医疗安全风险管理制度（优质24篇）

规章制度是一种以规范行为和管理秩序为目的的制度，对组织和个人的行为进行约束和规定。及时解决规章制度执行过程中的问题和困难，可以提高组织效率和凝聚力。

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的`，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗安全管理制度

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

1.目的

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

2.医疗安全意识教育：

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

5.医疗技术与医疗安全相关教育：

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《医疗事故处理条例》、《重庆市病历书写规范》、《重庆市病案管理规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、重庆市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让患者对手术、麻醉、特殊检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人要及时向医务科报告，医务科接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管副院长报告，并按规定向区卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

医疗安全管理制度

1．严格履行岗位职责，责任到人。

2．规范医疗行为，以法律、法规为依据，严格执行各项规章制度。

3．严格执行各种诊疗常规，操作常规。

4．严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果，必要时履行签字手续。

5．病重、病危患者必要时应立即予以转院。

6．发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作。

7．对医疗纠纷，值班医师接待后，及时化解矛盾，并向院长报告。院长应负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。

1．执行部门：院长。

2．要求当事人提交书面报告及相关材料。

3．事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。

4．进行调查、核实，召集相关人员分析、讨论，明确性质，提出整改措施。

5．指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、法院），参与调查工作。

6．制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发生。

7．在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生。

8．根据医疗事故（事件）的.性质、轻重，对当事人提出处罚意见，并提交上级讨论。

医疗安全管理制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检

医疗安全管理制度

一、二级以上医院和妇幼保健院,应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配各新生儿复苏抢救的设备和药品。

二、产科医护人员应当接受定期培训,具各新生儿疾病早期症状的识别能力。

三、新生儿病房(室)应当严格按照护理级别落实巡视要求1无陪护病房实行全天巡视。

四、产科实行母婴同室,加强母婴同室陪护和探视管理:住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同窒区。因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作,严防意外.

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带,如有损坏、丢失,应当及时补办,并认真核对,确认无误。

七、新生儿出入病房(室)时,工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记,并对接收人身份进行有效识别。

八、规范新生儿出入院交接琉程。新生儿出入院应当由医2人员对某陪护家属身份进行验证后,由医护人员和家属签字确认,并记录新生儿出入院时间。

九、新生儿病房(窒)应当加强医院感染管理,降低医院感染发生风险。

十、新生儿病房(室)应当制定诮防应急.预案,定期开展安全隐患排查和应急演练。

十一、对于无监护人的新生儿,要按照有·关规定报告公安和民政等部门要善安葺,并记录安置结果。

十二、对于死胎和死婴,医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认,并柙强管理;严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴,经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后,产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办珲相x手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管珲条例》等妥善处理,不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人,依法承担相应法律责任。

医疗安全管理制度

为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》规定制定本规范。

一・建立组织机构设施设备安全管理委员会（fms），全面管控医疗器械临床使用安全与风险。加强医疗器械临床使用安全监管，保障医疗器械临床使用安全。

二・研究制定全院医疗器械配置、规划、购置、使用维护、安全管理、分析医疗设备应用风险来源。

三・指导各科室医疗器械安全监管，设备使用前科室进行相关操作安全培训，制定出设备操作规程与安全注意事项。

四・设备科定期进行风险评估，巡查及预防性维护（pm）。

五・临床科室健全完善监测体系。设专人监测设备使用安全情况，发生安全事件及时上报。

六・设备科根据调查情况及时向院内各相关科室通报，以避免同类事件的再次发生。

七・奖惩措施。医院对成功提交一起安全事件的职工给予20元奖励；对隐瞒安全事件的'科室一经查实后根据情节轻重进行进追究责任。

医疗安全管理制度

1、科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。

2、负责研究、确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。

3、负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。

4、负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。

5、负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。

6、科主任可根据本科情况和特点制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。

7、根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。

8、根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。

二、卫生技术人员医疗安全逐级负责制

1、初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。

2、凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题以及存在医疗安全隐患的.技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。

3、中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内，保证医疗安全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。

4、高级卫生技术人员(包括正高和副高)是保证医疗安全的关键职务，应成为保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人，对本职业范围内的医疗安全全面负责，及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。

三、患者诊疗安全管理制度

1、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

3、药剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

4、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。

5、x线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。

四、手术室安全管理制度

1、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。

2、输血时必须经两人核对无误后方可执行。

3、做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。

4、防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。

5、加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。

6、手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。

7、对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。

五、设备安全管理制度

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

3、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

4、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

5、机修人员全面负责机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

6、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

六、放射安全管理制定

1、按照国家有关放射治疗防护规定，严格安全管理，做到在治疗室、候诊室等放疗工作场所标明安全防护知识，安全操作规程及其他注意事项，认真采取防范措施，杜绝事故发生，保障工作人员和病人的安全。

2、建立放射治疗工作人员个人档案，主要记录放射治疗工作人员个人剂量监测，健康监护以及专业技术和防护知识培训等情况。

七、暗室化学药品和感光材料安全管理制度

1、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

2、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。

3、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：温度10～15度，湿度40%～60%。已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

4、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

5、x线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。

1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。

2、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实《安全医疗责任书》签属工作。

3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接-班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。

4、严格执行卫生部和浙江省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。

5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。

6、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。7、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。

