疫情期间学生离校安全责任承诺书范文（20篇）

范文范本是通过展示优秀的写作范例，来指导我们如何进行文体的运用和语言的表达。范文范本提供了各种类型和主题的示例，以帮助我们更好地掌握写作技巧。写一篇较为完美的总结需要提前做好充分的准备和调研工作。以下是小编为大家整理的一些优秀范文范本，供大家参考和学习。

疫情期间学生离校安全责任承诺书

本人是xx学院xx班学生xx，身份证号xx，联系电话：xxx。

因的原因，需要请假，时间自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。本人已经认真学习新冠肺炎疫情防控相关规定，严格遵守政府和学校的防控要求，并知晓外出安全防控要点，在此本人郑重承诺：

1.本人及家人不接触从境外归来、有湖北旅行史、居住史以及来自中等风险和高风险地区人员，不接触新冠肺炎确诊、疑似患者及无症状感染者。如有类似接触史，将第一时间汇报学校，并按相关规定隔离14天后并持核酸检测证明返校。

2.不跨区域流动，不出常州市，如有紧急情况提前请假，批准后再离开常州。

3.非必要，不出行；如需外出，尽量不乘坐公共交通工具。

4.居家为主，不聚会；做好居家体温检测，发生发热、咳嗽等呼吸道症状及时就医并主动报告给班主任。

5.返校前一日向班主任申请，经校医审核符合相关返校要求后方可返校。

6.本人此次请假已经征得家长同意。

7.离校外出期间一切行为自己负责。

8.目前本人及家人皆身体健康，无发热或其他新冠相似症状。

以上承诺全部真实，如有违反防疫规定要求或因瞒报、谎报、漏报等情况造成严重后果的，本人将承担相应法律责任。

xxx。

20xx年xx月xx日。

文档为doc格式。

。

疫情期间学生离校安全责任承诺书

为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

1、严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入码进出校门，进入校门要检测体温。

2、所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场所逗留。上学、放学途中戴好口罩，做好个人防护。

3、常态化疫情防控期间主义搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地为啥部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

4、遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学。

5、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，监督子女严格遵守学校各项规定，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

若走读学生未遵守以上条款，所产生的后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

为加强疫情防控工作，构建和谐安全校园，切实保障师生生命健康安全，本着对学校负责，对自己负责的态度，在xx至xx学年的放假期间本人郑重承诺：

1、严格遵守离校报批制度，离校期间遵纪守法，严格遵守所在地疫情防控要求，绝不瞒报、谎报行程。不前往疫情中高风险地区及所在县（市、区），非必要不到陆地边境口岸城市。按要求戴口罩、勤洗手、不扎堆，做好个人防护，避免室内聚集，保持社交距离。

2、开展自我健康监测，一旦出现发热、干咳、乏力、嗅觉或味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛或腹泻等症状的，将及时就医并第一时间报告辅导员。

7、主动防范网络电信诈骗，不赌博，不组织或参加任何形式的非法活动和集会；

8、不转载、不传播不明网络信息，不信谣、不传谣；

10、按时返校，学校在放假前后原则上不受理请假申请，无故提前离校或推迟返校的学生按《学生手册》相关管理规定处理；离校学生寒假期间的一切安全责任由本人及家长承担。

11、离校同学还要做到：服从学校管理，保持宿舍正常秩序，按时作息；不使用大功率电器，离开宿舍时，关好门窗，切断电源；不饮酒滋事、不留宿外人；不在外留宿，不晚归，不夜不归宿。

如有违反上述承诺，愿意接受校规校纪处分。如因个人行为造成疫情风险愿意承担相应的法律责任。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

一、本人自愿申请离校，提交的核验材料真实有效，符合学校相关要求。

二、所在居住地属于无疫小区，社区允许人员返回。

三、回家后，严格遵守属地及社区疫情防控相关规定，非必要不外出，做好个人健康监测。

四、做好个人防护，勤洗手，正确佩戴口罩，保持安全距离。

五、在校园解除封闭管理、有序开放前不提前申请返校。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

为全力支持配合我校新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命安全，我郑重承诺：

一、严格按照请假承诺的活动轨迹出行。活动轨迹如下：

二、离校后主动做好个人防护工作，戴口罩、勤洗手、多通风、勤换衣，主动配合各类检查工作。

三、减少外出走动，不聚会、不聚餐，避免到封闭、空气不流通的公共场所和人员密集场所。

四、每日进行自我健康检测，信息不瞒报、不漏报，如有不适症状，及时前往医院就医。

五、不信谣、不传谣、不道听途说、不以讹传讹，不散布虚假信息，自觉抵制谣言。

六、手机保持畅通，保持和辅导员密切联系，请假期满及时返校。

七、请假期间遵守国家法律法规和学校其他学生管理规定。

八、如有违反，本人自愿接受学校相关规章制度处理。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的背景下，作为一名学生，为了自己和他人的身心健康，必须切实履行防控疫情的安全责任!为此，我郑重承诺:。

