医院洗衣房整改报告（优秀20篇）

写整改报告可以及时了解工作中的困难和问题，从而更好地做好相关的工作准备。在下面，我们将为大家介绍一些实用的整改报告模板和范文，供大家在撰写整改报告时参考和借鉴。

医院整改总结报告

xx-x合医办：

1、 医疗机构执业许可证过期

整改措施

根据我院执业许可证执业日期在x个月前已对我院执业许可证进行校验，但因在校验过程中xx政务中心打印机损坏，因此我院执业许可证迟迟未能打印，现已全部校验结束。

2、 未提供从业人员资质

整改措施

由于我院执业许可证在校验过程中需要提供从业人员资质，我院人员资质当时在xx-x卫监所校验，因此未能提供人员资质，现已校验结束。

3、 无服务价格公示栏

整改措施

我院有服务价格公示栏，无需整改。

4、 使用表格式病历

整改措施

组织医护人员进行业务培训，规范病历文书书写，严格，住院病历一律纯手工书写，如发现一次表格式病历，罚款五十元。 通过这次整改工作，使我院在医院管理上有了新的进步和提高，在今后的工作中，我们将严格执行新农合法律法规，提高医疗服务质量，更好地为我镇广大患者服务。

xx-x医院

xx-x年xx-x月xx日

禄丰县卫生局卫生监督所：

2015年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律 法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围 。

1、严禁无证行医 《医疗机构执业许可》按时效验 。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。

人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行 。

5、2015年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。

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医院收费整改报告

优秀作文推荐！惠农区人民医院是政府举办的二级甲等公立医院，承担着惠农辖区城乡统筹医疗、保健、预防、教学和科研的职能。近年来，随着国家各项医疗卫生惠民政策的实施，惠农区人民医院坚持“让病人少花钱，早康复，更满意”的服务宗旨，提出“争创全自治区病人满意度最高医院”的目标，狠抓医院管理，规范服务流程，强化内部培训，加强医疗安全，提高服务质量，让党对群众的关爱通过我们来体现，切实让群众从中得实惠。现将近几年来控费工作汇报如下：

1、住院标准符合率连续三年均为100%。

2、上半年门诊病人人均医疗费用比上一年度下降5个百分点。在上海市岳阳中西医结合医院、福建省漳州市中医院、石嘴山市第一人民医院援助下，医院危重病人救治，收治疑难病人的水平不断提高，平均每一出院患者医疗费用比上年度增长8个百分点，此项在20xx年上半年全市二级以上医疗机构排名中为倒数第二。

3、上半年药品收入占医药总收入的比重为37.24%，比上年度降低2个百分点。

4、连续三年基本药物使用比例均大于95%。

5、由于医院儿科主任离职，妇产科住院病人比上年度。

下降8%，上半年出院者平均住院日10天，较上年度增长1天。

6、上半年合理用药合格率98%。

7、上半年大型医疗设备检查阳性率71%，比上年度降低2个百分点。

8、上半年住院病人抗菌药物使用率41.6%，比上年度降低5个百分点。

9、患者满意度。出院和门诊患者满意度调查均达到95%以上。

根据自治区卫生厅关于印发《控制医疗费用不合理增长实施方案》（宁卫医政20xx483号）文件精神，医院认真贯彻执行，切实采取有效措施，加强管理，努力完成各项控费指标，主要做法有：

照《干部责任追究制》处罚。

（二）专项整治、合理用药。严格执行《国家基本药物目录》、《临床诊疗指南》和《抗菌药物临床应用指导原则》，严格执行药品“三统一”政策，积极参与全区药品招标，保证招标药品配送率达到95%。积极开展临床抗菌药物合理使用专项治理活动，严格落实抗菌药物分级管理制度，在抗菌药物够用管理、使用率、使用强度上严格控制，定期开展临床检测与评估，采用微机授权管理三线药物经过讨论后决定是否停用。今年上半年以来召开三次药事管理委员会，将每季度用药量超过前三位的药品停用。门诊部处方每月点评，对不合理用药处方进行通报批评。将药占比前超标两位的科室主任和医生进行处罚并且通报批评，与绩效工资挂钩。每月公示“十个排队”以及抗生素dds，对于执行政策不力的科室和个别医生进行诫勉谈话，使其提高认识。

（三）规范行为，有效控制。积极开展临床路径管理，目前医院开展临床路径管理病种25个。今后逐步扩大实施临床路径的病种，同时坚持以人为本，改善诊疗环境，优化服务流程，改进服务态度，加快床位周转，减少等候时间，缩短患者平均住院日，控制医药费用增长。每周公示各科室和医生管病人的平均住院天数、平均住院费用、药占比并进行排名公示，取得警示教育的良好效果。

（四）标本兼治、综合治理。加强卫生行业作风建设，提高医务人员的职业道德和专业素质，调动医务人员参与控制医药费用的自觉性和积极性。严格落实合理医学检查。医务人员应根据患者病情实际需要实施检查，在保证临床诊疗质量、安全的前提下，面向大多数患者提供简便、廉价、有效的适宜技术。强化医疗服务价格监管。医院安排专人负责价格管理工作，建立健全价格监督管理机制，采用多种形式，实行医疗服务项目和价格公示，方便患者查询费用，并按规定格式和内容免费为患者提供费用清单，增加服务、收费透明度，自觉接受公众监督。严格执行医药价格管理的各项法律、法规和规定，严禁、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等。建立健全奖惩制度，将价格管理、费用控制工作纳入科室综合目标考核内容，与医院管理、廉政建设、行风建设、治理商业贿赂工作同部署、同检查、同考核，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局。从严格控制“大处方、大检查”入手，提供基本医疗服务，严格控制服务项目中“除外内容”的增加和准入。

