车险理赔申请书（实用17篇）

准备一份出色的申请书能够增加申请人的竞争力，提高被录取或被聘用的机会。以下是一些申请书范文供大家参考，希望能给大家带来一些灵感和借鉴。

保险理赔申请书

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

法定代表人：___职务：检察长。

请求事项：

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某

___年_月_日

保险理赔申请书

__交警队：

请求事项

一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计_____元。

事实与理由

申请人与___于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

__交警队

申请人：

_________年_________月_________日

保险理赔申请书

医疗保险并不能够为当事人报销全部费用，但是能够报销一大份，不过医疗保险理赔需要当事人主动提出理赔申请。因此接下来将由找法网小编为您介绍关于个人医疗保险理赔申请书怎么写及其相关方面的知识，希望能够帮助大家解决相应的问题。

1、第一项填写如果出险人未满十八岁即未成年人，那么申请人必须填写其监护人；提供其监护人四大银行存折复印件；如果出险人年满十八岁即成年人，那么申请人必须填本人；提供本人四大银行存折复印件。

2、第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。如：某年某月某日，在某地，因摔倒。

3、第三项填保险单资料。

4、第四项用文字说明出险经过及结果。如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。

5、第五项申请人签名

医疗保险理赔过程中的及时报案以及准备理赔资料是最重要的，发生理赔情况马上拨打保险公司电话，对理赔所需递交的资料了解清楚。只要资料齐全，理赔速度不会慢。医疗保险理赔过程即流程如下：

1、报案。遭遇保险合同保障范围内的事故后，马上拨打业务人员或保险公司的电话进行咨询，理赔需要什么资料、怎么办理理赔他们都会告诉您的。

2、在保险合同承认的医院就医。医疗保险合同对于医院一般是有要求的，尤其是学生保险和意外医疗治疗时，会指定定点医院。乡镇住院或门诊的通常要在乡镇卫生院以上的医院就诊。

3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。所有医疗费用都会有对应的发票和明细清单，比如住院小结、病历、医药发票、、相关检查报告单、诊断书等等都要妥善保管。若有遗漏，需要到医院补开证明并加盖医院公章。

4、填写《医疗保险理赔申请单》，并提供所需的资料，复印申请人、出险人身份证复印件和银行卡存折复印件，然后就能等待保险公司理赔，审核通过就能取得赔偿金。

《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：

（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

（3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

根据法律规定可以得知，个人医疗保险理赔申请书第一项填写出险人的基本信息，然后第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因等。以上便是找法网小编为您带来关于个人医疗保险理赔申请书怎么写的相关知识，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑问的可以咨询找法网的律师。

保险理赔申请书

中国平安保险公司：

今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。

此致

敬礼

学生家长（签章）

_________年_________月_________日

保险理赔申请书

申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。

事实和理由。

申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的`判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。

此致

人民法院。

申请人：

20__年10月日。

保险理赔申请书

被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxxxx。

请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第x号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因xx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第x号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

目前，该(201_)漾法民初字第x号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼！

保险理赔申请书

a、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

b、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。

c、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

d、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。

（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。

（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

（3）事故经过必须填写完整，真实。

（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。

保险理赔申请书

被申请人：___________________，地址：______________________________（通讯地址：______________________________）

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资____________________元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用；

事实与理由：

申请人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

往年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为_______________万元，实际回收_______________万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到__________万元，对于这样的利润对于____________________有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

____________________________劳动仲裁委员会

申请人：____________

日期：____________

车险理赔申请书

北京xx货运有限责任公司：

20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用（元）。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆：1300.00；

温室：合页部分及四个边角破裂；1900.00；

横梁：中间部分压损：800.00，电机上罩：50.00，包装箱：450.00；

修理设备运输费：400.00；

设备修理人工费：1200.00；

费用合计：6100.00；

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

此致

敬礼！

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

保险理赔申请书

联系电话：___。

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求。

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;。

二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;。

三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__市__区人民法院。

申请执行人：___。

201_年2月_日。

保险理赔申请书

______市______建筑工程公司是一家隶属于___市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于___月___日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的`延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是___年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

______市______建筑工程公司。

___年______月______日。

车险理赔委托书

1、出险及报案：发生事故。

一般保险公司要求在48小时内报案，报案后保险公司会派查勘员到现场判定你的痕迹是否相符，如果相符，一般都是认可的。你将车驶离事发地点不远处，仍然是可以根据现场高度、痕迹这些测量的，不会有什么影响。但要在保险公司规定的报案时间内报案，如果报案迟了，就有可能会加扣部分免陪。

2、查勘：

报案后，保险公司派查勘员到现场初步查勘，判定是否属于保险责任，痕迹是否相符，是否是真实。

3、定损：

根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4s店、定损中心去定损。

4、核价：

有些保险公司会在后期核定损失，看实际修理或更换配件的价格是否合理。

5、核损：

根据查勘、核价给出损失综合定论。

6、核赔：

通过以上环节后，提供相关单证（行驶证、驾驶证、索赔申请书、交警证明等）拿到保险公司柜面。核赔再会对整个案件进行审核，如果证件有效，事故真实，属于保险责任的话，到核赔环节就可以结案了。

