刑事案件法律援助申请书范文（18篇）

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法律援助申请书

申请事项：申请人与唐送武林地侵权纠纷一事请求雷山县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：申请人系干皎村村民，依法拥有展相坡上承包经营地的引水灌溉水沟经营权，在唐仁健所承包林地上行使引水疏通、灌溉等权利。20xx年xx月中旬，唐送武不顾自留山系原告唐仁健所承包和其相应地上的水沟还属于申请人的事实，在未经原告唐仁健和申请人同意的情况下，强行侵占该林地，砍伐属申请人拥有的杉木等附着物，并在该引水水沟地上挖地基、筑地堡用以建造房屋，侵犯了申请人的权利。经申请人与原告唐仁健多次前去劝阻唐送武无果的情况下，起诉至雷山县人民法院。

中已没有劳动力，依靠村里低保为收入，家里经济情况差，无钱聘请律师；再加上申请人不懂法律知识。在没有办法的情况下，通过亲友了解得知法律援助中心可以帮助像申请人这样的贫困群众辩护，故特此申请贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，以维护自己的合法权益。

相关证明材料：

1.低保证书。

2.村委证明。

3.身份证复印件。

此致

申请人：唐雨元。

20xx年7月3日。

法律援助申请书

___：

申请事项：因申请人与____、___二人返还彩礼一事请求__县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：

20__年__月，申请人经人介绍与__县__乡__村二社村民___认识，后双方均表示愿意结为夫妻，共同生活。后在____及其叔叔___的要求下，20__年__月__日申请人向____及其叔叔___送彩礼2万余元及其他物品，并将彩礼送至____叔叔___家。后于20__年__月__日双方按照民间习俗举行了结婚仪式，均表示办理完结婚仪式后进行结婚登记，但之后____在转户口的过程中，找各种理由没能将户口转移至申请人户下，并一直推脱没有办理结婚登记，并于20__年__月__日离家出走，至今未归。____这种“结婚”不到一个月就离家出走的`“逃婚”行为导致本就系低保户的申请人一家更加贫困，申请人望通过司法程序追回所送彩礼，但由于申请人不懂法律知识及生活比较贫困请不起律师，又得知基层法律服务可以帮助像申请人这样的贫困群众。故此，特请求贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，帮助申请人追回已送彩礼，望县法律援助中心批准为盼，申请人一家将感激不尽！

此致

申请人：___。

日期：___

法律援助申请书

___：

申请人：_______，男，汉族，生于__年__月__日，身份证号：_______，系_______省_______县_______镇_______村村民，系该村低保户。联系电话：_______。

申请事项：因申请人与_______、_______二人返还彩礼一事请求_______县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：

20__年6月，申请人经人介绍与_______县_______乡_______村村民_______认识，后双方均表示愿意结为夫妻，共同生活。后在_______及其叔叔_______的要求下，6月20日申请人向_______及其叔叔_______送彩礼2万余元及其他物品，并将彩礼送至_______叔叔_______家。后于7月23日双方按照民间习俗举行了结婚仪式，均表示办理完结婚仪式后进行结婚登记，但之后_______在转户口的过程中，找各种理由没能将户口转移至申请人户下，并一直推脱没有办理结婚登记，并于8月20日离家出走，至今未归。_______这种“结婚”不到一个月就离家出走的“逃婚”行为导致本就系低保户的'申请人一家更加贫困，申请人望通过司法程序追回所送彩礼，但由于申请人不懂法律知识及生活比较贫困请不起律师，又得知基层法律服务可以帮助像申请人这样的贫困群众。故此，特请求贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，帮助申请人追回已送彩礼，望县法律援助中心批准为盼，申请人一家将感激不尽!