8、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。

9、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。

10、严格执行院感的有关规定。

11、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。

12、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。

13、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。

14、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。

15、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。

16、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。

17、严格执行病历保管、借阅、复印制度。

18、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。

医疗安全管理制度

1、科主任在院长领导下，全面负责本科室的医疗安全管理工作。

2、负责研究、确认本科室的医疗安全风险系数、医疗安全管理或医疗安全保证技术的缺陷度数，以及院方测定的医疗安全系数及其目标值。

3、负责组织、发动本科全体人员，千方百计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全目标。

4、负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意识教育、安全措施教育、安全技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。

5、负责分析、研究本科医疗安全管理或医疗安全保证技术方面存在的主要问题扣薄弱环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。

6、科主任可根据本科情况和特点制订和实施各级卫生技术人员的医疗安全责任制，并进行医疗安全责任考核。

7、根据全院医疗安全奖惩制度，实施本科室医疗安全奖惩工作。

8、根据全院的医疗不安全事件处理程序规定，负责处理本科室发生的事故、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件。

二、卫生技术人员医疗安全逐级负责制

1、初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技术水平，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，在本岗位的业务范围内，保证医疗安全。

2、凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑难问题以及存在医疗安全隐患的技术措施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。

3、中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指导、把关，及时处理下级卫生技术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施；另一方面，必须对自己的医疗安全负责，自觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操作规程，努力提高临床科学思维水平。在本岗位和本职业务范围内，保证医疗安全。当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫生技术人员提出，或申请集体讨论、会诊，以确保医疗安全。

4、高级卫生技术人员(包括正高和副高)是保证医疗安全的关键职务，应成为保证本专业医疗安全的学术带头人和管理负责人，对本职业范围内的医疗安全全面负责，及时解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。

三、患者诊疗安全管理制度

1、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

3、药剂造影前必须做过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。

4、严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。

5、x线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。

四、手术室安全管理制度

1、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。

2、输血时必须经两人核对无误后方可执行。

3、做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。

4、防止手术患者的撞伤、压伤、电灼伤,认真观察，注意安全用电。

5、加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。

6、手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。

7、对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。

五、设备安全管理制度

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。

2、实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。

3、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。

4、机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。

5、机修人员全面负责机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。

6、凡新安装或经大修后的'机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。

六、放射安全管理制定

1、按照国家有关放射治疗防护规定，严格安全管理，做到在治疗室、候诊室等放疗工作场所标明安全防护知识，安全操作规程及其他注意事项，认真采取防范措施，杜绝事故发生，保障工作人员和病人的安全。

2、建立放射治疗工作人员个人档案，主要记录放射治疗工作人员个人剂量监测，健康监护以及专业技术和防护知识培训等情况。

七、暗室化学药品和感光材料安全管理制度

1、暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

2、显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。

3、感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为：温度10～15度，湿度40%～60%。已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。

4、增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。

5、x线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。

救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

医疗安全风险管理制度【】

医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作并汇总医疗技术风险上报情况及监管情况。

造成医疗技术风险的可能因素。

(二)医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；

(三)设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等；

医疗安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保医疗工作的正常进行，医院必须定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的医疗差错，科室应及时组织讨论，并上报医务科。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

医疗安全风险管理制度【】

医院各临床科室：

近些年来，和万家为了规避医疗风险，保障医疗安全，根据国家相关法律法规，结合本院以及其他医院发生的医疗纠纷和投诉情况，下发过系列的规章制度和规定，这些规章制度和规定有效的规避了医疗风险，规范了医（）疗行为，促进了昆明和万家妇产医院的健康发展。在新的形势下，为进一步规范医疗行为，确保医疗安全，根据上级公司有关防范医疗风险的文件精神，医院特将继往相关规定进行疏理，并结合当前医疗形势及医院实际情况，在征询有关专业专家的基础上作了必要的增补与修订。望各科室认真组织学习，严格执行。

一、执业医师。

1、依法行医，严格执行医疗核心制度、国家认可的诊疗常规和技术操作常规等重要的医疗规章制度。

2、对需要手术的患者，必须在门诊病历和住院病历中详细追问既往史并如实记录，特别是手术史、高血压史、糖尿病史、心脏病史、传染病史等不能缺如。

3、开具的b超、x线检查申请单应简要写明现病史、阳性体征、异常检验结果、临床初步诊断及需要检查的部位。属复查的，要特别注明(或电话通知)复查目的。

4、开具b超申请单时，对处女要特别注明，不能开具阴超，只能开具腹部b超或肛超。

5、对急危重症患者行b超、x线检查，科室应安排医师或护士陪同检查，以防在检查过程中发生意外。

6、临床医师若发现b超、x线检查结果与自己的初步诊断有明显差异时，可要求b超室、放射科复查。

7、门诊医师对当日接受手术的患者者要进行体温和血压测定，如有异常应告知患者，更改手术日期。

8、所有门诊手术必须进行术前谈话并要求患者签字同意，术后手术医师要填写简单的手术记录，留科室存档，月底交病案室保管。

9、值班人员、抢救小组成员、科主任、护士长要保证电话24小时开通，接到急救通知，原则上10分钟内赶到现场，院外30分钟内赶到医院。

10、夜间急诊，诸如醉酒、打架斗殴、自杀、中毒、中风、心梗、高血压危象等急危重症者，限于医院条件，建议转其它医院救治。

11、所有手术后发生的并发症与后遗症等问题，科主任和主管医师要做好后续处理工作，并及时向医务科报告。

12、所有有创检查与治疗，必须使用不同方法进行病人身份二次确认，并要求患者签名确认。

13、住院部必须建立缺陷/差错/事故登记本、业务培训记录本、疑难危重病例讨论记录本、抢救记录本、死亡病例讨论记录本、医院感控/感染病例登记本、新项目新技术开展登记本、术前讨论登记本等，各类登记本要安排专人保管，详细记录，要重视科室痕迹管理。