7、支付：

结案后，就可以到保险公司领取赔款了。

二、理赔所需的证件或证明资料：

一.保单复印件。

根据车险公司要求，理赔所需的各类单证中，车险保单是必需品。车险保单丢失必须先补办保单否则无法获得车险理赔。

1.1车险保单丢失补办。

被保险人办理：

车主补办保单时，被保险人只需要携带本人身份证原件、行驶证原件，前往保险公司指定网点办理，当场就能拿到保单。

委托办理：

如果委托第三人办理，还应该准备好相关的委托证明材料，以及委托人身份证原件。

1.2车险保单种类。

交强险保单。

补办商业车险时，保险公司只是给予保单复印件。

车险理赔单证确实需要提供保单，但也只是要求提供保单复印件即可。由于保单补办业务当场可以完成，因此车主可以一次性完成理赔单证递交。

提醒广大车主，在谨慎保管车险保单的同时，应该提前做好备份工作。此外，车险保单最好不要和行驶证、身份证一同摆放，否则一旦丢失，可能给不法分子留下制造虚假案件的机会。

二.行驶证、驾驶证复印件（驾驶证位a、b的提供体检回执）；

三.事故证明；

理赔流程：出险-报案-查勘-定损-核价-核损-核赔-支付。

整个流程所提取的事故证明原件或者复印件。

4.定损单（被保险人签字）；

根据损失部位痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4s店、定损中心去定损。保险公司提供并填写，修理厂使用后交回保险公司。

托修单：保险公司提供，修理厂填写并盖章。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。

5.维修发票；

修车发票、施救费及相关费用票据原件。修理厂提供。

6.维修结算清单；

修理厂提供、填写并盖章。

7.索赔申请书；

先根据车辆保险的保单查询到相应的保险公司；

向保险公司索要车辆保险理赔申请表和赔款收据；

按要求填写理赔申请表；

在填写好表格后，在被保险人签名（盖章）处加盖与被保险人相同名称的公章；

5)在赔款收据上填写好被保险人公司名称、开户银行、开户行账号后（注：

不填写具体的理赔金额），在被保险人签名（盖章）处加盖与被保险人相同名称的公章；

6)将上述表格连同修理费发票、交强保险单和商业险保单的复印件、车辆。

事故现场查堪记录表、保险公司估损单、公司营业执照复印件（有时会要）到保险公司指定的理赔点办理理赔。

注意事项。

表格中被保险人、公司在银行开户的名称和所加盖的公章及营业执照上的公司名称必须为同一名称。1)2)3)4)。

8.赔款通知书；

保险公司提供。车主是单位的需盖章，是个人则需签字。

9.身份证复印件；

10.银行账号及开户银行；

车险理赔委托书

如：交通事故责任认定书、调解书、简易事。

故处理书、公安部门证明、消防部门证明、气象部门证明、快速处理协议书等。

车辆修理各部位、各部件清单。

税票。

事故车辆需要施救的提供施救税票。

财产损失需赔付提供财产损失清单及其票证。

款凭证10财产损失发票、清单11。

涉及人身伤亡案件除提供上述（不涉及人身伤亡案件）单证外，还需要提供以下材料：

序人伤赔偿项目需提供单证号。

交通费正式票据。

住宿正式票据10交通费11住宿费。

12其他（衣物等）损失证明。

车险理赔承诺书

中国pignan人民财产保险股份有限公司xx-xxx-xx分公司（以下简称xx-x险公司）：

我本人（姓名：_____________，身份证号：___________________________________），对于平安保险公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的， ____________所有车辆______________（车牌）于______年___月___日___时___分，由____________驾驶在______________（出险地点），发生___________________________ （事故类型）的事故，进行保险赔偿金的索取行为及后果，如有以下行为，我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”、“诈骗罪”承担相应的法律责任，如下：

第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，涉及诈骗保险金数额较大的，构成保险诈骗罪。

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。 有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下的罚金。

（注：根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定：个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”范畴。）

第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。

诈骗罪是指非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真-相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。

（根据《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》（1996年12月16日）的规定：个人诈骗公私财物2000元以上的，属于“数额较大”）

责任人： (签字、手印)

承诺人： (签字、手印)

年 月 日

为深入贯彻党的十七大和全国、全省保险工作会议精神，全面落实市委市政关于加强“金融环境建设”的部署要求，不断强化保险行业诚信意识，切实提升车险理赔服务质量，最大限度保护好被保险人利益，经浙江保监局同意，决定于2015年3月起，全面开展以“服务方式文明诚信、服务流程规范高效、服务质量显著提高”为主题的“车险理赔服务争先创优”活动。现嘉兴市各财产保险公司特在车险理赔服务方面郑重作出如下承诺：