此致

申请人：___。

日期：___

刑事案件申请书

联系电话：

申请事项：通知证人张三出庭作证。

申请理由：证人张三系被告人李四被控受贿一案的证人。申请人认为张三的证言对李四的量刑有直接影响，申请人认为需要证人张三出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第1款的.规定，特提出申请。

请贵院通知。

此致

xxx人民法院。

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

刑事案件申请书

申请人：______________，男(或女)，_____月__________日出生，_____族，住__________省__________市__________街道__________小区__________幢_______________室，电话：_________________1________________。

申请事项：请求贵院对[20__________]_____刑初第__________号诉申请人__________保护纠纷案中止审理。

事实和理由：贵院受理的_______________诉申请人物权保护纠纷案，因________________(之前诉讼的原因)已向贵院提起了诉讼，为__________________(终止原因)。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，申请人特向贵院申请对本案中止审理，待_________________后再恢复本案的'审理。

此致

敬礼

_______________市人民法院。

_____年_____月_____日。

刑事案件申请书

申诉人__________，男，_____________年__________月__________日生，汉族，出生地__________省__________县，初中文化，无业，住__________省__________市__________镇__________村__________号。

申诉人__________对__________市中级人民法院_____________年__________月__________日(_____________)_____中刑终字第__________号刑事附带民事裁定，提出申诉。

请求事项。

请求撤销原裁定，重新审理此案，并依法予以改判，宣告无罪。

事实与理由。

__________省__________县人民法院于_____________年9月13日以(_____________)__________刑初字第__________号刑事附带民事判决书，判决本人犯故意伤害罪，判处有期徒刑三年，赔偿原告人医疗费等5000元。本人不服，以原审判决认定事实错误为由提起上诉，_____________市中级人民法院于_____________年__________月__________日，以(_____________)__________中刑终字第__________号刑事附带民事裁定书，驳回上诉，维持原判。现提出申诉理由如下：

一、原裁定认定事实确有错误，定性不准。

原裁定认定：__________在申诉人家中砸家具，申诉人进行阻拦时张__________挥拳就打，申诉人在忍无可忍的情况下才回了一拳，被害人并非被打后即倒地昏迷，而是跑走了。但无论是一审判决书还是二审裁定书，对案件起因、被害人有过错这一事实都未加认定。申诉人认为，申诉人是在被害人实施不法侵害时为了保护财产权利与人身权利所实施的正当防卫行为，虽然造成了被害人轻伤害的后果，但并未明显超过必要限度，行为的性质应当认定为正当防卫。

二、原裁定据以定罪量刑的证据不确实、不充分。

庭审中，检察机关所出示的证人证言自相矛盾，甚至出现同一个证人的两次证言内容自相矛盾的情况。法院在没有其他证据相印证的情况下采信上述对申诉人不利的证人证言，证人证言的真实性、合法性值得怀疑。现场目击证人__________、__________'__________、_________的'证言完全证实了当时被害人砸东西、打申诉人的事实，但法院却毫无理由地不予采信，这样作出的裁决证据不充分。

三、原裁判量刑畸重。

退一步讲，即使申诉人的行为构成故意伤害罪，但由于具有防卫过当的情节，法院也应当考虑从轻或者减轻处罚，但法院却在《刑法》第二百三十四条第一款所规定的上限量刑，显属量刑畸重。

综上所述，申诉人认为自己的行为属于正当防卫，并未构成犯罪。因此，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零三条之规定，特向你院申诉，请求撤销原裁判，重新审理，依法改判无罪。

此致

__________省高级人民法院。

申请人：_______。

法律援助申请书

申请的事实和理由：

申请人林______在______年______月以前一直在家务农。由于家庭人口较多，经济不宽裕，申请人于______年______月与同村其他十多个人一起到______市打工挣钱。正巧此时______建筑公司在招民工开挖位于______市境内的过山隧道，报酬较普通建筑劳务略高，并承诺提供劳动所需的安全和医疗等保障。申请人于是便和同村其他民工一起报名开挖隧道。工程5个月结束，申请人与其他同村民工领回工资后于______年______月回家。但回家半年后，即从______年______月底开始，申请人开始出现恶心、呕吐、头发脱落、肤色发红起斑并溃烂、高烧不止等现象，同村与申请人一道在____市务工开挖隧道的其他人也不同程度地出现了上述情况，其中一人已于______年______月死亡。后经省人民医院检查鉴定，申请人属于重度矽中毒。省交通厅于______年______月对位于______市的隧道施工现场环境进行了测鉴定，认定该隧道所穿过的山体中含有大量的硫化硅，属于强放射性物质，对长期位于其环境中的人体具有很强的伤害性。申请人和其他受害民工的病情正是由于上述有毒放射物质的`伤害所致。而______建筑公司利欲熏心、贪财忘义，明知该山体含有大量剧毒放射物，却隐瞒实情而不告知申请人等民工，也不提供足够防御辐射的安全措施，是申请人等受到致命伤害的最根本原因。事情发生后，申请人等多次联系________建筑公司和其发包人______市交通局，但数家单位都以各种理由推脱责任，拒不提供任何补偿。申请人等在万般无奈、走投无路的情况下，向____县人民法院起诉，要求依《民法通则》等的规定判决两被告承担造成申请人人身伤害的法律责任，共计人民币80万元。