14、为了保证医疗文书的及时性、真实性与科学性，减少应诉和鉴定的风险，任何医务人员必须认真规范书写医疗文书，服从医务科的安排，进行及时病历补记和重要内容核实工作。

二、护理。

15、严格执行三查八对制度和交接班制度，值班人员坚守岗位、履行职责；做到不漏做皮试、不输错液、不漏做治疗、不打错针、不发错药；主班处理完医嘱后，两人核对无误后方可执行，每日保证班班核对医嘱，如核对有误，核对人员必须及时与主管医师或当班医师核实更正。护士长每周必须核查二次。

16、输液中心输液时必须注重滴数并密切观察药物不良反应，发现异常，及时通知门诊内科当班医师，并配合处理，在医师未到达之前做好必要的救治准备(如：停用过敏药物换成空盐水或糖水，保持静脉通道通畅、吸氧、监护等)。不良反应处理完毕后，要及时向经治医师反馈信息。

17、病区对术后无陪护、老年患者及易造成坠床的因素要有预见性和防范措施。

18、各种重要标本(尿液、胸水、腹水、切除组织标本等)要妥善保管并及时送检且需要双签名。

19、手术室护士术前、术中、术后认真核对各种器械及物品，和病人身份，及时填写核对的相关表格。

20、抢救病人的口头医嘱必须经医护双方核实无误后方可执行，抢救完毕，将所用的药品空瓶两人核对后另外保存，待医患双方无异议后方可弃去，6小时内按规定做好各种抢救记录。

21、在执行医嘱过程中，发现药量过大、有配伍禁忌、之前有不良反应、该做皮试而未做等问题时，有权暂停执行并及时与经治医师联系，情况严重者立即报告护理部和医务科。

22、发生护理不良事件时，按《和万家医院非惩罚性护理不良事件报告制度》要求当天口头汇报到护理部，重大不良事件要口头上报医务科，24小时内上报书面材料。

23、输液中心皮试阳性者必须当即维护入网络信息系统，按流程通知经治医师。

24、输液中心必须坚持患者身份核查，坚持输液单背面签名确认制度。

25、输注不同类型的药剂在调换药剂时，根据配伍禁忌与药品说明，该冲管的必须按要求严格冲管。

26、发现超大剂量、三联以上联合使用抗菌素者，须提醒经治医师，经治医师不重视提醒，必须上报医务科，由医务科调查审核其用药的合理性。

27、定期检查，及时补充，保障急救药品和器械完好。

三、产科门诊。

28、根据我院现有条件，对入院分娩的孕妇进行严格筛查，凡重度先兆子痫、中央型前置胎盘、先天性心脏病、风湿性心脏病、多胎、足月但胎儿低体重、在个体诊所已作处理的原则上做好解释工作，动员其转上级医院。

29、已作过两次剖宫产或一次剖宫产距本次妊娠间隔时间不足一年的疤痕子宫者，建议到省级三甲医院就诊。

30、已有宫缩或已破水的孕妇，在门诊做完必要的检查项目后，立即收入住院，检查中需有医务人员培同。

31、产前门诊医师严禁对胎儿性别作出任何猜测或暗示。

四、产科。

32、产科医师必须认真评估分娩方式，需要作剖宫产的，必须动员孕妇签字同意接受剖宫产手术，凡不接受医师告知，拒不接受手术的孕妇，建议转院。

33、电话咨询中心、妇产科住院部在夜晚接到孕妇电话时，要认真查明要求来院分娩孕妇的情况，如果已在个体诊所进行了处理或已在其他医院就诊，动员其转三级医院分娩。

34、要重视新生儿的观察和诊疗工作，在新生儿急救期间，当班儿科医师、产科主任、主管医师为主要抢救责任人，其有权根据病情通知其他科室参与急救，凡接通知未及时到急救现场的，医院要追究相关科室责任。

35、凡母亲是o血型的，分娩后一定要采集新生儿血液查新生儿血型，母子血型不合，要警惕新生儿abo溶血，请及时与新生儿家长沟通。

36、产妇分娩后坚持在产房观察两小时，送回病房时助产士与病房护士要做好交接班。

37、每份产科病历必须有《胎盘处置委托书》，由产房助产士在分娩后征求产妇是自行处置还是由医院代为处置的意见，产妇必须签全名确认。产妇同意胎盘交由医院代为处置的，一律按医疗垃圾处理，产房建立专用台帐，交接必须有相关交接人的签字。

38、任何人不得到产房索要胎盘，产房工作人员不得将胎盘交予索要胎盘的人，一经发现胎盘外流，医院要追究索要和给予胎盘的相关人员的责任。

39、妇产科医护人员和产房助产士、手术室要加强孕产妇产前、产中、产后的风险控制，严格执行请示汇报制度和三级医师负责制。

医疗安全管理制度_医疗安全管理制度

救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

安全风险管理制度

为实现公司的安全生产,做到事前预防,达到消除减少危害、控制预防的目的。识别生产中的所有常规和非常规活动存在的危害,以及所有生产现场使用设备设施和作业环境中存在的危害,采用科学合理的评价方法进行评价。加强管理和个体防护等措施,遏止事故,避免人身财产的伤害和工作环境破坏。结合公司实际,特制定本制度。

2、范围

本制度适用于公司安全生产风险辨识额评价评价管理工作。

3、危险源辨识

(1)危险源辨识的方法可分为直观经验法和系统安全分析方法两大类.

