先诊疗后付费工作方案范文（13篇）

在制定工作方案时，要注重灵活性和可调整性，以便根据实际情况进行适时的调整。工作方案是在工作过程中制定的一种详细的操作指南，有助于提高工作效率。那么我们该如何写一篇较为完美的工作方案呢？以下是一些成功项目的工作方案案例，希望能够给大家带来启发和思考。

先诊疗后付费实施方案

根据滦平县卫计局等五部门《关于印发农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费实施方案的通知》（滦卫字〔2017〕138号）精神，结合我院实际，制定本方案。

一、总体要求。

（一）工作目标。与医保经办机构、医疗救助经办机构等之间的沟通协调机制，实现居民基本医保农村贫困患者住院“先诊疗，后付费”。

（二）实施对象。参加城乡居民基本医保的农村贫困患者（以下简称“参保农村贫困患者”）：建档立卡贫困人口，特困供养人员，最低生活保障家庭成员，低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患者造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的），县政府规定的其他特殊困难人群等贫困群体。

（一）优化入院流程。符合医保规定住院条件的参保农村贫困患者，持社会保障卡（或当地医保就医规定的身份证明）、有效身份证件办理住院手续。审核患者参保身份和救助对象身份，并与患者签订“先诊疗，后付费”协议（附件），并将患者社会保障卡及有效身份证件的复印件进行留存。患者无需交纳住院押金，直接住院治疗。

（二）简化费用结算。患者出院时，只需支付基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后的自付医疗费用。患者结清自付费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可到所在村（居）委会开具证明，并经乡镇民政部门认可后，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，予以办理出院手续。对住院时间较长、医疗费用较高的贫困患者，可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。

（三）推进“一站式”报销结算。建立完善参保农村贫困患者医疗费用“一站式”报销结算制度。加大信息化建设力度，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助信息实时对接和“一站式”即时报销结算。设立综合服务窗口，集中办理参保农村贫困患者住院费用结算。通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息，利用信息化手段保障工作顺利实施。

（四）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度。对于恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告有关信息。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。

（五）规范诊疗行为。严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，严格出入院标准，做到因病施治、合理治疗，合理控制医疗费用，有效减轻贫困群众看病负担。要严格执行自费药品、自费诊疗项目患者(或家属)签字制度，要严格执行住院费用“一日清单”制度。加强参保农村贫困住院患者转诊管理，引导贫困患者常见病、多发病在县域内就医，超出医院诊疗能力的危重、疑难、复杂疾病患者及时转诊至上级医疗机构，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。

三、实施步骤。

（一）组织启动。2017年6月30日前，结合实际，制定具体实施方案，积极与医保经办机构及医疗救助经办机构，完成开展“先诊疗，后付费”制度的前期准备工作。

（二）全面实施。2017年7月18日前，建立参保农村贫困患者先诊疗、后付费工作制度，明确管理和实施部门，制定先诊疗、后付费工作流程，简化就诊程序，在医院门诊大厅等显要位置公示相关政策信息，让患者充分知晓，使这项惠民政策得到有效落实。

（一）加强组织领导。高度重视实施农村贫困患者住院“先诊疗后付费”工作的重要意义，强化组织领导，细化职责分工，明确任务要求。完善内部管理制度，建立健全风险控制机制，确保参保农村贫困患者住院“先诊疗后付费”服务工作落实到位。

（二）加强部门合作。建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、慈善救助等制度的衔接机制和风险分担机制，发挥协同互补作用，形成工作合力。要加强政策宣传，提高群众知晓率。

红旗中心卫生院。

2017年7月1日。

先诊疗后付费的工作总结

让农村贫困患者看得起病、看得好病是实施健康扶贫、构建健康中国的重要目标。记者日前从国家卫生计生委获悉，为减轻患者垫资压力，我国有望于4月底前在县域内实施新农合参保农村贫困患者“先诊疗后付费”，患者无需交纳住院押金直接住院治疗，出院时定点医疗机构即时结报新农合补偿部分，个人承担费用由患者结清。

国家卫计委在《农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案》中对患者就诊流程作出规定。患者需符合新农合规定疾病住院条件，在县域内定点医疗机构持新农合医疗证和扶贫部门出具的贫困证明等相关证明办理入院手续。

为确保定点医疗机构可持续服务能力，方案要求各地医保经办管理机构要及时与定点医疗机构结算，拨付医疗费用，根据各定点医疗机构的垫资情况适当缩短资金拨付周期。

健康扶贫的合力来自于政策的`有效衔接。方案指出，要推进“一站式”结算，协调医保、大病保险、疾病应急救助等经办管理机构加大信息化建设力度，直接与定点医院实现“一站式”信息对接和即时结算。

针对有关各方对“恶意拖欠住院费用”产生的担心，方案指出要建立黑名单制度，定点医疗机构有权终止为恶意欠费者提供“先诊疗后付费”优惠政策，并向医保经办管理部门报告有关信息。