有关证明材料：

1．____省交通厅对位于____市境内的施工现场环境检测鉴定结论1份。

2.．______省人民医院的诊断材料和医疗收费单据共5份。

3．申请人的户籍身份证明材料2份。

4.．______村村委会和____县社会保障部门开具的申请人的经济状况的证明材料3份。

5．关于申请人在____建筑公司在______、市隧道施工处分工的证明材料2份，以及马______、田______、张____等的证明。

此致

申请人：林______（签章）。

______年______月______日。

法律援助申请书

性别：________________。

年龄：________________。

民族：________________。

住址：________________。

工作单位：____________。

联系电话：____________。

被申请人：____________。

此致

申请人(签章)：_________。

_____年______月______日。

申请人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的`，由其监护人或者法定代理人代为申请。

申请援助时请提交以下材料:。

二、身份证(或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明)；

四、有关法律援助事项的相关证明、证据材料(复印件)。

法律援助申请书

申请人：吕光伟，男，（6102xxxxx81）19xx年10月25日生，大专文化，汉族，住陕西省铜川市印台区崔家沟煤矿宿舍2号。

法定代理人：张玉梅，女，（申请人母亲）19xx年12月16日生，汉族，住陕西省兴平市店张街道办事处三村。

委托代理人：陈建祥，男，（系申请人妹丈）60岁，住陕西省兴平市东城一中家属院。邮政地址：西安市南小巷嘉福小区，“陕西通盛岩土责任有限公司”；陈建祥收，邮编：710xx2.联系电话：13289216644，134xxxxx8邮箱：xxxxxxxxx申请事项：请求法律援助。

事实与理由：

20xx年2月5日xx时40分，申请人驾驶陕d80243号二轮摩托车由西兰公路店张段中间隔离带岔口向北行驶，被被申请人耿强（江苏双良空调股份有限公司汽车司机）驾驶的苏be0502桑塔纳小客车向北行驶与申请人摩托车相撞，申请人虽经多次手术治疗，但仍落下终身残疾；20xx年10月26日经咸阳市刑警支队法医鉴定：脑部五级伤残，右腿七级伤残，左腿伤残未鉴定，经多次调解无效，本次事故经公安交通部门认定，申请人与被申请人同等责任。20xx年5月10日，申请人起诉到江阴市人民法院，20xx年7月xx日江阴市人民法院民事裁定《（20xx）澄民一初字20xx号》申请人“医疗尚未终结，本案中止诉讼”。本案前期医疗费经江阴市人民法院20xx年12月12日已判决【（20xx）澄民一初字20xx号】一审法院不顾申请人提出免于诉讼费的申请，违法判申请人负担诉讼费975元。因申请人不服一审人民法院判决，上诉到无锡市中级人民法院，并提出免交上诉费的申请，二审法院同意了全部免交4900元上诉费。（申请人目前要启动程序，提出向被告双良空调股份有限公司索赔应判的所有费用）。申请人家庭经济情况：

自从申请人出交通事故住院后，其妻独自外出自今，不顾申请人及孩子死活，申请人由其母及兄弟妹子雇人照管，从20xx年自今，申请人全家四人全部享受城市最低生活保障。

综上所述：申请人：1.是因身体遭受严重损害请求赔偿的；2.是无固定生活来源的重度残疾人；3.是正在享受城市最低生活保障待遇的人员。根据国务院《法律援助条例》；江苏省《法律援助条例》最高人民法院司法部印发《关于民事诉讼法律援助工作规定》无锡市《残疾人法律援助暂行规定》的规定，申请人申请贵中心给与法律援助。