(2)常见危险、危害因素为易燃易爆物质、腐蚀和腐蚀性物质、生产性毒物、生产性粉尘、噪声、振动、辐射、高低温、采光与照明等.

(3)危险、危害因素的识别要全面、有序地进行,禁止漏项,按规定以厂址、总平面布置、道路及运输、建筑物、生产工艺过程、生产设备装置、作业环境、安全管理措施等顺序和方面进行.

(4)重大危险源辨识申报登记工作须按国家标准《危险化学品重大危险源辨识》(gb18218一20xx)进行.

4、评价方法

(1)工作危害分析法

工作危害分析法:从作业活动清单选定一项作业活动,将作业活动分解为若干个相连的工作步骤,识别每个工作步骤的潜在危害因素,然后通过风险评价,判定风险等级,制定控制措施。该方法是针对作业活动而进行的评价。

(2)安全检查表分析法

安全检查表分析法:安全检查表分析法是一种经验的分析方法,是分析人员针对分析的对象列出一些项目,识别与一般工艺设备和操作有关已知类型的危害、设计缺陷以及事故隐患,查出各层次的不安全因素,然后确定检查项目。再以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表,以便进行检查或评审。安全检查表分析可用于对物质、设备、工艺、作业场所或操作规程的分析。

5、评价时机

常规活动每年一次,非常规活动开始之前.

6、评价准则

采用风险度r=可能性l×后果严重性s的评价法,具体评价准则规定为:

事故发生的可能性l判断准则

等级

标准

5

在现场没有采取防范、监测、保护、控制措施,或危害的发生不能被发现(没有监测系统),或在正常情况下经常发生此类事故或事件。

4

危害的发生不容易被发现,现场没有检测系统,也未发生过任何监测,或在现场有控制措施,但未有效执行或控制措施不当,或危害常发生或在预期情况下发生。

3

没有保护措施(如没有保护装置、没有个人防护用品等),或未严格按操作程序执行,或危害的发生容易被发现(现场有监测系统),或曾经作过监测,或过去曾经发生类似事故或事件,或在异常情况下类似事故或事件。

2

危害一旦发生能及时发现,并定期进行监测,或现场有防范控制措施,并能有效执行,或过去偶尔发生事故或事件。

1

有充分、有效的防范、控制、监测、保护措施,或员工安全卫生意识相当高,严格执行操作规程。极不可能发生事故或事件。

事件后果严重性s判别准则

等级

法律、法规及其他要求

人员

财产损失

/万元

停工

公司形象

5

违反法律、法规和标准

死亡

50

部分装置(2套)或设备停工

重大国际国内影响

4

潜在违反法规和标准

丧失劳动能力

25

2套装置停工、或设备停工

行业内、省内影响

3

不符合上级公司或行业的安全方针、制度、规定等

截肢、骨折、听力丧失、慢性病

10

1套装置停工或设备

地区影响

2

不符合公司的安全操作程序、规定

轻微受伤、间歇不服

10

受影响不大,几乎不停工

公司及周边范围

1

完全符合

无伤亡

无损失

没有停工

形象没有受损

风险等级判定准则及控制措施r

风险度

等级

应采取的行动/控制措施

实施期限

巨大风险

在采取措施降低危害前,不能继续作业,对改进措施进行评估

立刻

重大风险

采取紧急措施降低风险,建立运行控制程序,定期检查、测量及评估

立即或近期整改

9-12

中等

可考虑建立目标、建立操作规程,加强培训及沟通

2年内治理

4-8

可接受

可考虑建立操作规程、作业指导书但需定期检查

有条件、有经费

时治理

4

轻微或可忽略的风险

无需采用控制措施,但需保存记录

7、评价组织

评价活动是由安全生产领导小组进行评价

公司的各级管理人员应参与风险评价工作,岗位员工要积极辅助风险评价和参与风险控制工作。

8、其它要求

根据评价结果,确定重大风险,并制定落实风险控制措施。

评价出的重大隐患项目,应建立档案和整改计划。

风险评价的结果由各部门组织从业人员学习,掌握岗位和作业中存在的风险和控制措施。

按照实际情况不断完善风险评价的内容。

9、附则

8.1本制度自批准之日起实施。

医疗安全管理制度

一、医疗室要具备基本的设施和设备，室内环境整洁、卫生、优雅，药品、器械摆放规范，符合有关卫生要求，应防尘、防蝇、防污染。

二、药品、器械使用要严格按照国家卫生标准执行，要消毒、杀菌，防止交叉传染和不安全事故发生。

三、医疗室工作人员，要有行医许可证，着卫生服上岗，规范操作。要不断学习，提高技术，遵守医德。

四、采购药品、器械必须到国家认定的经销单位。购买符合国家医药质量、卫生标准的药品、器械。若使用不正规渠道和不符合国家质量、卫生标准的器材、药品，而造成医疗事故的，要追究当事人经济责任和刑事责任。

