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2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况。
(一)事故单位情况。1.企业概况。
中荣公司成立于1998年8月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路189号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本880万美元，总用地面积34974.8平方米，规划总建筑面积33746.6平方米，员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等，设计年生产能力50万件，2013年主营业务收入1.65亿元。
2.建设情况。
该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002年5月进行二期建设（2个抛铜车间）。2004年6月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中4号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005年投入使用。
（二）事故车间情况。1.建筑情况。
事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积2145平方米，厂房南北长44.24米、东西宽24.24米，两层钢筋混凝土框架结构，层高4.5米，每层分3跨，每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。
厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门（4米×4米）2个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。
事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计32条生产线，一、二层各16条，每条生产线设有12个工位，沿车间横向布置，总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。
事故发生时，一层实际有生产线13条，二层16条，实际总工位数348个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。
3.除尘系统。
2006年3月，该车间。
一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每4条生产线48个工位合用1套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012年改造后，8套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。
除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。4.工作时间及人员配置。
事故车间工作时间为早7时至晚7时，截至2014年7月31日，车间在册员工250人。
（三）事故发生时现场人员情况。
现场共有员工265人，其中：车间打卡上班员工261人（含新入职人员12人）、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况。
（一）事故发生经过。
2014年8月2日7时，事故车间员工上班。7时10分，除尘风机开启，员工开始作业。7时34分，1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人，185人受伤，事故车间和车间内的生产设备被损毁。
（二）救援及现场处置情况。
8月2日7时35分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于8分钟内抵达，先后调集7个中队、21辆车辆、111人，组织了25个小组赴现场救援。8时03分，现场明火被扑灭，共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一〇〇医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。
（三）医疗救治和善后处理情况。
地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。
卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。
三、事故原因和性质。
（一）直接原因。
事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。
因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。
原因分析：
由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1.可燃粉尘。
事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉，主要成分为88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为19微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为500℃。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。
2.粉尘云。
除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。
3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。
（1）铝粉沉积:1号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20千克。
（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%;1号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。
（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度500℃。
桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。
放热反应方程式：
2al+6h2o=2al(oh)3+3h24al+3o2=2al2o32al+fe2o3=al2o3+2fe4.助燃物。
在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。5.空间受限。
除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约8立方米。
（二）管理原因。
1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。
事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层1072.5平方米车间内设置了16条生产线，在13米长的生产线上布置有12个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到1米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。
（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按《粉尘爆炸泄压指南》（gb/t15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。
（3）车间铝粉尘集聚严重。
事故现场吸尘罩大小为500毫米×200毫米，轮毂中心距离吸尘罩500毫米，每个吸尘罩的风量为600立方米/小时，每套除尘系统总风量为28800立方米/小时，支管内平均风速为20.8米/秒。按照《铝镁粉加工粉尘防爆安全规程》（gb17269-2003）规定的23米/秒支管平均风速计算，该总风量应达到31850立方米/小时，原始设计差额为9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。
（4）安全生产管理混乱。
中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
（5）安全防护措施不落实。
事故车间电气设施设备不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（gb50058-1992）规定，均不防爆，电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地。现场作业人员密集，岗位粉尘防护措施不完善，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品，进一步加重了人员伤害。
（三）事故性质。
经调查认定，江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8•2”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。各类粉尘爆炸危险企业不分内外资、不分所有制、不分中央地方、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《严防企业粉尘爆炸五条规定》（安全监管总局令第68号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用通风除尘系统，除尘系统必须配备泄爆装置，一定要切记加强定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全知识的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。
（二）加大政府监管力度，强化开发区安全监管。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市都要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚持安全第一，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要切实理顺开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构，加强基层执法力量；要切实解决对开发区安全生产违法违规企业放松监管、大开绿灯、听之任之的问题，严防安全监管“盲区”。要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力，加强企业承担社会责任制度建设，研究探索政府购买服务的方式，引入和培育第三方专业安全管理力量，指导企业加强安全管理，帮助基层和企业解决安全生产难题。
（三）落实部门监管职责，严格行政许可审批。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市各有关部门要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。安全监管部门要准确掌握存在粉尘爆炸危险企业的底数和情况；加强安全培训工作，认真落实专项治理和检查，严格执法，监督企业及时消除隐患。公安消防部门要在消防设计审核、消防验收中依法依规核定厂房的火灾危险性分类，依法对易燃易爆企业开展消防监督检查，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。环境保护部门要严格落实环境影响评价各项工作要求，严把除尘系统项目技术标准和竣工验收关，加强对粉尘排放情况的检查监测。住房城乡建设部门要规范厂房建设项目审查程序，严格审批和备案。有关部门要加强对中介机构的监管，确保中介机构合法合规地开展建设项目设计、安全评价、环境检测等业务，对弄虚作假和违法违规行为坚决查处，发挥好中介机构的支撑作用。
（四）深刻吸取事故教训，强化粉尘防爆专项整治。各地区特别是江苏省、苏州市、昆山市及其有关部门要认真开展粉尘防爆专项整治工作，对辖区内存在粉尘爆炸危险的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《严防企业粉尘爆炸五条规定》宣贯到每个企业。要与“六打六治”打非治违专项行动紧密结合，借助专业力量，采取“四不两直”的方式深入企业检查，重点查厂房、防尘、防火、防水、管理制度和泄爆装置、防静电措施等内容，及时消除安全隐患，确保专项治理取得实效。对违法违规和不落实整改措施的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。
（五）加强粉尘爆炸机理研究，完善安全标准规范。学习借鉴国外先进方法，建立粉尘特性参数数据库，为修订不同类型可燃性粉尘安全技术标准、粉尘爆炸预防提供科学依据；加强与国际劳工组织及发达国家相关研究机构交流，制定出台《铝镁制品机械加工防爆安全技术规范》等标准规范；加强对可燃性粉尘企业生产工艺、安全生产条件、安全监管等基础情况的调查研究，建立可燃性粉尘重点监管目录，提出涉及可燃性粉尘企业安全设施技术指导意见；推广采用湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术，提高企业本质安全水平，有效预防和坚决遏制重特大粉尘爆炸事故发生。
2014年7月10日16时35分许，湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园驾驶员郑友华驾驶湘cg5210校车在送长沙的幼儿回家途中，车辆坠入长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘，导致发生11人死亡，直接经济损失657万余元的重大道路交通事故。
事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理刘延东，国务委员、公安部长，国务委员，国家安监总局局长，副局长王德学，省委书记徐守盛，省长杜家毫，副省长李友志、盛茂林、张剑飞等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好人员搜救工作，核清伤亡人数，查明事故原因，依法依规严肃处理，认真吸取事故教训，举一反三，切实加强道路交通特别是校车安全管理，深入开展道路安全隐患排查治理，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，2014年7月11日，政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会、省教育厅、省交通运输厅、省质监局、长沙政府和湘潭政府有关人员组成的长沙市岳麓区“7·10”重大道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”)，由省安监局副局长杨国庆担任事故调查组组长;同时邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员(单位)的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