为什么要在这时向贵法律援助中心申请？原因有三：其表现如下：

1.自从20xx年5月申请人将被申请人江苏双良空调股份有限公司起诉到江阴法院以后，申请人向该院递交了先于执行的申请，按《民事诉讼法》的相关规定，应该使用裁定，而江阴法院不予理睬，（当事人申请石沉大海，没有任何文字答复，剥夺了申请人的申请复议权）当申请人电话咨询，法官答复，领导研究决定。

助的残疾人，当地法律援助机构或者人民法院应当给予帮助，依法为其提供法律援助或者司法救助”。第六十一条规定“违反本法规定，对侵害残疾人权益行为的`申诉、控告、检举，推诿、拖延、压制不予查处，或者对提出申诉、控告、检举的人进行打击报复的，由其所在单位、主管部门或者上级机关责令改正，并依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分”。而江阴法院在20xx年12月12日的判决中明知申请人既是城市低保户又是残疾人，应该诉讼费全免，就是不给申请人法律救助，判决诉讼费975元，另外还有违法的事实，不再举例。

3.事故发生自今已六年有余，申请人长期瘫痪在床，（申请人私下请法医看后，认为最低三级伤残）申请人妻离子散，母亲年迈七十有余，长期患有冠心病，因病借债十五万元，本案长期不能结案，申请人得不到赔偿，案情比较复杂，属于跨省区法律援助案件。以上就是申请人这时向贵院申请的原因。

此致

附证据目录材料。

申请人：吕光伟。

二〇xx年九月二十四日。

法律援助申请书

事实和理由：

此致

申请人：

丹巴县司法局：

我叫xx，43岁，汉族，无业，于12月17日与xx结为夫妻，因两人都无经济来源，xx属城镇低保户，我又无业，婚生女李xx现年14岁，正是长身体，读书用钱之际，而xx又于6月22日涉嫌非法持有毒・品罪，我家无钱为其请律师，现根据有关法律政策规定向贵局申请法律援助，为xx申请援助律师为谢。

申请人：xx、xx。

法律援助申请书

一、打造平台，法律服务效果显著。

为及时向广大群众和社会组织提供便捷、高效的法律咨询，打造政务公开大厅法律咨询平台，发放法律援助联系卡，制定了专线咨询电话，24小时开机，有力推进了法律咨询活动的深入开展。上半年，通过法律服务专线电话为广大农民解答法律80多人次；接待来访17人次。其中，请求支付劳动报酬8起，请求劳动报酬10起，交通事故3起，医疗事故1起，婚姻家庭50起，其他16起。

二、合理分流，法律援助案件大幅攀升。

为有效维护弱势群体的合法权益，加快构建和谐社会进程，法律援助工作站加强对各法律援助联系点的管理，对受理的法律援助案件进行认真审查。加强对法律援助联系点的管理和指导，对各村的法律援助联系人进行培训，达到了良好的效果。

三、主动参与，不断宣传法律援助范围。

20xx年以来法律援助工作站主动参与法律宣传，不断扩大法律援助范围，充分利用辖区法律服务工作者，结合“法律六进”活动，坚持以法律服务推进法援宣传，以法律援助促进法律宣传，先后参与了“法律进企业”、法律讲座、“法律大集”等活动6余次，为群众解答法律难题20余个。同时，还结合上级精神，将涉农、涉残、环境污染案件也纳入法援“绿色通道”。

下半年，法律援助工作站将继续抓好法援中心有关文件精神落实，并进一步与辖区工会、妇联、残联进行合作，加大村的法律援助联系点工作指导力度，尽可能为弱势群体提供优质高效的法律援助服务。

20xx年7月1日。

法律援助申请书

申请事项：申请人与唐送武林地侵权纠纷一事请求雷山县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：申请人系干皎村村民，依法拥有展相坡上承包经营地的引水灌溉水沟经营权，在唐仁健所承包林地上行使引水疏通、灌溉等权利。20xx年xx月中旬，唐送武不顾自留山系原告唐仁健所承包和其相应地上的水沟还属于申请人的事实，在未经原告唐仁健和申请人同意的情况下，强行侵占该林地，砍伐属申请人拥有的杉木等附着物，并在该引水水沟地上挖地基、筑地堡用以建造房屋，侵犯了申请人的权利。经申请人与原告唐仁健多次前去劝阻唐送武无果的.情况下，起诉至雷山县人民法院。

