅，挂号缴费等[8]。医院使用电子病历不仅仅对传统的住院流程进行了优化，这与传统的纸质办公相比提高的办事效率，电子病历包含病人的更加详细的信息而且记录速度快，反馈及时，可以实现各个科室与检查机构的实时传递，医生更快捷的获取病人检查信息，病人可以帮忙的查阅病历。

5、结束语

基于J2EE技术架构的电子病历以医院信息化建设为基础，方便了患者进行网络查询以及预约服务，减轻了医院员工的工作量同时提高了办事效率。

参考文献

[1] 陈颧.数字电子病历平台系统解决方案.中国医院信息系统[A].协会第四次会员代表大会暨第十一届年会

[2] 承继成，易善祯.国家空间信息基础设施与数字地球[M].北京：清华大学版社，2012.