抚养费变更协议（优质21篇）

合同协议是为了规范双方交易行为、明确权益关系而达成的书面协议，具有重要的法律效力。合同协议范文的学习可以帮助我们熟悉常见的合同用语和表达方式。

抚养费协议

一、_____________，归甲(乙)方抚养。

二、1、从_______________年__________月__________日起由乙(甲)方每月付给甲(乙)方__________元作_______________的抚养费(直至十八岁)。抚养费可根据对方经济状况作适当调整，协商解决，协商不成，可通过法律途径解决。

2、_______________十岁后随父随母由其自己选择。

三、___________的医药费，在___________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过___________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。

四、甲(乙)方可在___________(时间)探望子女，乙(甲)方应积极配合。

五、协议一经签字即为生效，双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份，甲、乙双方各壹份。

甲方：_________________乙方：_________________。

___________年______月__________日。

抚养费变更协议

______年______月______日生______ 族。

户籍地：_________________。

身份证号：_________________。

乙方(女方)：_________________,女。

______年______月______日生______ 族。

户籍地：_________________。

身份证号：_________________。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议：

一、被抚养人 ______ ______ ，男，现年______ 周岁，原由女方______ 抚养。

现双方协商同意孩子______ 自______年______月______日起随男方______ 生活，男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护，其抚养权归男方______ 。

二、乙方______ 不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定。

1、女方对孩子享有探望权。

2、探望时间及次数：女方每个星期至少可以探望孩子一次。

四、女方日后协助男方办理孩子户口迁移手续。

五、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子健康成长的原则，互谅互让，协商解决。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方：_________________。

乙方：_________________。

。

抚养权抚养费变更协议

一、被扶养人：_________________姓名：_________________性别：_________________现年岁，原由方抚养。双方协商同意自年月日起，儿子/女儿随方生活，其抚养权归方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式1、抚养费：_________________从________________起由方每月付给方_____________元作儿子/女儿_____________的抚养费(直至满十八岁周岁)。

2、教育费、医药费、生活费，由方负责(或由方垫付后，双方各承担一半)。

3、方应于每月的1-5日前将儿子的抚养费汇至方指定的银行帐号。或。

三、探视权。

1、方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式：_________________。

3、探望之前，必须先经与方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

抚养费变更协议

一、被抚养人，男，现年*周岁，原由女方抚养。

现双方协商同意孩子自______年____月____日起随男方生活，男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护，其抚养权归男方。

二、乙方不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定。

1、女方对孩子享有探望权。

2、探望时间及次数：_________________女方每个星期至少可以探望孩子一次。

四、女方日后协助男方办理孩子户口迁移手续。

五、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子健康成长的原则，互谅互让，协商解决。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方：_________________。

乙方：_________________。

_____年_____月____日。

抚养费协议

电话：_________________住所：________________。

女方：________________身份证号：________________。

电话：________________。

住所：________________。

一、现经双方协商同意自___________年______月______日起，被抚养人________________的抚养权归男方并随男方一起生活，由男方负责被抚养人的日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被扶养人的抚养费承担。

1、生活费：_________________从_____________年______月______日起由男方单独负担被抚养人的生活费。

2、教育费：_________________被抚养人的学杂费等由男方承担。

3、医药费：_________________被抚养人的医药费，由男方单独支付。

4、其他：_________________在被抚养人的抚养权归男方后，发生所有与被抚养人相关的费用，均由男方独立承担，女方不承担费用。

三、探视权。

1、女方对被抚养人享有探望权。

~1/2~。

2、探望时间及方式，女方每月可以探望______次,每次探望的时间为_____________,探望方式为________________。

3、探望之前，必须先经与男方电话联系。探望期间，要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快，不得影响正常生活、学习。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议经双方签字盖章后生效。

男方：_________________女方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

抚养费协议

甲方：_________________(男方)。

乙方：_________________(女方)。

甲、乙双方于_______年_______月_______日因感情不和经忠县人民法院判决离婚，有其儿子(现年岁)，原法院判决随男方生活，现双方自愿增加其对儿子抚养费和对儿子的探望权重新达成如下协议：

1、原法院判决乙方给付双方所生儿子生活费每月_______ 元，现双方自愿协商增加到每月元(其抚养费包括每月生活费、医药费、学费、学杂费等所有费用)。其标准给付至18岁成年时为止。该标准甲乙双方不论在任何时间、任何地点、以任何理由和以任何方式对此协议书提出异议要求另行增加抚养费。