一、开学前14天内，我及家人未接触过感染病者或疑似感染病者，未到过高、中风险疫区；我及家人无发热咳嗽、乏力等符合病毒感染的症状。如有出现发热、咳嗽等症状，我会第一时间向班主任、辅导员报告，绝不谎报瞒报。

二、我会积极学习新冠病毒的'传播方式、危害及症状、相关防护措施、疫情防控指南等，不造谣、不信谣、不传谣。

三、我会自觉遵守国家、省、州及学校出台的疫情防控各项规定，在学校实行封闭管理时，我会自觉严格执行学校进校测量体温、有发热症状的不得进入等防疫防控的相关规定。

四、我会坚决服从学校防疫工作安排，防疫从自身做起，积极参加每日体温监测，协助老师做好教学设备消毒，一旦发热立即自觉隔离，对自己上报信息的真实性负责，做好同学的表率。

五、我会自觉配合学校做好每天的体温测试，关注自己每天的身体状况和体温变化。早睡早起，适当运动、合理饮食、劳逸结合，确保身体健康。

六、我提交的健康台账内容完全属实，如因本人瞒报、谎报、乱报或伪造信息等造成的后果由我本人负责，愿意承担一切责任。

以上承诺，我将主动接受社会监督，请各位老师、同学予以监督!

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

在防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情的背景下，作为一名学生，为了自己和他人的身心健康，必需切实履行防控疫情的安全责任！为此，我郑重许诺：

1、我会严于律己。我会自觉遵守国家、省市县以及学校出台的疫情防控各项规则，并且无条件地严格遵照执行。

2、我会自觉遵守。在学校实行封闭式管理时，我会自觉遵守学校进校测量体温、有发热症状的不得进入等防疫防控的相关规则。

3、我会即时汇报。一旦出现发热、咳嗽等症状，我会自觉即时到定点医院发热门诊就诊，如有疫情重点地区旅居史和确诊或疑似病历密切接触史，第一时间向班主任、学校报告，绝不谎报瞒报。

4、我会坚守家中。我不和家人出入农贸市场、超市、药店等公共场所，若因病必需去医院就诊也一定佩戴口罩，并且做到勤洗手、勤消毒。

5、我会提醒监督。我会提醒敦促爸爸妈妈，不串门、不聚餐、不参加聚众打牌等活动。动员家人、亲属，积极主动参与疫情防控工作。

6、我会积极配合。我不参加任何形式的线下集中补课，绝不传递违背党和国家方针政策的言论，做到不造谣、不信谣、不传谣。

7、我会做好表率。坚决服从学校防疫工作安排，防疫从自身做起，积极参加体温监测，协助老师做好教学设备消毒，一旦发热立即自觉隔离，关于自己上报信息的真实性负责，做好同伴的表率。

8、我会关切健康。我会自觉配合家长做好每天的体温测试，关切自己每天的身体状况和体温变化。早睡早起，适当运动、合理饮食、劳逸接合，确保家校勾通顺畅。

以上许诺，我将主动接受社会监督，请各位同学、家长、老师予以监督！

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守上级新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：

一、自觉遵守国家、省市县以及学校出台的疫情防控各项规定，并无条件地严格按照执行。

二、本人以及与我一起共同生活的亲属，返校前14天没有接触过各疫点及入境人员。

三、离返校时，自觉遵守学校进校测量体温，严格做好途中人个防护，避免与外人接触。

四、本人或者共同生活的家长有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向班主任报告。

五、本人与一起共同生活的家长，减少聚集，不到人群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。

六、本人自觉接受各方监督。保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定，做好疫情防控要求的相关工作。

七、本人和家长会按照学校要求，真实、及时、准确地完成各类信息的采集与上报。

八、按规定时间到校、离校，不迟到、不早到，不在校门口聚集、扎堆。

我承诺以上信息真实有效，如有虚假，我愿意承担一切法律后果。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书