一是部分医务人员对控费工作认识有待调高；二是控费工作管理有待加强；三是尽管工作取得了一定成绩，但与控费工作要求仍有一定差距，需要长期持续不断改进。

下一步医院逐步针对问题，持续改进，保障控制医疗费。

用不合理增长目标的实现。

（一）继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治，加强处方点评工作，完善考评机制。

（二）继续推进临床路径工作，探索单病种付费的医疗模式，并纳入考核机制，加大考核力度。

（三）严格控制各项控费主要指标，加大在薪酬分配体系中的权重。

（四）加强卫生行业作风建设，培养德技双馨的医务人员，从思想源头上提升医务人员自觉控费的意识。惠农区人民医院始终坚持“人民医院为人民建，建好医院为人民”的办院宗旨，牢牢把握深化医药卫生体制改革的大好机遇，不断创新管理机制，将控费工作落到实处抓出成效，为把医院建设成成为真正惠及民生的人民医院而努力。

医院收费整改报告

20xx年12月14日下午，盘龙区民营医院专家评审组莅临我院对20xx年度工作进行指导和检查。通过专家组认真细致的检查，首先对我院工作给予了充分的肯定，评审专家组认为，我院虽然是疼痛专科医院，但是工作做的还是比较完善和规范的。同时也对我们的工作提出了许多宝贵的意见和要求。如：病房管理的三级制度不健全、病历的首次病程记录无体现、病案的管理需进一步加强、医患沟通不完善、护理管理工作也存在着不足、高压设备设施管理制度的不健全等。针对存在的这些问题，院领导高度重视，在第一时间内组织院内相关人员对存在的问题逐条进行分析讨论，并责任到人，召开全院职工大会，强化认识，深刻理解这次民营医院评价活动的重要意义，为了更好更快的提高我们的管理水平及医疗技术水平，让医院在竞争中更好的发展，现将整改情况报告如下：

1、用心倾听用心倾听病人主诉，就诊经历、现病史，从而可以判断病因所在。

2.细心诊断将检查、主诉、情况客观的全面告诉患者，哪里存在问题，存在什么问题，作出初步诊断并告知患者。

3.耐心解答医生应从专业角度细心、仔细解答病人的问题，如：颈椎病不尽快治疗，将会影响患者的工作和生活。

4.精心治疗治疗方案可以根据病人病情设计多种治疗方式，由患者自由选择，最终医生向患者阐述何种方案对患者治疗效果最佳，这样可以避免患者造成不必要的经济损失。

5.热心服务医生、护士在对患者手术、护理过程中视病人如亲人，用心感动患者，让患者相信医院、医生及护士。

6.衷心祝福当患者出院离开医院时，医生护士要对患者说：“祝你早日康复，您有任何疑问可与您的主治医生、主管护士联系，我院24小时热线服务。”

1、加强护理人员“三基三严”基本知识培训，严格执行“三查八对”制度。全面提高医疗服务质量，以病人为中心，兢兢业业服务于患者。

2、进一步建立健全院内控感的各项规章制度，做好各项消毒工作，完善台帐记录。特别要加强医疗废物的分类管理，真正做到院内无交叉感染，让病人放心，职工放心。

3、按照云南省卫生厅护理质量管理规定完善我们护理质量管理规章制度，如：识别病人身份，要有两种以上识别方式；高危药品有标识，高危设备设施的管理及操作，要落实岗位责任制，并做到持证上岗，真正做到各项工作有章可循。

通过这次评价检查，使我们看到了院内工作中存在的不足，我们一定虚心接受专家们提出的批评和建议、认真总结、积极整改，更加完善医院的各项管理工作。

我们疼痛医院是昆明市唯一一家疼痛专科医院，面对残酷的市场竞争，品牌已成为企业利润的重要源泉，也是企业核心竞争力的重要表现，否则将在竞争中被淘汰，我院将借这次民营医院评价活动的东风，以这次评价整改工作为动力，通过这次评价整改的契机，规范引导，把我院办成一个有规模、有质量、有技术、有品质的规范化民营医院。

医院收费整改报告

惠农区人民医院是政府举办的二级甲等公立医院，承担着惠农辖区城乡统筹医疗、保健、预防、教学和科研的职能。近年来，随着国家各项医疗卫生惠民政策的实施，惠农区人民医院坚持“让病人少花钱，早康复，更满意”的服务宗旨，提出“争创全自治区病人满意度最高医院”的目标，狠抓医院管理，规范服务流程，强化内部培训，加强医疗安全，提高服务质量，让党对群众的关爱通过我们来体现，切实让群众从中得实惠。现将近几年来控费工作汇报如下：

1、住院标准符合率连续三年均为100%。

2、上半年门诊病人人均医疗费用比上一年度下降5个百分点。在上海市岳阳中西医结合医院、福建省漳州市中医院、石嘴山市第一人民医院援助下，医院危重病人救治，收治疑难病人的水平不断提高，平均每一出院患者医疗费用比上年度增长8个百分点，此项在20xx年上半年全市二级以上医疗机构排名中为倒数第二。

3、上半年药品收入占医药总收入的比重为37.24%，比上年度降低2个百分点。

4、连续三年基本药物使用比例均大于95%。

5、由于医院儿科主任离职，妇产科住院病人比上年度

下降8%，上半年出院者平均住院日10天，较上年度增长1天。

6、上半年合理用药合格率98%。

7、上半年大型医疗设备检查阳性率71%，比上年度降低2个百分点。

8、上半年住院病人抗菌药物使用率41.6%，比上年度降低5个百分点。

9、患者满意度。出院和门诊患者满意度调查均达到95%以上。

根据自治区卫生厅关于印发《控制医疗费用不合理增长实施方案》（宁卫医政[20xx]483号）文件精神，医院认真贯彻执行，切实采取有效措施，加强管理，努力完成各项控费指标，主要做法有：

