医疗质量安全工作计划（优秀20篇）

通过制定安全工作计划，我们可以更好地组织和管理工作流程。以下是一篇优秀的安全工作计划范文，希望对你有所启发。

医疗质量安全监管制度

医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。

并应当具备相应的质量管理与分析技能。

科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督日常医疗质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、查对制度、报告书写基本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度、医患沟通制度。

加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，

形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

加强基础质量、环节质量、和终末质量管理。

针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，

为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，使我院早日步入先进医院的行列，特制定此制度。

一、 认真执行《首诊负责制》

（一）急、危、重患者的处理

1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，给予责任人经济处罚；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

4.对于发生严重推诿患者的医师，聘任制人员给予辞退；本院医务人员发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）慢诊患者的处理

1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；科主任负管理责任。

二、认真执行《三级医师查房制度》

（一）经治医师查房

1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授、主治医师也承担责任。

4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

6.主治医师、主诊教授及科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，给予经济处罚，主治医师、主诊教授也承担责任。

7.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（二）主治医师查房

1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

2.每周至少带医疗组查房2次。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

4.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚，主诊教授也承担责任。

5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）主诊教授查房

1.对医疗组所管患者每周至少查房一次，固定时间，按时进行，对急、危、重患者，可随时查房。违反规定一次，给予经济处罚。

2.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，给予经济处罚。

3.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

三、认真执行《临床医师值班、交接-班制度》

（一）设有病房的临床科室，每天24小时（包括双休日、节假日）设有白班和夜班值班医师，每班至少分2级（经治医师和主治医师）值班，也可由主治医师以上人员值班（坐班），经治医师、研究生、进修生无权坐班。对违反规定的科室，发生一次，科主任给予经济处罚。

（二）值班医师要做到按时交接-班。接-班医师未到岗，值班医师不允许下班；接-班医师因故未按时（迟到）接-班，应提前30分钟电话告知值班医师；接-班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗给予经济处罚；接-班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接-班医师均按脱岗给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，比照本制度第三十三条“急诊工作制度”“（二）”处罚。

（四）双休日、节假日及夜班值班医师除负责本科患者的医疗工作外，还承担相关科室的会诊工作（指主治医师以上人员）。如违反会诊制度，比照本制度第七条“会诊制度”“（四）”处罚。

（五）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交-班本上，还要记录到病程记录中，同时注明“白班值班” 或“夜班值班”。 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

（六）值班医师接-班后，在上级医师带领下，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，经治医师、主治医师以上值班人员给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（七）值班医师向接-班医师交-班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交-班，并书写交接-班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接-班医师签字。未按时写交接-班记录或无医师签字，视为未交接-班，发现一次，值班医师、接-班医师给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（八）交-班记录本要求书写内容：住院患者总数、出入院人数、死亡人数、转科人数、手术人数、病危人数及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，项目及数字要填写清晰。检查发现少填写一项内容，值班医师给予经济处罚。

四、认真执行《术前讨论制度》

术前讨论制度中“术前讨论的形式”第二条中九种情况需要进行术前讨论，结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，多科室术前讨论一般应于术前二天完成。没有完成术前讨论的病例，检查发现一份，主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任；向患方交待的会诊意见未填写在医患沟通单上的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

五、认真执行《死亡病例讨论制度》

（一）患者正常死亡后，于1周内由主诊教授主持本组医师参加，也可邀请其他组医师参加讨论；对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴、医疗纠纷等“非正常死亡” 患者，由科主任主持，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、主诊教授给予经济处罚。

（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组给予经济处罚；正常工作日对医疗组人员给予经济处罚。

（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；科主任负管理责任。

六、认真执行《危重患者抢救制度》

（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，聘任制人员立即开除，本院医务人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

七、认真执行《会诊制度》

（一）要求会诊医师必须是主治医师以上人员来完成，违反规定的，对当天负责会诊的主治医师给予经济处罚。

（二）聘任制医师违反会诊规定的，给予辞退；会诊医师是主治医师以下人员，会诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当日负责会诊的主治医师和会诊医师承担。

（三）各科室白班（周一至周五）会诊主治医师不能由白班值班主治医师兼任。违反规定的，发现一次，对科主任给予经济处罚。

（四）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

（五）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；会诊医师违反上述规定的，给予经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。

八、认真执行《医师手术分级制度》

外科系统医师要严格执行各级医师手术权限、手术审批程序、手术审批权限、特殊手术审批权限，严禁越级（包括跨科、跨组）手术。对于越级（包括跨科、跨组）手术的医师，发现一次，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》加重处罚。

九、认真执行《临床用血审核制度》

（一）严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚，科主任负管理责任。

（二）输血科发错血﹙血型﹚，发生一次，发放血液人员给予经济处罚，并给予全院通报批评；错误血液已经给患者输入，发血员停止工作6个月－1年，并加重经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（三）临床科室（手术室）必须有专职人员领取血液，不得由家属到输血科领取。发现家属领取血液，科主任负管理责任，指派人员给予经济处罚；专职人员领取血液出现差错（取错、丢失、破埙等），如果是聘任制人员给予辞退，本院医务人员，除赔偿血液款外，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。护士发生错误输血，责任人处罚同上，护士长负管理责任。

（四）出现输血反应，临床科室第一时间报告输血科，并填写“输血不良反应回报单”，上交输血科保存，输血科每月统计后上报医务部备案。违反上述规定的，临床科主任、护士长、输血科主任负管理责任。

十、认真执行《病历书写基本规范》实施要点

（一）没有在规定的时间内完成病程记录的，发现一次，医疗组经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。

（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，主诊教授、主治医师和经治医师（护士）给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。

十一、认真执行《医师外出会诊管理制度》

（一）具备一定的专业水平和技能的副主任医师以上的医师，在不影响本科室﹙医疗组﹚工作并保证医疗安全的前提下可以外出会诊。违反上述规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（二）邀请会诊的医疗机构﹙不接受民营医院邀请﹚向被邀请会诊的医疗机构的医务部发出书面邀请函，无书面邀请函，被邀请会诊的医疗机构的医务部有权拒绝派人会诊。

（三）医师擅自外出会诊，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷的，医院不负责接待；发生医疗纠纷﹙事故﹚赔偿的，医院不承担赔偿责任。

（四）被医院派出会诊的医师应于会诊前到医务部领取《医师外出会诊反馈表》，会诊后由邀请会诊的医疗机构填写并盖公章，由会诊医师带回并于2日内上交医务部备案。违反上述规定的，责任人给予经济处罚。