为切实做好个人离校期间的新冠肺炎疫情防控工作，本人郑重承诺如下：

1、严格遵守学校和属地疫情防控工作相关规定和要求，做到懂政策、知底线、守纪律、讲规矩。

2、严格遵守“未经审核不返阜、未经批准不返校”的纪律要求，如确需返校，自觉严格对照学校同期规定的返校判定条件提交返校申请材料，向辅导员报告，向学校申请，未经批准绝不擅自返阜返校。

3、自觉做好安全防护，绝不擅自改变行程，定期向辅导员报告行程动向和接触人员信息，尽量减少跨区域流动，不前往中高风险地区、涉疫地区。

4、如果本人及接触密切的人员出现确诊病例、核酸检测阳性、疑似病例、密切接触、行程码带星号、安康码变色等情况，第一时间向属地社区报告，同时向辅导员报告。

5、自觉保持个人清洁卫生，出入公共场所自觉佩戴口罩。

6、严格落实晨午晚检制度，按时钉钉系统健康打卡，认真做好自我健康监测，绝不虚假打卡。

7、按时参加线上课程学习，因故不能参加学习提前向辅导员和任课教师请假。

8、如违反学校和属地疫情防控有关规定，本人自愿接受有关部门按规定给予的相应处分。

承诺人：xxx。

日期：20xx年xx月xx日

疫情期间学生离校安全责任承诺书范文精选

本人是xx学院xx班学生xx，身份证号xx，联系电话：xxx。

因的原因，需要请假，时间自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。本人已经认真学习新冠肺炎疫情防控相关规定，严格遵守政府和学校的防控要求，并知晓外出安全防控要点，在此本人郑重承诺：

1.本人及家人不接触从境外归来、有湖北旅行史、居住史以及来自中等风险和高风险地区人员，不接触新冠肺炎确诊、疑似患者及无症状感染者。如有类似接触史，将第一时间汇报学校，并按相关规定隔离14天后并持核酸检测证明返校。

2.不跨区域流动，不出常州市，如有紧急情况提前请假，批准后再离开常州。

3.非必要，不出行；如需外出，尽量不乘坐公共交通工具。

4.居家为主，不聚会；做好居家体温检测，发生发热、咳嗽等呼吸道症状及时就医并主动报告给班主任。

5.返校前一日向班主任申请，经校医审核符合相关返校要求后方可返校。

6.本人此次请假已经征得家长同意。

7.离校外出期间一切行为自己负责。

8.目前本人及家人皆身体健康，无发热或其他新冠相似症状。

以上承诺全部真实，如有违反防疫规定要求或因瞒报、谎报、漏报等情况造成严重后果的，本人将承担相应法律责任。

xxx。

20xx年xx月xx日。

学生离校期间安全责任承诺书

为配合学校加强对20xx届毕业学生离校管理，促进学校相关工作的正常开展，维护正常的教育教学秩序，同时也为规范自己离校期间的言行举止，树立当代大学生良好的`精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的相关要求，本人自愿签订20xx届毕业学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：

1、本人因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日。

2、离校期间，本人将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由本人自负。

3、离校期间，我将严格按照学校有关部门工作要求（如实习、毕业论文等管理规定）完成毕业阶段的相关事宜，若遇特殊情况将及时办理相关手续，若因自身原因影响毕业，责任由本人自负。

4、离校期间，我将主动与家长、班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由本人自负。

本人已完全知晓以上内容，并信守承诺！

疫情期间离校个人安全承诺书

我是年班学生家长，为全力支持学校疫情防控工作，切实保障我们的孩子及其他师生的身体健康和生命安全，在此郑重承诺:。

1、在新冠肺炎疫情防控期间，我们的家庭成员没有与疫情重灾区人员接触史，没有与境外人员接触史，没有与新冠病毒确诊人员接触史。

2、在新型冠状病毒疫情防控期间，严格遵守各级政府部门及学校有关疫情防控的规定和要求，积极配合疫情防控工作。

3、严格遵守相关法律，做到不信谣、不传谣。

会及时就医，并第一时间向班主任报告。。

我们郑重承诺填写的`《学生返校新冠肺炎疫情防控信息申报表》内容真实，孩子身体健康一切正常，申请复学，如因刻意瞒报信息造成的后果，我们愿意承担一切法律责任。

学生(签字)：

家长(签字)：

学生离校期间安全责任承诺书

本人系学院x班x同学被公司录用，于20xx年x月x日前签订实习协议。从20xx年x月x日至20xx年x月x日到公司进行实习。

实习情况已与家长沟通，家长知晓且同意实习。自觉按照学院关于《xxx级学生实习见习管理规定》的相关规定，做到定期与学院辅导员老师、责任教师沟通、汇报实习情况。同时承诺：