郑友华，男，1963年1月23日出生，系湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园校车驾驶员(住湘潭县云湖桥镇史家坳村荷叶组428号)，2010年8月14日取得准驾c1车型驾驶证，驾驶证号为430321196301231597，有效期10年。2013年8月18日获得了校车驾驶资格。
经调查：驾驶人郑友华在事发时无酒驾、毒驾、疲劳驾驶、猝死和拨打手持电话等妨碍安全驾驶的情形，未发现有仇视、报复社会的思想动机及其他异常反常的情形。
湘cg5210小型普通客车系湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园自备校车，车辆识别代号：，发动机号：，核载8人。2009年4月30日车辆初次登记，几经转让，2013年8月8日转移登记给乐乐旺幼儿园，检验有效期至2014年10月31日。该车于2013年7月10日经长沙梅花汽车制造有限公司整改合格，后经湘潭市学生用车管理工作领导小组于2013年9月1日审查合格，第一次核发了校车使用许可决定书(证号：a201300032〔a〕，车辆登记校车号牌为湘cg5210，有效期至2014年3月31日)。该车经乐乐旺幼儿园申报、湘潭市雨湖区教育局、湘潭市交警支队雨湖大队和湘潭市公路运输管理局河西运管所审核，其行驶线路为“响塘乡烧汤河村—公河村”，沿途停靠站点为烧汤河村部、益佳村部和公河村部，开行时间分别为7时30分和16时30分。乐乐旺幼儿园根据幼儿的分布情况擅自增加了“新湖村—计家坝—陈家湾—石湖(干子村)”的运行线路，每天开行时间为6时30分和15时30分。2014年4月11日，湘潭市学生用车管理工作领导小组对该车再次审查合格，第二次核发了校车使用许可决定书(证号：a201300205〔a〕，有效期至2014年9月30日)。此次审查过程中，乐乐旺幼儿园向湘潭市交警支队雨湖大队报告湘cg5210校车的2条实际运行线路，即在原来审核线路的基础上增加了“新湖村—计家坝—陈家湾—石湖(干子村)”的运行线路，每天开行时间分别为6时30分和15时30分。新增线路没有经过教育、交通等部门和当地政府的审核。
经调查：该车每月16日均到湘潭市交警支队雨湖大队五中队进行车辆安全检查，没有发现车辆安全问题。该车的车载卫星定位装置因欠费于2014年6月19日起就中断了数据上传，湘潭市交警支队雨湖大队的车辆监控平台不能实时反映车辆的运行情况，一直显示为停滞状态。
事故车辆被打捞出水后，经现场勘查，车身着黄色校车标志，车顶有四个黄色警示灯，前挡风玻璃龟裂内陷，前挡风玻璃右上角粘贴有检验合格标志、保险标志，车辆左右前门玻璃呈摇下打开状态，其余门窗及玻璃关闭完好，车辆左前保险杠有破损;车辆座椅靠背前倾、底座骨架有裂痕。经技术鉴定，车辆转向、制动、整改等均符合gb7258标准、湘公交传发〔2013〕154号和湘教通〔2013〕82号文件对车辆的技术规定。车辆前挡风玻璃龟裂内陷、左前保险杠的破损均系车辆入水过程中冲击和碰撞所致。车辆座椅断裂问题系车辆在冲出路面坠入水塘的过程中，车内乘员挤压座椅造成。
事故发生后，经湖南省汽车摩托车(整车)产品质量监督检验授权站技术鉴定，事故时车速为32km/h。
湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园(以下简称“乐乐旺幼儿园”)由王长海、王霓裳父女于2010年共同创办，王长海全额出资，2011年4月12日经湘潭市雨湖区教育局批准取得《民办学校办学许可证》，2012年5月7日取得《民办非企业单位登记证书》，2012年5月11日取得《组织机构代码证》，机构代码为：59104455-7，其法定代表人王霓裳(女，身份证号：)，有效期至2016年5月11日;注册住所为响塘乡烧汤河村(2013年烧汤河村更名为金侨村)，实际控制人为王长海(身份证号：，园长为黄喜颜，现有学生120人(其中长沙籍55人、湘潭籍65人)，教职员工13人;校车3台(湘cg5210，核载8人，湘cf9650，核载7人，湘c11258，核载18人)。
经调查：该园法定代表人王霓裳在幼儿园开办之初参与过相关工作，之后随丈夫在益阳和长沙等地生活，没有参与幼儿园的管理，没有履行法定代表人职责。
该公司设立于2000年2月23日，注册住所为长沙市长沙县江背镇，法定代表人张君伟，注册资本900万元，有限责任公司，企业法人营业执照注册号为430121000000468(2-1)s，经营范围：从事客车、校车的制造、改装、销售等，组织机构代码74835084-4。该公司与乐乐旺幼儿园于2013年7月签定了《非标校车整改协议》，约定由长沙梅花汽车制造有限公司将五菱小型普通客车湘cg5210(原车牌号湘ce3960)整改为符合相关技术标准的非标校车，整改内容包括校车标志灯、停车指示牌、车载卫星定位装置以及逃生锥、干粉灭火器、急救箱等安全设备。其中车载卫星定位装置包括“北斗车行一网通one05(校车版)”硬件以及2个监控摄像头，该设备采用移动公司的移动数据流量卡，能提供车辆的定位和实时监控信息，整改费用为10024元(含一年数据流量费)。2013年7月7日，长沙梅花汽车制造有限公司完成对车辆的整改并将车辆交付给王长海，2013年7月10日开具《校车整改专用合格证》。
经调查：湘cg5210校车的卫星定位装置于2014年6月19日停止了数据传输(数据流量卡欠费)，其后不能实时显示车辆定位和相关信息。该公司在2014年6月19日湘cg5210校车的数据流量卡欠费停止数据传输时，未及时向乐乐旺幼儿园、湖南新空间系统技术有限公司进行提示和说明。
该公司设立于1998年1月28日，注册住所为长沙市芙蓉区芙蓉中路二段1号碧云天10楼a、b、c号房，系有限责任公司，法定代表人钟进，注册资本500万元，企业法人营业执照注册号为430000000058710(2-1)s，经营范围：第二类增值电信业务中的信息服务业务、生产及经销电子计算机及软件、机械电子设备等;组织机构代码18380353-4，软件企业登记号为湘r-2003-0027，软件企业认定证书编号为湘r-2003-0290。湖南新空间系统技术有限公司与长沙梅花汽车制造有限公司签定了《“同心金象”乘用车信息智能化合作协议》，约定双方为非标校车整改项目合作单位。湖南新空间系统技术有限公司向长沙梅花汽车制造有限公司整改的非标校车提供车载终端，负责智能监控中心平台的运营、维护和技术保障。2013年7月7日，新空间系统技术有限公司派人到湘潭的校车整改点向湘cg5210安装了车载卫星定位装置(北斗车行一网通one05)的硬件以及2个监控摄像头，设备于当天安装调试并通过功能检测合格，交付乐乐旺幼儿园负责人王长海。
经调查：该公司未按合同约定提供1年的湘cg5210校车卫星定位装置数据流量传输。在2014年6月19日湘cg5210校车的卫星定位装置数据停止传输时，未向长沙梅花汽车制造有限公司、乐乐旺幼儿园进行提示和说明。
事发地位于长沙市岳麓区含浦街道干子村，该村处于长沙与湘潭两市的交界位置，紧邻长沙市宁乡县道林镇、湘潭市雨湖区响塘乡。事发路段位于长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘的坝基机耕道，石塘水塘水面约16.5亩，水深约6m，塘基距水面1.7m;坝基机耕道路面有效宽度2.3m，砂石路面，路面不平整，道路两侧均有杂草，西侧杂草宽1.7m，高0.3-0.9m，东侧杂草宽0.7m，高0.31-1.5m，事故路段无防护设施，无交通标牌。
事发前，车辆沿坝基机耕道由西往北左转弯，微下坡，坡长15.5m，坡度为7.16%，校车转弯后(转弯半径25.2m)在坝基机耕道上直行17.8m落水(坝基全长67.3m)。校车在水中形态为头南尾北、四轮着塘底、距坝基垂直距离10.3m、距落水点距离11m。
在幼儿园开学期间，郑友华驾驶湘cg5210五菱牌校车负责公河村线路和石塘线路上幼儿的接送，上午和下午各3趟。石塘线路上有15名左右幼儿，郑友华在该线路上每天接、送各一趟，超员成为一种常态。
7月10日，郑友华驾驶湘cg5210校车5时33分至7时接完第一趟(石塘线路)，7时至7时51分接完第二趟，7时51分至8时30分接完第三趟，返回幼儿园。之后，郑友华前往距乐乐旺幼儿园300米左右的金侨三角坪超市打麻将。11时30分左右返回乐乐旺幼儿园吃中饭、午睡。当日16时，乐乐旺幼儿园放学，幼儿在幼师的组织下坐上校车，童聪、肖建阳2名幼师和周天乐等13名幼儿登上了核载8人的校车湘cg5210。16时01分，郑友华驾驶湘cg5210校车(实载16人)从幼儿园出发，送长沙市岳麓区含浦街道干子村和宁乡县道林镇烧汤村的幼儿回家，于16:07、16:17、16:24、16:28和16:30左右沿途分别送完刘康康、周天乐、蒋宇银、杨柏倩、杨广等5名幼儿后，车辆行经长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘坝基机耕道时，坠入水塘，造成车内11人全部溺水死亡。
7月10日19时16分57秒，湘潭市公安局警令部接处警中心第一次接到乐乐旺幼儿园一辆校车和8名幼儿失联的报警。之后，接多起类似报警。19时47分，接到处警指令的湘潭市公安局雨湖区分局响塘派出所两名民警赶到乐乐旺幼儿园，与报警人吴方会合，并沿校车可能行经的线路找寻。19时51分，湘潭市公安局警令部接处警中心与长沙市公安局警令部指挥中心沟通了解。20时10分，湘潭市公安局警令部接处警中心接到报警人吴芬报告，在长沙市岳麓区含浦街道干子村一水塘内发现失踪校车。20时22分，长沙市公安局警令部指挥中心接到湘潭市公安局警令部接处警中心反馈的事故相关信息，长沙、湘潭警方迅速组织人力赶赴现场救援，并报告了当地政府及政府应急办。
接到事故报告后，政府、长沙市、湘潭政府、雨湖区和岳麓区政府立即启动应急预案。政府副省长张剑飞第一时间率政府办公厅副主任赵清云、省安监局副局长李大剑、省教育厅副厅长葛建中和省公安厅交通管理局局长唐国栋等省直部门负责人赶赴事故现场。长沙政府市长胡衡华、副市长夏建平、副市长兼公安局长李介德，湘潭市市委副书记李江南、常务副市长谈文胜、副市长苏健全、副市长戴德清等和雨湖区、岳麓区相关负责人陆续赶赴事故现场，组织指导事故应急救援和善后处理工作。
事故发生后，长沙、湘潭两市迅速调集消防、医疗等部门参与事故救援。长沙市调集了海事局水警大队、蓝天水上救援队参与水下救援工作。7月11日3时30分，湘cg5210校车被打捞出水，车内有9名遇难者;救援人员再次下水搜寻，4时50分，发现2名遇难者，至此，车上11人全部被打捞上岸。5时50分，事故现场清理完毕。
事故发生后，长沙市、湘潭政府高度重视事故善后处理工作，安排善后处理专门班子进行一对一的协商，与遇难者家属分别签订了赔偿协议并及时进行了赔付，对遇难者进行了妥善安葬。当地社会秩序稳定。
郑友华驾驶超员的湘cg5210校车(核载8人、实载11人)在临水、窄路、弯道和下坡机耕道上违法超速(限速20km/h、事故时32km/h)和不按照审核线路行驶，违反安全驾驶操作规范，导致校车冲出路面坠入水塘。
1.湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园安全管理主体责任不落实，安全管理工作严重缺失。一是法定代表人王霓裳长期不在岗，安全管理主体责任落实不到位。二是安全管理流于形式，对校车驾驶人及随车照管幼师的安全教育培训不到位。没有及时纠正郑友华违法超员驾驶行为。三是未经审核批准，擅自增加郑友华校车跨区域行车线路，导致校车在不具备安全通行条件的道路上行驶。四是没有认真解决校车与生源数量的供需矛盾，办园的安全基本条件欠缺，招生数量近三年始终保持在100人以上，只有三台校车(核载总数33人)，无法满足需求。
2.长沙梅花汽车制造有限公司提供实时监控服务不到位。
该公司在对湘cg5210五菱小型普通客车进行非标校车整改时，给车辆安装车载卫星定位设备实时监控1年服务期未满时，提前20天中止实时数据传输，没有向乐乐旺幼儿园提示和说明情况，导致车辆卫星定位系统监控失效、事发时不能及时提供车辆位置、监管部门不能对校车实施动态监管，对事故的发生负有责任。
3.湖南新空间系统技术有限公司提供定位监控服务不到位。该公司未按合同约定为校车提供1年的车载卫星定位装置数据流量费，提前20天中止数据传输，没有向长沙梅花汽车制造有限公司、乐乐旺幼儿园提示和说明情况，导致车辆卫星定位系统监控失效、事发时不能及时提供车辆位置、监管部门不能对校车实施动态监管，与长沙梅花汽车制造有限公司共同承担导致车辆卫星定位系统监控失效的责任。
4.湘潭市教育主管部门安全监管不力。
(1)湘潭市雨湖区响塘乡中心校对乐乐旺幼儿园的日常监管和校车安全管理检查工作不到位。对乐乐旺幼儿园法人代表王霓裳长期不在岗的情况督促整改不力;对乐乐旺幼儿园长期存在的校车超员超速等违法行为没有采取有效措施予以制止，也没有向上级部门报告。
(2)湘潭市雨湖区教育局贯彻落实校车安全管理相关法律法规及上级文件精神不到位，对校车安全管理和安全隐患排查工作督促指导不力。未建立校车安全管理举报平台;在校车使用许可过程中，对校车使用许可申请材料提出初审意见后，未按规定程序报送湘潭市教育局;对幼儿园及校车安全的日常监管及安全检查不深入，未能发现乐乐旺幼儿园校车长期存在的超员、不按审核线路行驶等安全隐患。
(3)湘潭市教育局对雨湖区教育局开展校车安全管理工作督促指导不力。在校车使用许可过程中，未严格执行(湘教通〔2013〕82号)规定的市辖区校车使用许可程序，没有审核校车许可申报材料，违规将盖好市校车领导小组公章的《校车使用许可决定书》下发给各县市区校车办自行填写。
5.湘潭市公安交警部门对校车的安全监管不到位。湘潭市交警支队及下属雨湖大队和五中队贯彻落实校车安全管理相关法律法规不到位，对校车安全的监督管理工作不到位;对乐乐旺幼儿园湘cg5210校车长期超速、超员和不按审核线路行驶的问题监管不力。
6.湘潭市道路运输管理局落实校车安全管理不到位。湘潭市道路运输管理局河西所对湘潭市交通运输局交办的湘潭市雨湖区校车使用许可审核工作执行不到位，对乐乐旺幼儿园校车行驶线路等没有进行认真审核和实地勘察。
7.湘潭市雨湖区政府及响塘乡政府落实校车属地管理职责不力。
(1)雨湖区响塘乡政府落实校车安全管理相关制度不到位，对校车安全隐患排查治理不力。一是没有制定详细的校车管理制度;二是没有协调组织乡中心联校和交警五中队对校车进行专项安全检查，发现校车有超员超速现象没有及时向上级政府和监管部门报告，对乐乐旺幼儿园属地安全监管工作不到位。
(2)雨湖区政府落实校车安全管理相关法律法规及上级文件精神不到位;对区教育局等职能部门督促履行校车安全管理职责不到位;对市级相关职能部门协调不够;没有及时修改完善区校车管理相关制度。
8.长沙市岳麓区含浦街道办事处及干子村落实校车安全属地管理职责不力。
(1)长沙市岳麓区含浦街道办事处“打非治违”工作和校车安全管理工作落实不到位。未发现外地校车长期在辖区内接送幼儿，并超速超员行驶的问题;对干子村村委会开展交通安全管理工作督促指导不力，校车安全管理宣传不到位。
