确认监护人申请书大全（21篇）

更多申请书是一种用于向学校或公司提出申请的正式文件，它承载着申请者的求职或入学意愿。小编特意整理了一些优秀的更多申请书样本，希望能给大家提供一些灵感和借鉴。

监护人申请书

_____________公安局城内派出所：

本人叫________(身份证：______________________)，女，________年_____月______日生于_______，户口在____________，于________年____月____日与_____(身份证：______________________)初婚，并于_______年____月____日在_________人民医院生一儿子，名为_________。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，新生儿监护人申请书现特申请贵所办理______的落户手续，请予以批准。特此申请。

申请人：______________

__________年_____月_____日

附申请材料：

1、身份证、户口簿复印件

2、村(居)证明

3、个人书面申请

4、入户申请审批表

5、医院的出生证明

监护人申请书

**市公安局分局、派出所户籍科：

本人儿子/女儿户籍地址**市区号，现用名，男/女，族，20年月日出生于**市医院妇产科(附《出生证》复印件)。由于出生时剖腹产，大人和孩子在生产后身体一直出现问题，根本没时间去考虑孩子的名字问题，临近申报姓名的最后阶段匆匆去办理了登记，没有慎重考虑，我们做家长的和家中老人都觉得十分不妥。思前想后，最终决定为孩子提出改名申请。

现在，正式以文本形式向贵所提出更改后的`姓名为**的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》相关规定：未满十八周岁需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记。我儿子/女儿今年2周岁，无法自行申请，所以我作为孩子的监护人，现提出书面申请，望同意为切！

谢谢。

申请人：

父亲：母亲：

日期：日期：

监护人申请书

申请人：_________________，男/女，__________年__________月__________日出生，__________族，__________（写明工作单位和职务或者职业），住__________。联系方式：_________________。

法定代理人/指定代理人：_________________，__________。

委托诉讼代理人：_________________，__________。（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

撤销指定__________为__________的监护人。

事实和理由：

因对__________（原指定单位）指定担任__________，__________（写明被监护人的性别、出生日期、民族、写明工作单位和职务或者职业、住所）的监护人不服，向你院提出异议。__________（写明申请撤销指定监护的事实和理由）。

此致

__________人民法院

监护人申请书

申请人：__________________________（系被申请人__________母亲），性别__________，__________年_____月_____日生，__________族，_________人，住_________________，联系电话_________________________。

被申请人：___________________________，性别__________，__________年_____月_____日生，__________族，_________人，住________________，身份证号码______________________，现于_________________医院住院治疗。

请求事项：_________________认定__________为无民事行为能力人，并指定__________为其监护人。

事实与理由：_________________被申请人__________于____________年精神病发，当年__________月被送往___________省第二人民医院住院治疗，出院后靠持续服药以控制病情。____________年__________月__________日，被申请人__________与某甲登记结婚，同年_____月精神病复发，被送往_______________医院治疗。治疗期间，某甲不仅不支付医疗费用，还污蔑__________装病，强行中断治疗，从医院接回家后，经常对__________打骂，唆使其抽烟，不让按时服药，导__________病情进一步恶化，病情加重。申请人作为__________的母亲，实在心痛不已，只好再次将其送往________________医院住院治疗。

综上，由于被申请人_______________精神病病情加重，生活不能自理，不能正确表达自己的意志，其丈夫____________婚后不尽扶养与照顾义务。为了能保护其合法权益，保护其人身安全，特申请人民法院认定赵__________为为无民事行为能力人，并指定申请人_______________为其监护人，代理其参加各项民事活动及照料其日常生活。

此致

_____________区人民法院

附：_________________医院诊断资料

申请人：_________________

__________年_____月_____日

监护人申请书

诉讼请求：

1、撤销被申请人xx的监护人资格，变更申请人为xx的监护人;