（五） 医师外出会诊时，不得收受患者或家属的钱物和牟取其他不正当利益。违反上述规定的，责任人给予经济处罚，并给予行政或纪律处分。

（六）医师外出会诊时，如违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》的相关条款处理。

十二、认真执行《进修生管理制度》

（一）进修人员必须严格遵守医院的各项规章制度、操作规程，服从医院和所在科室的领导和工作安排，尊重老师、团结同志、虚心学习、认真工作、坚守职业道德，对患者热情、负责，遵纪守法，廉洁行医。如违反上述一项规定的，将进修人员退回原单位。

（二）进修医师不能独立值班；不能自行决定患者会诊或承担会诊；不能开毒麻药、剧毒药、贵重药及诊断书。违反上述规定之一的，将进修医师退回原单位；造成不良后果﹙纠纷、事故﹚赔偿的，医院将事件经过送达进修医师所在单位及卫生行政部门，带教医师及科室﹙医疗组﹚按照专家讨论结果承担经济赔偿。

十三、认真执行《医务人员三基训练制度》

（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。

（二）医务人员无故不参加培训，给予经济处罚。

（三）不参加考试者，给予经济处罚。

（四）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，不授予处方权，同时取消医师晋升主治医师或主治医师晋升副主任医师报名一次，并给予经济处罚。

十四、认真执行《医嘱制度》

（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。

（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写；凡转科、手术、分娩后也要重整医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道红线，在红线下面用红笔写上“转入医嘱” 或“术后医嘱” 或“分娩后医嘱”。毎份病历出院时应有“今日出院” 医嘱，死亡时应有“尸体料理”医嘱。每项医嘱均需签名。违反上述任何一项规定的，医疗组带组教授、主治医师、经治医师给予经济处罚。

（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人给予经济处罚。

（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的，由医疗质量专家组考核、处理。

十五、认真执行《医疗工作请示报吿制度》

新技术、新疗法、新手术、重大手术、重要脏器切除、截肢；高级干部、高级知识分子、市级以上劳动模范、港澳台胞及外宾手术或重症抢救；出现大批中毒、重大交通事故及重大火灾致人员伤亡而急需抢救；出现甲类传染病、医院感染暴发及其他需抢救的突发事件；发生医疗纠纷﹙事故﹚；住院病历丢失等情况之一的，节假日及夜间向医院总值班报吿，其他时间直接向医务部报告。违反上述规定的，医疗组人员给予经济处罚。

十六、认真执行《手术知情同意制度》

（一） 向患方交待手术知情同意书内容必须是医疗组主治医师以上人员，同时术者也要签名。如发现主治医师以下人员向患方交待手术知情同意书内容或没有术者签名，发生一次，主治医师、主诊教授、术者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及主治医师、主诊教授、术者承担。

（二）手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等原因不能亲自签字者，要委托（写委托书）其代理人签字。患者及家属在告知书上必须写明“知晓以上n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术”。如需增加内容，主治医师以上人员必须在有患者或家属在场的情况下书写増加的内容，患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容，愿意承担（不承担）手术风险，同意（不同意）手术” ，医师在增加内容下边签名。 需要患方填写的年、月、日、时、分，医师不能代替填写。患者有多个子女的，医师在向家属交待病情时，原则上所有子女必须在场并签字、印手印。违反上述规定的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。如医师私自改动或增加内容，责任人触犯《执业医师法》第37条，给予警吿或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任，同时给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。

（三）手术知情同意书填写内容要详实、全面（术中、术后及不行手术治疗可能出现的`情况），语言通俗易懂，并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的，主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

十七、认真执行《医疗证眀管理制度》

（一）医疗证明包括疾病证明（门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等）和死亡证明。

（二）开具证明的医师，必须是本院主治医师以上（具有执业证书，并在本院注册）人员。本院主治医师以下人员开具证明者，责任人给予经济处罚；发医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员开具证明，给予辞退；进修人员开具证眀，退回原单位，并将违规情况以书面形式反馈给对方单位所在地的卫生行政部门。聘任制人员、进修人员发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及医疗组承担。

（三）医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书，违反者，当事人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员的处罚比照本制度“（二）”执行。

（四）开具假医疗证明者，发生一次，给予当事人加重经济处罚，并全院通报批批评；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（五）门诊患者休息诊断证明的休息时间不得超过一个月，住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过三个月。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担；触犯法律的，当事人承担法律责任。聘任制人员、进修人员处罚比照本制度“（二）”执行。

（六）临床科室开具的其它证明（如病情介绍等）必须由主治医师以上人员开具、签名，经科主任签名后医务部方可盖公章。无医务部公章，此证眀无效，按开具假证明处罚。

十八、认真执行《围手术期关键环节管理制度》

（一）术前应做好风险评估，必要时请相关科室会诊，及时纠正不良情况。风险评估要有记录。违反上述规定的，经治医师、主治医师、主诊教授给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二） 麻醉医师要亲自对每位需要麻醉手术的患者做好术前会诊，并认真书写会诊记录，违反上述规定的，麻醉医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。研究生、进修生等不能独自进行术前麻醉会诊，违反上述规定的，进修生辞退，研究生延期一年毕业，带教老师给予经济处罚；发现二次以上﹙包括二次﹚，进修生辞退，研究生延期二年毕业，带教老师加重经济处罚。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，研究生除名，赔偿款由带教老师及科室承担；进修生给予辞退，医院将医疗纠纷（事故）赔偿的情况以文字形式向进修生单位所在地卫生行政部门汇报，赔偿款由带教老师及科室承担。

（三）对全麻术后患者，麻醉医师要亲自护送患者到病房，并做好定时术后随访，认真书写随访记录。违反上述一项，麻醉医师给予经济处罚；如果指派研究生、进修生自护送患者或进行术后随访，按本制度“（二）” 处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款按本制度“（二）”执行。

（四）严格按照三级甲等医院的要求，做好各类手术的审批工作。重大特类、危重患者、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写《重大手术审批单》，经科主任签字后，报请医务部及分管院长审批。违反此规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组和当事人承担。

（五）外请专家来院手术，须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”，由科主任审核、签字，报医务部审批后方可参加手术。如违反上述规定的，邀请人给予经济处罚；科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事科室承担。

（六）遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患者，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务部或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的，主诊教授、主治医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由医疗组和当事人承担。

（七）手术前必须由巡回护士和器械护士共同认真清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量，并逐项、准确地记录；对术中追加的器械、敷料应及时记录；手术临近结束时，再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确定无误，告知手术医师，并做好记录。如违反上述规定的，巡回护士、器械护士给予经济处罚，护士长负管理责任。由于玩忽职守，发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由当事人承担。