2、从甲乙双方签订协议之日起，乙方每月有权探望儿子4次，即每周1次，探望方式由儿子自行到乙方，探望时间从每周星期六到每周星期日二天。甲方必须负有协助的义务。

3、甲方不得对乙方的探望权以任何方式进行阻拦，非儿子本人原因，乙方未能亨受到儿子的探望权，则视为甲方违返协议，乙方有权中止支付抚养费。

甲方：_________________。

乙方：_________________。

抚养费协议

甲方与乙方经充分协商，就双方所生儿子__________的抚养事宜自愿达成如下协议，双方愿意共同遵照执行此非婚生子女抚养协议：

二、乙方自愿承担儿子__________的一切抚养费用，甲方不需支付任何费用;。

六、本抚养协议一式二份，甲乙双方各自留存一份，自双方签字之日起生效。

甲方：(签名)__________乙方：(签名)__________。

见证人：(签名)__________。

协议签订日期：__________年__________月__________日

抚养费协议

二、甲乙双方可以自愿选择以下第一种、第二种或第三种方式支付子女的抚养费、生活费、医疗费和其他费用。第一种支付方式：_________________甲方于本协议生效之日一次性支付乙方对孩子的抚养费、教育费、医疗费等总计人民币元。第二种支付方式：_________________甲方于本协议生效之日起按年支付乙方对孩子的抚养费、教育费、医疗费等元人民币/每年,支付截止日期为非婚生子女年满十八周岁。第三种支付方式：_________________甲方于本协议生效之日起按月支付乙方对孩子的抚养费、教育费、医疗费等费用元人民币/每月，支付截止日期为非婚生子女年满十八周岁。

三、甲、乙双方同意：_________________对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方承担赔偿责任。

四、甲方对子女享有探望权，乙方无正当理由不可剥夺甲方对孩子的探望权，也不得剥夺孩子对甲方的探望权。

五、甲方付清约定费用后跟乙方以及子女的抚养、教育、上报户口等再无任何关系，也无须承担子女的任何费用，乙方不得再以任何理由要求甲方、方支付任何费用。若乙方违约，则乙方返还甲方已经支付的所有费用，同时终止对子女的抚养权。

六、在乙方承担对孩子的抚养教育期间，对孩子的抚养及教育等方面有不良影响或影响孩子身心健康的，甲方有权对孩子进行抚养和教育，乙方必须返还甲方所支付的对孩子的抚养费、医疗费、教育费等相关费用。

