劳动者仲裁申请书（热门18篇）

劳动者申请劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金__元(月平均工资__元x2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共__元，其中：

1、延时工作时间加班费__元及25%的经济补偿金__元；

2休息日加班费__元及25%的经济补偿金__元；。

以上二项合计：__元。

事实与理由：

申请人于__年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20__年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为__元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资__元(20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为__元)为基数计算，20__年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费__元(__元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费__元(__元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

申请人：

日期：

劳动仲裁申请书劳动者申请

住住址：xxx。

通讯方式：xxx。

代理人；xx，xx律师事务所律师。

电话：xxx。

被诉人：xx建设劳务有限公司（劳务派遣单位）。

法定代表人：xx职务：总经理。

住所地：xxx。

通讯方式：xxx。

被诉人：xx建设工程有限公司（用工单位）。

法定代表人：xx职务：总经理。

住所地：xxx。

电话：xxx。

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）。

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元。

事实与理由：

20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20xx]2457号）评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的'规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

申请人：xx。

xx年xx月xx日。

劳动者申请劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

仲裁请求：

1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系（养老保险、医疗保险、失业保险等）手续至__市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。

2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由：

申请人原系被申请人员工，__年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。__年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种。种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。

现申请人已在__市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据劳动法及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。

申请人：

日期：

劳动仲裁申请书劳动者申请

住址：

被申请人：___________公司，

地址：_______________________。

法定代表人：________电话：________。

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元。

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元。

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工伤，20__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至现在20__年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

申请人：

201_年_月__日。

劳动者申请劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计__元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计__元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计__元(20__年1月至今)。

事实与理由：

申请人于20__年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

申请人：

日期：

劳动者申请劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元（自20__年x月至20__年3月止）。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年x月至20__年3月的社会保险。

事实与理由：

__年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16__元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

申请人：

日期：

仲裁申请书

申请人：

住所：邮政编码：

电话：传真：

法定代表人（负责人）：职务：

住所：邮政编码：

电话：传真：

委托代理人。

地址：邮政编码：

电话：传真：

住所：邮政编码：

电话：传真：

法定代表人（负责人）：职务：

住所：邮政编码：

电话：传真：

事实与理由：

此致

北京仲裁委员会/北京国际仲裁中心。

申请人：

（印章）。

仲裁申请书

1、裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

2、支付违约金。

3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。

被申请人于________年____月____日向申请人采购了总金额为__________万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了______元，此后再未付款，至今共欠申请人元（大写元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

依据销售合同第十五条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按计算，共计元，应由被申请人支付于申请人。

基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十六条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。

______。

20____年____月____日。

仲裁仲裁申请书

申请人：xx，男，汉族，xx年x月4日出生，住xx市xx区x路。

被申请人：陕西xx集团有限公司。

住所地：xx市含光路。

法定代表人：xx。

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;。

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由：

x年1月19日申请人与被申请人签订了两份《x集团xx卡使用协议》。编号为x-fc0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付元，合同期限约定为1年。编号为x-fc0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外，还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。x年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从x年7月开始对xx7年到期的本金进行偿还。

截止xx8年9月，被申请人共计向申请人支付了元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。

仲裁申请书

申诉人：

所在地址： 邮政编码：

电话： 电传： 传真： 电报号码：

法定代表人： 职务：

被诉人：

所在地址： 邮政编码：

电话： 电传： 传真： 电报号码：

案由：（写明争议案件的性质）

请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）

事实与理由：

1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

此致

仲裁委员会

附：1、证据

2、本申请书副本 份

申诉人：

年 月 日

仲裁申请书

申请人____对____年___月___日向广东省劳动人事争议调解仲裁院提出的仲裁申请，现提出撤回。

撤回仲裁申请理由：______________________________________________________________。

附注：

写明名称，并加盖公章。

____年___月___日。

仲裁申请书

申请人：

住址地：

法定代表人：

被申请人：

住址地：

法定代表人：

请求事项：

请求确认申请人与被申请人于xxx0年12月3日签订的《甲醇合成塔订货合同》中约定的仲裁协议无效。

事实与理由：

xxx0年12月3日，申请人与被申请人签订了《甲醇合成塔订货合同》，该合同第12条合同争议的解决约定为“12.1凡与本合同有关而引起的一切争议，双方应首先通过友好协商解决，如经协商后仍不能达成协议时，双方同意任何一方可以申请仲裁委员会按该委员会当时有效的仲裁程序/规则进行仲裁。

12.2仲裁地点为合同签订地(古县)。”