照《干部责任追究制》处罚。

（二）专项整治、合理用药。严格执行《国家基本药物目录》、《临床诊疗指南》和《抗菌药物临床应用指导原则》，严格执行药品“三统一”政策，积极参与全区药品招标，保证招标药品配送率达到95%。积极开展临床抗菌药物合理使用专项治理活动，严格落实抗菌药物分级管理制度，在抗菌药物够用管理、使用率、使用强度上严格控制，定期开展临床检测与评估，采用微机授权管理三线药物经过讨论后决定是否停用。今年上半年以来召开三次药事管理委员会，将每季度用药量超过前三位的药品停用。门诊部处方每月点评，对不合理用药处方进行通报批评。将药占比前超标两位的科室主任和医生进行处罚并且通报批评，与绩效工资挂钩。每月公示“十个排队”以及抗生素dds，对于执行政策不力的科室和个别医生进行诫勉谈话，使其提高认识。

（三）规范行为，有效控制。积极开展临床路径管理，目前医院开展临床路径管理病种25个。今后逐步扩大实施临床路径的病种，同时坚持以人为本，改善诊疗环境，优化服务流程，改进服务态度，加快床位周转，减少等候时间，缩短患者平均住院日，控制医药费用增长。每周公示各科室和医生管病人的平均住院天数、平均住院费用、药占比并进行排名公示，取得警示教育的良好效果。

（四）标本兼治、综合治理。加强卫生行业作风建设，提高医务人员的职业道德和专业素质，调动医务人员参与控制医药费用的自觉性和积极性。严格落实合理医学检查。医务人员应根据患者病情实际需要实施检查，在保证临床诊疗质量、安全的前提下，面向大多数患者提供简便、廉价、有效的适宜技术。强化医疗服务价格监管。医院安排专人负责价格管理工作，建立健全价格监督管理机制,采用多种形式，实行医疗服务项目和价格公示，方便患者查询费用,并按规定格式和内容免费为患者提供费用清单，增加服务、收费透明度，自觉接受公众监督。严格执行医药价格管理的各项法律、法规和规定，严禁、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等。建立健全奖惩制度，将价格管理、费用控制工作纳入科室综合目标考核内容，与医院管理、廉政建设、行风建设、治理商业贿赂工作同部署、同检查、同考核，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局。从严格控制“大处方、大检查”入手，提供基本医疗服务，严格控制服务项目中“除外内容”的增加和准入。

一是部分医务人员对控费工作认识有待调高；二是控费工作管理有待加强；三是尽管工作取得了一定成绩，但与控费工作要求仍有一定差距，需要长期持续不断改进。

下一步医院逐步针对问题，持续改进，保障控制医疗费

用不合理增长目标的实现。

（一）继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治，加强处方点评工作，完善考评机制。

（二）继续推进临床路径工作，探索单病种付费的医疗模式，并纳入考核机制，加大考核力度。

（三）严格控制各项控费主要指标，加大在薪酬分配体系中的权重。

（四）加强卫生行业作风建设，培养德技双馨的医务人员，从思想源头上提升医务人员自觉控费的意识。惠农区人民医院始终坚持“人民医院为人民建，建好医院为人民”的办院宗旨，牢牢把握深化医药卫生体制改革的大好机遇，不断创新管理机制，将控费工作落到实处抓出成效，为把医院建设成成为真正惠及民生的人民医院而努力。

医院环境整改报告

根据湖南省爱国卫生运动委员会印发的《2010-2012年湖南省城乡环境卫生整洁行动方案》和岳阳市爱国卫生运动会印发《2010-2012年岳阳市城乡环境卫生整洁行动方案》的要求，为进一步改善城乡环境卫生面貌，有效预防和控制疾病的发生和传播，提高群众文明健康意识和自我保健能力，推进城镇化和社会主义新农村建设，确保全区城乡环境卫生整洁行动的有效实施，制定本方案。

一、指导思想。

以科学发展观为指导，以建设现代宜居城市和社会主义新农村为目标，以解决城乡环境“脏、乱、差”问题为重点，以创建卫生县城、卫生乡(镇)、卫生村(社区)、文明卫生单位活动为载体，坚持政府推动、部门联动、全民参与、综合整治的原则，全面开展城乡环境卫生整治，解决好影响城乡环境卫生的突出问题。提高城乡文明程度，使我区的人居环境、城镇品味和村容村貌提高到一个全新的水平。

二、行动目标。

全区通过城乡环境卫生整洁行动，使各乡镇特别是行政村。

的“脏乱差”现象得到进一步有效整治，开创城区和农村乡镇环境清洁、整齐、卫生、干净的新局面。通过开展3年的整洁行动，到2012年底，力争达到以下具体目标：

1、城区生活垃圾无害化处理率达到76%;。

2、城区生活污水处理率达到80%;。

3、城区未达到管理规范标准的农贸经营点减少一半;。

4、农村生活垃圾和污水处理率分别提高10%;。

5、农村生活饮用水水质卫生合格率提高15%;。

6、农村卫生厕所普及率提高10%。

三、行动内容。

按照整体部署、突出重点、城乡统筹、协调推进的总体要求，以加强城乡环境卫生基础设施建设、整治城乡环境卫生“脏、乱、差”为突破口，开展五大集中整治行动，全面促进全区城乡环境卫生状况的根本好转。