（八）术中切除的组织、器官标本按要求固定后，及时送检。医师认真、详实地填写病理申请单。手术室人员与病理科人员做好交接记录。由于病理申请单书写不规范，术者、助手给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担；发生标本丢失或“张冠李戴”的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

（九）术者在手术未结束离开手术室的，给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由术者承担。

（十） 术中植入性器材的合格条码要认真、及时地粘贴在病历中，如发生条码与植入性器材不符或条码、植入性器材与病历记载不符，责任人给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

（十一）术后患者，根据病情需要监护的，应送重症监护室（icu）进行监护。认真及时地做好记录，发现病情变化，及时沟通、及时处理。违反此规定的，主诊教授、主治医师（值班医师）、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。当班或值班护士违反上述规定的给予经济处罚，护士长负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由护理组及责任人承担。

十九、认真执行《科室病案质量管理小组工作制度》

（一）结合本科室实际情况，制定科室病案质量管理小组工作细则及奖惩规定。无工作细则或无奖惩规定的，科主任给予经济处罚。

（二）根据工作细则，进行自检、自查。将自检自查情况在每月一次例会上进行讨论，总结经验教训，落实责任，奖惩到人，制定整改措施，将会议内容详实地记录在《科室病历检查记录本》中。检查中如果发现科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不及时、不全面的，科主任给予经济处罚。

（三）除每月一次正式例会外，每季度要召开全科医务人员大会，广泛听取对病案管理的意见和建议，并记录在《科室病历检查记录本》中。未完成上述要求，发现一次，科主任给予经济处罚。

二十、认真执行《临床科室输血管理小组工作制度》

严格掌握输血适应症，按照规定科学合理用血；输血前与患者及家属沟通，并认真、详实地填写“输血治疗同意书”；输血治疗过程要认真记录；医护人员定期培训，知晓并掌握输血质量核对制度及输血技术全过程；每月召开一次输血工作会议(会议要有记录),发现问题及时处理；年终总结上报医院输血管理委员会。未按上述要求执行的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

二十一、 认真执行《临床科室药事管理小组工作制度》

（一）指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例讨论、处方分析，监督、检查、分析药品使用动态，促进合理用药，防止药物滥用和不合理使用。检查中发现医师滥用和不合理使用药物，主诊教授、主治医师给予经济处罚。

（二）每月检查一次医用毒性药品、麻-醉-药品、精神药品等的使用和管理情况和急救药品储备及管理情况，并有检查记录。无检查记录视为未检查，科室药事管理小组组长给予经济处罚。

二十二、认真执行《合理使用抗生素制度》

（一）外科系统术前预防感染使用抗生素，要严格掌握适应症及使用时间，如出现使用不规范，发现一例，科主任负管理责任；主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（二）对于发热原因不明的患者，在没弄清病原学诊断前，不得使用抗生素；对于感染症状明显，感染部位明确的患者，可试选用抗生素，待细菌培养和药物敏感试验结果出来后，有的放矢地使用抗生素；违反上述规定的，主诊教授、主治医师、经冶医师给予经济处罚；科主任负管理责任；由于抗生素使用不合理引发的医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十三、认真执行《临床科室医院感染管理小组工作制度》

（一）各科室要设兼职医师和兼职护士负责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室，科主任、护士长给予经济处罚。

（二）根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施，科主任、护士长给予经济处罚。

（三）对疑似和确诊的医院感染患者要及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。违反上述规定的，发生一次，责任人给予经济处罚。

（四）一旦发生医院感染暴发和流行，应立即通知科主任和医院感染控制办公室，组织专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。对于隐满不报或不及时上报的科室，责任人及科主任、护士长给予经济处罚。医院感染控制办公室接到报告后不及时组织相关人员到现场开展流行病学调查和落实控制措施的，医院感染管理部门负责人给予经济处罚。

（五）各科室的兼职医师和兼职护士，要督促科室医师将疑似和确诊医院感染病例及时地向医院感染控制办公室报告，并留取标本进行细菌培养和药敏试验。违反上述规定的，兼职医师和兼职护士给予经济处罚。

二十四、认真执行《新技术审批、备案制度》

新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准。各科室必须按照要求，经过申请、论证、评审、备案。如擅自开展，直接责任人给予经济处罚，科主任负管理责任，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由科室及直接责任人承担。

二十五、认真执行《处方权审批制度》

申请处方权的医师，必须是取得执业医师资格证并在我院注册，否则视为非法行医。处方权的申核、办理部门为医务部。没有处方权的医师（研究生、进修生）不能独立从事医疗活动。如发现没有处方权的医师独立从事医疗活动，对其本人的处罚：进修生辞退；研究生延迟毕业二年；发生医疗事故时，对进修生的处理是将医疗事故的鉴定文书及处理结论，通过卫生行政部门送达进修生工作单位及所在地的卫生行政部门；触犯法律的（非法行医罪），个人承担法律责任。对带教医师的处罚：发现没有处方权的医师（研究生、进修生）独立从事医疗活动，带教医师给予经济处罚；科主任负管理责任；发生医疗事故（纠纷）赔偿的，全部由带教医师承担，并按照《吉林大学第一医院医疗纠纷（事故）处理暂行规定》，加重处罚。医务部对处方权审核不严格，当事人给予经济处罚，发生医疗事故（纠纷）赔偿的，罚款数额，遵照医院医疗安全管理委员讨论结果执行。护士执业参照执行。

二十六、认真执行《重大手术报吿、审批制度》

按照医院的规定，重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊，必要时全院会诊。根据会诊意见，确定最终手术治疗方案，并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术，都要签字并印手印。如果同意手术，填写《重大手术审批单》，科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的，主治医师、主诊教授、科主任给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

二十七、认真执行《植入性医疗器材、高值耗材使用管理制度》

（一）植入性医疗器材、高值耗材全部由物资采购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室，给予经济处罚，并全院通报批评；发生医疗纠纷，医院不负责接待处理，并由医院纪委对责任人进行查处；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室承担。

（二）临床操作或手术置入的内置物，医师术前必须同患者或家属进行详实的沟通，并将沟通内容全部记录在《植入器材使用同意书》上。无论患者或家属是否同意，均应在《植入器材使用同意书》上签字、印手印。违反者参照《医患沟通制度》处罚。

（三）术中所用植入性医疗器材的产品合格证及时、准确地粘贴在病历中。违反此规定的，参照十八条“（十）”处罚。

（四）物资采购供应部提供使用的植入性医疗器材应建立出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。违反此规定的，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款全部由科室及责任人承担。