(2)长沙市岳麓区含浦街道干子村落实校车安全管理工作不到位，对校车安全知识宣传不到位，对重大安全隐患采取措施不力。
9.长沙市交警支队岳麓大队对校车安全监管工作存在漏洞。长沙市交警支队岳麓大队及八中队对乐乐旺幼儿园校车长期超速、超员及不按审核线路行驶的问题监管不力。
1.王霓裳，乐乐旺幼儿园法定代表人，涉嫌重大责任事故罪。长沙市岳麓区公安分局于7月12日对其刑事拘留。
2.王长海，中共党员，乐乐旺幼儿园实际控制人，涉嫌重大责任事故罪。长沙市岳麓区公安分局于7月12日对其刑事拘留。
3.杨强，中共党员，雨湖区教育局监察室主任、安全政策法规股股长，雨湖区校车办的专干。涉嫌玩忽职守罪。2014年8月11日，湘潭市雨湖区检察院决定对其立案侦查。
4.章华，中共党员，湘潭市交警支队雨湖大队五中队队长，校车户籍化管理的责任民警。涉嫌玩忽职守罪。2014年8月13日，湘潭市雨湖区检察院决定对其立案侦查。
上述人员待司法机关作出处理结论后，再给予相应的党纪政纪处分。其他国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪的，由检察机关依法查处。
郑友华，乐乐旺幼儿园校车湘cg5210驾驶人，驾驶超员的校车违法超速和不按审核线路行驶、违反安全驾驶操作规范，导致车辆冲出路面坠入水塘，对事故发生负有直接责任。
1.姜丙乾，中共党员，长沙市交警支队岳麓大队八中队中队长。在组织和具体负责辖区内校车运行的监督管理工作中，履职不到位，对湘cg5210校车的日常监管不力，未及时发现、依法查处和有效纠正该车在岳麓区域运行中长期存在的超员、超速和不按审核线路行驶的违法违规行为，对事故的发生负有直接监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
2.周建文，中共党员，长沙市交警支队岳麓大队副大队长。分管法制、事故预防处理和联系八中队。督促指导八中队开展校车安全监管工作不到位;未及时发现和依法查处湘cg5210校车在岳麓区运行过程中长期存在的超员、超速和不按审核线路行驶的违法违规行为，对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
3.张佳，中共党员，长沙市交警支队岳麓大队副大队长。分管交通秩序管理工作。对校车安全监管工作组织、领导不力，未及时发现和依法查处湘cg5210校车在岳麓区域运行过程中长期存在的超员、超速及不按审核线路行驶的违法违规行为，对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第十五条及第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。
4.刘浩军，中共党员，2014年3月任长沙市岳麓区含浦街道干子村党支部书记，主持干子村全面工作。对乐乐旺幼儿园校车超员行驶的违法行为进行过劝阻，但没有及时将问题向上级有关部门报告，也没有采取措施予以制止。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其党内严重警告处分。
5.李戒，中共党员，长沙市岳麓区含浦街道党工委委员、人武部长，分管道路交通安全等工作。对干子村村委会开展交通安全管理工作督促指导不力，对辖区内村组道路安全隐患排查处理不到位，对事故的发生负有主要领导责任，事故发生后已免除所任职务，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其党内严重警告处分。
6.夏峰，中共党员，岳麓区含浦街道办事处主任，主管街道行政工作。对本辖区内幼儿异地就读且需要校车接送的情况没有召集街道有关部门进行专项研究和部署,也没有上报有关部门;对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。
7.冯友庚，湘潭市雨湖区响塘乡中心校副校长，负责校车安全管理工作。对响塘乡乐乐旺幼儿园及校车安全管理工作监管不到位，对乐乐旺幼儿园的日常安全检查不深入，对幼儿园法人代表王霓裳长期不在岗的情况没有采取措施予以纠正;对校车长期超员和不按审核路线行驶等安全隐患虽然向中心校反映过，但是没有采取强力措施予以制止，对事故的发生负有直接监管责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其降低岗位等级处分。
8.赵延荣，中共党员，响塘乡中心校校长，主持中心校全面工作。对响塘乡校车安全监管工作不到位，对乐乐旺幼儿园校车长期存在超员、不按审核线路行驶的安全隐患没有采取措施及时整改;对乐乐旺幼儿园法人代表王霓裳长期不在岗的情况没有及时处置整改。对事故的发生负有直接监管责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条及《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
9.屈志辉，湘潭市雨湖区教育局副局长、雨湖区学生用车工作领导小组办公室副主任，分管区教育局安全工作。贯彻落实校车安全法律法规和政策文件规定不到位;没有建立校车安全举报网络平台，对幼儿园的日常安全检查不深入;对幼儿园园长的安全培训力度不够。对事故的发生负有主要领导责任，事故发生后已免除所任职务，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政降级处分。
10.谭先玉，中共党员，湘潭市雨湖区教育局党委书记、局长，区校车领导小组副组长、区校车办主任，主持区教育局全面工作。对校车办岗位职责没有以正式文件印发;没有建立校车安全举报网络平台;协调各部门推进校车安全管理工作不到位，导致机制不顺畅。对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
11.周利光，中共党员，湘潭市交警支队雨湖大队副大队长，分管车驾管、交通安全宣传及校车gps监控信息平台等工作。督促指导下级及五中队落实校车安全管理工作及校车交通安全宣传工作不到位。对下级没有实地审核勘查校车行驶路线工作失察，对校车gps监管平台发现校车存在超速及只能看到驾驶员而不能看到车内全貌的情况未查处整改失察。对事故的发生负有主要领导责任，事故发生后已免除所任职务，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记大过处分。
12.刘明华，中共党员，湘潭市交警支队雨湖大队队长。在主持雨湖交警大队工作中，对校车安全监管工作督促指导不力。未及时发现和依法查处湘cg5210校车运行中长期存在的超员、超速和不按审核线路行驶的违法违规行为;未及时研究解决大队校车gps监管信息平台中发现的视频监控不能有效运行等异常问题;向调查组提供不实的《校车gps监管信息平台管理制度》文件。对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
13.陈抗，农工党员，湘潭市道路运输管理局河西所所长。在具体承办湘cg5210校车的使用许可审核工作中，对《湘潭市校车使用许可、校车标牌核发申请表》上规定校车的“行驶线路、开行时间、停靠站点”等信息没有进行认真审查和实地勘察，审核工作流于形式，对事故的发生负有直接监管责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
14.周卫平，中共党员，湘潭市道路运输管理局副局长，分管湘潭市道路运输管理局河西运管所。对校车安全管理相关法律、法规和上级文件精神落实不到位，对湘潭市道路运输管理局河西所审核乐乐旺幼儿园事故校车工作不到位等情况失察。对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第十五条及第二十条规定，建议给予其行政警告处分。
15.张大春，中共党员，湘潭市雨湖区响塘乡安全生产监督管理办公室主任。发现校车超员等安全隐患问题后没有及时向上级领导和有关部门报告，对事故的发生负有监管责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政警告处分。
16.蒋益平，中共党员，湘潭市雨湖区响塘乡党委委员，分管组织、道路交通、学校幼儿园及校车安全等工作。没有将辖区范围内校车超员的安全隐患情况及时向上级及监管部门书面报告，没有协调上级主管部门和乡中心联校对校车安全隐患进行整治;在校车安全隐患排查中没有及时发现校车擅自改变规定线路行驶等重大安全隐患问题;在发现校车超员现象后没有采取有效措施整治校车超员超速行驶等问题，对事故的发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其党内严重警告处分。
17.彭忠良，中共党员，湘潭市雨湖区响塘乡党委副书记、乡长，主持乡政府全面工作。落实校车安全管理工作不到位，没有按照上级有关校车管理文件和《雨湖区中小学、幼儿园安全用车管理工作实施方案》精神及时成立乡校车管理工作领导小组，没有认真督促下级深入排查校车超员、擅自改变行车线路行驶等重大安全隐患问题，对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。
18.张赞群，中共党员，湘潭市雨湖区响塘乡党委书记，主持响塘乡全面工作。没有及时督促乡政府成立校车管理工作领导小组，没有及时健全监督管理机制，没有专题部署校车安全隐患整治工作;没有认真督促下级深入排查校车超员、擅自改变行车线路行驶等重大安全隐患问题，对事故的发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予其党内警告处分。
19.向泽华，中共党员，湘潭市教育局安全保卫科科长。负责湘潭市学生用车工作领导小组办公室日常工作。没有严格执行湘教通〔2013〕82号文件规定的市辖区校车使用许可程序，没有审核校车许可申报材料，违规将盖好市校车领导小组公章的《校车使用许可决定书》下发给各县市区校车办自行填写。对校车安全事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。
20.邓幼苗，中共党员，湘潭市交警支队党委委员、副支队长，分管秩序科。对雨湖交警大队执法检查工作指导督促不力，对雨湖交警大队未及时发现湘cg5210校车运行中长期存在的超员、超速和不按审核线路行驶的违法违规行为失察。对事故的发生负有重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》第十五条及第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。
21.袁典凡，中共党员，湘潭市雨湖区政府党组成员、副区长，分管教育工作。贯彻执行上级有关校车管理的精神不全面，没有进一步督促、健全完善校车管理相关制度;没有及时督促区教育局和基层政府全面排除学生用车安全隐患，对校车安全事故的发生负有重要领导责任，事故发生后已免除所任职务，依据《行政机关公务员处分条例》第十五条及第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。
1.乐乐旺幼儿园安全管理主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由湘潭政府督促相关职能部门依法吊销乐乐旺幼儿园有关资质和证照。
2.长沙梅花汽车制造有限公司和湖南新空间系统科技有限公司提供定位监控服务不到位，对事故发生负有责任，建议由省安全生产监督管理局分别对其依法查处。
1.责成雨湖区政府向湘潭政府作出深刻检查。
2.责成岳麓区政府向长沙政府作出深刻检查。
3.责成湘潭政府、长沙政府分别向政府作出深刻检查。
学校幼儿园要认真履行安全管理主体责任，主要负责人应严格履职安全管理职责。一要提高全员安全意识，坚持持证上岗制度，加强对管理人员、校车司机、教师和幼儿的安全教育培训力度，提高全员的安全技能和应急救援能力。二要加强校车管理，严禁校车不按审批线路行驶，对校车跨区域接送学生的，应向生源所在地教育、交警和交通部门申报备案，从源头上杜绝校车超员和不按审批线路行驶的安全隐患。同时要建立健全校车使用、保养、行驶路线管理台账以及幼儿上下车登记台账。三要加大安全保障资金的投入，建立校园视频监控系统和校车监控平台，实时监控幼儿上下车过程，并对校车接送幼儿过程实施全程卫星定位监控，防止校车超员、超速、不按审批线路行驶等问题发生。
各级教育行政主管部门要深入学书记关于安全生产的重要讲话精神，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，严格落实“管行业必管安全”的要求，认真履行对学校幼儿园的安全监管职责。一要充分发挥校车安全管理领导小组的组织协调作用，建立定期协商机制，认真分析本地区学校分布、学生出行及校车发展情况，分析研判校车交通安全管理工作形势，研究解决校车安全管理方面问题和薄弱环节，全面部署安排联合执法行动;二要严把校车资质审查关，对报审的校车要确定司机、行驶线路、随车管照人员、接送的学生等情况进行现场审查，合理规划运行线路，公示相关情况，接受社会监督，加强对幼儿上下学接送情况的动态监管;三要建立并运行校车安全监控平台，落实对校车的动态实时监控，加强对在用校车的规范化管理，确保校车营运安全。
各级公安交警部门要深刻吸取事故教训，切实增强做好校车安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，加强校车交通安全监管。一是加强对校车行经路段的巡查，特别是加强对民办学校幼儿园校车的检查力度，坚决制止不符合安全规定和存在安全隐患的车辆接送学生，从源头上治理校车超员、超速和不按审批线路行驶的安全隐患，堵塞安全监管漏洞;二是加强基层交通安全管理服务站的建设，在交警管理力度较弱的地区组建交通安全协管员队伍，研究由市、县级政府给予相应资金的保障措施，解决偏远、农村乡镇交通安全失管失控的问题;三是加强对校车整改情况的查验，严格按校车标准对车辆状况进行审查，确保非标校车整改符合规范要求。四要加强对长沙梅花汽车制造有限公司和湖南新空间系统科技有限公司的管理，加大对整改校车的质量监督、严格检查验收标准和加大考核力度，提高服务质量。
湘潭市、长沙市的交通运输部门要认真履行校车安全管理职责，一要认真审核校车资质的申报材料，实地勘查校车的行驶线路，对不符合校车通行条件的路段，不得批准通行;二要对辖区已审批同意通行校车的农村道路进行交通安全隐患排查，彻查各类事故隐患路段，消除安全死角，特别是急弯陡坡、临水临崖等重点路段的安全隐患;三要加大对农村道路安全隐患的整治力度和经费投入，要认真研究、合理增设道路防护设施和交通安全警示标志，加大对校车行经的路段的维护力度，保障车辆通行条件，一时难以改造到位的危险路段，要落实相关管制措施，加强安全防范，防止类似事故重演。