6月印发的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出，到，贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病得到及时有效救治保障，个人就医费用负担大幅减轻。

据了解，4月底前有关医疗机构将全面启动“先诊疗后付费”服务模式。

概念。

“先诊疗后付费”模式即患者在门诊、急诊诊疗时，通过预缴一定额度押金的方式，待所有诊疗过程结束后统一进行结算，无需在接受每项诊疗服务时往返于各楼层之间单独缴费，这种“一站式”结算的支付方式，大大简化了就诊流程，减少了排队次数，节省了诊疗时间。

概述。

受卫生部委托，北京大学人民医院去年9月率先探索这项新型的付费模式，并于年底开始试运行，在为患者继续提供传统付费方式的基础上，联手中国银行、中国人保健康进一步简化患者的付费方式，专业健康保险公司被首次纳入其中，以专业化的精算优势为试点医疗机构和患者提供门诊医疗的“指导额度”。在“先诊疗后付费”模式下，患者的押金完全用于诊疗，不会发生被挪用现象，患者也不必担心多扣钱，因为医生在问诊过程中看不到患者预付费就诊卡中的金额，因此不会出现开大药方的行为。卫生部5月13日召开的“先诊疗后结算”试点项目新闻发布会上，卫生部介绍说，将在全国推行这一服务模式。

意义。

“先诊疗后结算”支付模式的推广，是在最大程度上简化就诊流程，节省就诊时间，在很大程度上解决了“看病难”的问题。

先诊疗后付费实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，深入实施“改善医疗服务行动计划”，助推医疗精准扶贫工作，优化医疗服务流程，提供安全有效、方便周到的医疗卫生服务，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题，根据《省卫生计生委办公室关于印发贵州省农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案的通知》（黔卫计办函[2017]100号）文件要求，经院务会研究，决定在我院的医保（职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险）和新农合住院病人实行“先诊疗、后付费”服务模式。为此，特制定本实施方案。

一、指导思想。

二、组织领导。

成立“先诊疗，后付费”工作领导小组：组长：副组长：成员：

三、实施范围及对象。

（一）凡来我院住院治疗的以下患者可享受“先诊疗、后付费”服务模式：

3、参加我县职工医疗保险的单位职工；

4、“三无（无姓名、无住址、无陪护）”病人，须经院领导批准，并每天汇报治疗情况；

4、非上述情况，但病情严重，需采取紧急医疗措施救治的病人。

（二）下列情况不享受该措施，仍执行先缴住院押金的模式：

1、因交通事故受伤致病者；2、因打架斗殴受伤致病者；

1、纳入医保和新农合的病人在办理住院手续和住院治疗期间无须缴纳住院押金，但须与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将其身份证（或户口本）、医保卡或新农合医疗证交住院处保管。病人住院期间，不得以任何理由催促病人或家属缴纳住院押金。

2、病人出院结算时只须向医院支付医保和新农合报销后个人承担部分的费用。

3、病人出院结算将个人承担费用一次性结清后，住院处应及时将病人的身份证、户口本、医保卡或新农合医疗证归还。

4、对住院治疗费用较高的，实行分段结算，每满1000元，病家应按医保（新农合）报销比例，一次性结清个人承担部分，否则，医院将中止其享有“先诊疗、后付费”服务模式。

5、“三无”病人在澄清其身份和所患疾病是否符合医保及新农合政策后，再确定是否纳入“先诊疗，后付费”范围。

6、病人医疗费用未结清，或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受“先诊疗、后付费”服务，并列入黑名单。同时医院根据合同规定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

五、组织落实。

实施“先诊疗，后付费”服务模式，既有利于缓解群众“看病难，看病贵”问题，又有利于提升医院服务水平，增进病人满意度。通过实施这一措施，能更充分体现医保、新农合政策的利好和医院的公益性。因此，各科室和全院职工应充分认识实施这一措施的重要意义，切实加强组织协调，认真抓好工作落实，在切实维护患者利益的同时，确保医院不受损失，真正把这项工作变成一项方便群众的惠民工程。在实施过程中，要着力做好以下几项工作：

1、严格准入制度。门诊接诊医生、入住科室和住院处工作人员在为病人办理住院手续时，在告知病人或家属我院实施该项服务措施的同时，要严格审查患者的身份和相关证件，看是否符合“先诊疗，后付费”的基本条件。对符合条件的，要严格按照本方案的规定办理有关手续，并向病人或家属告知相关内容。对不符合条件的，要耐心做出解释，并按规定收缴住院押金。

2、各司其责，严格落实“先诊疗，后付费”服务模式。“先诊疗，后付费”服务模式工作具体，各有关科室要各司其责，努力把这一工作贯彻好、落实好。门诊医生：门诊接诊医生负责对符合“先诊疗，后付费”服务模式的住院病人进行政策宣传，初步审查是否符合“先诊疗、后付费”服务模式。开具入院证、新农合病人审核登记表，并在入院证相应位置注明是否符合“先诊疗、后付费”服务模式。