申请人认为，申请人与被申请人签订的合同中对具体的仲裁委员会约定不明，双方在签订合同后也未达成补充协议，根据法律规定，合同约定的仲裁协议属于无效。

为此，请求贵院确认仲裁协议无效。

此致

xx市中级人民法院

申请人：xxx

xxx5年2月20日

仲裁申请书

委托代理人：_________________律师事务所律师。

被申请人(本案申请人)：______对外经济贸易公司。

法定代表人：_______________职务：总经理。

案由：房屋购销合同纠纷。

1.付清剩余工程款______万元;。

2.补付房屋调价款______万元人民币。

______年____月____日，请求人与_________对外经济贸易公司签订房屋购销合同一份。合同约定：申请人将所建立于______区___路___号的______号楼______层至______层楼房，建筑面积约______平方米，售与_________对外经济贸易公司，每平方米______元，总售价______万元，自合同订立时起分三次付清。施工期间，由于市场建材价格大幅度上涨，_________市政府下达《______年建设工程材料价格及价差调整的通知》，申请人根据此通知及实际施工情况，经市房屋开发管理办公室审核，将原订价调整至每平方米_________元。申请人在房屋竣工并经市质检站验收合格后，通知______对外经济贸易公司于合同中所约定_________万元人民币。而_________对外贸易公司不同意上调房价，至今未付剩余工程款。

申请人认为，施工过程中建筑材料大幅度上涨，致使房屋成本提高，这是一种无法防止的外因，根据《经济合同法》第27条第一款规定，由于无法致止的外因致使经济合同无法履行的可以变更或解除合同。据此，请求仲裁委员会依法评断，裁决______对外经济贸易公司按上调后的价格付清剩余工程款_________万元，并补付房屋调价款_________万元人民币。

此致

_________市仲裁委员会。

申请人：___市___房地产开发公司。

_________年_________月________日。

仲裁申请书

申请人：

住所：

法定代表人：

住所：

法定代表人：

请求事项。

1、裁决解除《合作经营协议书》；

2、被申请人返还申请人支付的全部股权转让款项，合计人民币3000万元及利息。

事实和理由。

20xx年10月8日，申请人与被申请人签订了《x房地产开发有限公司股权转让合同》（以下称“股权转让合同”），申请人受让__公司100%的股权，根据被申请人提供的__公司20xx年度审计报告，双方约定股权转让款为8000万元，其中被申请人实际投资5500万元，股本溢价2500万元。

20xx年10月12日，被申请人向申请人出具了一份《关于公司往来款的确认书》，告知申请人其已通过向山西h建筑工程有限公司__分公司支付工程款的形式抽逃出资万元，由于双方订立合同时被申请人隐瞒了其抽逃出资的事实，而依合同约定申请人受让的是合法完整的100%股权，因此，被申请人负有补足出资的法定义务，此后，申请人也多次要求被申请人返还抽逃的出资，但被申请人一直未予以补足。

__公司因为资金短缺，曾多次要求股东追加投资，本着精诚合作的精神，申请人均作出积极回应，截止至20xx年1月15日，申请人累计已向被申请人及__公司流入万元。经双方多次协商，20xx年3月28日名为《b房地产开发有限公司股东会纪要》的文件确认了申请人总计支付的3000万元股权转让款折抵__公司40%的股权，而被申请人剩余的股权转让款确认为4500万元（计算标准为：原股权转让合同约定的8000万元转让款扣减申请人已支付的3000万元及预估的__公司万元亏损），之后，双方于20xx年4月7日签订了《合作经营协议书》，再次确认申请人受让100%股权变更为受让40%股权。需要强调的是，无论是100%受让股权还是部分受让股权，被申请人的股权转让款中均包含其已抽逃的万元出资，申请人始终负有补足出资的法定义务，申请人也从未放弃要求被申请人充实资本，且屡次催告，年月日申请人再次函告被申请人日内返还抽逃的出资，但时至今日，被申请人仍未返还。

由于工程项目急需支付工程款，__公司已多次发函股东要求增加投资，但被申请人经申请人多次催告后其仍不履行返还出资的义务，严重影响了公司的正常运作，该行为已构成了根本性违约，违背了诚实信用原则，损害了申请人合法权益。基于以上事实和理由，申请人依据相关法律法规，请求仲裁庭保护申请人的合法权益，裁决如申请。

此致

申请人：___房地产开发有限公司。

仲裁申请书

申请人与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿经济合同纠纷一案，你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定，特请你会采取＿＿＿＿＿＿＿＿保全措施，如因采取保全措施造成财产损失，由申请人承担责任。

申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿（单位盖章）

法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）

一九＿＿年＿＿月＿＿日

注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款或责令被申请人提供担保或法律准许的其它方法。

仲裁申请书

申请人张三，女，1986年7月日出生，住安徽省合肥市包河区，电话。

被申诉人安徽创意文化传播有限公司，地址，合肥市长江中路x幢x室。

法定代表人：李四，电话。

就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：

请求事项：

请求准许申请人撤诉。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于二0一一年九月十四日向贵委申请劳动仲裁并受理后（案号：(20xx)蜀劳仲案字第236号），被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。

此致

合肥市蜀山区劳动争议仲裁委员会。

二0一一年十一月十七日。

仲裁申请书

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资________元；

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于20____年9月正式到被申请人__________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

被申请人________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

20____年__月____日。

仲裁申请书

被申请人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市区楼室。

请求依法撤销人仲案字【____】第号仲裁裁决书；

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【____】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料____年____月正常工资薪金收入明细表”。

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料____年____月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“____年____月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“____年____月至____年____月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，【____】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

申请人：________

____年____月____日