1、服从实习单位的安排，严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。

2、严格遵守实习单位作息制度，不迟到、不早退、不旷工，不擅自离开实习单位，确因联系工作或其他原因必须离开单位的，应向实习单位请假，经批准后方可离开，不独自行动和在外住宿。

3、实习期间，遵守交通规则;不到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生，预防疾病传播。

4、言行举止要文明礼貌，不酗酒闹事、惹事生非。不参加与学生身份不相称的活动。

5、勤学好问，虚心向实习单位工作人员学习，尊重指导教师和实习单位同事，积极参加实习单位开展的各项有益活动，充分展示学生应有的素质才干。

6、主动与毕业设计教师沟通，按照毕业设计教师要求，按时完成并上交毕业设计相关材料，并按实习日程撰写实习日志(日志按规定由带队教师汇总，报教务处备案)。

7、不做任何有损于学院和实习单位声誉的事，实习期间如有违反学校及企业规定的行为，本人愿接受学校和实习单位的批评教育以及处分。

8、本人和家长愿意主动配合学校做好学生实习期间的教育和监督工作，并保证通讯畅通。

9、在实习期间，学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。

疫情期间学生离校承诺书

为全力支持配合我校新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命安全，我郑重承诺：

一、严格按照请假承诺的活动轨迹出行。活动轨迹如下：

二、离校后主动做好个人防护工作，戴口罩、勤洗手、多通风、勤换衣，主动配合各类检查工作。

三、减少外出走动，不聚会、不聚餐，避免到封闭、空气不流通的公共场所和人员密集场所。

四、每日进行自我健康检测，信息不瞒报、不漏报，如有不适症状，及时前往医院就医。

五、不信谣、不传谣、不道听途说、不以讹传讹，不散布虚假信息，自觉抵制谣言。

六、手机保持畅通，保持和辅导员密切联系，请假期满及时返校。

七、请假期间遵守国家法律法规和学校其他学生管理规定。

八、如有违反，本人自愿接受学校相关规章制度处理。

承诺人：

时间：

疫情期间离校安全承诺书

为全力支持配合我校新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，切实保障本人及他人身体健康和生命安全，我郑重承诺：

一、严格按照请假承诺的活动轨迹出行。活动轨迹如下：

二、离校后主动做好个人防护工作，戴口罩、勤洗手、多通风、勤换衣，主动配合各类检查工作。

三、减少外出走动，不聚会、不聚餐，避免到封闭、空气不流通的公共场所和人员密集场所。

四、每日进行自我健康检测，信息不瞒报、不漏报，如有不适症状，及时前往医院就医。

五、不信谣、不传谣、不道听途说、不以讹传讹，不散布虚假信息，自觉抵制谣言。

六、手机保持畅通，保持和辅导员密切联系，请假期满及时返校。

七、请假期间遵守国家法律法规和学校其他学生管理规定。

八、如有违反，本人自愿接受学校相关规章制度处理。

承诺人：

20xx年x月x日。

疫情期间离校安全承诺书

本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守上级新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：