医保、新农合住院登记处：负责核对病人的医疗证件和身份，确定患者医保（职工医保、居民医保或新农合）类别，并在入院证右上角加盖“先诊疗、后付费”章。对未带医疗证的暂按照自费病人进行办理住院，并要求病人48小时内将身份证、户口本、医疗证交医保办，再办理“先诊疗、后付费”相关手续。

入住科室：对病人的身份病种是否在报销范围进行核准后，发现身份不符或不符合报销条件者不予签订协议并及时通知医保科和住院处将其改为自费。符合“先诊疗、后付费”的，代表医院与病人签订《住院费用结算协议书》，一式两份，一份交病人保存，一份与病人的医疗证一同由医住院处保管。在诊疗过程中开通记费绿色通道，负数记账，科室要由专人每天查询病人费用情况，并告知患者。

对费用较高的病人，每满1000元，要及时通知病人到住院处缴付个人承担部分，如不及时交付，通知住院处终止协议。对临近出院1—2天的病人，要预先告知病人应承担的大致费用，以便病家筹款结账。对出院病人嘱其持出院通知单先到住院处办理结算手续，并缴清个人承担部分，以及领取抵押证件。病人住院期间，每日向病人提供费用一日清单。

医保部门：医保科工作人员要每天到科室对前一天病人身份及是否符合报销条件进一步进行核实，将符合条件的入院病人的基本情况录入微机备案，对不符合条件的要一律改为自费。病人入院时微机录入为自费，入院后如能提供相关证件经查实属实的可纳入“先诊疗，后付费”模式。外伤病人提供受伤原因证明手续以后可纳入“先诊疗，后付费”模式。对出院病人要及时结算，并提供结算清单。对出院未结算、恶意欠费的患者实行“黑名单”管理，新农合办工作人员要及时统计上报，在卫生综合信息平台未建立前，各单位要于每周一上午将本单位上周的“黑名单”信息上报县新农合办。

财务科：负责对医保科与住院处之间的账目进行监管，并制定具体的监管措施。

3、加强宣传引导，让群众看病花费明白放心。医院印制“先诊疗，后付费”宣传单，发放给每个来院就诊病人，并通过大屏幕、宣传栏等形式做好宣传工作，让来院就诊的病人理解支持这项工作，让更多的人享受到生命“绿色通道”的好处，让群众花明白钱、看放心病，真正把我院的服务提高到一个新的层次，全力维护群众的健康权益。

岔河镇卫生院2018年1月1日。

先诊疗后付费的工作总结

为方便群众就医，优化服务流程，不断创新医院服务模式，提升医院工作效率和管理水平，医院从医院建设为突破口，推行“先诊疗后结算”服务形式，特制订工作计划如下：

一、组织机构。

组长：

副组长：

成员：

领导小组办公室设在医务科，云彩华同志兼任办公室主任。

二、实施流程。

1、对来院的急危重症患者，先由导诊人员引导至急诊室，急诊医生进行紧急诊察及救治，并请家属先预缴一定数额的押金，不必在接受每项诊疗服务时单独缴费，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。

2、对于“三无”患者，即开通绿色通道，经治医生根据患者病情需要进行检查及治疗，对其所产生的'费用，最后报医务科备案，年底报民政局审批后，由院里统一进行解决。

3、确保“先诊疗、后结算”工作顺利实施。再造门诊就诊流程。推行门诊病人就诊叫号排队系统，细化门诊管理，按专业划分诊区，以诊区为单位分诊挂号，门诊实行一医生、一诊室、一病人。

三、工作目标。

通过推行“先诊疗后结算”服务形式，力争使医院管理更加规范、医疗服务质量显著提高，更加贴近群众，贴近社会，让人民群众从中切实得到实惠，同时有力促进医院的健康、快速发展。

先诊疗后付费的工作总结

为提高急危重症患者救治及时性和成功率，维护群众生命健康安全，我院对急救患者实行“先诊疗后结算”。建立“简便易行、及时有效、便民利民”的急救患者先诊疗后结算服务管理模式，节约患者因为跑手续缴费而消耗的宝贵时间，最大限度争取时机救治患者，提高救治效率。现就我院实行“先诊疗后结算”工作情况总结如下：

一、取得的'成效。

（一）我院对接收的急救患者，按照有关急诊急救管理规定，在的救治能力范围内，为患者提供及时、规范、可靠的医疗救治服务。对超出救治能力、具备转诊条件的患者在给予必要处置后及时转诊；对不具备转诊条件的患者，立即组织就地抢救，最大限度挽救患者生命，减轻患者伤残。

（二）我院对急救患者开展紧急救治过程中，患者暂免缴纳各项诊疗救治费用，由药房做好记录、先行垫支，待本次急救过程结束后再由患者或其家属一并结算相关费用。各项救治措施的实施不受患者是否已经交费影响。