五、总务处定期对医务室的卫生、药品、器械进行检查，严防使用过期、假冒、不符合国家质量、卫生标准的药品和器械，若查出每次罚款50―200元。

医疗安全管理制度

1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。

1.目的。

目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。

(1)树立正确、积极的医疗风险意识；

(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；

(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。

3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。

4.质量管理知识与医疗安全相关教育：

(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容；

(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。

应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。

三、医疗缺陷检控与安全把关。

1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。

传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的'，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。

五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。

医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。

六、不安全因素检查消除措施。

通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。

七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。

医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。

医疗安全管理制度_医疗安全管理制度

（一）院级和职能部门在安全行医及医疗质量管理中主要起组织管理、宏观控制与协调、指导作用，并以不同形式参与医疗质量控制，院长必须坚持定期查房，发现问题及时解决，职能部门通过日常业务活动进行质量检查、组织协调，根据医疗质量管理计划和标准，定期组织实施全院性医疗质量检查和分析，针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制定改进措施，不断修改、补充、建立、健全和完善各项规章制度。

（二）科室质量控制。

从某种意义上讲，科主任的技术和管理能力决定了该学科的质量水平。一般业务行政职能部门没有能力直接控制质量形成的全过程。因此，医疗质量管理主要靠科室、责任在科主任，科室医疗质量是以科主任负责制形成展开的，环节质量的控制和终末质量的检查评价是科主任的职责，是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作。然而正如一个政策执行效果的好坏，一方面取决于制定者的素质，另一方取决于执行者的素质，科主任应该严于律己，以身作则，带好头、把好关，若一个科室频繁出现病人投诉、差错甚至事故的话，科主任负有不可推卸的责任。

（三）认真严格执行、落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人员岗位职责。

安全行医是最基本的措施，就是严格格执行、认真落实各项规章制度、各级人员岗位职责的技术操作常规，也是防范医疗差错乃至医疗事故的有效措施。临床医学是应用科学，而这些制度、职责和常规是行医过程中不断探索总结出来的，是用无数的生命换来的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志来违反这些制度、职责和常规，更不能存有侥幸心理而不严格执行制度、职责和常规。

1、三级医师查房制度。

医院的基本工作是医疗，三级医师查房是医疗工作的基本形式。各级医师要通过这项制度紧密结合在一起，一级监督一级，一级对一级负责，这样才能及时发现问题，及时纠正。同时，三级医师之间还能相互启发，相互补充，有利于杜绝诊治过程的漏洞。查房时必须带病历牌，主治医师、副主任、主任医师应认真审查病历和医嘱、检查项目、是否需要其他处理并作出指示，上级医师对病历的真实性、科学性、及时性负责把关。

2、“查对”制度。

严格执行“查对”制度，这是医疗工作的一个根本制度。医生在一切医疗活动中必须严格执行查对制度，以免发生医疗纠纷甚至差错事故：如姓名、性别、诊断、用药剂量、种类、手术部位等。每日在开具临时医嘱及计划后，必须交于办公护士，由办公护士核对后再交于巡回输液护士，医生不得直接交于巡回护士，或直接在原输液单上涂改，增减药物；办公护士对每天新开出的医嘱必须核对无误后方可执行，做到天天小查对、每周两次大查对，要求有一名医生参加查对，并进行登记。查对内容：医嘱单、计划单、服药牌、注射单。若出现予盾处以原始医嘱本为依据，查对时间：大处方当日。

3、术前、术后讨论制度。

外科、妇科、五官科、眼科等手术科室，应严格执行手术讨论制度，尤其是重大、疑难手术。在讨论中应注意根据患者的具体情况、手术方式、术中可能出现的一切情况，正确估计病人对手术的耐受力，严格掌握手术时机，术后可能会出现的问题，一旦出现应如何处理，充分估计手术的风险性，并向家属交待手术的必要性、目的、危险性、术中、术后可能发生的问题。让家属心中有数，签同意书，记录在案。不得杜撰术前讨论内容或走形式，讨论内容毫无内涵，对手术无指导意义。

4、病历书写制度。

（1）加强病历管理的全过程，从记录开始至交病案储存，每一个环节都要认真落实。

（2）住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）对病历的及时性、科学性负责。

（3）严格按照病历书写规范书写病历。病重及术后3天病人每记录，病危病人随时记录，上级医师要及时认真审查。

5、首诊负责制。

门诊、急诊医师对来院就诊病人，必须遵守首诊负责制，负责请相关科室对疑难病人、涉及多科病人会诊；对急危重病人先组织抢救，待病情稳定后，再请相关科室会诊。不得推诿病人，延误病情及抢救时机。

6、严格交班制度。

每位医生必须严格执行交接班制度，并有记录；对危重病人实行床旁交接班，并作记录签名。接班者若同意交班者意见签名认可，若有异议，请记录异处，并签名。

（1）各科室负责人要经常检查抢救设备的运行情况，随时发现问题及时解决问题，使各种设备保持在完好状态。保证随时可用。

（2）设备管理人员应随时到各科室检查使用情况、设备完好状态等，并当场抽查设备，不得走马观花，询问就罢。凡因管理不当，在救治病人中出现重大设备故障者要追究有关人员的责任。