活垃圾等现象，农村生活垃圾要做到定点集中封闭式堆积、收集、及时清运、集中处理，实行定点掩埋，或者通过村级收集、乡镇转运、区建设部门集中处理。力争实现“三有”、“三无”目标，即户有垃圾存放桶、村有垃圾收集池、镇有垃圾中转站;无暴露垃圾、无卫生死角、无乱堆乱放。加大各级垃圾清运设备和中转设施建设的投入，有步骤、有重点、有规范地建设村镇垃圾污水收集处理设施。

(二)集中整治城区环境卫生脏、乱、差现象。营田镇城区及天问街道办事处社区要彻底整治城乡结合部、城中村、城市主要出入通道、河道、背街小巷、老居民区的积存垃圾和卫生死角;彻底整治集贸市场、农贸市场、广场、公共厕所、车站等公共场所及周边的环境卫生;结合天然气、污水管网建设，对强电、弱电实行地埋，统一改造临街门面，统一规范户外广告管理;研究制定城市环境卫生总体规划，按照《营田城区环境卫生管理暂行规定》的要求进一步强化城区环境卫生管理，增加城区环境卫生投入，加强城区环境污染监管治理和环境卫生清扫保洁，完善城区垃圾收运和无害化处理系统，加强城区环境卫生监测，建立环境卫生突发事件应急体系。

乡村公路的路面、绿化带、基础设施及视野范围内的周边环境卫生整治，做到路面整洁、无裸露垃圾，基础设施完好、无污迹，集中整治沙砾石运输乱撒、主要干道随意堆积建筑材料等现象，做好交通沿线的基础设施建设和绿化美化工作。

(四)集中整治餐饮业和集体食堂的环境卫生脏、乱、差现象。餐饮业和集体食堂的卫生脏、乱、差现象影响面广、危害性大，各级各部门应当给予高度重视。重点解决餐饮业就餐环境不卫生、餐饮具消毒不严格、操作间卫生不达标，以及使用腐烂变质和对人体健康有害的原料制作加工食品的问题，防止食物中毒和食源性疾病的发生;加强对学校食堂的环境卫生和食品卫生的综合整治，配备必须的食品卫生设施，防范群体性食物中毒事件发生。

(五)集中整治建设施工现场环境卫生脏、乱、差现象。城乡所有在建施工场地要做到卫生设施齐全、符合标准，施工现场管理符合《建筑施工现场环境与卫生标准》要求，施工场地要设置符合要求的隔离护栏和车辆冲洗设施，做到物料堆放整齐、建筑垃圾管理规范，全面实施密闭运输，无乱倒现象;职工食堂、宿舍符合卫生要求，厕所、洗浴间保持清洁。

各乡镇可根据本地实际，制定更为具体的实施细则。

四、实施步骤。

(一)组织动员阶段(2010年11月1日—11月30日)。

1、根据湖南省爱国卫生运动会印发的《2010-2012年湖南省城乡环境卫生整洁行动方案》和《2010-2012年岳阳市城乡环境卫生整洁行动方案》，制定《2010-2012年屈原管理区城乡环境卫生整洁行动实施方案》。

2、屈原电视台加大对全区城乡环境卫生整洁行动宣传力度，让广大干部群众充分认识到实施全区城乡环境卫生整洁行动的必要性、重要性、艰巨性和长期性。

3、各乡镇和村要按照本方案的要求，结合各自实际，制定切实可行的实施细则。

4、各乡镇层层召开城乡环境卫生整洁行动动员大会。

(二)全面实施阶段(2010年12月1日—2012年8月31日)。

1、全各乡镇政府组织群众，广泛开展城乡环境卫生整洁行动。

2、各部门、各行业根据分工和管辖范围，落实重点整治内容。

3、区乡两级层层开展督查活动，组织新闻媒体广泛深入宣传城乡环境卫生整洁行动中正反两方面的典型。

效管理的办法和措施。区乡两级层层召开城乡环境卫生整洁行动总结表彰大会，总结经验，巩固成果，落实长效机制，加快我区文明创建步伐，促进我区城市现代化和社会主义新农村建设与管理目标。

五、保障措施。

(一)加强领导，明确责任。各乡镇、各单位要高度重视城乡环境卫生整洁行动，将整洁行动列入本地区工作重要议事日程，在政策、资金上予以保障。实行政府组织、属地管理、部门联动、条块结合，逐级建立有效的工作机制。明确各级爱卫办为此次整洁行动的牵头单位，重新调整区爱卫组织机构，将爱卫机构隶属关系调整到区管委办公室，各乡镇(街道办事处)要成立爱卫会，由主要负责人担任爱卫会主任，有专兼职领导负责爱国卫生工作，村干部、社区居委会中要有人分管爱国卫生工作。

门要重点整治好交通要道及沿线环境卫生脏、乱、差现象;卫生、质监和教育部门要重点做好餐饮业和集体食堂的环境卫生整洁行动;各级爱卫部门要重点抓好农村卫生厕所建设。各级爱卫会要协调各有关部门，确定每年工作重点，定期组织有关部门检查、督导，建立规范的信息统计、数据汇总、资料收集工作机制。

(三)加强宣传，舆论监督。各级各部门要采取各种有效的宣传形式，加强宣传，营造氛围，使广大群众知晓开展城乡环境卫生整洁行动的必要性，积极动员基层单位和群众开展义务劳动和志愿者行动，充分调动广大干部群众参与城乡环境卫生整洁行动的积极性。电视台要跟踪报道，发挥新闻媒体的舆论导向和社会监督作用,宣传和曝光实施城乡环境卫生整洁行动中的正反两方面的典型事例。各单位要在行动中善于发现典型、总结推广经验、带动城乡环境卫生整洁行动的全面推进。建立群众参与的监督机制，对群众反映的问题认真梳理和整改，努力提高群众对整洁行动的满意度。