中已没有劳动力，依靠村里低保为收入，家里经济情况差，无钱聘请律师；再加上申请人不懂法律知识。在没有办法的情况下，通过亲友了解得知法律援助中心可以帮助像申请人这样的贫困群众辩护，故特此申请贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，以维护自己的合法权益。

相关证明材料：

1.低保证书。

2.村委证明。

3.身份证复印件。

此致

申请人：唐雨元。

20xx年7月3日。

法律援助申请书

本人xxx是xxx市xxx区xxx社区的一名残疾人，佳木斯市保障局和市政收办关于朴松刚、朴松哲信访事项的处理意见书与事实情况有很多不符之处，有造假之嫌！

我们家门市房是被开发商偷拆，我们与开发商并没有达成什么所谓的口头协议。自从偷拆后，全家如辟难，我的老革命母亲也因四处告状无门而含恨离世！于是我们就到省市、进京上访，后经市政府领导和征收办领导多方努力，开发商终于答应在胜利路上给我们安置300m2左右的.商服，为了避免我家商服被开发商销售，征收办在上级领导的指示下将胜利路上的两户商服126号（154.48m2）和128号（162.67m2）扣押在征收办并没有规定期限，这期间我们与开发商和征收办互相商量差价的时候，开发商胆大妄为，无视政府和国家法律，居然将这二户商服偷偷的卖掉了，至于市信访局对我家作出三级信访终结的决定，我们表示不服，经过8年的信访主张我们家已是人困财乏，无力打官司，请市领导理解我们的苦衷，给我们申请法律援助！！！下面是我的诉求：

请法摇律事问开发商：能否把胜利路上的126号和128号门市房按正常的回迁安置给我？如不能就按合同欺诈罪提起诉讼，按国家法律法规处理！其次按有关动迁法给本人补偿：房补、超期房补、临迁补营业损失，以及这八年来我们哥俩的生活费及精神赔偿和误工费等。

申请人：xxx。

电话：15845459xx2。

法律援助申请书

尊敬的司法局局领导：

我叫宋淑兰，今年69岁，我丈夫王国良（大修厂职工）于30年前为农机局办事时因公死亡。三十年来，我的生活一直靠农机局和大修厂救济、补助维持生活。我心里也一直在默默地感激党和政府、感激农机局历届领导对我这个孤寡人家的关怀和照顾。如今，我年岁已大，体弱多病，患有严重的风湿性关节炎、高血压及冠心病；胃部还做过大手术。多年来，经常去医院看病，每天都得吃药，医药费占去了我大部分有限的遗属生活费，（遗属生活费每月95元）因此，我的生活日益艰难，生活特别困难。眼下，年关将至，为了能使我过一个安静平和、不再为吃喝犯愁的春节，为此，特向农机局领导提出困难补助申请，请您们根据我的`目前处境和实际情况给予一定的经济补助，以帮助我顺利、心情愉快地渡过今年的春节。

申请人：宋淑兰。

20xx年一月十五日。

法律援助申请书范文

一、打造平台，法律服务效果显著。

为及时向广大群众和社会组织提供便捷、高效的法律咨询，打造政务公开大厅法律咨询平台，发放法律援助联系卡，制定了专线咨询电话，24小时开机，有力推进了法律咨询活动的深入开展。上半年，通过法律服务专线电话为广大农民解答法律80多人次；接待来访17人次。其中，请求支付劳动报酬8起，请求劳动报酬10起，交通事故3起，医疗事故1起，婚姻家庭50起，其他16起。

二、合理分流，法律援助案件大幅攀升。

为有效维护弱势群体的合法权益，加快构建和谐社会进程，法律援助工作站加强对各法律援助联系点的管理，对受理的法律援助案件进行认真审查。加强对法律援助联系点的管理和指导，对各村的法律援助联系人进行培训，达到了良好的效果。