2、由被申请人承担全部诉讼费用。

事实与理由：

起诉人：

根据《民法通则》的规定，监护人不履行监护职责，或者侵害了被监护人的合法权益，其他有监护资格的人或者单位向人民法院起诉，要求监护人承担民事责任的，按照普通程序审理;要求变更监护关系的，按照特别程序审理;既要求承担民事责任，又要求变更监护关系的，分别审理。

监护人可能由于以下三种原因不能承担监护职责

1、监护人不具备监护资格;

2、监护人不履行监护职责，将可能给被监护人造成损害的或者已给被监护人造成损害的;

3、依据最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见》第17条规定的情形申请变更监护人的，即有关组织依照《民法通则》规定指定监护人，以书面或口头通知了被指定人的，应当认定指定成立。被指定人不服的，应当在接到通知的次日起30日内向人民法院起诉。逾期起诉的，按变更监护关系处理。

申请变更监护人是指被申请人的监护人不能履行监护职责，或者不服有关组织指定的监护人且又未在法律规定期限内起诉的，其他有监护资格的人员或者有关单位向人民法院提出申请变更被申请人的监护人。

未成年人、无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人的监护人可能由于以下三种原因不能承担监护职责：

二是监护人不履行监护职责，将可能给被监护人造成损害的或者已给被监护人造成损害的;

三是依据最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见》第17条规定的情形申请变更监护人的，即有关组织依照《民法通则》规定指定监护人，以书面或口头通知了被指定人的，应当认定指定成立。被指定人不服的`，应当在接到通知的次日起30日内向人民法院起诉。逾期起诉的，按变更监护关系处理。

综上所述，变更监护人的申请格式主要包括申请人、被申请人，最主要的还是案由，案由中可以说明变更监护人的原因和动机。监护人是指对未成年人的生活和教育进行代理的人，通常是未成年人的父母，如果父母离世，可由法院规定监护人是谁。

监护人申请书

**市公安局 分局、 派出所户籍科：

本人儿子/女儿户籍地址**市 区号，现用名，男/女，族，20年月日出生于**市医院妇产科(附《出生证》复印件)。由于出生时剖腹产，大人和孩子在生产后身体一直出现问题，根本没时间去考虑孩子的名字问题，临近申报姓名的最后阶段匆匆去办理了登记，没有慎重考虑，我们做家长的和家中老人都觉得十分不妥。思前想后，最终决定为孩子提出改名申请。

现在，正式以文本形式向贵所提出更改后的姓名为**的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》相关规定：未满十八周岁需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记。我儿子/女儿今年2周岁，无法自行申请，所以我作为孩子的监护人，现提出书面申请，望同意为切！

谢谢。

申请人：

父亲：母亲：

日期：日期：

监护人申请书

__________________派出所：

兹有本人________________，性别：_______________，身份证号：___________，家庭住址：_______________省_______________市_______________镇_______________村_______________号(门牌号)，因本人已离婚，申请孩子户口跟随本人，本人自愿做孩子的监护人，并负责解决_____________(孩子姓名)的学习、生活及其他问题。被监护人________________，出生年月________________年_______________月_______________日。望批准为谢!

申请人：_____。

____年_____月____日。

监护人申请书

2、由被申请人承担全部诉讼费用。

事实与理由：

被申请人与申请人系母女关系，双方感情一直很好。但天有不测风云，从1992年申请人父亲患老年痴呆症后，双方感情急转直下，隔阂越积越深。20xx年 11月16日顺义区人民法院作出判决，认为***多年来患有老年痴呆症，故宣告冯万丰为无民事行为能力人。申请人认为被申请人作为其父亲的法定监护人理应履行保护被监护人的人身、财产及其他合法权益的监护职责，但被申请人不仅没有这样做，反而任意处分被监护人的财产，侵害被监护人的合法权益。被申请人将与被监护人共同所有的近20万元积蓄全部赠与申请人的哥哥***。考虑到父亲还需要大量的费用治疗，申请人也多次在看望父亲的时候与被申请人协商，要求被申请人追回上述款项，遭被告拒绝。20xx年5月1日左右，被申请人更是将其与被监护人因房屋拆迁所得的补偿款90余万元全部交由冯****占有、使用。现***已花掉30余万元为其购买了住房。