七、本协议自双方签字之日起生效。

抚养费支付协议

保(以下称甲方)：

住所：

法定代表人：

电话：传真：

(即承包商，以下称乙方)：

住所：

法定代表人：

电话：传真：

(即业主，以下称丙方)。

住所：

法定代表人：

电话：传真：

鉴于乙方与丙方就项目于年月日签订编号为号(以下简称主合同)，甲方接受丙方的委托，同意以保证的方式为丙方向乙方提供业主支付担保，甲乙丙三方经协商一致，订立本合同。

第一条定义。

本合同所称担保是指甲方为丙方向乙方提供工程款支付保证，保证丙方履行号主合同约定的工程款支付义务。

本合同所称工程款是指除工程质量保修金以外的全部工程结算款。

第二条保证范围及方式。

甲方为丙方提供保证的范围是主合同项下的工程总价的%，数额最高不超过(大写)，币种。

甲方在丙方发生以下情形时承担保证责任：丙方未能按照主合同的约定向乙方支付工程款项。

甲方在保证范围内承担连带保证责任。

第三条承担担保责任的形式。

甲方承担保证责任的形式：甲方代丙方向乙方支付主合同约定的应由丙方支付的工程款，但支付总额最高不超过本合同第二条担保范围约定的金额，即不超过元。

第四条保证期间。

甲方的保证期间自本合同生效之日起至丙方根据主合同约定应完成除工程质量保修金以外的全部工程款支付之日后日，即至年月日止。

第五条各方的权利义务。

一、乙方必须全面履行主合同约定的义务，若乙方发生下列违反主合同义务的情形，致使丙方不能全面履行主合同，则甲方不再承担本合同项下的保证责任：

1、乙方未按照主合同约定的期限交付工程;。

2、乙方未按照主合同约定的质量完成工程建设;。

3、乙方未提供等额承包商履约担保。

二、丙方应全面履行主合同，乙丙双方应及时向甲方通报主合同的履行情况，并积极配合甲方进行定期或随时检查和监督。

三、乙方将主合同义务转让给第三人的，需征得甲方同意，否则甲方不再承担保证责任。

四、乙方与丙方协议变更主合同的，需征得甲方同意，否则甲方不再承担保证责任。

五、乙方有义务配合甲方监督丙方履行主合同，并对丙方在履行主合同过程中的违约情况和可能出现的违约情况及时通知甲方。

六、因政府的政策或命令，导致丙方不能履行主合同义务，甲方不再承担保证责任。

七、依照法律规定或合同的约定或乙方与丙方的另行约定免除丙方部分或全部义务的，甲方亦免除相应的保证责任。

八、甲方在承担担保责任后，享有追偿权。

第六条承担担保责任的程序。

一、乙方向甲方提出书面索赔请求，必须采用书面形式，并提供丙方未全面履行主合同义务的证明材料。

如果乙方认为工程质量符合主合同约定的标准，乙方还需同时提供项目总监理工程师、监理单位及建筑工程质量检测机构出具的检测报告，否则甲方可以拒绝承担担保责任。

二、甲方在收到乙方的索赔通知后个工作日内，按照本合同的约定承担保证责任。

第七条合同的生效、变更和解除。

一、本合同由甲乙丙三方法定代表人或其授权人签字或加盖公章后生效。

二、本合同生效后，任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙丙三方协商一致并订立书面协议。

第八条争议的解决。

本合同发生争议或纠纷时，甲乙丙三方当事人可以通过协商解决，协商不成的，通过诉讼程序解决，诉讼管辖地法院为法院(也可以选择通过解决)。

第九条甲乙丙三方约定的其它条款：

第十条附则。

甲方。

乙方。

抚养费协议

甲乙双方就甲方供养及遗赠事宜达成协议如下。

一、甲方现在所有的以下财产：_________________，其所有权的证明：_________________;以及甲方死亡后的其他遗产，甲方同意在死亡后全部赠送给乙方。甲方现有现金、存款及其他有价证券于本协议签订之日起5日内，甲方每月基本养老金自领取之日起5日内，甲方同意全部交由乙方管理并统筹安排用于对甲方的供养，乙方每月应为甲方留下足够的零花钱。

二、甲方所在集体的土地被征用时，甲方委托乙方指派工作人员代其签订并管理征地补偿协议，收取征地补偿款、过渡费及基本养老金等因土地征用事宜应获得的所有款项，并由乙方管理，统筹安排用于对甲方的扶养;如甲方可以分得安置房的，甲方同意将分得的安置房交由乙方管理经营，所得收益在扣除经营支出后由乙方统筹安排用于对甲方的扶养。

三、乙方应按照双方签订的《入住代养协议》约定的内容履行照顾扶养甲方的义务并在其去世后履行安葬义务。

四、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

五、甲方应负对遗赠财产的维护责任，未经乙方同意不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止本协议和《入住代养协议》，并要求甲方赔偿乙方已经支付的扶养费用。

(一)经双方协商一致可以解除;。

(三)由于乙方无正当理由不承担扶养甲方的义务的，甲方可以书面通知乙方解除本协议。

七、本协议未尽事宜双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议效力一致。

八、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

抚养费变更协议

____________年______月______日生。

户籍地：________________。

身份证号：_________________。

乙方(女方)：_________________。

____________年______月______日生。

户籍地：_________________。

身份证号：_________________。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成如下协议：

一、被抚养人____________，男，现年______周岁，原由女方____________抚养。现双方协商同意孩子____________自______年______月______日起随男方生活，男方负责其日常生活、健康和教育等方面的监护，其抚养权归男方____________。

二、乙方不负担孩子的任何抚养费用。

三、关于探视权的规定。

1、女方对孩子___享有探望权。

2、探望时间及次数：女方每个星期至少可以探望孩子_________一次。

______四、女方日后协助男方办理孩子______的户口迁移手续。

五、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子健康成长的原则，互谅互让，协商解决。

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字后生效。

甲方：_________________乙方：_________________。

。

抚养费协议

经甲乙双方经充分协商，就双方非婚生子女的抚养事宜自愿达成如下协议，双方愿意共同遵照执行此非婚生子女抚养协议：

(一)、双方一致同意(非婚生)的抚养权和监护权归乙方，

(二)、甲乙双方可以自愿选择以下第一种、第二种或第三种方式支付子女________的抚养费、生活费、医疗费和其他费用。

第一种支付方式：甲方于本协议生效之日一次性支付乙方对孩子的抚养费、教育费、医疗费等总计人民币________元。

第二种支付方式：甲方于本协议生效之日起按年支付乙方对孩子的抚养费、教育费、医疗费等________元人民币/每年,支付截止日期为非婚生子女________年满十八周岁。