三、主动参与，不断宣传法律援助范围。

20xx年以来法律援助工作站主动参与法律宣传，不断扩大法律援助范围，充分利用辖区法律服务工作者，结合“法律六进”活动，坚持以法律服务推进法援宣传，以法律援助促进法律宣传，先后参与了“法律进企业”、法律讲座、“法律大集”等活动6余次，为群众解答法律难题20余个。同时，还结合上级精神，将涉农、涉残、环境污染案件也纳入法援“绿色通道”。

下半年，法律援助工作站将继续抓好法援中心有关文件精神落实，并进一步与辖区工会、妇联、残联进行合作，加大村的法律援助联系点工作指导力度，尽可能为弱势群体提供优质高效的法律援助服务。

20xx年7月1日。

文档为doc格式。

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法律援助申请书

尊敬的司法局局领导：

我叫宋淑兰，今年69岁，我丈夫王国良（大修厂职工）于30年前为农机局办事时因公死亡。三十年来，我的生活一直靠农机局和大修厂救济、补助维持生活。我心里也一直在默默地感激党和政府、感激农机局历届领导对我这个孤寡人家的关怀和照顾。如今，我年岁已大，体弱多病，患有严重的风湿性关节炎、高血压及冠心病；胃部还做过大手术。多年来，经常去医院看病，每天都得吃药，医药费占去了我大部分有限的遗属生活费，（遗属生活费每月95元）因此，我的生活日益艰难，生活特别困难。眼下，年关将至，为了能使我过一个安静平和、不再为吃喝犯愁的春节，为此，特向农机局领导提出困难补助申请，请您们根据我的.目前处境和实际情况给予一定的经济补助，以帮助我顺利、心情愉快地渡过今年的春节。

申请人：宋淑兰。

20xx年一月十五日。

法律援助申请书

我是台江县南宫乡交密村一组，名叫杨正美，女，苗族，19xx年2月19日生，现在家务农。

我在20xx年6月13日被他人故意伤害身体，致使我的身体精神受到严重创伤，经鉴定伤势程序达到了软组织受伤。现已住院治疗好转，现我要向法院起诉要求加害人赔偿我住院期间医疗费、务工费和精神伤害费，没有经济来源，加上为住院救治我已欠下了一笔债务，家庭生活都难以维持，根本无经济能力聘请聘师代理了。为此，特申请法律援助，敬请贵中心领导批准为谢！

此致

申请人：杨正美。

20xx年8月1日。

法律援助申请书

我从华人装饰上班，快到吃午饭的时候不辛从铁架梯上摔下来，当时人已昏了过去，在一起做事的还有一位工友，把我扶到，过了一会走来一个好心女生叫了两个保安来帮忙，保安打了120，把我送到了161医院，证人有：两位保安、一位工友、华人装饰两位老板。

我叫赵见先，男，今年49岁，身份证号码422xxxxxxxx2xx10，原籍湖北省汉川市麻河镇赵西村人。我于20xx年xx月20日来汉在华人装修公司打工，该公司营业执照注册号法定代表人，因华人公司不给营业执照和法定代表人就没有填之空白。经营范围装饰。在20xx年xx月28日工作期间（上午xx：20时许），因该公司在员工工作期间的保护措施没有保障，致使本人从高空中不慎坠落，摔倒在地上，高空的`物件也随之掉落砸在本人身上，后被工友送入161医院，经诊断左侧肋骨8根骨折。该公司除送来前期诊疗费用3000元钱，住院2天后，因嫌大医院住院费、护理费用高，而将我转入武汉市第十一医院，第一次交住院费10000元，第二次于19日交住院费2000元，从住院22天到现在，病情未见好转，反而胸腔内有淤血，身体渐感不适，现住院费用已所剩不多，医院再三催款，而该公司又不继续打款治疗，本人身体、精神遭受双重打击，处于劣势群体的我毫无办法，只好想起了农民工的娘家法律援助中心，希望法律援助中心为我主张正义。因此，请求江汉区法律援助中心给予我如下法律援助：

1、因华人公司继续垫付住院期间的医疗费。

2、协助进行伤残事故鉴定。

3、赔付本人的后期治疗费用。

4、赔付家属陪护费用。

申请人：赵见先。

证人签字：

20xx年12月22日。