多年来，申请人一直对父亲履行赡养义务，且申请人家庭经济能力较好，生活水平较高。申请人的丈夫现赋闲在家，有充分的时间和精力来照顾父亲***。申请人愿意担任冯万丰的监护人。

申请人认为，被申请人的行为已经严重侵害了被监护人的合法权益，根据《民法通则》第18条、《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》第20条的规定，申请人依法提起诉讼，请求人民法院支持申请人的诉讼请求。

此致

北京市顺义区人民法院

起诉人：

监护人申请书

撤销指定_______________为_______________的监护人。

因对_______________(原指定单位)指定担任_______________，_______________(写明被监护人的性别、出生日期、民族、写明工作单位和职务或者职业、住所)的监护人不服，向你院提出异议。

_______________(写明申请撤销指定监护的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

申请人：_______________

附：_________________指定意见书

司法确认申请书

______________。

月

______________。

日经人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：。

现请求渝北区人民法院依法对上述协议予以司法确认。

申请人承诺：申请人出于解决纠纷的目的`自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

______________。

人民法院。

______________。

______________。

月

______________。

日。

监护人入户申请书

城内派出所：

本人叫____(身份证：___________)，女，____年___月__日生于广东____，户口在____，于20__年_月_日与__(身份证：____________)初婚，并于200_年_月_日在__人民医院生一儿子，名为___。

当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理___的落户手续，请予以批准。

此致

敬礼!

申请人：

日期：

司法确认申请书

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

__________年_________月__________日，申请人到被申请人位于_____________项目部，从事木工的`工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友__________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

_________________区劳动仲裁委。

申请人：_________________。

监护人申请书范文

**市公安局分局、派出所户籍科：

本人儿子/女儿户籍地址**市区号，现用名，男/女，族，月日出生于**市医院妇产科(附《出生证》复印件)。由于出生时剖腹产，大人和孩子在生产后身体一直出现问题，根本没时间去考虑孩子的名字问题，临近申报姓名的最后阶段匆匆去办理了登记，没有慎重考虑，我们做家长的和家中老人都觉得十分不妥。思前想后，最终决定为孩子提出改名申请。

现在，正式以文本形式向贵所提出更改后的姓名为**的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》相关规定：未满十八周岁需要变更姓名的时候，由本人或者父母、收养人向户口登记机关申请变更登记。我儿子/女儿今年2周岁，无法自行申请，所以我作为孩子的监护人，现提出书面申请，望同意为切！

谢谢。

申请人：

父亲：母亲：

日期：日期：

违法确认申请书

法定代表人：

申请请求：

请求河源市中级人民法院确认被确认申请人的(2019)和行初字第4号《行政判决书》捏造公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。

事实和理由：

自1999年2月17日，和平县大坝镇高发村新民、岭子两村民小组，对该责任山公开招标承包，曹新晃中标，签订了《租山。

合同。

》，和平县大坝镇法律服务所监证《租山合同》。由于曹新晃缺乏资金开发，主动邀请确认申请人入股，签订了《合作。

协议书。

》，新民村民小组长曹明祥的认可。1999年9月8日，曹新晃与和平县大坝镇人民政府吴辉庭副镇长、河源市泰亨高岭土开发有限公司经理黄金水签订了土地流转《协议》的意向，是主合同。2019年5月7日，进行土地流转，和平县大坝镇人民政府签发了《和平县大坝镇高岭土征地表》等一系列完善的手续。该土地流转完全符合《中华人民共和国土地承包法》第三十七条：“土地承包经营权采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转，当事人双方应当签订书面合同。采取转让方式流转的，应当经发包方同意;采取转包、出租、互换或者其他方式流转的，应当报发包方备案。土地承包经营权流转合同一般包括以下条款：(一)双方当事人姓名、住所;(二)流转土地的名称、坐落、面积、质量等级;(三)流转的期限和起止日期;(四)流转土地的用途;(五)双方当事人的权利和义务;(六)流转价款及支付方式;(七)违约责任。”第三十六条的规定：“土地承包经营权流转的转包费、租金、转让费等，应当由当事人双方协商确定。流转的收益归承包方所有，任何组织和个不得擅自截留、扣缴。”该流转合同的《和平县大坝镇高岭土征地表》是从合同，虽然存在缔约过失，使人误以为征地，从合同实质是土地流转价款单，土地流转的收益归承包方所有，土地流转价款必须支付给承包人，是确认申请人、曹新晃及新民、岭子两村民小组合法财产。