予以表彰奖励。根据全国爱卫会制定的考核标准和实施细则，区爱卫会将组织对各乡镇工作进行督导检查和考核评估，并在电视台和五创活动简报上公布排名结果。在此的基础上，还将开展“十佳村庄”和“百家住户”评选活动，对综合考评排名第一的乡镇进行表彰奖励，对连续两年排名最后的乡镇主要领导实行问责。对在整洁行动中创建的“国家卫生乡镇”、“省卫生乡镇”、“省卫生村”以及省市爱卫会评选的“十佳乡镇”、“十佳村庄”给予表彰奖励。

(五)建立机制，长效管理。各乡镇政府要坚持“标本兼治、重在治本”的方针，不断巩固、深化城乡环境卫生整洁行动的成果，研究制定城乡环境卫生长效管理办法。按照全面高水平地完成城乡环境卫生整洁行动的要求，制定相应的工作制度与实施细则，以责任落实推动工作落实，推行城乡“门前三包”制度，探索和建立城乡环境卫生整洁行动的工作运行机制，并通过开展文明、卫生乡镇村的创建活动，以增强群众卫生意识、不断巩固整治成果，实现城乡环境卫生管理工作的经常化、制度化、规范化。

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医院管理整改报告

××卫生局卫生监督所：××月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。

2、完善医疗废物处置工作流程。根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的`职业卫生安全。

暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

5、完善登记资料，严格档案管理。制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三以上备查。

1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任;制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制;制定并及时修订辐射安全管理规定、x射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专(兼)职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。

2、强化防护措施，保障诊疗安全。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。

医院管理整改报告

20xx年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的.特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hi系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hi系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题

医院收费整改报告

根据市委督查室、市政府督查室关于印发《20xx年郴州市开展集中整治乱收费、乱罚款、乱摊派行为实施方案》的通知（郴政督〔20xx〕9号）和市委党的群众路线教育实践活动领导小组办公室印发的《郴州市进一步深入开展“四风”突出问题专项整治工作实施方案》（郴群组发〔20xx〕31号）精神，为取消各种不合理收费项目，规范行政执法行为，切实解决乱收费、乱罚款、乱摊派问题，明确行为规范、管理程序、收费项目和标准，严厉查处违规收费和利益输送现象，营造良好的经济社会和法制环境，今年7月份以来，我局党的群众路线教育实践活动领导小组、纪检组、监察室在市委督导组的指导和监督下，按照市委督查室、市政府督查室的统一安排部署，组织了一次对涉及我局的服务对象大走访活动，对20xx年以来我局的行政事业性收费、基金、罚没收入的执收情况和执收行为进行了一次全面自查自纠，现将大走访和自查自纠情况汇报如下：

为提高全局党员领导干部和机关工作人员的思想认识，通过强化教育，扩大宣传，积极营造集中整治工作的良好氛围。一是通过召开干部职工会议、利用电子显示屏、转发文件到局网站等方式加强对专项整治“乱收费、乱罚款、乱摊派”行为实施方案的宣传。二是组织相关科室和工作人员认真学习市委党的群众路线教育实践活动领导小组办公室关于印发《郴州市进一步深入开展“四风”突出问题专项整治工作实施方案》及整治“三乱”要求，明确整治范围和整治重点。

为切实加强集中整治工作组织领导和协调配合，形成协同推进的合力，我局结合党的群众路线教育实践活动关于整治“四风”突出问题活动，形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，相关科室和工作人员积极参与的工作格局。一是进一步健全完善制约和监督权力运行的监管制度和措施，推动了集中整治工作深入开展。坚决纠正任何形式乱收费、乱罚款、乱摊派行为。切实严肃工作纪律，端正党风政风。二是在工作中注重建立分工负责、情况收集、实地督查、情况通报等工作机制，确保集中整治工作扎实推进。

由局纪检组监察室牵头，在市委督导组和局党组的指导下，结合“四风”突出问题专项整治行动、作风大整顿活动“好作风建设年”活动、“四型”机关创建活动、“党纪条规教育年”活动，组织对服务对象的大走访，收集服务对象和群众对我局有关科室和工作人员收费行为的情况反馈及问题线索。对全局所有收费科室和收费项目以及工作人员进行了执行有关规定和纪律情况的检查。坚决纠正擅自提高收费或罚款标准，增加收费或罚款项目行为；重点整治超越管理权限的收费或罚款、不按规定申领《收费许可证》收费、利用行政职权强行收费行为、强制企业赞助和捐献钱物；严肃查处不使用规定的票据收费或罚款、变相收费等违规违纪行为。

我局目前有2项事业性收入（种子管理科种子花检费、植保植检科植物检疫费）、1项政府性基金（新菜地开发基金）、1项罚没收入（农业行政执法）、1项团体收费（市农学会）。上述收费或罚款均严格按照有关规定和标准及许可范围执行，开具的相关票据、收费许可证每年需通过财政部门检查，资金通过银行托收上交市财政局非税收入账户，实行“收支两条线”管理，走访和检查中没有发现有“三乱”等违规违纪行为。

我局坚持把集中整治活动与推行政务公开、转变机关作风、加强党风廉政建设结合起来，真抓实干，有力促进集中整治工作的开展。一是将集中整治认真结合今年以来开展的各项专项整治行动，进一步规范收费行为，严肃查处违规收费和利益输送现象。二是增强服务和收费透明度。所有行政审批项目和收费项目实行网上申报、网上审批、限时办结，全程接受社会监督，杜绝了暗箱操作。农业行政执法实行网上办案，严格按照市纪委要求实施电子监察，罚款按照市法制办审核通过的统一基准，杜绝办“人情案”。