二十八、认真执行《医疗机构间医学检验、影像检查亙认制度》

（一）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省人民医院、吉林省肿瘤医院、吉林省中医院、延边大学附属医院、北华大学附属医院、吉林市中心医院、通化市中心医院的医学检验互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

（二）吉林大学白求恩第二医院、吉林大学白求恩中日联谊医院、吉林省肿瘤医院的医学影像检查互认。违反此规定一次，责任人给予经济处罚。

二十九、认真执行《病历质量管理制度》

（一）住院病历环节质量管理

１.医务部每月1—2次对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.医疗质量专家委员会对运行病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

（二） 住院病历终未质量管理

１.医疗质量专家委员会对病历进行抽查，对抽查中发现的病历缺陷按照相关规定处罚。

２.病案室负责病历终未质量检查，发现缺陷按照相关规定处罚。

三十、认真执行《病历复印、封存和启封的管理制度》

（一）《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）持有效证件要求复印运行中的病历，医疗组医师携带病历，陪同复印；出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历，责任人给予经济处罚；如发现患者或家属（包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等）自行携带病历复印，主诊教授、主治医师、经治医师给予经济处罚；如发生病历丢失，医疗组医师给予加重处罚，发生医疗纠纷（事故）赔款的，赔偿款由医疗组承担。

（二）《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”。运行中的病历，可封存复印件，由医务部负责保管。出院病历，封存原件或复印件，由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚，总值班人员有权封存运行病历的复印件，上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历，违反此规定的，责任人给予经济处罚。

三十一、认真执行《急诊危重患者抢救记录书写规范》

急诊危重患者来院后，当日值班医师负责接诊、抢救，将接诊、抢救记录按要求及时地记录在门诊病历中。记录不及时﹙包括危重患者护理记录单﹚，发生一次，责任人给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。

三十二、认真执行《门诊工作制度》

（一）各临床科室于每月25日前将下个月出门诊的各级医师上报门诊部。过期不报的，门诊部负责考核、处理。

（二）更换出诊医师的原则应为同等技术职称的医师，并提前向门诊部报告。违反此规定一次的，门诊部负责考核、处理。

（三） 门诊医师必须认真执行首诊负责制。有违反者参照第“一” 条处罚。

（四）做好医患沟通。有违反者参照第“三十九” 条规定处罚。

（五）按时开诊；不允许提前关闭诊室。如有违反规定的，门诊部负责考核、处理。

（六） 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐心给予回答，做到礼貌待人，热情服务。因为服务存在缺陷，对责任人按照相关规定进行处罚。

三十三、认真执行《急诊工作制度》

（一）急诊科实行24小时值班出诊制度，未经主管部门批准，不得随意停诊。如发生某科随意停诊，该科主任负管理责任，当日出诊医师给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当日出诊医师承担。

（二）值班人员必须坚守岗位，如确需暂时离开工作岗位或串班，必须经科主任批准。对擅离职守者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。擅自串班者，聘任制人员辞退，本院医务人员给予经济处罚，科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。

（三）各临床科室要选派有经验的医师（工作二年以上的医师，取得法定的急诊执业资格或取得法定执业资格，并经医务部同意）参加急诊工作。临床科室选派低年资医师、研究生、进修生、实习生、不足一年的护士、实习及进修护士到急诊科独立值班，发现一人次，所在科室科主任、护士长给予经济处罚，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。

三十四、认真执行《急诊值班医师资格审核制度》

（一）急诊值班医师必须是取得执业医师资格证书，并在本院注册，具有本专业二年以上临床工作经验，能够胜任疑难、危重患者的诊治及急诊抢救工作的医师。如违反上述规，当事医师、指派者给予经济处罚；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由指派者和当事人承担。

医疗质量安全工作计划

1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。

2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。

1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。

2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。

3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。

医疗质量安全工作计划

1、做好医师资格考试和医师注册工作。对全县个人申报材料进行严格认真审核，提高材料送审符合率，提高工作效率，并按市考试中心要求于4月23日对我县174份审核材料按时送审。认真把好医师执业注册关，对不符合要求的或材料不齐全的不予以注册。

2、医师定期考核。按照上级卫生行政部门的统一部署，按照全国统一时间，组织实施2019年度的我县医师定期考核工作，制定考核工作方案并组织实施，工作从6月初开始，年度需考核人员44人，其中经过简易程序10人，一般程序34人。一般程序要经过业务水平测试（考试），考试将于6月22日按国家规定时间集中人民医院采取网络app系统进行。

为进一步改善医疗服务，方便群众看病就医，各医疗卫生单位要坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化医疗卫生体制改革，有效改善医疗服务环境和质量，通过三年时间左右的时间，不断改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，实现便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的`基本医疗服务，让人民群众切实感受到医改成效，各医疗机构工作开展进度如何，将组织对医疗机构进行督导检查。

（三）疫情防控医院感染督导工作。

为加强和规范我县基层医疗机构院内感染管理，及时发现安全隐患，进一步优化就医环境，保障群众安全就医，根据市卫计委工作要求，组织感控专家组成检查组，开展全县基层医疗机构医院感染专项督查，检查从组织管理、基础措施、重点部门等内容进行检查，通过检查发现基层医疗机构在医院感染控制方面存不少问题，检查中发现存在问题当场指出，及时予以纠正，需一定时间整改的限期整改，促进就医安全。

（四）创建平安医院和医患纠纷处理工作。

群众满意度进一步提高。强化安全生产及防火监督检查，发现问题及时整改，杜绝隐患，年度未发生重大医疗安全事件及重大安全生产事故。

依法依规、公平、公正处理医患纠纷，切实保护医患双方的合法权益。医患纠纷原因复杂，处理起来棘手，按照医疗事故处理条例规定，参与医患纠纷行政调解工作，在医患双方见证下对医疗机构病历资料进行封存，对医疗机构有无违法行为进行调查处理。为了更好的化解医疗纠纷，充分发挥人民调解工作预防和化解矛盾纠纷的功能，建立和谐的医患关系，维护医患双方合法权益，积极配合县司法部门，调解中积极引导医患双方通过人民调解委员会调解。上半年共参与调解医疗纠纷案件4起，得到妥善处理，进一步维护社会稳定。

（六）疾病应急救治。

协调各医疗机构，加强对突发事件医疗救治能力建设，增强应急救治能力，集中力量，加强手足口病救治工作。

20xx年，全县派出28名医务人员下沉到被托管11家乡镇卫生院进行支医帮扶工作。诊疗患者1665人次，指导手术85例，会诊及疑难病例讨论97次，教学查房144人次，业务培训和学术讲座84余场次，11家受援乡镇卫生院临床业务、收入等均有不同程度增长，门诊量和住院病人数平均同比分别增长1.8%和0.9%，同时接收乡镇卫生院进修人员53余人，极大地增强了基层卫生院的业务能力和服务水平。