2019年1月17日，在河源市中级人民法院第七审判庭在审理(2019)河中法终字第17号确认申请人诉被告曹新晃、第三人和平县国土资源局、和平县大坝镇人民政府、河源市泰亨高岭土开发有限公司关于征地补偿款分割纠纷时，第三人和平县大坝镇人民政府代理律师曾文标出示了和平县公安局警察大队开具的《证明》，证明载明：“和平县大坝镇高岭土管理站印章没有在和平县治安警察大队备案。”确认申请人认为和平县公安局治安警察大队造假，该印章是备了案的，严重干扰了司法秩序，参加民事纠纷。2019年1月20日，向和平县公安局纪检组投诉，随后，向河源市公安局、广东省公安厅逐级投诉。

2019年11月1日，和平县公安局治安警察大队以确认申请人投诉其造假为由，骗取了确认申请人的《和平县大坝镇高岭土征地表》及《领条》，作出了公(治)决字[2019]第01号《公安行政处罚决定书》及公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》。《公安行政处罚决定书》与《收缴物品清单》是同一编号，是主从关系，《收缴物品清单》是处罚的内容以备查阅的作用，没有告知救济途径(《收缴物品清单》的内容是：《和平县大坝镇高岭土征地表》与《领条》)。确认申请人通过和平县人民政府行政复议、和平县人民法院行政诉讼，(2019)和行初字第4号《行政判决书》撤销了公(治)缴字[2019]第01号《公安行政处罚决定书》，该行政处罚纠纷得到了解决。

然而，(2019)和行初字第4号《行政判决书》，被确认申请人故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，并将它维持收缴。这样，使确认申请人的土地流转主合同《协议》仍然生效的情况下，使确认申请人土地流转价款单《和平县大坝镇高岭土征地表》的从合同，重复扣押，给确认申请人造成损害。这是被确认申请人的行为，不是和平县公安局具体行政行为，该案的案由是行政处罚纠纷，所审查的是和平县公安局对确认申请人的处罚的具体行为是否合法。而(2019)和行初字第4号《行政判决书》故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，是被确认申请人的行为，是司法行为，不在和平县公安局的具体行政行为审查范围，和平县公安局具体行政行为的审查至今结束，不存在通过审判监督程序来解决土地流转价单问题。被确认申请人捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，并给予收缴，使确认申请人无法拿回处罚的物品，给确认申请人造成损害。

根据《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十一条第一款第八项的规定：“被申请人确认的案件在原审判、执行过程中，具有下列情形之一的，应当确认违法：(八)违反法律规定，重复查封、扣押、冻结确认申请人财产，给申请人造成损害的。”由于(2019)和行初字第4号《行政判决书》在撤销《公安行政处罚决定书》的前提下，却故意故意捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，属实是被确认申请人的行为，使确认申请人的土地流转价款单重复扣押，符合《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十一条第一款第八项的规定，现要求河源市中级人民法院确认被确认申请人的(2019)和行初字第4号《行政判决书》捏造公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。