二、下步工作打算。

（一）保证工作实效。加强对急救患者“先诊疗后结算”工作的组织领导和培训，制订和完善各项管理制度，保证服务质量，保证工作实效，杜绝表面应付和推诿扯皮现象。

（二）加强舆论宣传。通过宣传提高群众知晓率，使广大急重症患者在接受医疗服务时能够主动利用“先诊疗后结算”服务方式。

（三）强化督导考核。我院成立分管负责同志牵头，医务、护理、门诊、药事、医技、财务等部门人员共同参与的工作小组，加强对该项工作实施情况的监督指导和日常管理协调。

先诊疗后付费的工作总结

为深化医药卫生体制改革，更好地向广大人民群众提供安全有效、方便优质的医疗服务，xx镇卫生院按照市、县卫生局的部署要求，从20xx年6月开始，推行“先诊疗，后付费”结算模式，以缓解居民群众住院一次性交费的压力，为更多的病人开通了绿色生命通道，缓解了居民群众看病难看病贵的问题。

为了确保“先诊疗，后付费”服务模式的顺利实施、有效运转和健康发展，我院制定了“先诊疗，后付费”工作实施方案，建立了工作制度和流程，并且召开了医务科、新农合、后勤等部门及全体医护工作人员会议，进行动员教育和宣传培训，提高认识，统一思想，并对模式推行后可能出现的问题进行分析论证和预测，制订相关措施具体如下：

（一）、加强组织领导。成立了由陈坡院长任组长的推行“先诊疗、后付费”诊疗服务模式小组，制定了实施方案和工作流程，组织了对班子成员、新农合管理人员、财会人员、临床医护人员的专题业务培训。通过召开动员会，引导全院上下干部职工充分认识此项工作的重要意义，坚持主要领导亲自抓、负总则，分管领导靠上抓、认真抓好工作落实，先后两次完善实施方案，在切实维护患者利益的'同时，确保了医院正常运营。

（二）、营造良好舆论氛围。我们注重加大宣传力度，营造良好的舆论氛围。一年多以来，我们通过横幅、宣传单、集市义诊等多种形式进行大力宣传，让群众了解推行“先看病，后付费”诊疗服务模式的重要意义、基本做法，吸引更多居民群众理解支持这项工作，让更多的患者更好地享受“绿色通道”。

（三）、严格准入制度。在实施过程中，住院处工作人员为病人办理住院手续时，均告知病人或家属该项工作的相关要求，同时严格审查患者身份和相关证件，看是否符合“先看病、后付费”的基本条件。对符合条件的，均严格按照本方案的规定要求办理，向病人或家属告知其具体程序，索要相关证件抵押，签订了《住院费用结算协议书》，一律免交住院押金；对不符合要求的，都一一耐心作出解释，并按规定收缴住院押金。去年以来，由于患者不交住院押金，免去了他们的一次性筹资的紧张和困难，受到群众的欢迎，没有出现一例恶意逃费事件。

（四）、规范诊疗行为。为确保新模式有效推行，工作中我们注重抓好“三个”结合。

一是与基本药物制度的实施相结合，出台了限制药品收入比例、杜绝乱检查的专项措施。

结算流程，对参合住院病人进行实名制管理，一日费用清单及时发放，增加了诊疗透明度；同时，认真落实各项核心制度，加强医德医风教育，及时查改医疗安全隐患和薄弱环节，确保了医疗质量和医疗安全。

三是与医院诚信建设相结合，医院与患者签订协议，把服务承诺、质量承诺落到实处。

“先看病、后付费”诊疗服务模式的推行，促进了医院社会效益和经济效益同步增长。同时，深化基层医疗卫生机构综合改革取得了显着成效，医疗机构增添了活力，医务人员受到了鼓舞，人民群众也得到了实惠，对这项改革措施赞不绝口。

邯郸市分级诊疗工作实施方案全文完整

33。

号）精神，推进分级诊疗制度建设，结合我市实际，制定本方案。

按照深化医药卫生体制改革的总体部署，遵循。

“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学就医秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，逐步建立符合我市经济和医药卫生事业发展实际的分级诊疗制度。

“健康小屋”基础作用，推进紧密型医疗联合体建设，实现“三级医院医疗联合体与基层医疗机构有机结合”，建立长期稳定的市、县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制；引导优质资源下沉，形成科学合理的医疗服务体系；推进全科医生签约服务，完善预约诊疗服务机制；建立便捷转诊通道，控制域外转诊比例。

到

2017。

2020。

年，分级诊疗制度基本建立，服务能力全面提升，就医秩序合理规范。

分级诊疗是依据疾病的轻重缓急和治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。

坚持群众自愿、政策引导，逐步规范常见病、多发病、慢性病患者到基层医疗卫生机构首诊；超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力。