为了解我县政府举办村卫生室运行情况，充分发挥村卫生室作用，更好地为当地群众服务，满足基层群众一般医疗健康保健服务需求，与卫生监督到各乡镇进行督导检查，于2019年6月20日x21日召开村医培训会议，强化工作责任，促进村医从业规范化管理。

建立国家基本药物制度，有利于整顿药品生产流通秩序、规范医疗行为、促进合理用药、减轻群众负担，是一项惠及千家万户的民生工程。为了把国家基本药物制度贯彻好，切实维护当地群众健康公平可及。按要求派员参加市级组织的业务培训（含视频培训），对各医疗机构实施基本药物制度及药品采购情况督导检查，制定检查工作方案，组织人员督导检查，通过检查，进一步规范医疗机构药品采购，杜绝药品采购商业贿赂，保证满足医院药品供应及时到位，同时，对广西药械集中采购网进行监控，对各医疗机构上报短缺药品提出处理意见。

指导基层开展中医药适宜技术。马山县中医医院承担全县中医药健康管理等基本公共卫生服务，重点做好全县中医适宜技术推广，开展以中医为主的医疗、护理、医学教学与研究、卫生专业技术人员培训、保健与健康教育等医疗卫生服务。2019年派出的中医专家到乡镇卫生院开展中医药民族医药适宜技术培训4次，采取到乡镇点集中培训的形式进行。授课及实地培训内容为中医药民族医药适宜技术中的针灸、艾灸、穴位贴敷、中药烫疗、刮痧及拔罐等七大常用技术及临床常用中成药的应用。

根据广西首府南宁献血委员会《关于开展2019年驻邕医疗机构“医务人员献血月”活动的通知》文件精神，切实做好我县2019年“医务人员献血月”无偿献血活动，制定本县工作方案，组织开展无偿献血及宣传活动，截止2019年6月21日，全县卫计系统参加献血活动人员320人员，最终献血人数,217人，献血量72300ml，充分体现卫计人员大爱无疆、纯洁高尚、无私奉献的人道主义精神，树立卫计人员新风貌。

1、精准扶贫对口帮扶工作。

2、各种报表工作。医改月报、季报表，各类医疗质量相关报表、平安医院数据上报、医疗卫生信用信息收集上报等。

3、行政审批工作。

4、上级下拨各项相关资金的分配划拨申请工作。

5、局办和上级领导交办其他工作:配合相关部门市场整治。

1、人员严重不足，有的新业务工作刚展开，尚在探索中，耗力耗时。

2、除医政医管工作外，还分管其他工作，由于很多业务没有很好归口，一些业务也放到医政股，工作量大，有顾此失彼现象。

1、继续抓好医疗质量管理，继续开展改善医疗服务行动活动计划督导工作。

2、创建平安医院、抗菌药物等专项督导工作。

3、不断提升基层医疗机构服务能力，依法依规执业。

4、继续抓好中医药服务能力提升工程工作，中医名医名家走基层行动计划。

5、加强医患沟通，强化服务意识，提高服务质量，加强配合与县医调委，加强医调委的人民调解作用。

6、参加卫生监督执法工作、单采血浆站监督检查。

7、做好年度公立医院绩效考核。

医疗质量安全工作总结

一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。

成立xx市镇卫生院医疗质量管理小组，加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制定xx市镇卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了x市xx卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。

定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查(如药库、门诊、病房等)，对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。

医疗质量安全工作总结

根据市、县卫计局的部署，我院对照“医疗服务质量管理工程”活动方案要求，结合“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动和“三好一满意”医院创建工作，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗服务质量管理工程”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院借二甲医院评审的契机，完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，努力创建“三好一满意”医院。

严格落实了首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度及术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度;加强了“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉操作主治医师负责制度，确保了手术和麻醉安全。完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。

我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。对科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，对排名靠前科室负责人、医师进行诫勉谈话。

按照卫山西省《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，制定了《静乐县人民医院突发医院感染事件应急预案》、《静乐县人民医院感染监测计划》，加强对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。今年消毒供应中心顺利通过验收达标。

进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

一是建立和完善医院药事管理和治疗学委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

五是加强了对毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

健全医院输血管理委员会及工作制度，落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相容性检测，完善各项记录，对临床输血存在的问题进行讨论和分析，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。严格输血适应征，提高了成分输血的比例。在临床输血中，无非法采供血行为，交叉配血合格率达100%。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。9月7日，对全院医务人员进行了消防知识和灭火器使用培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

加强医疗安全事故的防范，对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完善管理，确保了医疗安全。

今年我院把创建“三好一满意”医院活动作为医疗服务质量安全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理工作结合起来，做到一起动员部署，一起组织实施，一起整改落实。

1、优化医院门诊环境和流程。

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班;实行窗口、出院、电话、等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查;全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统;推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。

2、优化急救服务。

完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。

3、改进住院服务。

全面实施以合理配置护士人力、实行责任护士制度、规范提供分级护理和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动。加强病区规范化建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环境。认真落实出院患者电话随访制度，出院患者一周内电话随访率达到100%。

4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。

在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度。

认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。

依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作。

强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。

加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

3、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。

1、继续加大医德医风教育力度。

要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2、贯彻落实医德医风制度规范。

坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力加强惩治和预防腐败体系建设，促进医药卫生体制改革顺利进行。建立医患沟通责任人制度，住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加大医院巡查和违法违纪行为惩处力度，严肃执业纪律。

3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。加强经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程序。

认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

安全质量会议简报范文。

医疗质量安全工作计划

20xx年是推进医改的关键之年。为了进一步搞好20xx年医疗业务工作，使各项工作再上一个新的台阶，结合我院实际，制定卫生院工作计划：

以病人为中心，创一流文明优质服务;以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神;以人才培养为根本，努力提高全员素质;以质量治理为核心，不但提高医疗质量;以安全治理为重点，切实保障医疗安全;以分级治理为基础，创“一甲”最高分;以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。

(一)内感染治理。

院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。

1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。

2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。

3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

4、以“手术室、治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。

5、规范抗生素的合理使用。

随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。

1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。

2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。

3、及时完善各种医疗文书确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。

5、手术病人要严格遵守手术规则，认真开展术前讨论，严禁超范围手术，非凡手术要要报请院方批准，以便给手术提供条件。

6、切实加强急危重病人的治理急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。

7、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

医疗质量治理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗治理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。