湘潭市、长沙政府要认真研究并制定切实可行的校车安全管理实施办法和细则，一要进一步明确校车安全管理职责、理顺管理关系、创新管理模式，将监管审批与执法监督相统一，切实解决监管盲区问题，要加强政策研究，缩短非标校车使用过渡期，力争在2015年底前全面解决使用非标校车的问题。二要组织教育、公安和交通运输等相关部门迅速开展校车安全隐患排查治理行动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，认真检查事故易发的重点地段、要害部位、关键环节，查隐患、促整改、强基础、防事故。三要合理配置教育资源，合理布局中小学校和幼儿园，保障学生就近入学，减少学校幼儿园校车使用需要，从源头上预防和减少校车事故。四要深入落实县级领导包乡镇，包交通主干道，乡镇干部包村，村(居)委会干部包车辆、包路段、包驾驶人的包保责任制，形成县、乡、村三级联动、层层落实的道路交通安全管理责任制，保障车辆通行安全;五是要加强对校车交通安全的宣传教育，充分运用社会力量推动建立校车交通安全社会化管理机制，形成学校、家庭、社会三位一体的共建共管新模式。
2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐(停4号贮罐)进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙(cacl2)盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的cacl2盐水进入了液氯系统。
发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内cacl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。
15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。
16日17时57分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑，以坑为中心，在200m半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成9人死亡，3人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的15万名群众疏散，直接经济损失277万元。
2月8日3时45分左右，酒店二楼中厨房洗碗间开关短路发生火灾事故。由于公司是揭阳市防火重点单位，按公司消防工作规章制度和董事会
领导
要求，有必要对本起开关短路引起的火灾事故予以认真调查、分析处理与经验总结
，现将具体情况汇报如下：2月8日凌晨3：45分监控中心值班保安员***听到不明爆炸声响后马上跑出来到门外查看，发现2楼中厨房有火光闪动并传出爆炸声，马上告知后门岗保安员***到2楼查看，同时呼叫其它岗位保安员赶到现场支援，并调出2楼所有监控对现场进行监控，及时致电当晚在酒店值班的保安部经理***和保安部经理助理***报告该情况。同一时间，pa部夜班值班员工***在大堂东门处也发现了二楼厨房洗碗间传出强烈电光及爆炸声，马上跑到大堂找大堂副理告知2楼发送火灾，并与大堂副理及行李生及时赶往现场。
后门岗保安员袁仰川接到监控中心值班保安员苏伟光告知后马上提灭火器冲到二楼厨房，发现是洗碗间里面配电箱着火，火势已开始蔓延，其马上打开灭火器冲进去灭火。大堂副理***及时通知酒店工程值班、值班经理及总经理，同时通知了在市区家里的工程部经理***和总监***，工程郭经理和黄总监在第一时间接到大堂副理的通知后从家里赶过来酒店。保安部李经理及陈助理也及时赶到现场指挥参加灭火。经过保安部李经理与3个属下(***、***、***)的奋战，火灾很快被灭掉，随后工程黄总监与郭经理马上对现场的电力设施进行检查及抢修，为了能在厨房上班前恢复生产不影响客人用早餐，凌晨4：23分餐饮洗碗工***、***及pa部经理***、领班***、pa员***提前来到现场处理卫生工作。
本起火灾事故，保安部监控中心保安员***及时发现，迅即告知保安员***至现场处理，由于他们两个人第一时间工作到位、处置有方，加上保安部***、***助理、保安员***及时赶到协助，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了公司的重大财产损失。
经工程部现场勘察，确认是为洗碗间的洗碗机配电箱开关短路起火造成本次火灾事故。
事后经过了解，早在2月7日晚上20：19分，该洗碗间的洗碗机因故障停止运作，地哩部主管***查看发现洗碗机的配电箱开关电闸显示为“合”，后马上致电工程值班要求前来现场检查。20：26分，该洗碗机的配电箱发出两声类似鞭炮的声响，地哩部主管***得知后立即再次致电工程值班，并要求马上派一名工程人员来现场检查。20：27分，工程值班员***到现场检查，将漏电开关分闸后离开，缺乏电器安全使用知识，对该情况不够重视，未及时上报故障实际情况，处置不当，未能将该火灾隐患及时消除。
另外，火灾发生时的工程夜班值班员***接到大堂副理电话后态度不端正，未能主动赶到现场协助处理，在此提出批评。
由工程部对此次火灾事故中处置不当的相关值班人员按员工手册进行处理。
对在火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的有关人员奖励建议如下：
1、对当值监控中心保安员***(发现及时、上报及时、发出处置指令得当)奖励人民币400元整;对当值保安员***(现场处置正确、及时)奖励人民币400元整;对当值保安员***(责任心强、积极配合)奖励人民币200元;对当值pa员***(责任心强、处置得当、积极配合)奖励人民币150元;对餐饮洗碗工***、***(责任心强、积极配合)各奖励人民币100元。
2、对保安部经理***、保安部经理助理***、大堂副理***、工程部总监***、工程部经理***、pa部经理***、pa部领班***(责任心强、处置得当、积极配合)分别以予表扬。
举一反三，认真吸取此次火灾事故教训，全面开展用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐。
1、工程部开展地毯式用电安全大检查;检查情况均上报总经办、董事会。
2、酒店各部门加强员工电器安全使用知识，重视用电安全。
3、工程部对酒店各区域加分区漏电开关，且在该漏电开关处粘贴好说明，清晰标注该漏电开关相对应的区域线路，以便发生火灾或其它意外情况时可以让员工及时拉闸断电，做到有效的控制、避免事故的发生、加重。
4、工程部加强员工安全生产培训，完善急修处理程序。
xx。
随着机动车保有量的高速增长，道路交通安全问题也愈显严重，而每一次交通事故都是由“人、车、路、环境”这四个环节组成相互关系受到破坏所产生的后果，若要从根本上控制交通事故的发生，那么则需要统筹考虑这四个关键环节，并深入分析，补其不足，加强防范，科学管理。因此我们一行三人对xx县交通安全现状进行了为期十余天的调查研究。
xx县位于xx省“八百里秦川”的腹地，xx市中部，南靠泾河和渭河，属xx市辖县，辖16个乡镇，面积792平方千米，人口51万，是一座古老而又年轻、充满着勃勃生机和活力的魅力城市。中国领土的中心位置位于xx，被誉为“原点之城”。xx自然条件优越，历史悠久，风光秀丽，素有“关中白菜心”之美称。xx县十分重视交通基础建设，但随着时间的推移，一些以前的道路规划逐渐无法满足现在经济发展的需要，机动车保有量的快速增长与道路资源不足的矛盾加剧，一些道路交通设施也开始老化、出现故障，加之交通参与者安全意识淡薄，交通执法、道路监管力度有限等，直接或间接地导致了交通事故的发生，严重影响了道路交通安全，不仅容易对市民生命和财产构成威胁，而且会增加政府和相关部门维护交通安全的负担，甚至影响到整个城市的文明建设，为此，减少道路交通隐患、改善道路交通安全状况势在必行。
本次调研，针对当前xx县交通安全面临的新形势、新情况、新问题，深入城镇、乡村、农家，开展细致的调查研究，且广泛听取农民群众、特别是交通战线的专家学者、交通参与者的意见和呼声。通过实地调研、问卷调查、文献查阅等方法获取一手资料以及判断依据，并通过简单的统计分析，讨论问题严重性、存在的原因以及可能的解决方案。结果显示xx县存在一些道路交通安全问题，且居民对本地交通安全状况的满意度非常低，其主要原因在于行人与司机交通安全意识较为薄弱，交警执法人员有限，机动车与人行横道信号灯还存在一系列问题等方面，因此建议今后xx县道路交通管理需要着重对这几个方面进行加强与改善。
(一)交警执法人员力量有限，官民需增进理解沟通。
由于现有道路都是混合道路性质，道路上不仅有各种机动车还有大量行人，近几年来，xx县的机动车保有量也是年创新高，然而相应的交通协管机制、交警执法力量却未得到同步的提升。而正是由于交警执法力量有限，更是间接地促使县区行人肆无忌惮地闯红灯、摩托三轮有恃无恐地违法，而这一切在群众眼中就是交警部门不作为或失职的表现。另一方面对于那些被拦下的违反交通法规的司机，交警也大多只是开罚单、扣分了事，让许多司机产生了交通管理就是开罚单赚钱这种错误思想，从而对交管部门产生逆反情绪，抗拒心理。综合上面两个方面，行人上街提心吊胆，司机开车烦遇交警，群众与交管部门产生了分歧与隔阂，久而久之市民对交管部门的信任度下降了，对xx县道路交通安全的满意度也下降了。
(二)法律宣传教育需完善，市民安全意识较薄弱。
作为交通的主要参与者，行人与司机若无法自觉遵守各项交通法规，那么再好的交通管理都是被动的。xx县交通混乱、人车混杂的现状的主要原因就是行人与司机的交通安全意识均都较为薄弱，易图己私利，逞一时之快，不能自觉遵守交通法规，因此存在较大的安全隐患。而提升人的交通安全意识除了严格、彻底的交通整治之外，更重要的是需要借助完善的法律宣传手段。
（三）基础设施年久失修，道路狭窄，路面坑洼。
我们在对xx县16条道路进行实地调研中，发现其中3个路口交通信号灯红绿灯时间分配不合理，3个路口缺少信号灯，2个路口的路障、信号灯故障或损毁。道路养护和管理的资金投入不足，维修养护不到位，标志、标线不齐全，部分农村道路长期处于“病患”状态，道路交通环境氛围较差。
综上所述，居民的出行安全问题仍然是各级政府和公安交通管理部门的重头戏。
xx县交警大队在经历了几次的群众对抗执法冲突后，围绕构建一个和谐的交通管理执法环境，在认真摸清辖区交通安全状况，充分掌握第一手的基础上，建立基础台帐，全面分析原因；积极开展各种宣传方式，营造良好的执法环境氛围；实行人性化管理，尽量化解被处罚群众的敌对情绪；调动群众参与交通安全管理的积极性，开展“群防群治”；延伸各种交通安全管理业务到基层，进一步便民利民；加强警民沟通，强化廉政监督。综合考虑“人、车、路、环境”四个关键要素，找准矛盾关键，对症下药，事半功倍。针对如上问题并综合分析在此给出以下建议：
（一）加强各部门合作，共同提升居民交通安全意识。将交通安全宣传教育带进校园，充分发展交通管理志愿者，特别是学生志愿者，通过志愿活动或学生社会实践弥补交通管理人手的紧缺同时加强市民的社会责任感。其次，逐步建设xx县交通宣传网、设立手机短信平台、完善电视信息发布等，对交通法律法规、安全教育等进行长期宣传，营造良好舆论氛围；再次，交警部门需要摆正态度，重视宣传教育，若仅是抱着例行公事的态度，群众也必定会敷衍了事，继续我行我素，最终只会得不偿失。最后，交通安全宣传活动是一项长期性的活动，见效较慢，只有长期的，坚持不懈的，不脱离群众的进行宣传最终才能达到实效。
（二）进一步加强执法力度，强化队伍建设。特别是对非机动车辆等违章现象加以严管，减少摩托车抢占机动车道、抢灯越线、逆向行驶，以及三轮车“闯禁区”等违规行为，并在人流、车流密集的路口，增加交通协管员，对行人闯灯过街、翻栏过街、横穿道路等违法违章行为进行约束与制止。并在严管的同时“以人为本”，注重与居民的沟通与交流，逐渐恢复民众的信心。
（三）添加必要的交通安全配套设施。建议在车流量较多的路段，加长人行横道护栏长度或加高机动车道栅栏高度，从硬件上加强约束，减少行人占道行走和乱闯马路的现象。另在学校门前加设减速带，在人流较多、急转弯处加设减速标志。
（四）增强交通执法力量势在必行，然而在有限的财政支出以及设备技术的限制下提高执法力量是比较困难，可以采取借助非政府组织的力量，利用交通协管志愿者达到四两拨千斤的效果。当然在加强执法力度的同时，增进与群众的交流也是非常重要的。交警是交管部门与群众联系的纽带，其执法方式直接影响着交管部门在群众心中的形象。
（五）借鉴他市成功的交通管理经验。三人行必有我师，积极借鉴其他地市交通管理经验，学习优秀的交通管理方法，并充分结合xx市xx县本地特征，实事求是，因地制宜，提出一套适合xx县交通长远可持续发展，具有xx交通特色的管理办法。
2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，总书记作出重要指示，要求组织力量，及时排除险情，千方百计搜救失踪、受伤人员，并查明事故原因，总结事故教训，落实安全生产责任，强化安全生产措施，坚决杜绝此类事故。11月24日总书记到山东考察经济社会发展工作，下午专程来到青岛看望、慰问伤员和遇难者家属，听取汇报，并发表重要讲话。李克强总理作出重要批示，要求全力搜救失踪、受伤人员，深入排查控制危险源，妥善做好各项善后工作，加强检查督查，严格落实安全责任。刘云山、张高丽、马凯、孟建柱、郭声琨、王勇等党中央、国务院领导同志也都作出了重要批示。受总书记、李克强总理委托，11月22日下午，王勇国务委员带领相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援。根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，11月25日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况。
（一）事故单位情况。
1．中国石油化工集团公司（以下简称中石化集团公司），是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团，是国家独资设立的国有公司，注册资本2316亿元。2．中国石油化工股份有限公司（以下简称中石化股份公司），是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业，主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。
3．中石化股份公司管道储运分公司（以下简称中石化管道分公司），是中石化股份公司下属的从事原油储运的专业化公司，位于江苏省徐州市，下设13个输油生产单位，管辖途经14个省（区、市）的37条、6505公里输油管道和101个输油站（库）。
4．中石化管道分公司潍坊输油处（以下简称潍坊输油处），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省潍坊市，负责管理东黄输油管道等5条、872公里管道。
5．中石化管道分公司黄岛油库（以下简称黄岛油库），是中石化管道分公司下属的输油生产单位，位于山东省青岛经济技术开发区，负责港口原油接收及转输业务。黄岛油库油罐总容量210万立方米（其中，5万立方米油罐34座，10万立方米油罐4座）。
6．潍坊输油处青岛输油站（以下简称青岛站），是潍坊输油处下属的管道运行维护单位，位于山东省青岛市胶州市，负责管理东黄输油管道胶州、高密界至黄岛油库的94公里管道。
（二）青岛经济技术开发区情况。
青岛经济技术开发区（以下简称开发区）是经国务院批准于1984年10月成立的。目前管理区域总面积478平方公里，有黄岛、薛家岛等7个街道办事处和1个镇，322个村（居），常住人口近80万人。2012年，完成地区生产总值1365亿元。
（三）东黄输油管道相关情况。
