病人离院请假条（实用15篇）

范文范本是反映一种写作风格和思路的典型例子，能够为我们提供学习和借鉴的机会。希望大家能够从以下范文范本中汲取营养，提升自己的写作能力和水平。

住院病人请假条

住院部：

患者（住床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：____年____月____日点分至____年____月____日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的.意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人：

与患者关系：

联系电话：

年____月____日

病人离院请假条

患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日时准时返院。

并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话;。

请假时间年月日。

准假医师签字：

患者或家属签字：

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病人离院请假条

1．生活不便无人照料；2.外出检查；3.＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。

（请假人请认真阅读后方可签名）。

1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负；

3．外出期间不做违法乱纪的事件；

4．外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负；

5．外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院；

6．病情危重（除自动出院或者转院）患者不可以请假；

7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。

8．本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。

准假医师签名：＿＿＿＿＿＿＿。

住院病人请假条

3、外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)。

4、外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的'检查，否则后果自负;。

5、外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;。

6、病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;。

7、患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理。

8、本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。

患方已认真阅读上述约定，患方签名：

联系电话：

请假时间：20xx年x月x日。

准假医师签名：

病人离院请假条

xx医师：您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人(签名+指模)：

电话：

同意医生：

时间：xx年xx月xx日xx时。

患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日时准时返院，并同意：

1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;。

2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;。

3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;。

5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;。

6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;。

7凡病情危重者一律不得请假，

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话;请假时间年月日。

准假医师签字：患者或家属签字：

相关。

病人离院请假条

拟归院时间：月日时分。

1.外出时间不做违法乱纪之事。

2.外出期间不做影响疾病恢复的行为，如过劳、饮酒、吸烟等。

3.外出期间保证按时用药，不得影响疾病治疗。

4.外出期间病情加重或发生其它一切意外伤害事件（故）责任自负。

5.超时未归或发生1、2、3条行为，医院有权按自动出院处理。

6.请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7.凡病情危重患者一律不得请假。

以上看过，保证遵守上述约定，自愿签字：有效联系电话：

归院时间（归院后填写）：月日时分。

准假医师签字：

住院病人外出管理制度。

1.患者住院期间未经医生许可不得私自离开医院，如擅自外出，医院将按自动出院处理，外出期间发生病情变化或其他意外由患者本人负责。

2.住院患者外出须填写请假条并经医生批准，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，有患者或家属、医生签字。

3.外出之前护士将需继续服用的药物交给患者，嘱咐患者注意事项，外出期间服药不得间断。

4.外出期间，如有身体不适应及时返回医院治疗或就近医疗机构急救。

5.外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果由患者本人负责。

6.外出应按时返院，将请假登记单留存病历存档。

7.除正常吃饭时间以外长时间外出，必须遵守本管理制度。

8.凡超出医院辖区正常活动范围以外，必须遵守本管理制度。

盘县圣光医院。

20x年10月10日。

住院病人请假条

尊敬的医师：

您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日xx时至xxxx月xxxx日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请。

患者本人：xx

时间：xx年xx月xx日xx时

住院病人请假条

xx医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：

病人请假条

您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院4篇住院4篇。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.(公司收购合同)。

患者本人(签名+指模)：

电话：

同意医生：

时间：xx年xx月xx日时。

病人请假条

尊敬的学校领导(或x校长)：

您好！

我将于近日结婚，婚期定在x月x号。是老人家定的，我也借此机会向您报告。因为最近比较忙，结婚的很多事情都没有怎么准备，双方父母催得特别紧，几次打电话要我赶紧请假去办要我x月x日——x日务必去做必要的准备工作。

现在正置期末，学校和班里的工作又比较繁忙，真是不好意思向您说请假的事。望您海涵准假。

谢谢!

请假人：xxx。

20年xx月xx日。

病人请假条

尊敬的局领导：

本人于____年____月____日结婚，根据国家有关婚假规定，可享受3天婚假。另外，由于我目前已27岁，属晚婚，可额外享受xx年____月____日至____年____月____日（注：共23天）休婚假，特此申请，请予以批准！

申请人：

x年x月x日。

病人请假条

患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：

诊断：

因

原因请假离院，具体时间：年月日时分开始致年月日时分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

患者及家属签名：

当班医师签名：

当班护士签名：

病人请假条

年龄：xx。

科别：xx。

床号：xx。

住院号：xx。

请假外出事由：xx；

外出去向：xx。

外出时间：月日分。

预计回院时间：日分。

可联系电话：xx。

实际回院时间：xx年xx月xx日xx时xx分。

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。xx本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101xx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的`一切责任，并签字负责。

值班医师：xx。

护士签名：xx。

时间：年月日。

病人请假条

尊敬的领导：

你们好!

我因家中妻子将要分娩，加上其身体状况不佳，急需家人在身边陪护，一时之间又无其他亲人在其身边，万般无奈只好请假回家照顾。情况来得突然，还望公司领导批准，感谢万分。

请假人：xx-x。

日期：xx-xx年xx月xx日

关于慰问病人短信。

病人请假条

患者同志的亲属：

患者同志（先生女士）年龄：xx，族别xx，住院号：xx。患者现在我院xx科住院治疗。

目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

石河子开发区医院xx科

医师签名：x年x月x日

亲属/监护人签名：x年x月x日

单位负责人签名：x年x月x日

备注：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

石河子经济技术开发区医院