1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。

组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

2、不但完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的治理模式。

3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。

(1)、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

(2)、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。

(3)、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的.科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。

(4)、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案治理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。

(四)、护理质量治理。

护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。

1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。

护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。

2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。

3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。

(五)、医技质量治理。

加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。

1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。

2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。

3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。

4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。

5、认真做好各种检查的登记、报表工作。

(六)药品质量治理。

药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。

1、加强药品治理，成立以院长为组长的药品治理领导小组，并履行其职责。

2、坚持主渠道购药，实行招标沟。

3、药品治理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品治理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。

4、毒、剧、麻药品的治理严格执行有关制度。

5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。

医疗质量安全工作总结

20xx年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。

医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊x人次，同比增长x%，住院x人次，同比增长x%，床位使用率x%，各类手术x台次，同比增长x%。住院治愈好转率x%，抢救各类危重病人x人次，抢救成功率x%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计x人次。全县慢性病体检x人次，残疾人体检x人次。

(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

(三)开展了病历书写质量评比活动。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率x%，无丙级病历。

(四)强化了医院感染管理。

按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准(20xx年版)相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为x%，医院感染率为x%，全年开展现患率x次，实查率为x%，开展生物监测x份，合格率x%，每季度进行院感相关知识培训x次，参学率x%，全年x次院感理论知识考试，合格率x%，全年无大型院内感染发生。

(五)加强急诊、急救工作。

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

(六)加强临床输血管理工作。

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血x人次，输血量x毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(八)、传染病管理工作。

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病x例，死亡病例x例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

(九)加强医师定期考核。

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对x名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

(十)临床路径管理。

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了x个试点专业，x个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径x例，入组率x%，变异x例，退出路径数x例，临床路径例数占全部出院病例数比例x%。平均住院日x天。

在县医学会的协助下，举办了x次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计x人，教学x学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议；护理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。

继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为x%。全年完成业务指标：抢救危重病人x人次，抢救成功率x%，住院病人数x人次，门诊观察病人x人次，静脉输液x人次，输血x人次，静脉推注x人次，肌肉注射及各类皮试x人次，导尿x人次，口腔护理x人次，洗胃x人次，氧气吸入x人次，超声雾化x人次，手术台次x台次，中医护理(拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等)x人次。护理文书书写合格率x%，急救物品完好率x%，常规器械消毒灭菌合格率x%，褥疮发生次数为x，病人满意率为x%。

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报x件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

医疗质量安全工作总结

为贯彻党的十七大精神，坚持“以人为本”的科学发展观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。07年在院领导的指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医疗服务部同志们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力，现将2007年医疗质量总结如下：

（一）、业务质量指标。

（二）、病历质量。

2007年全院及各科病历质量见下表：

2007年除外一科外，其他科室病历甲级率均达到或超过90％，特别是像宋伟志、黄胜蓝、李明、伍晚妹、周建阳、龙启升等医师，在07年下半年病历甲级率我院病历总体质量仍较低，共出现11份丙级病历（去年6份）（存在于内二科7份、内一科2份、外一科2份），未达到消灭丙级病历的目的目前，主要存在以下问题：

1）、首先还是，科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱不进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未真正起到上级医师的作用。

2）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写，往往仅写上“×××同意以上治疗意见”，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。

3）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况，反映出医师业务素质水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。

4）、病历中的既往史、月经史、嗜好以及体格检查等，常有医生虚构的成份，反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。

5）、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、完善病历。

6）、多数医师似乎为了完成任务而每3日书写一次病志。往往患者病情变化或重大治疗方案的更改以及检验检查结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等，不能反应出医师的医疗水平。

7）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录不及时进行，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈话作一次进行的情况。进行重大治疗更改时，不与患者及家属沟通交流或不及时交流，交流后不作谈话记录。或谈话前不作全面考虑，所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。8）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。8小时工作日内存在派下级医师参加科间会诊的情况，应该由主治医师以上级别医师参加科间会诊。对此，各科主任应高度重视，从即日起杜绝此类现象。

9）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。

08年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，进一步提高病历质量，消灭丙级病历。

（三）、“三基三严“。

10月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的成绩，同时我们也看到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。

1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚至完全答错。

2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内容等，甚至有的检查项目根本不会做的现象。

3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和提高的弱项。

3、洗手：6步洗手法，临床医师洗手程序不规范的现象较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人员对洗手的重要性认识不足。今后我们要培养医务人员在操作前后洗手的习惯，培养无菌意识，才能有效预防交叉感染的发生。

4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规范、未掌握操作过程的基本程序、缺乏无菌意识、甚至左右两把镊子不分等现象。我们医务人员在今后的换药、手术或其他操作中，一定要牢记无菌观念，按规程进行操作，确保医疗质量。

（四）、合理用药。

2007年全院各科使用抗生素统计。

1、无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。

2、不熟悉药物的理化性质和作用特点，对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔时间和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。

3、不合理的联合用药，临床常见两种或多种联合用药，出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。

4、试探性用药，在没有细菌试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒大网式用药，频繁更改抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。

5、经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。

今年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则:（1）严格掌握适应证，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。（2）严格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;（3）充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢;（4）注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。

（五）、麻醉药品管理2007年麻醉药品使用情况。

总体麻醉剂使用量呈明显下降趋势，特别是度冷丁使用量呈现出急剧下降，口服盐酸吗啡控释片使用量呈显著上升。这与全院医务人员强化学习《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，以及学习“who推荐的三阶梯止痛治疗原则”有关，取得了成效。我们仍需继续努力改变观念、进一步降低度冷丁的使用量。

2、门诊使用磷酸可待因片得数量明显上升，要求临床医师注意患者的使用指征。

3、绝大部分医务人员能够做到麻醉药品处方书写规范、工整。

在新的一年里，我们仍要继续组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，强调who推荐的三阶梯止痛治疗原则，为患者进行镇痛治疗。

（六）、用血管理。

2007年全院用血量统计。

仍为株洲市各家医院中的输血大户。

目前存在的问题为：

1、用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向。

2、输血申请单存在着科主任或上级医师未签字的现象。

3、血浆使用率过高。

今年我们要继续各临床科室及检验科一定要高度重视，要组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输血指征，进一步降低我院用血量，防止发生输血反应和输血感染。