一、牢固树立“服务第一，诚信为本，保户至上，时效为重”的理念，坚持“主动、迅速、准确、合理”的理赔服务原则。

二、严格遵守理赔服务规范，做到热情耐心、注重礼仪、有问必答、提示周全。

三、实施全年无休接报案、咨询制度，设立365天×24小时报案专线电话，实时接受理赔报案和咨询。

四、支公司以上分支机构建立365天×8小时受理理赔制度，保证全年每天8小时受理客户理赔资料，满足保户在节假日和午休等特殊时段的理赔服务需求。

五、实行严格的365天×24小时查勘定损制度，严格遵守查勘定损时限要求，确保接报案后10分钟内及时告知客户查勘安排及相关理赔程序，并在承诺时间内到达事故现场。

六、实行轻微物损快速理赔制度，对事故责任和保险责任明确，已达成损失确认协议，单证齐全、真实，且不涉及人员伤亡的2000元以下小额赔款，保证被保险人可在2个工作日内领取赔款。

七、建立客户投诉处理机制，公开保险行业车险理赔服务标准和公司个性化特色服务，主动接受社会舆-论和媒体的监督，加大对车险理赔环节的违规行为和失信行为的惩戒力度。

八、建立提高车险理赔服务质量和效率的长效机制，实施车险理赔服务承诺督查回访制度，加强对车险赔案的`复勘核查。

嘉兴市经营机动车辆保险业务的所有财产保险公司

二〇〇八年三月十一日

要想知道一家车险好不好，首先看理赔，接下来我们就以中华联合财险唐山中心支公司为例，看看他们的车险理赔服务承诺。

一、报案、咨询电话95585，实施全天侯无间断接受报案、咨询服务，并保证24小时×365天电话畅通。

二、受理报案后24小时×365天及时调度查勘人员进行查勘、定损服务。本地事故（地市级范围），立即赶赴现场进行查勘。赴现场的时限要求为：城区30分钟，市区以外50公里以内1.5小时，200公里以内4小时。

三、发生事故时发放理赔提示和索赔需提供的资料，必要时协助保户进行事故处理。

四、对事故性质和保险责任明确且不涉及人员受伤事故被保险人（或事故双方）同意现场解决的1000元以下事故现场确定损失并赔付，2000元以下事故手续齐全1个工作日内赔付，5000元以下事故手续齐全2个工作日内赔付。

小额人伤案件，伤者伤情轻微且当事双方对伤情判断清楚、无需到医院做进一步检查，伤者与被保险人愿意做一次性处理且被保险人同意在我司规定的500元费用范围内赔付，伤者与被保险人、公司查勘人员共同签订《车险小额人伤案件一次性定损协议书》，可现场赔付。

五、对符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定情形的，在接到公安机关交通管理部门要求垫付通知书后，在强制保险责任限额范围内垫付抢救费用。

六、对确属保险责任但60天内不能确定最终赔偿金额的，经被保险人申请并审核后，可根据已有证明和资料能够确定的数额先予支付赔款。

七、认真处理客户投诉：对电话投诉，应及时了解情况，做出详尽解释；对上门投诉，应立即帮助客户解决问题，尽快做出答复；对书面投诉，应认真调查落实，尽快处理，并在三个工作日内给予答复。

八、在保险服务过程中，对违反职业道德或违规违纪的人员，一经查实，按照有关法律法规、保险监管机构相关规定和公司有关制度给予严肃处理。

由此可见，中华联合车险理赔方面做的还是不错的，那么，中华联合车险电话多少？是多少呢？95013-17245362是中华联合车险热线电话，中华联合车电销专属坐席为客户测算保费，提供全面服务。拨打以上电话投保中华联合车电话车险，实惠、方便更快捷！中华联合电销车险作为一种直销模式，省略了代理中介环节，将节约的运营成本直接让利车主，为爱车投保，车主可享受“私家车商业险多省15%”的优惠。另外交强险连续两年未出险最高还可下浮20%！

太平洋产险把治理车险理赔难作为当前及今后一个时期最重要的工作，加大资源投入，加大考核激励，通过新技术的运用、集约化的管理提高理赔服务能力，打造公开透明的理赔服务流程，缩短理赔周期、简化索赔手续、提升客户体验。日前，太平洋产险就车险理赔服务做出六项承诺：

3.加快推出车险人伤案件专人联系制度，为出险客户提供覆盖理赔全流程的一对一服务；

4.努力简化车险理赔的客户索赔手续，积极推行电子化单证，向客户提供上门收单服务；

6.完善全国通赔服务，实现客户可以根据需要异地报案、异地修理、异地交单、异地领款。

保险理赔申请书

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求。

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;。

二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;。

三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__市__区人民法院。

申请执行人：___。

20_年2月_日。

保险理赔申请书

姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：

若是，请具体说明：申请人姓名联系电话xxx与被保险。

人关系_配偶本人。

银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：

3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

年月日投保单位证明：

投保单位签章：年月日。

保险理赔申请书

法定代表人王xxx，该社主任。

被申请人河南省xxx县国家税务局。住所地：xxx县人民路东段。

法定代表人李xxx，该局局长。

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;。

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的'利息损失。

事实与理由。

被申请人河南省xxx县国家税务局下属单位河南省xxx县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省xxx县税务稽查局通过中国农业银行xxx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省xxx市国家税务局。

20xx年xx月xx日。