东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为api5lx-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。事故发生段管道沿开发区秦皇岛路东西走向，采用地埋方式敷设。北侧为青岛丽东化工有限公司厂区，南侧有青岛益和电器集团公司、青岛信泰物流有限公司等企业。
事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行出站压力4.67兆帕。
（四）排水暗渠相关情况。
事故主要涉及刘公岛路（秦皇岛路以南并与秦皇岛路平行）至入海口的排水暗渠，全长约1945米，南北走向，通过桥涵穿过秦皇岛路。秦皇岛路以南排水暗渠（上游）沿斋堂岛街西侧修建，最南端位于斋堂岛街与刘公岛路交汇的十字路口西北侧，长度约为557米；秦皇岛路以北排水暗渠（下游）穿过青岛丽东化工有限公司厂区，并向北延伸至入海口，长度约为1388米。斋堂岛街东侧建有青岛益和电器设备有限公司、开发区第二中学等单位；斋堂岛街西侧建有青岛信泰物流有限公司、华欧北海花园、华欧水湾花园等企业及居民小区。
排水暗渠分段、分期建设。1995年、1997年先后建成秦皇岛路桥涵南、北半幅（南半幅长30米、宽18米、高3.29米，北半幅长25米、宽18米、高2.87米）。秦皇岛路桥涵以南沿斋堂岛街的排水明渠于1996年建设完成；1998年、2002年、2008年经过3次加设盖板改造，成为排水暗渠（暗渠宽8米、高2.5米）。秦皇岛路桥涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分两期建设完成（暗渠宽13米、高2.0-2.5米不等）。排水暗渠底板为钢筋混凝土，墙体为浆砌石，顶部为预制钢筋混凝土盖板。
（五）东黄输油管道与排水暗渠交叉情况。
输油管道在秦皇岛路桥涵南半幅顶板下架空穿过，与排水暗渠交叉。桥涵内设3座支墩，管道通过支墩洞孔穿越暗渠，顶部距桥涵顶板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿过桥涵两侧壁部位采用细石混凝土进行封堵。管道泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。
二、事故发生经过及应急处置情况。
（一）原油泄漏处置情况。1．企业处置情况。
11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。
2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。
2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。
3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。
4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。
5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。
6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。
9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。
10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。2．政府及相关部门处置情况。
11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。
3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。
4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。
7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。
8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。
8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。
9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。
9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场；10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况；10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。
（二）爆炸情况。
为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。
爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。
（三）爆炸后应急处置及善后情况。
爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。
现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100余台（套）大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。
青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。
三、事故原因和性质。
（一）直接原因。
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。原因分析：
通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。
（二）间接原因。
1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。
（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。
（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。
（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。
（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。
（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。
（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。
3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。
（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。
（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。
（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。
（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。
（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。
5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。
（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。
（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。
（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。
（三）事故性质。
经调查认定，山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议。
（一）司法机关已采取措施人员。
1．裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。2．廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。
3．尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。4．靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。5．邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
6．黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫（反打）科科长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。7．王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
8．刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长（主持工作）。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。
9．苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。10．汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。11．杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室（区长公开电话办公室、总值班室）副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
12．李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
13．李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。
14．任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。
15．王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
1．傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2．王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3．李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。
4．王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。5．俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
6．段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7．尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
8．赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
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9．王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
10．王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
11．彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
12．寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
13．杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
14．田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
15．钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
16．杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
17．高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力；东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。18．王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
19．宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
20．王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
21．殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理；到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。22．康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
23．苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24．张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
25．张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。26．牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
27．张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。
28．孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
29．陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。30．庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力；管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