（七）、传染病管理及社区卫生服务。

2006年我院被评为“2006年度湖南省疫情报告先进单位”以及评为“2006年度株洲市新生儿疾病筛查工作先进单位”。

传染病管理，我院全年共报告、登记法定乙类传染病166例次、丙类传染病59例次，无网络漏报。全年共接诊发热病人2159次，发热肺炎病人549例次。全院共转诊肺结核病人54例，转诊率100%，其中涂片阳性患者8例、涂片阴性36例、未痰检10例。共接诊腹泻病人859例次，做到“有泻必采，有样必检”，共采集“02”培养标本650份。

虽然我们传染病管理及预防方面取得了一定成绩，但仍有不足之处，个别医务人员在思想上防治传染病的意识不强，有延迟上报传染病病例的情况；另外，在传染病报告中有出现病人现住址不够详细、填写不完整、字迹潦草等。

二、医疗业务下一步工作目标和重点要求。

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的基本操作技能。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

5、加强急诊科的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强科学合理用血，保证血液安全。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（二）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。重点要求：

1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、完善病人投诉处理机制，及时受理、处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。

医疗质量安全工作总结

在接到大西公司《关于继续从严深入开展质量安全大检查活动的通知》文件后，我项目部抓紧落实，成立了质量安全大检查活动领导小组。

4月份由质量安全大检查领导小组以及各组员参加，不定期对钢筋加工厂、拌和站、桥梁、路基工点进行全面检查。

在安全上对高空作业、临时用电安全、基坑防护、警示牌的设立等方面进行了检查；质量上。

对钢筋笼制作、墩身施工、墩身外观质量、桩基施工、路基施工等方面进行了检查。各架子。

队已对以上方面进行了重点控制，总体情况良好，但个别方面还存在不少问题，需认真整改。

1.墩身高空作业安全防护栏没有安全防护网。

2.墩身高空作业有少数人不带安全帽和安全带。

3.施工用电接线不规范，存在乱接乱拉现象。

4.基坑防护围栏被随意拆除。

5.灭火器失效，消防器材工具有丢失现象。

6.施工用电没有责任人，现场电缆线有乱拉现象。

7.便道危险区没有提醒标志。

1.闪光对焊个别接头不同轴，外观质量较差。

2.钢筋笼主筋与加强筋连接出现个别烧伤现象。

医疗质量安全工作总结

20xx年我院认真学习贯彻党的“十八大”精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理。

医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊xx人次，同比增长xx%，住院xx人次，同比增长xx%，床位使用率xx%，各类手术xx台次，同比增长xx%。住院治愈好转率xx%，抢救各类危重病人xx人次，抢救成功率xx%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计xx人次。全县慢性病体检xx人次，残疾人体检xx人次。

(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。

我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率xx%，无丙级病历。

(四)强化了医院感染管理。

按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准(20xx年版)相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为xx%，医院感染率为xx%，全年开展现患率xx次，实查率为xx%，开展生物监测xx份，合格率xx%，每季度进行院感相关知识培训xx次，参学率xx%，全年xx次院感理论知识考试，合格率xx%,全年无大型院内感染发生。

(五)加强急诊、急救工作。

成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

(六)加强临床输血管理工作。

加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血xx人次，输血量xx毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验。

室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

(八)、传染病管理工作。

按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病xx例，死亡病例xx例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

(九)加强医师定期考核。

按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对xx名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

(十)临床路径管理。

针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了xx个试点专业，xx个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径xx例，入组率xx%，变异xx例，退出路径数xx例，临床路径例数占全部出院病例数比例xx%.平均住院日xx天。

在县医学会的协助下，举办了xx次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计xx人，教学xx学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会;每季度护理质量管理会议;护理不良事件分析讨论专题会;护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。

继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为xx%。全年完成业务指标：抢救危重病人xx人次，抢救成功率xx%，住院病人数xx人次，门诊观察病人xx人次，静脉输液xx人次，输血xx人次，静脉推注xx人次，肌肉注射及各类皮试xx人次，导尿xx人次，口腔护理xx人次，洗胃xx人次，氧气吸入xx人次，超声雾化xx人次，手术台次xx台次，中医护理(拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等)xx人次。护理文书书写合格率xx%，急救物品完好率xx%，常规器械消毒灭菌合格率xx%，褥疮发生次数为xx，病人满意率为xx%。

以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报xx件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

医疗质量安全工作总结

为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据xx市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。

1、继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量，定期质量检查，医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：

(1)首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。

(2)加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

(3)督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。

(4)病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《中医病历书写基本规范》(20xx版)的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。

2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。

3、为配合医院第x届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。

4、加强三基培训与考核制度的执行与落实为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。

1、实绩：

今年1-12月，门诊量155828(上年128071)人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天；出院病人数为12782(上年11549)人次、同比增长10.68%；全院病床工作日为140121(107785)天、同比增长30.84%；病床使用率为94。46%，同比增长12.51%；，病床周转次数31.25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为3755(上年同期3476)例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中ct检查7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，b超检查13334人次；临床检验1257401人次，生化检查368865人次；服务理念改善了，加强医患沟通，促进了医患关系的和谐发展，医患矛盾减少，医疗纠纷下降，加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。

近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。

3、服务。

(1)加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设，把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。

(2)找缺陷，抓整改，提高病人满意度医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。

(3)医患矛盾减少，医疗纠纷下降。

1、依法执业：

部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。

(1)部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录(与首次病程记录相同者多)，术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。

(2)抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。

(3)门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。

医疗质量安全责任书

二、要规范临床诊疗服务管理，认真落实医疗质量、医疗安全核心制度，落实病历、处方书写规范，确保医疗文书质量。

三、要加强基础医疗和护理质量，强化三基、三严训练，每年组织医护人员业务学习、业务培训不少于10次，法律法规学习不少于2次，医护人员参加“三基”理论考试每季度至少1次，卫生局组织的考试考核合格率必须达95%以上。

四、全面落实各项规章制度，严格遵守技术操作规程，严格实行岗位责任制，制定医疗事故防范及处理预案，严格执行医疗事故报告制度及医疗事故责任追究制度。

五、要加强医疗质量、医疗安全监管，加大对各项核心制度落实情况的`检查力度，加强对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故岗位和环节的监督管理。

六、要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染，各部门主管人要亲自抓，完善医院感染管理的组织机构，配备专职人员，明确任务人，落实责任制，把院内感染管理各项工作落到实处。

七、要加强急诊、急救管理，严格落实急诊，急救工作制度，确保确保急诊、急救设备、设施、车辆处于备用状态。

八、本责任书内容纳入综合目标考核内容，并作为年度评先评优的重要依据，对责任原因。

导致医疗事故或重大医疗纠纷，造成恶劣影响的，按照有关规定追究主要负责人的责任。

院长：个人：

xx-1-1。

医疗质量安全自查报告

1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制和医务科职能，设立医院质量与安全管理小组，科室设质控小组。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，考核组每个月定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理组织：医疗质量管理与安全、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理小组等每季度召开会议研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