8、落实医院感染管理的各项制度。

特殊、重点科室：如婴儿室、手术室、icu、要有预防院内感染的措施，并严格按有关规定执行。对已发生的院内感染，要及时上报，迅速处理，不得隐瞒真情。

9、严格执行会诊制度。

各科室在遇疑难病人时，应遵循先科内后院内会诊程序，多请有关科室或有经验的专家会诊，听取大家意见，不得擅自、轻易将病人转往他院。

10、疑难病人、危重、死亡病人讨论制度。

认真执行疑难病人、危重、死亡病人讨论制度，死亡病人一周内必须讨论，不得弄虚作假，伪造讨论内容。讨论内容要求真实、科学、总结正反两方面的经验。

11、处方制度。

（1）处方由有处方权的本院医师开具，任何人不得越级冒开或代开处方，医生不得将签有自己姓名的空白处方交于他人随意开具药物，违者将严肃处理，处方应按处方原则、规范开具。

（2）药房发药人员对处方的正确和规范负责，对不合要求处方有权退回重开。

12、报告审签及报告制度。

（1)医技科室应严格执行三级医(技）师负责制度，对所出报告的正确性负有责任，对疑难、危重病人必须实行科内会诊，并实行双签字，确保报告的准确性及严肃性。

（2）对急诊病人及标本，应及时检查、检验，及时报告（电话或书面报告），不得以任何理由拖延检查及检验报告时间；对有疑难问的检验、检查报告，应及时与临床取得联系（有记录）。以便及时处理或更正报告。

13、新技术、新项目、重大、疑难、破坏性手术的审批报告制度。

凡是新技术、新项目必须报告院长或主管部门审批、登记，重大疑难、破坏性手术进行审批和术前讨论，按诊疗技术操作常规，作好术前准备，及时向主管院长和职能部门报告登记。

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安全风险管理制度

第一条 为有效实施食品安全风险监测制度，规范国家食品安全风险监测工作，根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》，制定本规定。

第二条 食品安全风险监测，是通过系统和持续地收集食源性疾病、食品污染以及食品中有害因素的监测数据及相关信息，并进行综合分析和及时通报的活动。

第三条 卫生部会同国务院质量监督、工商行政管理和国家食品药品监督管理以及国务院工业和信息化等部门本着及时性、代表性、客观性和准确性的原则制定、实施国家食品安全风险监测计划。

第四条 卫生部会同国务院有关部门在综合利用现有监测机构能力的基础上，根据国家食品安全风险监测工作的需要，制定和实施加强国家食品安全风险监测能力的建设规划，建立覆盖全国各省、自治区、直辖市的国家食品安全风险监测网络。

省、自治区、直辖市卫生行政部门会同省级有关部门，根据国家和本地区食品安全风险监测工作的需要，制定和实施本地区食品安全风险监测能力建设规划，建立覆盖各市(地)、县(区)，并逐步延伸到农村的食品安全风险监测体系。

第二章 监测计划的制定

第五条 国家食品安全风险监测计划应根据食品安全风险评估、食品安全标准制定与修订和食品安全监督管理等工作的需要制定。

国务院有关部门根据食品安全监督管理等工作的需要，提出列入国家食品安全风险监测计划的建议。建议的内容应包括食源性疾病、食品污染和食品中有害因素的名称、相关食品类别及检测方法、经费预算等。

第六条 国家食品安全风险评估专家委员会负责根据食品安全风险评估工作的需要，提出制定国家食品安全风险监测计划的建议，于每年6月底前报送卫生部。

卫生部会同国务院有关部门于每年9月底以前制定并印发下年度国家食品安全风险监测计划。

在制定国家食品安全风险监测计划时，应征求行业协会、国家食品安全标准审评委员会以及农产品质量安全评估专家委员会的意见。

第七条 国家食品安全风险监测应遵循优先选择原则，兼顾常规监测范围和年度重点，将以下情况作为优先监测的内容：

(一)健康危害较大、风险程度较高以及污染水平呈上升趋势的;

(二)易于对婴幼儿、孕产妇、老年人、病人造成健康影响的;

(三)流通范围广、消费量大的;

(四)以往在国内导致食品安全事故或者受到消费者关注的;

(五)已在国外导致健康危害并有证据表明可能在国内存在的。

食品安全风险监测应包括食品、食品添加剂和食品相关产品。

第八条 制定国家食品安全风险监测计划的同时应制定国家食品安全风险监测计划实施指南，供相关技术机构参照执行。

第九条 国家食品安全风险监测计划应规定监测的内容、任务分工、工作要求、组织保障措施和考核等内容。

第十条 国家食品安全风险监测计划应规定统一的检测方法。

食品安全风险监测采用的评判依据应经卫生部会同国务院有关部门确认。

第十一条 卫生部根据医疗机构报告的有关疾病信息和国务院有关部门通报的食品安全风险信息，会同国务院有关部门对国家食品安全风险监测计划进行调整。

第十二条 承担国家食品安全风险监测工作的技术机构应由卫生部会同国务院质量监督、工商行政管理和国家食品药品监督管理等部门确定。

承担食品安全风险监测工作的技术机构应具备食品检验机构资质认定条件和按照规范进行检验的能力，原则上应当按照国家有关认证认可的规定取得资质认定(非常规的风险监测项目除外)。