31．薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
32．孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任开发区行政执法局（市政公用局）局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
33．薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。
34．杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
35．谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。36．孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
37．项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
38．宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力；东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
39．李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
40．李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。41．薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力；泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。
42．刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局（市政公用局）局长。担任行政执法局（市政公用局）局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
43．马启杰，中共党员，开发区行政执法局（市政公用局）副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商；对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
44．金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
45．李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。46．綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月任开发区行政执法局（市政公用局）公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
47．陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局（市政公用局）副科级干部。任行政执法局（市政公用局）副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严；对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
48．薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
（三）相关行政处罚及问责建议。
1．依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012收入80%的罚款。
2．建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议。
（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。
（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。
（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。
（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。
（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。
（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。
×年×月×日下午13时过后，某钢瓶检测站站长指挥6名职工将一只400l的待检测环氧乙烷钢瓶滚到作业现场进行残液处理。将瓶阀门打开后未见余气和残液流出，就把阀门卸下，仍没有残液和余气流出，即将阀门重新装上并关好。再将环乙钢瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后，即听到有“滋波”的漏气声，随后工人们都去干其他工作了。下午15：20左右，检测站作业现场环氧乙烷钢瓶突然发生爆炸。造成正在作业现场的4人受伤，伤者立即被送到市一院、二院进行救治，经抢救无效有3人先后在6日内死亡。公安消防部门接报后立即派出7辆消防车、43名官兵赶赴现场，投入扑救抢险工作。爆炸导致站内大部分厂房和围墙倒塌，并造成周围一部分民宅门窗玻璃不同程度损坏。
事故发生后，市安委会、市安监局、市公安局、市消防支队、市质监局领导和区政府领导及有关部门人员迅速赶赴事故现场，了解事故情况，组织事故调查处理工作，按国务院25号令规定，在当天成立了由区政府领导任组长，市、区有关部门派员参加的联合调查组，分成现场勘查、调查取证、管理3个小组，开展了事故调查处理工作。区委、区政府高度重视，事故次日成立了区委副书记任组长、两位副区长任副组长，区政府有关部门和有关乡政府干部组成的社会稳定、善后处理领导小组，专门召开区党政联席会议，对事故善后处理的各项工作进行详细分工，迅速开展工作。市安监局及时向市委、市政府和省安监机构汇报了事故情况和事故调查处理工作进展情况。
二、事故原因。
事故调查组为查清事故原因，专门派员到爆炸环乙钢瓶的产权单位、最近一次环乙的充装单位进行了调查。市安委会还专门委托某市化工研究所有限公司2位专家对事故原因进行了分析论证，2位专家查阅了大量文献资料；到现场进行了数次勘查，并对现场钢瓶残片上的结垢物进行了仪器分析测定；提出了专家意见。
1．直接原因。
(1)某钢瓶检验站站长违章指挥，在确认气瓶内存在残液的情况下，指挥工人松开底部易熔座塞泄放瓶内环乙气体，且明知环乙气体为易燃易爆气体，却听之任之，未采取任何措施，导致环乙气体大量泄放，因环乙气体比空气重，沉伏于地面并与空气形成爆炸混合物，最终酿成爆炸事故。
(2)工人无知操作，3名职工在清理地烘炉时，由于对环乙气体易燃易爆的危险特性缺乏了解，在存在环乙和空气混合气体的环境条件下，使用铁锹清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因，导致了混合气体的爆炸。
2．间接原因。
(1)管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。
(2)专职安全员未严格执行安全管理制度，对作业现场的安全监管不力。
(3)该检验站挂靠的主管部门对安全工作不问不闻，疏于管理，从而使该站安全工作无人过问。
(4)该站未按国家标准(gb／12135—1999)关于气瓶定期检验站技术条件之规定，到公安消防部门报审，单位安全“三同时”不到位，从而存在很多不安全隐患。(5)市有关专项安全监察的职能部门，虽能按国家规范标准核发证照，但缺乏日常的监察力度。所在区、乡对该站安全管理体制上存在着认识上的偏差，造成安全管理疏漏。
三、事故责任划分及处理。
(1)该钢瓶检验站站长是事故的直接责任者和主要责任者，建议司法机关追究其法律责任。
(2)该钢瓶检验站法定代表人是单位安全生产第一责任人，应对事故的发生负主要管理责任，建议开除公职处理。
(3)该站专职安全员安全管理不到位，应对该起事故负管理责任，建议质监部门吊销其气瓶检验员资格证书，今后不准再从事气瓶充装、检测、管理工作。
(4)该区燃料公司及上级主管部门区物资局对挂靠的单位安全工作不问不闻，疏于管理，区燃料公司应对该起事故负管理责任，建议给予公司法定代表人行政记过处分；区物资局对下属单位的安全管理监督指导不力，应对该起事故负管理责任，建议给予原物资局副局长现经贸局副局长行政警告处分。
(5)市质监局对钢瓶检验站虽在核发和换发许可证过程中按国家规范标准进行，但平时缺乏日常的安全监察，应对该起事故负一定责任，建议市质监局向市人民政府作出深刻书面检查。并立即报请省质监局吊销钢瓶检测站检验许可证。
(6)区政府、乡政府疏于管理，应对该起事故负一定责任，建议区政府向市人民政府作出深刻书面检查。
(7)导致事故的3名职工无知操作，是这起事故的直接责任者，鉴于该3人已死亡，不再予以追究。
四、事故预防措施与对策。
(1)立即开展全市安全大检查，市安委会已发出紧急通知，部署“五一”期间安全工作，要求各地区、各行业、各单位开展安全生产大检查，要求领导带队，对重点地区、关键部位进行认真检查，排查和整改事故隐患，对节日期间的安全生产措施进行督促落实，确保节日期间的安全与稳定。
(2)区政府在抓紧事故调查处理工作的同时，要立即召开安委会会议，通报事故情况，认真吸取事故教训，针对本区企业多、行业杂、管理基础相对薄弱的特点，组织全面认真细致的安全检查，对不符合安全生产基本条件的企业，要采取果断措施，防止再发生意外事故。
(3)市质监局立即召开全市气瓶充装、检测单位负责人会议，通报事故情况，对照《气瓶安全监察规程》要求，组织一次认真细致的安全检查，重点要检查残液处理装置的完好性，要对充装检测单位的所有职工进行各类介质的理化参数、危险特性、处理方法等内容的专门培训教育。按省安委会确定的土锅炉和气瓶专项整治的要求，严格审查气瓶检验站建站条件，对经检查不符合安全条件的取证单位，要采取果断措施，吊扣或吊销其充装、检验许可证，以杜绝类似或重复事故的发生。市质监局要针对这起事故，专题向国家局、省局汇报，并建议修改《气瓶安全监察规程》，要增加残液和介质处理的安全措施、单位员工的安全教育培训(气瓶充装介质的理化参数、危险特性、处理方法等)内容。
(4)区经贸局要认真吸取事故教训，对下属单位的外来挂靠企业进行一次彻底清理。对于同意挂靠的单位要严加管理。对于不同意挂靠的要立即采取果断措施，中止挂靠关系，杜绝人情挂靠，以免再发生类似情况。(5)区各乡镇要加强对位于本地区范围所有单位的安全管理(无论是租用厂房、土地、还是挂靠的)，以防止安全管理出现死角，避免出了事故由乡政府来承担责任的情况再度发生。
(6)各级公安消防等安全管理部门都要加强对所有气瓶充装、检验单位的监管，由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议各级公安消防部门要将气瓶充装、检验单位列为重点监督对象。
经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。
xx年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。
8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。
事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。
省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。
(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。
(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。
(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。
(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。
(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。
(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。
秦xx，女，41岁。
工种：万能粉碎。
直(间)接经济损失：
12月12日上午9:45分，于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。
中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。
通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：
1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。
2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。
3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的.封堵，致使电缆沟内大量积尘。
4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。
1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。
2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业(需办理各项文字手续)。
严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度(通用)》进行处理。
秦世凤，女，41岁。
工种：万能粉碎
直(间)接经济损失：
12月12日上午9:45分，于是，两人准备好所用工、器具到达工作地点，对周围的大概清理了一下，开始工作至12时工作完毕下班。同时，也进行了简单的检查，确认无问题后就下班了。
中午12点15分，值班电工巡视到煤磨处，看到煤磨配电室有烟气冒出，感到情况不对，于是进行检查，当把电缆沟胶板及地沟板挪开之后，发现电缆沟东南角有火星的出现，立即向上级领导汇报。按照领导要求，立即采取止料停机断电检查的紧急预案，及时进行排查、清理，消除了隐患。经电修车间主任验证后，报公司领导批准后，系统开始启动运行。
通过对现场察看及人员供述分析原因有以下几方面：
1、机修车间主任只做了工作的安排，没有详细交待于职工在此工作的注意事项。
2、作业者刘秀江、王亚浩在实施作业前没有采取可靠的应采取的防范措施，思想麻痹、大意，没有意识到在此作业的危险性，而埋下了事故隐患，给事故造成了可乘之机。
3、粉磨车间：对电缆沟的盖板，没有做好严格的封堵，致使电缆沟内大量积尘。