的

疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

二级及以上医疗机构依据转诊预约情况，预留一定比例的门诊号源和住院床位。

70。

岁以上老年人、

3

岁以下婴幼儿、孕产妇、术后复诊患者、精神病患者、重大传染病以及急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地分离的患者，可按照医保政策规定就近选择医疗机构就诊。

坚持科学就医、方便群众、提高效率，明确不同级别、类别医疗机构的功能定位，健全分级诊疗管理规范和转诊指导目录，完善双向转诊程序，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

医疗机构之间建立双向转诊协议关系，二级及以上医院设置相应科室负责双向转诊管理工作。诊断明确、病情稳定、符合下转条件的患者应当及时向下转诊。探索建立京津冀双向转诊机制，对于确需出省救治的，经参保地医保经办机构批准后，可以选择京津地区救治。

明确和落实各级各类医疗机构诊疗服务功能，完善。

“治疗—康复—长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可直接到二级及以上医院就诊。

各级医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。合理分流患者，实行急慢分治、有序转诊，确保患者医疗安全、有效。

引导不同级别、不同类别医疗机构建立定位明确、权责清晰的分工协作机制。以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。通过建立医疗联合体、对口支援、兼并、托管、委托经营管理等模式，形成相对稳定、紧密衔接的协作关系，促进患者合理就诊。。

通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，控制三级综合医院数量和规模，支持康复医院、护理院等慢性病医疗机构及中医医院发展，鼓励部分二级医院转型为专科医院、护理或康复机构。鼓励发展独立的区域医疗检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。大力推进社会办医，鼓励符合条件的医师开办个体诊所。

按照邯郸市医疗机构设置规划，明确各级医疗机构功能定位。依据已备案的医疗技术开展能力和等级医院评审评价结果，制定全市常见病种分级诊疗指南。各医疗机构根据双向转诊相关规定明确并公示本院疾病诊疗目录，在双向转诊过程中注重发挥专科特色和优势。

总结提升我市现有医疗联合体建设做法，构建三级医院医疗联合体，由。

3

家三级综合医院牵头，若干二级医院、基层医疗卫生机构参与，形成有机结合、资源共享、利益相连的紧密型医疗联合体，充分发挥三级医院的技术、人才优势，促进医疗联合体内部资源统筹和互补协作，提高优质资源利用效率和基层医疗机构医疗服务水平。

医疗联合体牵头医院负责基层医疗卫生机构的服务能力建设和管理指导，包括调剂派遣医务骨干在基层出诊、充实检查设备、协调增加药品品种配备等，使基层的资源配置和技术能力能够满足分级诊疗的需要，确保基层能够合理应对首诊率的提高和工作量的增长；建立顺畅的双向转诊操作机制和运行平台；培训基层原有机构人员，提升技术水平。对基层工作量增长形成的收益，在医疗联合体内部进行合理分配，原则上按合作双方投入的资本和人力等成本进行分配，具体分配办法和比例由双方协商确定。

“健康小屋”建设，实现“未病先防”，形成独具特色的“邯郸模式”，以此为平台增强基层服务能力。鼓励社会办医机构参与社区医疗卫生服务。

名合格的全科医生。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

深化对口支援工作，进一步提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平。鼓励我市二级及以上医院医师到基层医疗卫生机构开展多点执业，或者定期出诊、巡诊。凡在二级及以上医院执业的医师，在晋升主治医师以上职称时，应有累计半年以上的基层执业工作经历。

深化基层医疗机构编制、人事、分配制度改革。在编制总量内实行动态调整，优先保证基层人员编制需要，积极招聘和吸引高校毕业生和优秀卫生人才到基层就业；探索县、乡医疗卫生机构卫生专业技术人员双向流通的人才管理新机制；落实岗位管理制度，收入分配进一步向基层一线倾斜，调动基层医务人员医疗服务积极性。

合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，对于医疗联合体成员单位，允许其基层医疗卫生机构配备使用上级医院目录范围内的药品。提升乡镇卫生院急诊抢救、二级及以下常规手术、妇产科、儿科等医疗服务能力。加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。

推进医生团队建设。医生团队作为。

“健康小屋”的主要技术力量，由同一医疗联合体内二级及以上医院专科医师与基层医疗卫生机构的全科医生、健康管理人员组成，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据医疗联合体覆盖范围、服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。

签约医生团队签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

以

“健康小屋”为基础，从高血压、糖尿病等慢性病患者的诊疗、康复和管理需求出发，建立基层医疗机构与综合（专科）医院的分工协作机制。由二级及以上医院的专科医师、基层医疗机构的全科医生和健康管理人员组成团队，为签约服务的慢性病患者提供连续性诊疗与健康管理服务。专科医师主要负责诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教。全科医生负责执行专科医师的诊疗方案，掌握病情变化，将病情控制不良的患者及时反馈给专科医师。健康管理人员负责随访与健康教育，指导患者日常自我管理，负责安排下次随诊时间及双向转诊等事宜。慢性病患者可以由签约医师开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者治疗用药需求。