年满十八周岁。

(三)、甲、乙双方同意：对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方承担赔偿责任。

(四)、甲方对子女享有探望权，乙方无正当理由不可剥夺甲方对孩子的探望权，也不得剥夺孩子对甲方的探望权。

的任何费用，乙方不得再以任何理由要求甲方、方支付任何费用。若乙方违约，则乙方返还甲方已经支付的所有费用，同时终止对子女的抚养权。

(六)、在乙方承担对孩子的抚养教育期间，对孩子的抚养及教育等方面有不良影响或影响孩子身心健康的，甲方有权对孩子进行抚养和教育，乙方必须返还甲方所支付的对孩子的抚养费、医疗费、教育费等相关费用。

(七)、本协议自双方签字之日起生效。

本非婚生子女抚养协议一式二份，甲乙方各自留存一份。

甲方：________________(签名)乙方：________________(签名)。

见证人：________________(签名)。

协议签订日期：________年________月________日

抚养费协议

协议时间_____________年__________月__________日。

协议效力：协议之日起至孩子年满18周岁或有独立生活能力止。

协议内容：协议人_______________和_______________自愿达成如下协议：

三、给付方式：每月__________日前一次性付清。

四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费_____%的责任。

五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付。

六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。

抚养费协议书

协议主题：增加子女抚养费。

协议时间：___。

协议效力：协议之日起至孩子年满18周岁或有独立生活能力止。

协议内容：协议人___和___自愿达成如下协议：

一、双方同意孩子（姓名：___，性别：___，___年___月___日出生）的抚养权继续归___。

二、___对孩子（姓名：___，性别：___，__年___月___日出生）的抚养费增加到每月600元（陆佰元）人民币。

三、给付方式：每月30日前一次性付清。

四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费30%的责任。

五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付。

六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。

协议人签名：___协议人签名：___。

___年___月___日___年___月___日。

抚养费支付协议

一、抚养权。

1、自本协议生效之日起原双方达成的将甲方女儿/儿子___，(身份证号码：__________)交由乙方抚养的口头协议为本协议替代，原协议失效，本协议生效后，乙方将该名子女送还甲方。

2、乙方承诺，在抚养期间正常照顾该子女，未有任何损害其人身或财产利益的行为。

3、乙方实际抚养该子女的期限为________年____月____日至________年_____月_____日。

1、甲方对此前双方协议未能履行表示歉意，就乙方实际抚养甲方子女期间的经济支出及付出的时间精力表示感谢，考虑到自身经济状况和履行能力，愿意以分期返还方式支付给乙方各项费用(以下称返还款)总计60,000元(大写人民币陆万元整)。

2、支付方式：__________甲方分期偿还该返还款，首期为本协议生效之日起次月，每月_____日为还款日，月还款额_____元，至付清时止。

3、乙方接收该返还款的账户为：

开户名：_____________________。

银行账号：____________________。

开户行：_____________________。

三、其它。

1、本协议签署后双方应切实履行，一方违反本协议约定的，除应当继续履行以外，还应当向守约一方承担给付_____万元的违约责任。

2、甲方迟延给付本协议第二条第二款所称返还款的，应当自当期还款到期日起实际付清之日止加算逾期利息，利息标准参照同期贷款市场报价利率(lpr)予以确定。

3、双方均认可，签订本协议内容是自己的真实意思表示，并已向律师咨询了解过中国法律有关规定，也明确签订本协议的法律后果;双方也认可，在签订本协议时身体健康，神智清楚，具备完全民事行为能力。

4、本协议一式二份，双方各执一份。经双方签署后生效。

(以下无正文)。

变更抚养费起诉状

原告：_____________________，女，___________年___________月2日生，汉族，北京市人，住北京市朝阳区__________路__________号__________小区_____单元_____号。法定代理人(系原告生母)：__________________________，女，___________年_____月_____日生，汉族，北京市人，住址同上。

被告(系原告生父)：________________周__________，男，___________年_____月_____日生，汉族，北京市，__________公司职工，住北京市海淀区__________路__________号__________小区_____单元_____号。

诉讼请求：________________。

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费____________元。

事实与理由：________________。

原告系被告亲生女儿。_____________年6月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经北京市朝阳区人民法院判决离婚，原告由母亲抚养，被告每月支付抚养费800元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高，原告因上学及生活开支的'需要，每月800元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限，一直未再婚，独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入，但基于与生母的关系恶化，拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求支持原告的诉讼请求!