4、机修车间作业人员严重违犯了《动火、防火管理制度》而导致事故的发生。
1、督促各车间主任组织职工认真学习公司的有关规章制度、操作规程，并严格执行。
2、今后在实施各项特殊作业时，须向生产技术部、动力部申请，经安全部门认可同意后，再行实施作业(需办理各项文字手续)。
严格按照安全生产管理补充制度《违章违纪处罚制度(通用)》进行处理。
2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司（以下简称瑞海公司）危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。党中央、国务院高度重视，习近平总书记两次作出重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，千方百计救治伤员，有序进行现场清理，加强环境监测，做好善后处置工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。李克强总理多次作出重要批示，并率马凯副总理、杨晶国务委员亲临事故现场指导救援处置工作，主持召开国务院常务会议进行研究部署，听取国务院事故调查组工作进展情况汇报，要求对现场进行深入搜救，全力救治受伤人员，注意做好科学施救，防止发生次生事故，依法依纪严肃追究事故责任，健全完善安全生产长效机制，切实防范各类重特大事故发生。根据习近平总书记、李克强总理的指示，张高丽、马凯副总理和王勇国务委员7次与天津一线指挥部视频联线，指导事故抢险救援及防范发生次生事故灾害等工作，并多次作出重要指示批示。刘延东副总理专门到天津看望慰问受伤人员及其家属，指导伤员救治工作。孟建柱、栗战书等中央领导同志也多次对事故救援处置工作作出重要指示批示。受党中央、国务院委托，8月13日凌晨至19日，郭声琨国务委员率国务院工作组赶赴事故现场，协调指导应急处置工作。
事故调查组坚决贯彻落实中央政治局常委会会议、国务院常务会议、国务院专题会议和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志一系列重要指示批示精神，按照彻查深究、一查到底、给社会一个负责任的交代的要求，坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
一、事故基本情况（一）事故发生的时间和地点。
发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。
（二）事故现场情况。
事故现场按受损程度，分为事故中心区（航拍图见图2、示意图见图3）、爆炸冲击波波及区（示意图见图4）。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架；堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶；参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。
图1瑞海公司地理方位示意图。
图2事故中心区航拍图。
图3事故中心区示意图。
图4爆炸冲击波波及区示意图。
爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域，受损建筑部分主体承重构件（柱、梁、楼板）的钢筋外露，失去承重能力，不再满足安全使用条件。中度受损区是指建筑幕墙及门、窗受损的区域，受损建筑局部幕墙及部分门、窗变形、破裂。
爆炸冲击波波及区以外的部分建筑，虽没有受到爆炸冲击波直接作用，但由于爆炸产生地面震动，造成建筑物接近地面部位的门、窗玻璃受损，东侧最远达8.5公里（东疆港宾馆），西侧最远达8.3公里（正德里居民楼），南侧最远达8公里（和丽苑居民小区），北侧最远达13.3公里（海滨大道永定新河收费站）。
（三）人员伤亡和财产损失情况。事故造成165人遇难（参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和周边居民55人），8人失踪（天津港消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤住院治疗（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人）；304幢建筑物（其中办公楼宇、厂房及仓库等单位建筑73幢，居民1类住宅91幢、2类住宅129幢、居民公寓11幢）、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（gb6721-1986）等标准和规定统计，已核定直接经济损失68.66亿元人民币，其他损失尚需最终核定。
（四）环境污染情况。
通过分析事发时瑞海公司储存的111种危险货物的化学组分，确定至少有129种化学物质发生爆炸燃烧或泄漏扩散，其中，氢氧化钠、硝酸钾、硝酸铵、氰化钠、金属镁和硫化钠这6种物质的重量占到总重量的50%。同时，爆炸还引燃了周边建筑物以及大量汽车、焦炭等普通货物。本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。1.大气环境污染情况。事故发生3小时后，环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3－5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后，在事故中心区外距爆炸中心0.25－3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定，本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。
监测分析表明，本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前，事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》（gbz2-2007）中规定的标准值1－4倍；9月12日以后，检出的特征污染物达到相关标准要求。
事故中心区外检出的污染物主要包括氰化氢、硫化氢、氨气、三氯甲烷、苯、甲苯等，污染物浓度超过《大气污染物综合排放标准》（gb16297-1996）和《天津市恶臭污染物排放标准》（db12/059-95）等规定的标准值0.5－4倍，最远的污染物超标点出现在距爆炸中心5公里处。8月25日以后，大气中的特征污染物稳定达标，9月4日以后达到事故发生前环境背景值水平。采用大气扩散轨迹模型、气象场模型与烟团扩散数值模型叠加的空气质量模型模拟表明，事故发生后，在事故中心区上空约500米处形成污染烟团，烟团在爆炸动力与浮力抬升效应以及西南和正西主导风向的作用下向渤海方向漂移，13－18小时后逐步消散。这一模拟结果与卫星云图显示的污染烟团在时间和空间上的变化吻合。对天津主城区和可能受事故污染烟团影响的地区（北京、河北唐山、辽宁葫芦岛、山东滨州等区域）事故发生后3天内6项大气常规污染物（二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、pm10、pm2.5）的监测数据进行分析，并模拟了事故发生后18小时内污染烟团扩散对上述区域近地面大气环境的影响，均显示污染烟团基本未对上述区域的大气环境造成影响。
本次事故对事故中心区外近地面大气环境污染较快消散的主要原因是：事故发生地位于渤海湾天津市东疆港东岸线的西南侧，与海岸线直线距离仅6.1公里；在事故发生后污染烟团扩散的24小时内，91.2%的时间为西南和正西风向，在以后的9天内，71.3%的时间为西南和正西风向。事故发生地的地理位置和当时的气象条件有利于污染物快速飘散。
2.水环境污染情况。本次事故主要对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体（东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段，西至海滨高速；南起京门大道、北港路、新港六号路一线，北至东排明渠北段）造成污染，主要污染物为氰化物。事故现场两个爆坑内的积水严重污染；散落的化学品和爆炸产生的二次污染物随消防用水、洗消水和雨水形成的地表径流汇至地表积水区，大部分进入周边地下管网，对相关水体形成污染；爆炸溅落的化学品造成部分明渠河段和毗邻小区内积水坑存水污染。8月17日对爆坑积水的检测结果表明，呈强碱性，氰化物浓度高达421毫克/升。
“8.12”天津塘沽爆炸事故二．事故发生单位概况事故发生在天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库，根据该公司官网介绍，这是一家民营企业，成立于2011年11月28日，注册于天津自贸区(东疆保税港区)，注册资金1亿元人民币，公司以经营危险化学品集装箱拆箱、装箱、中转运输、货物申报、运抵配送及仓储服务等业务为主是天津口岸危险品货物集装箱业务的大型中转、集散中心，是天津海事局指定危险货物监装场站和天津交委港口危险货物作业许可单位。
三．事故发生的时间地点以及事故现场情况。
是含氧环状有机物，从环保测量空气中甲苯含量也可以证实这点。（4）第二次爆炸，视频整个屏都白了，这次更大威力的爆炸，地震局监测到2.9级地震，相当于21吨tnt，对周边造成严重伤害。这次爆炸同时发生了固体、液体、气体三种物态爆炸，从火球颜色看，温度远远超过3000℃，一般的爆炸很难保持这个温度，很可能含有易爆金属粉，最大可能为锌粉；（5）至于是否含有电石，根据央视拍到的画面，遍地都是白色粉末，电石反应后生成的就是白色的氧化钙及氢氧化钙粉末，进一步与二氧化碳反应生成白色碳化钙粉末。
最后结论就是，现场至少存放大量极易燃有机溶剂（很可能为含氧甲苯化合物），大量遇热及冲击强烈分解爆炸的强氧化剂（硝酸钾、硝酸钠、氯酸盐），很可能有遇水释放大量易爆气体的电石及硅钙，及产生高温粉尘爆炸的锌粉。
对于危险品的管理，强氧化剂与强还原剂能放置在一起，遇水释放可燃气体的必须密封包装，另行存放。上述物质，应该至少分别存放在3个以上互相相隔很远的储存点，全部都应该在高级别的专门仓库存储。
四．事故已经造成的伤亡人数及经济损失截止2015年8月27日下午3时，共发现遇难者人数145人，已确认身份145人，其中，公安消防人员21人，天津港消防人员67人，民警9人，其他人员48人。失联者人数28人，其中公安消防人员3人，天津港消防人员13人，民警2人，其他人员10人。住院治疗人数474人，其他危重症7人，重症21人，累计出院323人。这次爆炸给多家车企带来了损失，除了之前报道的现代、大众和雷诺之外，丰田有经销店在灾后被迫关闭，并且负伤员工超过50人，直接经济损失将达40亿。事发地附近还有国家超级计算天津中心等科技型机构、企业，也都受到波及。
五．如何自救。
（一）一般大型化工爆炸可能会遇到的问题：
4.未知的爆炸物伤害、二次爆炸，以及可能存在的有毒烟雾；
（二）发生类似事故，该如何自救？
1.尽快脱离火源：快跑会助长火焰就地慢滚可灭火。
为避免更多伤害，熄灭伤员身上的火，使伤员尽快脱离火(热)源，缩短烧伤时间。如迅速脱去燃烧的衣服，或就地打滚压灭火焰，或用就近的水源灭火，或用不易燃烧的衣被铺盖灭火。注意避免助长火势的动作，如快跑会使衣服烧得更炽烈，站立将使头发着火并吸入烟火，引起呼吸道烧伤等。被火烧者应立即躺平，用厚衣被包裹，湿的更好，若无此类物品，则躺着就地慢慢滚动。
用水及非燃性液体浇灭火焰更好，但避免用砂子或不洁物品。2.趴下。
首先，应选择能够有效阻挡、反射或者吸收爆炸冲击波的掩体，如躲在土围墙、建筑物、汽车、家具等物体背后，可以适当减小安全距离的具体数值。但是，必须躲开这些物体最薄弱的部位，防止破片冲击带来伤害。4.躲缺口缺口效应是指建筑物结构强度最为薄弱的地方，即缺口部位，此时此处的冲击波压力要远大于周围，会受到严重伤害。因此，爆炸发生时尽量远离门窗、管道口、沟渠的前后及其附近，减少冲击波带来的伤害。
六．安全评价方面存在的问题。
安评是保证企业安全生产的第一道关口，然而据媒体披露，虽然瑞海国际堆场改造工程与居民区的距离明显不符合最少1000米的规定，但安评验收报告却作出了“与民居楼距离符合规定”的判断。“如果按照正常的评价程序，距居民楼600米的距离在最初安全预评价时就绝对不可能通过。”中国地质大学安全工程教授、北京市安全生产专家组专家罗云说。而由中滨海盛为瑞海物流所作的安全评价报告，却在较复杂的安全评价程序和审批程序中，频频通关，一路绿灯。
“两种可能性，要么是预评价时瑞海物流提供的项目设计材料中对距离、或者危化品容量大小的描述与后来实际施工的并不相符，但作为需要实地调查的安评机构也不可能不清楚这点；要么就是预评价时就已经在安评报告中有不符事实的造假评价。”罗云说。
“按照规定，每3年应该再做一次安全评价，但很多时候企业和政府都因为中间没有出过事故，就忽略了更新安全评价这一环节，直接继续延期3年。”罗云说。
据2012年9月1日起开始施行的《危险化学品经营许可证管理办法》规定，经营许可证的有效期仅为3年。有效期满后想要继续从事危险化学品经营活动的企业，应当在经营许可证有效期满3个月前，向本办法第五条规定的发证机关提出经营许可证的延期申请，并提交延期申请书及本办法第九条规定的申请文件、资料。
而现在，“走形式”是安评领域普遍存在的问题。需要做安评的企业太多了，大小企业都有，很多企业交了几千块钱拿个报告应付了事。”
如果真能以科学、有效、规范的方式完成安评报告，那么一定会减少很多事故的发生。因为科学有效的安评报告是从风险辨识、风险评价出发，做出的有针对性、科学合理、可操作的风险控制建议与预案，从而能有效减轻事故的损失。
七．事故启示。
告
2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治疗520人，其中重症伤员66人。
发生事故后，市运管局立即召开了专项主题会议，针对“8.12”天津爆炸事故提出三点要求：一是结合公司实际开展自查自纠专项活动；二是分析事故原因，做好安全教育工作。三是。
总结。
事故经验，杜绝事故发生。
会议结束后，我公司领导高度重视，第一时间召开了企业内部专项会议，要求在取得实效上下功夫，明确分工，将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求，结合公司实际情况，将隐患专项自查自纠工作报告如下：
一、指导思想。
安全隐患，提高从业人员安全意识，坚决遏制重特大事故的发生。
二、组织领导。
为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效，特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组：
组长：杨东杰。
副组长：任延涛。
成员：李建伟、李飞、郭夏辉。
三、
工作内容。
针对公司实际，突出重点部位和薄弱环节，认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来，加大整改力度，加强安全监管。
（二）发现的问题：
1、豫m30089、豫m30081等部分车辆存在共震问题；
2、豫m30081、豫m35698、豫m30096号车排气软管坏、曲轴后油封漏油。
3、车辆磨损严重、“吃”胎。4、gps客户端系统不稳定。（三）风险分析；