及时调整完善医保政策，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。

实行总额预算分类控制管理，健全完善差异化支付制度。合理提高基层医疗机构慢性病门诊报销比例，引导慢性病患者首选基层医疗机构门诊治疗，提高基层医疗机构接诊慢性病患者积极性。调整住院报销政策，差别化设置不同级别医疗机构就诊报销比例，报销政策向基层就诊患者倾斜，促进向下转诊。向上转诊的患者实行累计起付线政策，按照规定比例进行报销，向下转诊的患者不再另设基层住院起付线。积极探索和推进对未经转诊到二级及以上医院就诊的非急危重症患者，下调相应医保报销比例等办法。具体下调比例另行确定。

drgs。

+

按服务量付费”管理模式；引导居民就医模式由分散就医改为在医疗联合体定点就医，促进医疗联合体健康可持续发展。

合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。在完善补偿机制的基础上，对医疗服务价格进行结构性调整，逐步建立差别化价格政策，进一步拉开不同等级医疗机构间的价格梯度，加强医疗机构成本监测和监审，理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。

“基层检查、上级诊断”的会诊模式。积极拓展医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。发展基于移动互联网的医疗信息化服务，充分发挥手机客户端、微信、网上支付等技术手段在分级诊疗中的作用。

分级诊疗工作涉及面广、政策性强，要作为核心任务纳入全市深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立全市推进分级诊疗工作协调机制，切实加强组织领导，明确任务分工。各县（市、区）政府要研究制定切实可行的落实方案，积极推进。

市卫生计生部门要明确不同级别和类别医疗机构的功能定位，加强对医疗机构管理和医疗服务行为监管；明确双向转诊制度，优化转诊流程；完善新型农村合作医疗制度支付政策，指导制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。市机构编制部门要做好基层医疗卫生机构人员编制的合理调整，督促乡镇卫生院、社区卫生服务中心落实人员编制。市财政部门要落实财政补助政策。市发展改革（价格主管）部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施，建立医疗服务价格动态调整机制。市人力资源社会保障部门要完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。

各单位要及时发现和总结试点经验，有序推进全市分级诊疗工作。充分发挥公共媒体作用，加强对分级诊疗工作和基层医疗卫生机构服务能力的宣传，引导群众提高对分级诊疗和基层医疗卫生机构的认知度和认可度，引导群众科学合理就诊，改变就医观念和习惯，就近、优先选择具备服务能力的基层医疗机构就诊。

DRG付费试点医院工作方案

为深化医保支付方式改革，稳步推进我市按疾病诊断相关分组（drg）付费，按照无锡drg付费国家试点工作部署，结合我市实际，特制订以下实施方案：

根据《无锡市drg付费国家试点工作2021年推进方案》（锡drg试点办〔2021〕3号）要求，制定相应drg付费方案，稳妥推进我市drg付费国家试点工作，力争年内具备条件的观察点医院进入drg实际付费阶段。

（一）付费方案。

1、2021年2月，按照无锡市医保局要求，扩大观察点医院数量，确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。

2、2021年3-4月，制定我市drg试运行付费方案报无锡市医保局备案，确定两家二级以上综合医院（人民医院、中医院）启动drg付费试运行。

3、2021年4月-12月，按照无锡市《关于印发无锡市2021年drg（疾病诊断相关分组）付费结算办法（试行）的通知》（锡drg试点办［2021］1号）文件要求，借助无锡drg业务系统对我市试运行医院（人民医院、中医院）按月按drg试结算，同时与现行结算办法并行比较，持续监测指标变化情况，不断优化完善，年中适时进行综合评估，测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按drg实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导，力争年内基本达到drg结算试运行要求。

（二）信息建设。

1、2021年2月-2021年4月，督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求，每周通报完成进度，确保如期完成贯标工作。

2、2021年4月至12月，严格按照国家技术指导组的规范要求，做好chs-drg分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作2.0版本的维护更新等工作，确保宜兴drg数据标准始终按照国家规范执行。

3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接，开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作，夯实drg监管信息数据基础。

（三）监管培训。

1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、drg理论基础及付费测算和drg相关的医保编码标准等相关培训。

2、每季度分别组织全市观察点医院开展drg专题培训和工作研讨，总结交流工作进展情况，研讨drg推进过程的问题困难，并鼓励医疗机构内部积极开展drg培训和外出学习交流。

3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检，结果记入综合评估。

4、2021年4月起，专门组建宜兴病案抽检专家组，重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导，提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行drg付费医院进行病案抽检，抽检结果记入年终清算，涉及违反协议约定的按协议进行处理。

5、组织各drg试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市drg数据质量管理交流群”，及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题，切实提高病案质控质量和填报水平。

（一）提高思想认识，明确工作要求。根据无锡drg付费国家试点工作的部署要求，年内以二级以上综合医院为重点，所有统筹区都要进入drg实际付费阶段。各观察点医院要高度重视，由院领导要亲自挂帅，专门组建drg改革工作专班，配强工作队伍，明确专人负责，及时做好工作对接，加强组织保障，确保drg支付方式改革按时间节点推进落实。

