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x医师：
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请。
xxx。
20xx年x月x日。
住院部：
患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：
回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：
联系电话：
年月日
预计回院时间日分可联系电话：实际回院时间年月日时分。
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：
与患者关系。
联系电话。
值班医师：
护士签名：
时间：年月日时分。
尊敬的医院领导：
我和女友×××商定于××月××日举办婚礼，需要从××月××日起请假××天，于××月××日正常恢复上班。目前手头的`工作已经基本完毕，其他工作已经交付完毕。请予批准。
祝
安好!
申请人：xxx
xxxx年x月x日
本人系科室员工。因原因需请。
假天。时间：自年月日至年月日。
恳请批准。
请假人：年月日。
科室主任签名及意见：
医院领导签名及意见：
本人系科室员工。因原因需请。
假天。时间：自年月日至年月日。
恳请批准。
请假人：年月日。
科室主任签名及意见：
医院领导签名及意见：
____________________:。
我因_______________________________,于____月____日至____月____日请假______天，请批准。
科室负责人：__________。
批准人：__________。
请假人：_________________年____月____日。
卫生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：值班医生：
请假日期：年月日时分
尊敬的我院领导：
我本人身体像牛一样壮实，这点毋庸置疑，大家有目共睹，最近在路上看到有个小学生拿着红领巾在那飘着玩，顿时我的眼睛就变得血红，好像上去顶他，这种感觉很难受，精神受到了极大的创伤，所以我想修养一段时间，恳请领导批准!
此致
敬礼
请假人：
__年__月__日
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的'一切责任，并签字负责。
本人系＿＿＿＿科室员工＿＿＿＿。
因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原因需请假＿＿＿天。
时间：自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。
恳请批准。
请假人：＿＿＿＿＿＿。
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。
该患者现于我院治疗期间，因个人遇有特殊情况，患者需离院处理，故予以请假。
注意事项：
1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。
2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。
1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。
2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。
该患者现于我院治疗期间，因个人遇有特殊情况，患者需离院处理，故予以请假。注意事项：
1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。
2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。
该患者现于我院治疗期间，因个人遇有特殊情况，患者需离院处理，故予以请假。1、必须向本人经治医生或科主任说明情况并经允许后方可离院。
2、患者离院期间病情发生变化或产生其他意外等一切不良后均自行负责与医院无关。
3、请假条必须由患者本人填写签字或印有手印，亲属替代书写须印有患者本人手印。
住院部：
患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：
回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的.一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：
联系电话：
*医院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因_____________外出，时间至___________，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
值班医生：
值班护士：
请假人：____年____月___日。
尊敬的领导：
我因为身体不舒服，前往医院检查，经医生诊断，患上重感冒，肺内感染，需要打点滴3天，为此，特请假3天，手头虽有未完成工作任务，但时间还来得及，待我身体痊愈，一定加倍努力工作，完成全部工作，特请领导批准。
请假人：xxx。
20xx年xx月xx日。
尊敬的老师：
我是__________班学生__________，因_________________________________________，特向您请假。请假时间为___月___日___至___月___日。返校时间是_________。离校期间一切安全责任由我（学生本人）自负，请您准假！
教师审批：辅导员（主教楼207#，307#）_____________。
学工办主任（主教楼307#）_____________#。
系领导（办公楼503）_____________。
主管副院长（办公楼313#）_____________。
请假人：
日期：
尊敬的队领导：
本人因家里有事，需要外出，时间为____时---____时，保证按时归队，不超假。遵守部队的条令条例和规章制度，请批准!
此致
敬礼
姓名：______。
时间：________年____月____日。
患者姓名__________，性别__________，年龄__________岁，于__________年__________月__________日，经诊断为_____(症状)，建议服用适当药物后须适当在家休息。
签章。
__________医院。
__________年__________月__________日。
尊敬的__：
我是科__，患者__，住院号__，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。
离院时间：____年____月____日。
患者签名：
患者家属签名：
医护人员签名：
返院时间：____年____月____日。
尊敬的'老师：
我是_____________系_____级专业_____班的_____________,我_________________________________________________，特向您请假，请假时间为______________共______节。我的联系电话为_____________。望您批准!
此致
敬礼!
请假人：
日期：
______老师:。
我因_______________________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时-----__月__日__时，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字)：______。
家长意见：
班主任意见(签字)：
日期：
患者姓名：_______病区床号病案号：__________本人因_______一事，特申请外出，外出时间xx年xx月xx日时分，外出走向:_________，联系电话:__________，预计回院时间xx年xx月xx日时分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康，甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的.风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一切责任。
申请人签字：
时间：xx年xx月xx日时。
值班医生签字：
值班护士签字：
时间xx年xx月xx日时。
科主任签字：
时间xx年xx月xx日时。
______卫生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的`一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：______值班医生：______。
卫生院住院部：
本人系____科__床病人____，本人及家属因______家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：
值班医生：________。
请假日期：__年__月__日__时分
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