第十三条 承担国家食品安全风险监测工作的技术机构应根据有关法律法规的规定和国家食品安全风险监测计划实施指南的要求，完成监测计划规定的监测任务，按时向卫生部等下达监测任务的部门报送监测数据和分析结果，保证监测数据真实、准确、客观。

第十四条 卫生部指定的专门机构负责对承担国家食品安全风险监测工作的技术机构获得的数据进行收集和汇总分析，向卫生部提交数据汇总分析报告。卫生部应及时将食品安全风险监测数据和分析结果通报国务院农业行政、质量监督、工商行政管理和国家食品药品监督管理以及国务院商务、工业和信息化等部门。

第十五条 卫生部会同国务院质量监督、工商行政管理、国家食品药品监督管理及国务院工业和信息化等部门制定国家食品安全风险监测质量控制方案并组织实施。

第十六条 省、自治区、直辖市卫生行政部门组织同级质量监督、工商行政管理、食品药品监督管理、工业和信息化等部门，根据国家食品安全风险监测计划，结合本地区人口特征、主要生产和消费食物种类、预期的保护水平以及经费支持能力等，制定和实施本行政区域的食品安全风险监测方案。

省、自治区、直辖市卫生行政部门应将食品安全风险监测方案、方案调整情况报卫生部备案，并向卫生部报送监测数据和分析结果。

国务院卫生行政部门应当将备案情况、风险监测数据分析结果通报国务院农业行政、质量监督、工商行政管理和国家食品药品监督管理以及国务院商务、工业和信息化等部门。

第十七条 本规定相关术语定义如下：

食源性疾病监测：指通过医疗机构、疾病控制机构对食源性疾病及其致病因素的报告、调查和检测等收集的人群食源性疾病发病信息。

食品污染：指根据国际食品安全管理的一般规则，在食品生产、加工或流通等过程中因非故意原因进入食品的外来污染物，一般包括金属污染物、农药残留、兽药残留、超范围或超剂量使用的食品添加剂、真菌毒素以及致病微生物、寄生虫等。

食品中有害因素：指在食品生产、流通、餐饮服务等环节，除了食品污染以外的其他可能途径进入食品的有害因素，包括自然存在的有害物、违法添加的非食用物质以及被作为食品添加剂使用的对人体健康有害的物质。

第十八条 本规定自发布之日起实施。

医疗安全管理制度

医院设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作，医疗器械临床使用安全管理委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成，指导医疗器械临床安全管理和监测工作。

一、医院建立健全医疗器械临床使用安全管理体系；建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求；建立医疗器械供方资质审核及评价制度。

二、器械科负责医疗器械采购，医疗器械采购应当遵循国家相关规定执行，确保医疗器械采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。同时建立医疗器械验收制度，验收合格后方可应用于临床。

三、对医疗器械采购、评价、验收等过程中形成的报告、合同、评价纪录等文件，器械科进行建档和妥善保存，保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后5年以上。

四、发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，应当立即停止使用，并通知医疗器械保障部门按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。

五、医疗器械临床使用各环节如人员、制度、技术规范、设施、环境等的.安全管理应符合要求。

六、相关科室加强医疗器械使用、保管等人员的培训。

医疗安全管理制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

安全风险管理制度

第一条(目的)为规范食品安全风险评估，根据《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国食品安全法实施条例》的规定，制定本规定。

第二条(主要内容)本规定适用于国务院食品安全监管部门、国家食品安全风险评估委员会及食品安全风险评估机构开展食品安全风险评估的原则、范围、程序和结果处理等工作。

第三条(职责职能)国务院卫生行政部门负责组织食品安全风险评估，组建国家食品安全风险评估专家委员会，下达风险评估任务，并根据食品安全风险评估结果，及时依法采取相应的监测、检测、通报和监督措施。

国务院有关部门向国务院卫生行政部门提出的食品安全风险评估的建议，应按照有关法律法规和本规定的要求提供有关信息和资料。

第四条(原则)食品安全风险评估以监测信息和科学数据以及其他有关信息为基础，遵循科学、透明和个案处理的原则。

第五条国家食品安全风险评估专家委员会依据本规定和章程进行风险评估，可以委托有关技术机构具体承担相关科学数据、技术信息、检验结果的收集、处理、分析等任务。

风险评估经费由国务院卫生行政部门负责。

第六条(独立性)国家食品安全风险评估专家委员会以及承担风险评估任务的机构应独立开展风险评估，保证风险评估结果的科学、客观和公正。

第七条(评估范围)以下情形经国务院卫生行政部门审核同意后下达食品安全风险评估任务。

(一)为制定或修订食品安全国家标准提供科学依据的；

(四)国务院卫生行政部门根据法律法规的规定认为需要进行风险评估的其他情形。

第八条国务院农业行政、质量监督、工商行政管理、食品药品监督管理部门根据以下方面的需要，可以提出风险评估的建议，并同时提供相关信息和资料:

(一)发现某一食品、食品原料、食品添加剂、食品相关产品可能存在安全性隐患的；

(二)因科学技术发展，需要对某一食品或食品危害因素进行重新评估的；

(三)为确定食品安全监督管理的重点领域、重点品种的需要的。

第九条国务院有关部门向国务院卫生行政部门提出风险评估建议应提供《风险评估项目建议书》，并尽可能提供相关的食品安全风险监测信息、科学数据以及其他有关信息。

第十条(与食用农产品风险评估关系)根据法律法规的规定，国务院农业行政部门应当及时将已有的食用农产品质量安全风险评估的结果等相关资料，向国务院卫生行政部门通报。

第十一条(不予评估的情形)对于下列情形之一的，经国家食品安全风险评估委员会提出意见，国务院卫生行政部门可以作出不予评估的决定:

(一)食品生产经营过程存在违法行为，通过依法采取控制措施可以解决的；

(三)国际已有风险评估结论且适于我国膳食暴露模式的；

上述情形在发现有新的科学数据和有关信息证明仍有必要开展风险评估的，国务院卫生行政部门应重新做出风险评估的决定。

第十二条国务院卫生行政部门根据本规定第七条、第八条的规定，确定国家食品安全风险评估计划和优先评估项目。

第十三条(任务说明)国务院卫生行政部门下达食品安全风险评估任务时，应向提出风险评估建议的部门收集以下信息:

(一)危害的性质、涉及的食品种类、食品数量和分布范围；

(二)危害进入食品的途径和含量；

(三)危害可能引起的健康危害；

(四)危害涉及的人群和数量；

(五)国内外现有的监督管理措施；

(六)其它与风险评估相关的信息。

第十四条(任务下达)国务院卫生行政部门以《风险评估任务书》的形式向国家食品安全风险评估专家委员会下达风险评估任务。《风险评估任务书》应包括风险评估的目的、需要解决的问题和结果产出形式等内容。

第十五条(制定评估方案)国家食品安全风险评估专家委员会应根据评估任务提出风险评估实施方案，报国务院卫生行政部门备案。

对于需要进一步补充信息的，可向国务院卫生行政部门提出数据和信息采集方案的建议。

第十六条(实施评估)国家食品安全风险评估专家委员会按照评估方案，遵循危害识别、危害特征描述、暴露评估和风险特征描述的结构化程序开展风险评估。

第十七条(风险交流)风险评估过程中，受委托承担风险评估具体任务的风险评估机构应根据国家食品安全风险评估专家委员会、国务院卫生行政部门的需要，及时提交工作进展情况的报告。

对于风险评估过程中需要进一步补充数据才能进行的，国家食品安全风险评估专家委员会应向国务院卫生行政部门做出报告和工作建议。

第十八条(评估结果)风险评估机构应当在国家食品安全风险评估专家委员会要求的时限内提交风险评估结果，经国家食品安全风险评估专家委员会审议通过后上报国务院卫生行政部门。

国家食品安全风险评估专家委员会和有关风险评估机构应对风险评估结果和报告负责。

第十九条(应急评估)发生下列情形，国务院卫生行政部门可以要求国家食品安全风险评估专家委员会立即研究分析，对需要开展风险评估的事项，国家食品安全风险评估专家委员会应当立即成立临时工作组，制定应急评估方案。

(一)处理重大食品安全事故需要的；

(二)公众高度关注的食品安全问题需要尽快解答的；

(三)国务院有关部门监督管理工作需要并提出应急评估建议的；

(四)处理与食品安全相关的国际贸易争端需要的；

(五)其它需要通过风险评估解决的食品安全事件。

第二十条(进行评估)临时工作组按照应急评估程序和应急评估方案进行风险评估，及时向国务院卫生行政部门提出风险评估结果报告。

第二十一条(公布结果)国务院卫生行政部门应当依法向社会公布食品安全风险评估结果。

风险评估结果由国家食品安全风险评估专家委员会负责解释。

第二十二条本规定用语定义如下:

食品安全风险评估:指对食品、食品添加剂中生物性、化学性和物理性危害对人体健康可能造成的不良影响所进行的科学评估，包括危害识别、危害特征描述、暴露评估、风险特征描述等。

危害:指食品中所含有的对健康有潜在不良影响的生物、化学或物理因素或食品存在状况。

危害识别:指对食品中可能产生不良健康影响的某种危害的定性描述。

危害特征描述:指定性或定量分析危害的量效反应关系或危害作用机理。

暴露评估:不同人群摄入某种危害的定性或定量分析。

风险特征描述:根据危害识别、危害特征描述和暴露评估的结果，综合分析该危害产生不良健康影响的严重性和可能性。

第二十三条本办法由国务院卫生行政部门负责解释，自发布之日起实施。

医疗安全管理制度

1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

医疗安全管理制度

为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》规定制定本规范。

一·建立组织机构设施设备安全管理委员会（fms），全面管控医疗器械临床使用安全与风险。加强医疗器械临床使用安全监管，保障医疗器械临床使用安全。

二·研究制定全院医疗器械配置、规划、购置、使用维护、安全管理、分析医疗设备应用风险来源。

三·指导各科室医疗器械安全监管，设备使用前科室进行相关操作安全培训，制定出设备操作规程与安全注意事项。

四·设备科定期进行风险评估，巡查及预防性维护（pm）。

五·临床科室健全完善监测体系。设专人监测设备使用安全情况，发生安全事件及时上报。

六·设备科根据调查情况及时向院内各相关科室通报，以避免同类事件的再次发生。

七·奖惩措施。医院对成功提交一起安全事件的职工给予20元奖励；对隐瞒安全事件的科室一经查实后根据情节轻重进行进追究责任。

医疗安全管理制度

一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的'神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对毒、麻、神经类药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。