（二）突出工作重点，强化工作落实。各观察点医院要按照drg结算的要求，完善信息系统，最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接，实现结算清单实时上传。同时，要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为，提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作，为医院尽快具备drg付费试运行条件提供保障。

（三）强化宣传引导，营造良好氛围。医疗机构是开展drg支付改革的主战场，充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导，充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为开展drg付费改革工作营造良好的舆论氛围。

DRG付费试点医院工作方案

西安新闻网讯去年5月，我市被国家确定为drg付费试点城市，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。那么，已经启动了一年半的drg付费试点工作进展怎么样了？drg付费改革工作又能给老百姓带来哪些实惠？记者为此采访了西安市医疗保障局。

西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（drg）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。

drg付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。

这样的drg付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，drg是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。drg付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，drg支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。“因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说，随着drg付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。

据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了《关于印发西安市按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作方案的通知》，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家drg付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。

在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。

此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的chs-drg细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的drg分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合，规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市2020年底按drg医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。

DRG付费试点医院工作方案范文

为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。

按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行drg付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。

建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(drg)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。

（一）实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

（二）科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。

（三）兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。

（一）结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

（二）建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。

（三）强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。

（四）建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

（五）充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医”“以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。

（一）项目筹备(20xx年10月-12月)。

1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的drg付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。

2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》。全市二级及以上公立医疗机构his系统与医保信息系统以及drg信息系统要按照要求进行接口升级改造；drg信息公司与大数据管理局合作完成drg中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构his信息系统连接调试。

3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-20xx年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。

（二）数据分组及制定运行方案（20xx年12月-20xx年2月）。

1.国家专家组根据drg信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定drg付费运行方案（试行）。

2.根据drg付费运行方案，制定drg付费考核方案（试行），为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

（三）试点运行（20xx年3月-20xx年5月）。

1.首批试点医院。铜仁市人民医院（三甲）、万山区人民医院（二甲）、德江县人民医院（三级综合）、沿河县人民医院（二甲）、德江县中医院（三级）。

2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从20xx年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

（四）正式运行、全面铺开（20xx年6月开始）。

根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从20xx年6月起，正式启动运行drg付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行drg付费。从20xx年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险drg付费支付改革正式实施阶段。

（五）drg付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

六、组织保障。

（二）紧密衔接，同步推进。在推进drg付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

（三）加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把drg付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、icd编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。

（四）政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。

县区先诊疗后付费工作汇报

甲方（患者）：新农合证号：

身份证号码：

乙方：xxx医院。

为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方负责通知甲方。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并向法院提起诉讼。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲方签订《先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提起诉讼。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：xxx医院。

DRG付费试点医院工作方案

按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组（drg）付费改革试点的复函》（粤医保函〔2020〕300号）等文件精神，为更好地保障我市参保人权益，发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗保障和医药服务高质量协调发展，我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组（drg）结合点数法付费”（以下简称“drg付费”）改革试点工作。现结合我市实际，制定如下工作方案。

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面建立并不断完善具有中国特色的drg付费体系，实行精细化管理，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，推动医疗服务供给侧改革，切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

(二)基本原则。

1.保障基本。

坚持基金收支预算管理，实行医保付费区域总额控制，并在此基础上开展病组点数法付费，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医保基金使用效率。

2.形成合力。

成立以市政府分管领导任组长，医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成工作合力，建立健全推动drg付费改革试点的工作机制。

3.公开公正。

坚持公开、公平、公正原则，公开drg付费各项标准、方案、结果，公平结算各家医疗机构费用，公正分析各医疗机构实际情况，结合大数据，建立动态维护机制。

4.稳步推进。

在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度，稳步推进我市drg付费改革工作，确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。

从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用drg原理，通过“总额控制下按疾病诊断相关分组（drg）结合点数法付费”的方式，可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。

一是通过drg分组精确反映医疗成本，为医保成本控制提供精准依据，有效控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用绩效，保障基金安全。

二是通过drg分组工作，使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识，推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。

三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组，通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较，及时有效发现监管目标，釆取针对性措施，提升医保监管能力。

四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算，构建公平的竞争性分配机制，促使医疗机构主动降低医疗服务成本，提升服务质量，在医疗机构之间形成良性竞争。

五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上，加入对医疗机构费用效率的考核，落实分级诊疗制度，推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人，三级医疗机构多接收高难度病人，更好优化医疗资源配置，更好地服务病人，有效提升群众就医满意度。

（一）前期准备阶段（2020年9月-12月）。

1.组织开展调研考察。

学习考察drg付费改革国家试点城市的经验做法，结合我市实际开展调研及情况分析，制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。

2.开展医保数据及信息分析调研。

（l）分析医保的历史结算数据，确保结算数据的完整性、规范性。

（2）分析医疗机构的电子病案首页数据，要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善，确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。