一、自觉遵守国家、省市县以及学校出台的`疫情防控各项规定，并无条件地严格按照执行。

二、本人以及与我一起共同生活的亲属，返校前14天没有接触过各疫点及入境人员。

三、离返校时，自觉遵守学校进校测量体温，严格做好途中人个防护，避免与外人接触。

四、本人或者共同生活的家长有与发热、干咳等症状的人员接触的情形，第一时间向班主任报告。

五、本人与一起共同生活的家长，减少聚集，不到人群密集的地方聚会、玩耍，或到有疫情的地区以及国家去旅游。

六、本人自觉接受各方监督。保证遵守学校以及卫生健康部门新冠肺炎疫情防控有关规定，做好疫情防控要求的相关工作。

七、本人和家长会按照学校要求，真实、及时、准确地完成各类信息的采集与上报。

八、按规定时间到校、离校，不迟到、不早到，不在校门口聚集、扎堆。

我承诺以上信息真实有效，如有虚假，我愿意承担一切法律后果。

承诺人：

20xx年x月x日。

文档为doc格式。

。

疫情期间学生离校承诺书

一、本人自愿申请离校，提交的核验材料真实有效，符合学校相关要求。

二、所在居住地属于无疫小区，社区允许人员返回。

三、回家后，严格遵守属地及社区疫情防控相关规定，非必要不外出，做好个人健康监测。

四、做好个人防护，勤洗手，正确佩戴口罩，保持安全距离。

五、在校园解除封闭管理、有序开放前不提前申请返校。

承诺人：

20xx年xx月xx日

学生离校期间安全责任承诺书

为提升就业质量，提高就业机会，本人申请到校外进行实习就业，为保证实习就业的顺利进行，特做出以下承诺：

一、实习期间不参加与大学生身份不相符的活动，如非，法传销、宗教组织等其他违法活动。如参加，因此带来的'后果，自己承担。

二、按时参加论文撰写，并在学院指定的时间参加论文的初审、复审以及论文答辩。

三、若有成绩不合格者和受处分者，必须按时参加学院组织的毕业前的统一补考和解除处分，缺考和不按时解除处分者影响毕业证的领取，后果自负。

四、需按时上交就业协议，时间截止到20xx年4月30日，以便毕业时进行档案和户口的调动和派遣。

五、离开学校赴工作岗位前，学生必须将个人贵重物品带走，寝室必须打扫干净，到辅导员处签到，验收合格后方可离开；在校外实习，但须继续住校的学生，必须严格服从学院对于寝室的卫生和安全管理，如在寝室卫生和安全管理上出现问题，学院进行严肃处理，由此带来的后果，学生自行负责。

六、本人保证个人与学校之间的联系方式畅通，联系方式变更必须及时通知辅导员，以便于学校及时了解实习情况，同时也可以知晓学校的重要通知和安排，必要时按学院要求及时返校。如因个人原因无法了解学院相关安排，本人承担责任。

七、校外实习期间，个人人身安全和个人财产安全，均由本人自行负责，学院不承担连带责任。

疫情期间离校个人安全承诺书

承诺如下：。

一、我在乘坐交通工具往返时做到了带口罩，注意环境通风，做到了经常洗手，与陌生人尽量保持距离。

二、在离校期间，我没有提前返校，在假期结束时返校途中，我坚决做到了避免交叉传染，避免给同学的身体健康带来不安全因素。

三、放假期间，我做到了只在家处理个人事务，没有外出旅游，没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去，没有参加人多的'大型聚会（包括同学聚会）等活动，没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的人密切接触。

四、放假期间，我努力做到了注意个人卫生，特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后要洗手。

五、我做到了放假期间，每天检测体温，并且在返校前进一步检查了体温，在确认体温正常后才开始返校。

六、我承诺做到返校一周内主动接受学院体温测试。如果发现自己或身边同学有流感疑似症状时，第一时间报告辅导员老师。

七、我承诺做到返校后一周内不去其他宿舍串门，自己也会主动谢绝其他宿舍人进入本宿舍串门。

八、如果因为我自己未履行放假前签署的相关承诺书要求而导致自己周围同学感冒、发烧等现象，我会根据情况严重程度主动的接受学院给予的相关处罚，直至开除学籍。

为了个人和他人的健康、社会的稳定，我保证以上情况属实。

承诺人：xxx。

20xx年x月x日。

疫情期间学生离校承诺书

本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守山东省新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对家庭负责、对学校、对社会负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：

开学前：

1.本人与一起共同生活的亲属，返校前14天无出省市经历。没有去过疫情高危区域的经历如有出省经历，须向学校报备。

2.本人与一起共同生活的亲属，不是新冠肺炎确诊、疑似病例以及无症状感染者，返校前14天无发热、干咳、腹泻、乏力等症状。

3.本人家庭居住地(社区)没有因新冠肺炎感染而被封闭隔离过。

4.严格参加疫情防控六类人员和开学前健康情况摸排，并如实上报信息。

5.认真学习学校发布的疫情防控要求，熟知疫情防控常识以及入校测温、防疫消毒、应急处置等流程;认真阅读《龙山路下小学2020复学至家长一封信》和本承诺书，掌握开学复课的有关规定，做好开学的思想准备。

承诺人(家长签字)：

20xx年x月xx日