此

呈：市中级人民法院。

申请人：

。

监护人申请书范文

申请人：xxx，女，汉族，1963年6月10日生，身份证号码：联系方式：

被申请人：xxx，女，汉族，75周岁，联系电话：

案由：申请撤销监护人资格案。

诉讼请求：

1、撤销被申请人xxxxx88的监护人资格，变更申请人为xxx的监护人；

2、由被申请人承担全部诉讼费用。

事实与理由：

被申请人与申请人系母女关系，双方感情一直很好。但天有不测风云，从1992年申请人父亲患老年痴呆症后，双方感情急转直下，隔阂越积越深。11月16日顺义区人民法院作出判决，认为xxx多年来患有老年痴呆症，故宣告冯xx为无民事行为能力人。申请人认为被申请人作为其父亲的法定监护人理应履行保护被监护人的人身、财产及其他合法权益的监护职责，但被申请人不仅没有这样做，反而任意处分被监护人的财产，侵害被监护人的合法权益。被申请人将与被监护人共同所有的近20万元积蓄全部赠与申请人的哥哥xxx。考虑到父亲还需要大量的`费用治疗，申请人也多次在看望父亲的时候与被申请人协商，要求被申请人追回上述款项，遭被告拒绝。205月1日左右，被申请人更是将其与被监护人因房屋拆迁所得的补偿款90余万元全部交由冯xxxx占有、使用。现xxx已花掉30余万元为其购买了住房。

多年来，申请人一直对父亲履行赡养义务，且申请人家庭经济能力较好，生活水平较高。申请人的丈夫现赋闲在家，有充分的时间和精力来照顾父亲xxx。申请人愿意担任冯xx的监护人。

申请人认为，被申请人的行为已经严重侵害了被监护人的合法权益，根据《民法通则》第18条、《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》第20条的规定，申请人依法提起诉讼，请求人民法院支持申请人的诉讼请求。

此致

xx市顺义区人民法院。

起诉人：

司法确认申请书

_____________人民法院：

(_____________)_____民特___号。

申请人：______________。

申请人：______________。

申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。

本院认为，申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。

准许申请人_______________、_______________撤回申请。

审判员_______________。

_____________年__________月__________日。

司法确认申请书

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。。

___。

年

___。

月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。

____年__月__日。

__。

时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的`合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

___。

20__年__月__日。

违法确认申请书

申请人：

申请事项

请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。

事实与理由

申请人因劳动争议纠纷，于 xxx年 x月x 日经xxxxxxx 人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）. 现请求xxxxxxx人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

申请人：

年月日

司法确认申请书

请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。

申请人因劳动争议纠纷，于______年__月__日经______________人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）.现请求______________人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的'自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

____年__月__日。

违法确认申请书

法定代表人：

申请请求：

请求河源市中级人民法院确认被确认申请人的（xx）和行初字第4号《行政判决书》捏造公（治）缴字[xx]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。

事实和理由：

座落在和平县大坝镇半坑“长窝”山，是和平县大坝镇高发村新民小组曹周仁的责任山，和高发字第291号《土地房产证》，种类：山；地名：长窝；面积：壹亩；四至：东至坑脚；南至垇；西至山顶；北至大路。权属清楚，四至分明。

自20xx年2月17日，和平县大坝镇高发村新民、岭子两村民小组，对该责任山公开招标承包，曹新晃中标，签订了《租山合同》，和平县大坝镇法律服务所监证《租山合同》。由于曹新晃缺乏资金开发，主动邀请确认申请人入股，签订了《合作协议书》，新民村民小组长曹明祥的认可。1999年9月8日，曹新晃与和平县大坝镇人民政府吴辉庭副镇长、河源市泰亨高岭土开发有限公司经理黄金水签订了土地流转《协议》的意向，是主合同。xx年5月7日，进行土地流转，和平县大坝镇人民政府签发了《和平县大坝镇高岭土征地表》等一系列完善的手续。该土地流转完全符合《中华人民共和国土地承包法》第三十七条：“土地承包经营权采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转，当事人双方应当签订书面合同。采取转让方式流转的，应当经发包方同意；采取转包、出租、互换或者其他方式流转的，应当报发包方备案。土地承包经营权流转合同一般包括以下条款：