建立检查督查机制，切实加强对集中整治工作的督导。20xx年7月下旬，纪检组监察室充分发挥监督执纪职能，会同我局党的群众路线教育实践活动领导小组办公室对该项工作进行了一次专项督查。一是主要针对我局行政审批窗口收费和农业行政执法网上办案及电子监察应用系统情况。通过进行体验式办事活动，检查收费及有关规定制度落实执行情况，查找窗口办事流程、行政审批、电子监察等工作的漏洞。二是畅通举报投诉渠道。向社会公布举报投诉电话及电子邮箱（xx）。对工作人员不按照有关制度，违反有关廉洁自律规定的行为一经发现，及时报告上级主管部门和局党组。我局通过落实推进行政审批“两集中，两到位”改革，提高了收费行为透明度。通过窗口征收的“征用蔬菜基地审核及新菜地开发建设基金征收”及“植物检疫证书核发及检疫收费”两项收费，近几年来群众满意率100%，受到社会好评。

按照市委督查室和市政府督查室的要求，根据我局实际和督促检查的情况，进一步完善有关管理制度，严格执行相关规定。纪检组监察室积极认真开展日常督查，重点督查工作人员依法行政、廉洁自律等情况，狠刹各种不正之风。一是坚持推行公开与建章立制并重，健全制度建设与强化监督检查并举。二是建立公示制度。我局将两项行政审批事项编制成《郴州市农业局行政审批办事指南》放置于窗口并将行政审批事项和收费标准通过悬挂于窗口的电子显示屏予以公示。既增强了收费透明度，又提高了办事效率，得到了群众的赞扬。

下一步我局将整改完善在走访活动和自查自纠中发现的问题，堵塞管理漏洞，建立健全整治及监管工作的长效机制，不搞任何形式主义，不搞走过场，不搞应付交差，切实抓好“三乱”问题整治，达到树立单位形象，群众满意的良好效果，圆满完成集中整治工作任务并取得实效。

医院环境整改报告

为了深入贯彻关于深化平安贵州建设的重大决策部署，落实《建设平安贵州治安整治行动总体方案》，在新形势下加强“平安医院”建设的重要举措，净化医院周边环境，我院按照卫生厅的部署，将本次整治行动与开展群众路线实践活动、关注民生、促进医学科学发展紧密结合起来，结合我院工作实际，制定了系统的环境整治实施方案并将整治工作按步实施，现将整治工作情况汇总如下：

一、 制定总体目标：

全院职工同志以党的精神为指导，进一步提高认识开展医院环境整治行动的重要意义，将环境整治工作纳入我院重要工作日程中，加强负责区域的环境综合整治力度，强化环境治理工作，为广大人民群众提供一个安全、方便、快捷、有效的就医环境，同时也为医疗护理工作正常运行提供保障，通过多部门配合，实现“三降二升二确保”的工作目标，奠定建设平安医院的基础。

二、工作部署：

围绕本次医院环境整治活动的总体部署要求，结合我院中心工作任务、职责职能和实际情况，将工作内容进行部署。

（一）加强医院环境整治管理的组织建设：

活动开始以后成立了医院环境整治工作领导小组，并设立医院环境整治工作领导小组办公室，承担活动实施方案落实和日常工作，并将活动情况汇总及时上报。

（二）建立制度，明确分工，落实管理任务：

由医院环境整治工作领导小组制定完善《医院环境整治工作制度》，把医院的环境整治工作作为常规任务，结合本院实际及特点，将医院环境整治的具体工作任务和责任明确分工，各科室加强配合，确保工作任务落实到位，明确职责，确保人员落实到位，工作落实到位，加强对特殊区域和重点区域的管理工作。

（三）加强宣传教育，提高服务技能和职业素养:

加强对医护人员职业道德、业务技能、职业素养的培训，加大对干部职工的教育和管理，增强服务意识和文明意识，规范各科服务流程，改善服务态度，提高服务水平，构建和谐医患关系。

（四）治理突出问题，建立良好医院环境服务群众：

加强全院对法律法规的学习和医德医风的教育，强化对医护人员在日常工作中存在的突出问题进行治理，加大查处本院行风案件的力度，严肃本院行业纪律，进一步完善制度，扎实做好医德医风建设和患者满意度调查工作，建立良好的医院环境，务求让患者在我院得到满意的医疗服务。

三、工作实施情况：

（一）加强组织领导，狠抓落实：

（二）动员全员学习，加大宣传力度，提高认识。

1、医院召开了一次环境整治动员大会，通过工作简报、宣传标语、宣传资料、宣传板报、健康教育等形式宣传医院环境治理工作的重要性和必要性，让医院环境整治的目的和意义渗透到各个角落，深入人心。

2、各科室各部门就开展环境整治工作开展了一次学习讨论，引导我院医护人员从自身做起，从身边的小事做起，营造出全院动手开展环境整治的浓厚氛围，各部门各科室已将学习和讨论记录报医院环境整治领导小组办公室。

3.强化全员“以病人为中心”的服务理念，加强业务学习和业务培训，将陈旧不适用的服务流程更新，切实将基础管理的抓手落到实处。

（三）把提供满意医疗服务和改善医患关系与创建平安医院活动贯穿一线。

1、大力普及卫生行业文明服务，医护人员真心从患者角度出发，切身考虑患者实际状况，让患者得到及时，方便、安全的优质医疗服务。

2、坚持预防优先的原则，做到早发现，早诊断，早治疗，尽可能的减轻患者的病痛及经济负担。

3.健全医院的安全管理，加大医疗质量检查力度，避免发生医疗差错和事故，强化医务人员的执业管理，严格执行医疗安全规章制度，将合理检查、合理用药、合理治疗的原则放在首位，将医疗风险控制到最低。