（3）调研医疗机构信息化通道、his系统及病案系统的设定、硬件资源等情况，按国家医保信息平台的要求，提前做好与国家、省医保局对接工作，协调医疗机构配合drg付费信息化建设进行改造。

drg付费改革工作业务量大、参与单位多，为快速平稳地推进整个工作，争取列入省试点城市，并成立试点工作领导小组及办公室，明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组，由市医疗保障局牵头负责，建立协调机制，促进工作的推进和落实。

（二）制订方案阶段（2021年1月-3月）。

1.引入第三方专业服务机构。

drg付费改革工作专业性强、信息化程度高，拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行，经费由财政资金解决。

2.开展drg分组及分值计算。

（1）规范基础编码。

统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息，完善相关支撑信息系统。

（2）drg分组准备。

通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据（2017年至2020年上半年），并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据，做好数据校对和清理工作，为建立drg本地化分组工作的数据模型做好准备。

（3）drg分组及确定。

按照统一分组原则，根据国家局drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(a-drg)标准，对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组；将初步分组结果发送给医疗机构，与医疗机构进行首轮沟通讨论；收集医疗机构的反馈意见，对分组情况进行校正，直至医疗机构基本认可，最终确定本地的drg分组。

（4）计算drg分组点数。

通过本地历史数据计算各drg分组权重点数；与医疗机构进行多轮沟通，讨论和确定分组权重点数；预测当年每个月的点数比例。

3.拟定drg付费结算相关政策。

（1）组织专家指导评估。

分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导；对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导；对病案检查情况开展病案质量分析；通过对drg付费改革进程中的节点、重要环节，邀请专家对汕尾市drg付费改革进行现场调研指导。

（2）开展权重费率谈判。

根据历史数据测算结果调整权重与费率，充分采纳临床专家的意见，制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的drg付费方案，在确保基础费率及支付导向不变的情况下，对drg细分组进行现场谈判，为接下来模拟运行打下坚实的基础。

（3）拟订drg付费办法及配套政策。

广泛借鉴各地相关政策经验，依托专家团队，制定drg付费相关配套政策，主要包括：定点医疗机构协议修订、drg付费方案、drg付费经办规程、医疗机构drg付费考核办法等。

4.接口改造和信息系统建设。

drg分组对医疗数据的精度和广度要求较高，精度越高广度越大分组结果越精确，需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传，这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度，医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。

5.组织开展培训宣传工作。

drg付费是一项新的付费模式，与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别，需要组织全方位多层次的培训，促使医疗机构提升对drg付费改革工作的认识，优化内部管理模式，规范病案数据管理，加强信息化建设，加强医保及医疗机构有关人员培训，激发医疗机构内生动力，为全市全面实施drg付费打好基础。

（三）测试评估阶段（2021年4月-6月）。

1.开展模拟运行测试。

2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行，做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上，探索全市推广路径，按照倒排工期的思路，持续建设、健全本市drg专家队伍，形成传、帮、带的专家梯队，对全市定点医疗机构drg相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导，确保医保drg付费管理平台顺利按期打通。

2.邀请drg专家综合评估。

邀请有关drg专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收，及时发现问题及时处理问题，总结经验，完善drg相关配套政策，为全市推广打好基础，明确路径。

（四）组织实施阶段（2021年7月起）。

1.确定drg付费预算总额。

结合我市实际，充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全市医保基金支出预算总额。同时，确定纳入我市drg付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。

2.按月核算费用。

各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后，进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后，将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨；将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。

3.年终决算费用。

根据当年医疗机构所有病例及单据，结合基金分配质量控制管理体系，确定当年每个医疗机构的鼓励系数值；将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度；结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况，完成各医疗机构的年终决算，并进行年终拨付。

4.建立质控制度。

加强费用审核监管工作，将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核，对于其中审核拒付的收费项目，扣除其所对应的医保金额；加强对医疗机构的监管，特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题，要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应的发生。

5.优化完善配套制度。

在工作中不断完善drg付费实施细则、特病单议议事规程等制度，完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。

（一）加强领导，落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导，各相关部门要明确分工、落实责任，积极参与按drg付费改革试点工作，加快提升医保精细化管理水平。

（二）密切配合，积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤，各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合，深度参与drg付费改革试点工作，共同确定试点方案，积极探索推进路径，完善drg付费相关政策、工作流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，确保完成省医保局试点工作任务。

（三）加强宣传，营造氛围。推行drg付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医，促使医疗机构主动控费，促进分级诊疗，切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传，使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用，为drg付费改革试点营造良好的舆论氛围。

县区先诊疗后付费工作汇报

书

甲方（患。

者）：

新农合证号：身份证号码：乙方：xxx医院。

为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方负责通知甲方。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并向法院提起诉讼。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲方签订《先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提起诉讼。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：

乙方盖章：xxx医院。