（一）双方当事人姓名、住所；

（二）流转土地的名称、坐落、面积、质量等级；

（三）流转的期限和起止日期；

（四）流转土地的用途；

（五）双方当事人的权利和义务；

（六）流转价款及支付方式；

（七）违约责任。”第三十六条的规定： “土地承包经营权流转的转包费、租金、转让费等，应当由当事人双方协商确定。流转的收益归承包方所有，任何组织和个不得擅自截留、扣缴。”该流转合同的《和平县大坝镇高岭土征地表》是从合同，虽然存在缔约过失，使人误以为征地，从合同实质是土地流转价款单，土地流转的收益归承包方所有，土地流转价款必须支付给承包人，是确认申请人、曹新晃及新民、岭子两村民小组合法财产。

xx年1月17日，在河源市中级人民法院第七审判庭在审理（xx）河中法终字第17号确认申请人诉被告曹新晃、第三人和平县国土资源局、和平县大坝镇人民政府、河源市泰亨高岭土开发有限公司关于征地补偿款分割纠纷时，第三人和平县大坝镇人民政府代理律师曾文标出示了和平县公安局警察大队开具的《证明》，证明载明：“和平县大坝镇高岭土管理站印章没有在和平县治安警察大队备案。”确认申请人认为和平县公安局治安警察大队造假，该印章是备了案的，严重干扰了司法秩序，参加民事纠纷。xx年1月20日，向和平县公安局纪检组投诉，随后，向河源市公安局、广东省公安厅逐级投诉。

xx年11月1日，和平县公安局治安警察大队以确认申请人投诉其造假为由，骗取了确认申请人的《和平县大坝镇高岭土征地表》及《领条》，作出了公（治）决字[xx]第01号《公安行政处罚决定书》及公（治）缴字[xx]第01号《收缴物品清单》。《公安行政处罚决定书》与《收缴物品清单》是同一编号，是主从关系，《收缴物品清单》是处罚的内容以备查阅的作用，没有告知救济途径（《收缴物品清单》的内容是：《和平县大坝镇高岭土征地表》与《领条》）。确认申请人通过和平县人民政府行政复议、和平县人民法院行政诉讼，（xx）和行初字第4号《行政判决书》撤销了公（治）缴字[xx] 第01号《公安行政处罚决定书》，该行政处罚纠纷得到了解决。

然而，（xx）和行初字第4号《行政判决书》，被确认申请人故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，并将它维持收缴。这样，使确认申请人的土地流转主合同《协议》仍然生效的情况下，使确认申请人土地流转价款单《和平县大坝镇高岭土征地表》的从合同，重复扣押，给确认申请人造成损害。这是被确认申请人的'行为，不是和平县公安局具体行政行为，该案的案由是行政处罚纠纷，所审查的是和平县公安局对确认申请人的处罚的具体行为是否合法。而（xx）和行初字第4号《行政判决书》故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，是被确认申请人的行为，是司法行为，不在和平县公安局的具体行政行为审查范围，和平县公安局具体行政行为的审查至今结束，不存在通过审判监督程序来解决土地流转价单问题。被确认申请人捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，并给予收缴，使确认申请人无法拿回处罚的物品，给确认申请人造成损害。

根据《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定（试行）》第十一条第一款第八项的规定：“被申请人确认的案件在原审判、执行过程中，具有下列情形之一的，应当确认违法：（八）违反法律规定，重复查封、扣押、冻结确认申请人财产，给申请人造成损害的。”由于（xx）和行初字第4号《行政判决书》在撤销《公安行政处罚决定书》的前提下，却故意故意捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，属实是被确认申请人的行为，使确认申请人的土地流转价款单重复扣押，符合《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定（试行）》第十一条第一款第八项的规定，现要求河源市中级人民法院确认被确认申请人的（xx）和行初字第4号《行政判决书》捏造公（治）缴字[xx]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。

申请人：

申请日期：

司法确认申请书

________农业社：

申请人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包经营的农用地(经营权证书号为_______号，户主为_______;共有人为_______，共_______亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_______亩(其中田_______亩，土_______亩)，流转期限为自___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年;非耕地亩，流转期限为___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。

申请人：_______(签章)。

___年___月___日。