4、加强医患沟通，面对患者的各种问题，要求全体医护人员做到耐心做答，细心解释，改进沟通方式，注意沟通技巧，避免因沟通不良导致的投诉和纠纷。

5、建立医疗纠纷投诉台帐，认真接待和处理患者的投诉，从源头上预防化解医疗纠纷。对每起投诉和纠纷做到，有登记、有核实、有反馈、有总结。对医院有发生群体性事件倾向的情况做到主动上报，对于可能导致医患矛盾激化的隐患，相关部门能够做到及时发现、及时介入，防止事态激化超出可控范围。

6、健全我院医疗纠纷的三方调解机制，坚持“调解优先”的原则，将人民调解的优势尽可能充分发挥，将医患矛盾在医院范围内进行最大限度的化解。

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医院收费整改报告

根据 xxx 卫生健康委员会办公室《xxx 卫生健康委员会关于组织公立一老机构开展价格自查工作的通知》及 xxx 卫生健康局的要求，结合我院实际，现将我院价格自查工作情况汇报总结如下：

我院在接到相关通知要求后，院领导高度重视，对文件在全院进行了传达学习，并安排部署，按照文件要求的价格自查重点内容开展院内价格自查工作。

（一）价格管理体系的设立情况：我院按照《医疗机构内部价格行为管理规定》，已设立马关县金厂卫生院价格管理委员会及内部价格管理部门，因我院人员有限，故配备兼职医疗服务价格工作人员，无专职人员。

（二）价格管理制度的建立及落实情况：我院已建立价格管理制度。并建立及落实包括《医疗机构内部价格行为管理规定》中的 10 项医疗服务价格管理制度(医疗服务成本测算和成本控制管理制度、价格调价管理制度、新增医疗服务价格项目管理制度、价格公示制度、费用清单制度、价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度、价格管理信息化制度、价格政策文件档案管理制度)。

（三）价格执行情况：我院始终执行规定的医疗服务项目和

标准收费，无自立项目收费，也无提高标准收费、分解项目收费、扩大范围收费等行为情况，我院所有收费均按照医保系统规定的收费项目及价格严格执行。

（四）药械规范管理情况：我院严格按照药品耗材进销存相关制度，所有耗材均是根据临床报送需求后按正规程序采购，我院已建立医疗设备管理及使用制度，无设备使用不规范、医疗记录不规范的情况发生，更无为患者提供医疗以外的强制性服务情况。

（五）价格公示情况：我院已在院内醒目位置对常用医疗服务项目、药品、耗材的价格进行公示，价格发生变动时，我院均已及时调整公示内容，并在显著位置公布价格咨询、投诉电话。

医院计量整改报告

按照兖州市质量技术监督局关于《计量授权管理办法》的通知和具体要求，我院进行了自查自纠及整改项目开展工作，现将自查情况汇报如下：

一、 完善医用计量器具档案管理制度。

（一） 建立和健全各项计量档案管理制度，并且要严格遵

守，计量管理制度包括： 1. 入库、流转、降级、报废核制度； 2. 使用、维护、保养制度； 3. 周期检定制度； 4. 在用计量器具、检验设备现场抽检制度； 5. 计量员培训、考核、任用、奖惩制度。

(二) 医用计量器具使用保管者，由于人为原因造成器具损

坏，遗失的必须及时报医务科，并写明原因，损坏程度，责任者各队组根据《奖惩制度》提出处理意见，技术组根据实际情况签署意见后提交分管院长处理；损坏至不能使用或遗失不能找回的器具由医务科根据临床需要制订计量器具的购置计划。

二、强检医用计量器具登记备案

（一）医务科统管全院计量器具和有关科室配合制订计

量器具购置计划，组织好计量器具入库、发放、使用、降级和报废的登记工作，建立计量器具台帐和历史档案卡。

（二）强制检定医用计量器具的采购、入库、领用、流

转、降级、报废、使用、维护、保养等应按有关

的计量管理制度执行。并及时做好登记备案。

三、健全医用计量器具档案内容

建立健全的技术档案和原始记录，并要妥善保管其内

容主要有： 1、 计量器具检验设备台帐； 2、 计量器具、检验设备历史档案； 3、 计量器具、检验设备周期检定计划 4、计量器具检验设备的技术资料（包括说明书、合格证、送检合格证、检定证书 5、原始记录、报废单等）。

兖州市小孟镇卫生院

2012年8月

计量认证监督评审组受邵阳市质量技术监督局的委派，于2015年3月20日对我单位进行了计量认证监督评审。评审组依据《实验室资质认定评审准则》对我单位实验室环境进行现场查看、对检测人员进行提问、现场检测和召开座谈会等形式进行了考核，并对我公司技术和管理体系的运行情况进行了全面检查。对照《实验室资质认定评审准则》的要求，评审组认为我单位建立了质量管理体系，编制了相应的程序文件、作业指导书、各种记录表格等，覆盖了计量认证所规定的条款。组织管理、实验室环境、仪器设备、量值溯源、人员素质、质量管理体系的运行，符合认证评审准则的规定。对照“评审准则”评审组客观、公正的指出了我单位还存在不足的'共有12项（9个基本符合项、3个不符合项）。

（一）问题表述

1、最高管理者无任命文件

2、无服务方能力验证

3、检测记录更改不符合规范

4、环境记录在检测现场且多场所合写在一本记录中

5、无灭火器材

6、仪器设备无授权书

7、仪器设备无验收记录

8、仪器无状态标识

9、回弹仪无率定记录

10、压实度无抽样记录

11、砂、石、砼、水泥等记录无样品状态

12、检测报告无样品状态描述

（二）整改措施

针对评审组在本次评审中发现的问题，我单位从领导到检测人员都非常重视，针对问题的整改召开了专题会仪，由问题所在部门提出具体的整改措施，并经我单位质量的技术委员会讨论同意，由相关部门负责整改措施的实施，具体整改措施见附表。