此致

北京市人民法院。

具状人：_____________________。

___________年_____月_____日。

抚养费变更起诉书

被告：________________。

诉讼请求。

1.请求判决被告支付抚养费二万肆千元整(暂算至起诉时止)。

2.请求判决被告每月增加抚养费为4500元。

3.本案诉讼费由被告承担。

事实与理由。

原告系__________和被告__________的婚生子女。20__年9月11日，__________和被告在深圳市_______________民政局协议离婚。根据离婚协议书的约定，女儿__________由__________抚养，被告__________每月给付抚养费1000元，在每月5号前付清，直至付到18周岁为止。协议签订后，被告却没有支付过女儿的抚养费，截止原告起诉前，被告欠原告抚养费共二万肆千元。

原告今年已经十一周岁了，已经上六年级。明年就需要上初中。生活和学习的各项费用都大幅增加，再加上物价上涨通货膨胀等因素，按离婚协议的约定，被告每月支付的一千月已经远远不够原告生活和学习。为了能给孩子更好的教育和生活条件，故特请被告增加抚养费为每月4500元(按照最高人民法院相关司法解释，抚养费最高可以是抚养人工资的百分之三十)。按照被告的工资收入情况，被告完全有能力支付。为了孩子有一个更好的将来，请依法支持原告的诉讼请求。

此致

_______________人民法院。

____年_____月_____日。

抚养费协议

甲方：________________，女，住址：________________________。

乙方：________________，男，住址：________________________。

甲方与乙方经充分协商，就双方所生女儿________的抚养事宜自愿达成如下协议，以共同遵照执行此非抚养协议：

一、双方一致同意________(非婚生)的和监护权归甲方________。

二、乙方于本协议生效之日一次性支付甲方抚养费、教育费、医疗费等总计人民币________万元(________万元)。

三、甲、乙双方同意：对女儿在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由甲方承担赔偿责任。

四、乙方对女儿享有探望权。

五、乙方付清约定费用后跟甲方以及女儿________的抚养、教育、上报户口等再无任何关系，也无须承担女儿的任何费用，甲方不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。

若甲方违约，则甲方返还乙方已经支付的所有费用，同时终止对女儿的抚养权。

六、本协议自双方签字之日起生效。

本抚养协议一式二份，甲乙方各自留存一份。

抚养费协议书

协议主题：增加子女抚养费。

协议时间：20××年××月××日。

协议效力：协议之日起至孩子年满18周岁或有独立生活能力止。

协议内容：协议人×××和×××自愿达成如下协议：

一、双方同意孩子(×××男××××年××月××日出生)的抚养权继续归。

三、给付方式：每月××日前一次性付清。

四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费××%的责任。

五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付。

六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。

协议人签名：

协议人签名：

××××年××月××日。

××××年××月××日。

变更抚养费起诉状

原告：_________________，性别_____，生于_____年_____月_____日，职业__________，住__________区__________街_____号院_____楼_____号。

诉讼请求：

1、判令被告根据现状，将原120元抚养费增加到合理水平;。

2、由被告承担诉讼费。

事实与理由：_________________。

原告父亲__________与母亲__________于_____年_____月_____日经__________市中级人民法院(1996)中民终字第__________号调解书调解离婚，婚生子女__________由母亲抚养，父亲每月给付子女抚养费_____元，自1995年12月起给付。

至起诉日，现实的生活水平、教育费用、医疗费用已经发生了巨大的变化，而被告还一直按每月_____元的`标准给付原告抚养费，这已经完全不能满足原告的日常生活、教育、医疗费用。原告虽然多次与被告协商，但被告拒绝增加抚养费。

故起诉至法院，恳请法院依法判决。

此致

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。

抚养费支付协议

申请人：______________，……。

……。

被申请人：______________，……。

……。

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)。

申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院提出支付令申请。本院于_____________年__________月__________日受理后，经审查认为，……(写明申请不成立的理由)。

驳回_______________的支付令申请。

本裁定为终审裁定。

审判员_______________。

_____________年__________月__________日。