1、车辆发动机共震引起车辆牵引车大灯抖动，脚蹬震酥、保险杠松动、长期会导致车辆发动机动力不足等其他隐患，影响安全行车；2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷，轴颈磨损起槽，螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油，如长期不整改处理，为事故埋下隐患，很可能发生事故。
3、驱动轮胎“吃”胎，由于位置调整存在误差，一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快，长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。
4、gps监控系统由于升级为北斗系统，网络全面升级，导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况，部分车辆信息监控不到。
（四）整改措施。
1、对于车辆共震、油封漏油情况:我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系，告知车辆各种隐患后，昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况，实地勘查部分车辆隐患部位后，积极讨论解决方案，一周后将隐患陆续解决完毕。
2、gps系统异常：我公司安全员给gps客户终端（三门峡金燕安防科技有限公司）技术人员取得联系，反映了车辆数据异常情况，三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作，现已恢复正常。
（五）组织学习，加强教育。
“8.12”天津爆炸事故发生后，在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育，利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故，教育引导所有从业人员，积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训，坚决杜绝此类事故的发生。
义马新天地化工储运有限公司2015年8月14日。
xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。
xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英（女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334）在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的`砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台（高度约4，5米）坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。
（一）事故原因。
1、直接原因。
（1）工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
（2）井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
（3）施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2、间接原因。
（1）思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。
（2）思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。
（3）施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:。
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入，使“以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用。
xx年xx月xx日中午12：00时，xx项目部民工宿舍（二区），发生火灾事故，造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情况向公司呈报如下：
20xx年xx月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人（37座外架班）发现对面203房电线冒浓烟，班长马上跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，马上奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火终于被扑灭。
在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡（注：只有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重）。事故中有两幢活动板房（一幢3kx9k、一幢3kx15k）被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手机、身份证、银行卡、摩托车（一辆）等也被烧掉，约计经济损失三十多万。
初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。
1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。
2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。
3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情况。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情况，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。
1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。
2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。
3、安全管理不到位，不能及时发现情况以预防隐患，防止事故发生。
4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。
5、消防安全不到位，现场没有消防用水，只有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水可以扑灭，损失不大。
6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
七、其他需要说明的事项。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四）事故发生原因初步分析；
（五）事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六）事故报告单位、负责人及联系方式。
上海静安火灾是20__年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因。
2名电焊工违规实施作业。
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程。
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾。
2、14时16分，接到火警报警电话。
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势。
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。
3、有人从楼上跳下去。
4、跑到楼顶呼救。
5、在原地等待救援。
四、灾后安置和赔偿工作。
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响。
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
近日，海南发生了一起重大爆炸事故，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。这起事故使我深受触动，不仅对于安全意识有了更深刻的认识，也对我个人的生活方式和价值观产生了不小的影响。在这篇文章中，我将分享我对这起事故的心得体会。
首先，这次事故再次敲响了生命和财产安全的警钟。在我们日常生活中，我们可能会忽视一些看似微不足道的小事，比如电器设备未及时关闭，厨房用火不小心等等。然而，这些小事可能会在不经意间成为一场灾难的导火索。这次爆炸事故就是一个教训，它提醒我们要时刻保持警觉，重视自身安全，避免对生命和财产安全掉以轻心。
其次，这次事故也让我认识到事前的预防意识和能力的重要性。事故的发生，往往有各种各样的预兆。只要我们具备一定的观察力和判断能力，就能够提前发现并解决潜在的安全隐患。比如，我们可以定期对家庭电器进行安全检查，以防万一。此外，我们还可以了解一些基本的急救知识和防灾常识，以便在紧急情况下能够保护自己和他人的安全。
再者，这次事故还让我思考了人与人之间的关系和互助精神的重要性。在事故发生的时候，我看到无数的人自发地伸出援手，尽力帮助受伤的人们。这种互助精神温暖了我的心，也让我见识到了人性的善良与美好。在现代社会，我们常常被工作和日常琐事所困扰，往往忽视了与他人之间的联系和帮助。这次事故让我明白了互助是社会发展的必需品，我们应该时刻保持关心与帮助他人的意识。
最后，这次事故还让我重新审视了对于环境保护的重视程度。据报道，这次爆炸事故造成了大量的环境污染，对当地的生态环境造成了巨大的破坏。这让我深感人类的活动对于自然环境的影响是如此之大。我们应该时刻保持对环境的敬畏之心，从自身做起，积极采取各种措施来节能减排，减少对环境的伤害。
总之，这次海南重大爆炸事故给了我很多的思考和启示。它也是对每个人的一次警示，一次关于生活的反思。我相信，在这次事件的教育下，人们会更加重视安全意识，重视互助和环境保护的重要性。希望这样的事故不再重演，我们能够共同做好安全工作，为和谐宜居的社会做出自己的贡献。
矿山重大爆炸事故是一种严重的人员伤亡事故，给整个社会造成巨大的伤害。通过对这类事故的研究和总结经验，我们可以得出一些关于预防矿山重大爆炸事故的重要经验教训。本文将从建立安全意识、执行严格的安全标准，提高技能和责任感、强化监督管理、加强科学研究等五个方面介绍我对于矿山重大爆炸事故的心得体会。
首先，建立安全意识是预防矿山重大爆炸事故的首要任务。矿工应该时刻保持高度的警惕性，认识到爆炸事故的严重性，并了解自己在其中的角色和责任。同时，企业应当加强宣传和教育，让每一位矿工都意识到安全是第一位的原则。只有当每个人都能够将安全放在首位，才能够有效地预防矿山重大爆炸事故的发生。
其次，执行严格的安全标准是预防矿山重大爆炸事故的基础。矿工必须按照标准的操作程序进行作业，并严格遵守所有的安全规定和操作要求。同时，管理人员也应当负起监督和检查的责任，确保矿工们严格执行安全标准。只有在严格执行安全标准的基础上，才能够最大程度地减少事故发生的可能性。
第三，提高技能和责任感是预防矿山重大爆炸事故的关键。矿工们应该不断提升自己的技能和专业知识，学习并熟悉最新的安全操作技术和装备。同时，他们还需要培养责任感，始终以保护自己和他人的生命安全为己任。只有在技能和责任感的双重保障下，才能够更好地应对突发情况并避免事故的发生。
第四，强化监督管理是预防矿山重大爆炸事故的重要手段。企业和相关部门应当加强对矿工的监督和管理，确保每一个环节都符合安全要求。对于存在违规行为的个体和企业，应当依法进行处罚和惩戒，以示警醒，并对安全事故的责任人进行严肃追责。只有通过监督和管理的手段，才能够形成全员参与、全程管理的良好氛围，提高安全生产水平。
最后，加强科学研究是预防矿山重大爆炸事故的必经之道。矿山是一个复杂的工业生产场所，各种因素相互作用，事故的发生需要综合性的分析和研究。只有通过科学研究，我们才能真正找到事故发生的根源，并有针对性地提出有效的防范措施。因此，矿山企业和科研机构应当加强合作，加大对于矿山安全方面的科学研究投入，提高科技创新能力。
综上所述，预防矿山重大爆炸事故需要全员参与，从个体矿工到管理层，每个人都有责任。通过建立安全意识、执行严格的安全标准，提高技能和责任感、强化监督管理、加强科学研究等措施，我们可以最大程度地预防矿山重大爆炸事故的发生。只有不断总结经验教训，不断完善安全预防措施，才能够保障矿工的生命安全，促进矿山行业的健康发展。
近日，海南发生了一起重大爆炸事故，造成了严重人员伤亡和财产损失。这起事故不仅引起了广泛的关注，也让我深思和体会到一些重要的事情。下面我将从安全意识、责任担当、应急预案、政府监管以及社会救助五个方面，谈一谈我对这次事故的心得体会。
首先，这次爆炸事故再次提醒我们重视安全意识的重要性。安全无小事，千万不能掉以轻心。在现代社会，科技进步和快速发展带来了许多便利，同时也带来了许多安全隐患。我们要时刻保持警惕，增强安全意识，警惕周围的安全隐患，从小事做起，做好日常生活中的安全保障，切实保护自己和他人的生命安全。
其次，对于企业和个人而言，责任担当非常重要。在这次事故中，责任追究成为了焦点。无论是企业还是个人，都应该承担起自己的责任。企业应该落实安全生产主体责任，加强安全培训和考核，确保生产过程中遵守规章制度，从源头上防范事故的发生。个人也应该增强责任意识，在工作和生活中严守规章制度，不以身试法，以自身行动为他人和社会做出榜样。
再次，事前的应急预案对于处理突发事件非常关键。无论是企事业单位还是个人家庭，都应该制定健全的应急预案，提前了解急救知识，清楚逃生路线，熟悉应对措施。这样一旦发生事故，才能及时采取正确措施，防止事态进一步扩大，减少人员伤亡和财产损失。
其次，政府的监管作用也是至关重要的。政府应该加强对企业和市场的监管，制定更加严格的安全规定和标准，加大对违规行为的处罚力度，提高监管的效果。同时，政府还应该加强公众安全教育，提高人民群众的安全意识和维权能力，形成全社会共同参与安全事务的合力。
最后，社会救助机制也应该完善。在这次爆炸事故中，有许多人因为身处事故现场而受伤甚至死亡，他们和他们的家庭需要得到及时有效的救助。社会救助机构应该及时对受伤人员提供医疗救治和心理援助，对逝者亲属提供必要的支持和安慰，以减轻他们的痛苦和困难。此外，社会救助机构还需要从长远考虑，向遭受重大灾难的地区提供帮助与重建，帮助受灾群众重新恢复生活和发展。
总之，这次海南重大爆炸事故给我们敲响了警钟，引起了广泛的反思。安全意识、责任担当、应急预案、政府监管和社会救助都是应对突发事件的关键要素。我们应该从这次事故中吸取教训，增强安全意识，树立责任担当，加强应急预案的制定与实施，优化政府监管，完善社会救助机制，共同努力，共建安全稳定的社会。
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