4、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

5、强化“三基、三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

6、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

7、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科护理管理、医院感染控制等工作以及其他重点部门科室（门诊、药事、病案管理等）的管理，制定可行的`质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

8、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

9、应用蒙医诊疗技术项目标准化。按医疗科学管理手段指导制定患者的医疗诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

10、医院感染工作的管理。我院成立了医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

医疗质量安全自查报告

我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，刚好反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量限制达到市、区标准。

严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求，对于病人做到客观、真实、精确、刚好、完整的书写各项医护文书。

我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事务管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，仔细查对，严防冒名顶替。严格驾驭入院标准，遵循门诊能治疗的'，坚决不住院，严格根据标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。

我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复仔细学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成果与个人利益安排挂钩。

合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农夫医疗费用负担。药库药品备货达到书目规定的90%以上。严格限制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格根据规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。

我院严格根据省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格限制住院费用。

今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业学问水平，完善学问结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。

2、高年资中医师对于电脑驾驭不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有肯定阻力。

3、发觉个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物运用比列大于20%等等。

我院肯定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素养，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

医疗质量安全自查报告

接到区卫生局关于助产机构医疗质量平安集中清理整顿专项行动实施方案的通知后，本院领导高度重视，组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施方法》和《广西壮族自治区母婴保健管理方法》；严格根据方案进行了自查自纠。

现将自查自纠结果总结如下：

1、有关母婴保健法等法律法规和产科管志向关文件学习状况和相关资料都比较齐全。

2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》，无过期不校验的状况。

3、我院妇产科人员6名，均有《母婴保健技术考核合格证书》，两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》，其中两名妇产科主治医师。

4、根据《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿平安管理制度（桂卫基妇20xx58号）》规定，制定了产科衣服服务管理制定：产科平安管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇平安管理制定、母婴同室平安管理制定、婴儿平安管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等，并仔细的`落实了以上各项制定。

5、依据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求，制定了本院医生，护士的相关职责。

6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显，未达到方案规定的筛查率，这项工作必需加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。

7、仔细检查了产房的各项设施，都处于功能状态，急救药品无过期现象，杜绝平安隐患。

8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项，书写不够规范的现象，要求医护人员要加强理论学习，力求提高医疗技术水平。

9、产科相关登记，还存在一些漏项，漏登等状况，要仔细落实整改。

我们将以这次的清理整顿行动为契机，强化相关的规章制度，防范医疗风险，提高产科管理水平和服务质量，促进本院产科持续健康发展。

医疗质量安全自查报告

20xx年第一季度医疗质量安全自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的`持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面。

（1）护理管理组织。

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理。

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理。

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的'计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理。

（1）建立健全了医院感染管理组织。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，医疗质量安全管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。

质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。

一、首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责.

20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工。

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

医疗质量安全管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。

二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

1、设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的.领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。

5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。

2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。

九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量安全自查报告

我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也相识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己状况现总结如:。

（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；

首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的`学习.改正不足.字写的不好,要练字.

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录）。

（9）对所管病人的病情改变应刚好向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。

(12)严格按诊疗常规操作,不违反卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。

(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，刚好处理好担心全因素，避开医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点仔细负责的看法，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和剧烈的使命感，就肯定能避开医疗事故的发生.。

医疗质量安全自查报告

20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面。

（1）护理管理组织。

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理。

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理。

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理。

（1）建立健全了医院感染管理组织。

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的`想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一、首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

医疗器械质量安全承诺书

为保证人民群众用械安全有效，我单位现承诺：

一、保证牢固树立企业是医疗器械质量第一责任人的理念，严格遵守《医疗器械监督管理条例》等相关规定，依法规范、诚信生产。

二、保证严格按照标准组织生产和销售。

三、保证医疗器械必须经检验合格后方可出厂，未经检验或检验不合格的产品决不出厂。

四、保证医疗器械的说明书、标签和包装标识符合国家的相关规定。

五、保证严格按照批准的产品的适用范围，开展医疗器械的`广告宣传和推介活动，不做虚假广告，不误导消费者。

六、保证对上市后的产品进行跟踪，一旦出现质量问题或不良事件，立即按规定及时上报并采取召回措施。

七、保证主动接受食品药品监管部门、社会各界和广大消费者的监督，积极配合有关部门的监督检查。

如违反以上承诺，故意规避监管，弄虚作假，由此而产生的一切后果和责任由我单位自行承担。

承诺单位：（盖章）

承诺单位法定代表人：（签字）

二〇一〇年 月 日

注：本承诺书一式两份，企业留存一份，主管部门留存一份。

为进一步贯彻落实《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规，加强药械质量管理，保证药械质量，确保人民群众用药安全有效，本医疗机构自愿承诺：

一、医疗机构负责人是保证药械质量的第一责任人。严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等法律法规，规范药械管理和用药行为。

二、严格执行药械采购管理制度，不从非法渠道购进药械，购进的药械做到货票同行，做好药械购进验收记录、票据按月装订成册。

三、严格审验供货商的经营资格，按规定索取并保留供货企业有关证件和资料，收集资料要齐全，并建立档案。确保药械有可追溯性，对所使用的药械质量负责。

四、药房做到清洁卫生、医疗垃圾及时进行清除，药械陈列整齐、不放置无关物品。定期检查药械，做到不使用过期、变质、被污染的药械。

五、配备相适应储存药械的货橱货架及地脚架，药械分类摆放（片剂、针剂、胶囊制剂、颗粒制剂、口服液制剂、拆零药品、外用药品、医疗器械、非药品）要有明显标识。

六、购进进口药品和生物制品时在索取相关资料。

八、及时上报药品不良反应。

九、主动接受药监部门的监督检查，一旦发生药械质量事故，及时采取有效控制措施，并向药监部门报告。

医疗机构（盖章）：

单位负责人签字：

********区食品药品监督管理局：

我院为更好的保证医疗器械使用安全，我院进行全面的自查自纠，特做出如下承诺：

1、我院医疗医疗器械从合法渠道购进；

2、我院购进的医疗器械产品有《医疗器械注册证》；

3、医疗器械贮存养护条件符合产品贮存要求；

4、不使用过期一次性使用无菌医疗器械、不重复使用一次性无菌医疗器械；

5、建立医疗器械相关管理制度和验收、保管等记录或台账。

医疗机构名称：********

法定代表人：

2015年*月**日