（三）整改完成情况

我单位由相关部门负责人按照制定的整改措施对本部门存在的问题进行整改，办公室负责监督验证，并经质量负责人确认。按照评审组的要求，对评审中发现的12个基本符合项、不符合项，在规定的时间内完成了整改，整改结果已满足“评审准则”的有关规定，并报评审组长认可。

医院收费整改报告

为有效控制我院医疗费用不合理增长，切实减轻人民群众医药费用负担，进一步增强我省医疗改革综合成效，根据《xxx》文件精神，结合我院工作实际，特制定如下实施方案。

以控制医药费用增长、减轻群众负担为目标，促使我院创新机制、加强管理、狠抓落实，在不断提高医疗服务质量和效率的同时，合理控制医疗费用增长，力争我院xxx年医疗费用平均增长幅度控制在10％以下；平均药占比（不含中药饮片）下降到30％左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；门诊人均医疗费用、住院病人人均医药费用不超过全国同级同类医院的平均水平。

（一）成立医疗控费领导小组组长：副组长：组员：

领导小组下设办公室在xx科，负责领导小组的日常工作，其次强调全院各科室成立由科室负责人、主任、护士长及兼职人员组成的工作小组，负责科室具体控制费工作。

（一）规范医务人员诊疗行为，坚持合理用药。

推行临床路径管理，细化诊疗流程，明确治疗方案和路径规范，严格控制病种限价收费；落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、静脉输液管理等制度。实行梯度用药、合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，同时不断提高住院患者医保目录内药品使用率，控制目录外费用（药品、耗材、诊疗项目）占比。此外药剂科还将加强中药饮片、营养药物、辅助药物合理应用监管，建立辅助用药专项申报审批制度。

（二）坚持检查结果互认、规范合理诊疗。坚持同级及以上医院检查结果互认，避免重复检查，提高大型医疗设备检查阳性率（达70％以上）；明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；非病情需要，同一检查项目不得重复实施。

（三）强化院内耗材监管制度，切实降低耗占比。要求设备科、质控科加强对医疗器械临床合理使用与安全管理，对医用耗材使用量进行动态监测，扎实开展医用耗材质量评价。此外我院还将加强对信息技术手段的运用，提高医院病案、临床路径、药品、耗材、物资费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出，保持xx年底我院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料在20元以下。

（四）降低药品耗材虚高价格。完善药品、耗材阳光采购，落实“两票制”。对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的药品、耗材，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为。

（五）推进医保支付方式改革。认真执行上级卫生行政部门支付方式改革规定，完善以按病种、总额预付等多种付费方式相结合的复合付费方式，逐步减少按项目付费，加快推行按疾病诊断相关组（drgs）付费能力建设,积极引导各类医疗保险发挥对医疗服务行为和费用的调控与监督制约作用。

（六）搭建医联体平台，共享医药卫生信息系统建设。通过医联体平台的搭建，积极学习医联体单位先进的医疗技术、管理经验和运营模式，提高医院精细化管理水平。以医联体“合作、转诊、帮带、互助”结合的方式，建立双向转诊、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益；继续完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的对接，加强医保基金审核监管，严控不合理诊疗、用药和检查行为。

（七）加强医德医风教育和行风建设。

贯彻落实科学展观，积极践行“三严三实”工作要求，以加强医院医德医风建设，提高医务人员职业道德素质为目标，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业良好形象，构建我院和谐医患关系。

1、加强医疗费用监测。xxx科将对全院各科室医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，建立医疗费用监测体系。合理确定各科室医疗费用控制的年度和阶段性目标。各科室医疗费用监测体系要以信息化为基础，建立各科室信息化监管平台，确保信息真实、准确、全面。

2、层层签订合理控制医疗费用相关责任状。落实医疗服务价格、药品价格和费用公示制度。医务科每季度定期公布医院各科室均次费用、药占比、大型检查阳性率、平均住院日等医疗信息。

3、将医疗费用控制工作纳入对科室目标管理、科主任、护士长年度绩效考核及科主任、护士长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重，对未按照目标完成费用控制要求的科主任、护士长，追究其相应的管理责任。

4、将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。

全院各科室严格按照上级卫生行政部门公布的各项监测要求，落实规范诊疗、合理用药及保障医疗服务质量和医疗安全核心规章制度的落实，进一步加强精细化管理，全面落实各项目标任务，不断提高医院管理水平和医疗服务质量，为广大患者提供安全、有效、优质、价廉的医疗服务。

医院病区整改报告

20xx年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于x月x日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：

（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。

（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。

（三）解决办法：

二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。

（一）存在问题。

1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。

2、各科门诊日志登记不规范。

3、缺少当年度培训计划、培训记录。

（二）原因剖析。

1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于20xx年前和20xx年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。

2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。

3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。

（三）整改方案。

1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。

2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。

3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。

（一）存在问题。

1、信息无专人管理，无工作总结。

2、压力容器缺使用证。

3、供应室门口消防栓缺水管袋。

4、手术室毒麻药品（xxx）无领取及使用登记。

（二）原因剖析。

1、科室设置不足，部分工作未能跟进。

2、安全意识有待加强。

（三）整改方案。

1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。

2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。

3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。

4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。

（一）存在问题。

1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。

2、病历不达到三级查房。

3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。

4、病历书写部分不合格。

（二）原因剖析。

1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

2、缺乏医疗法律、法规的学习。

（三）整改方案。

1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：

（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；

（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；

（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。

（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。

2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。

3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。

4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。

这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。

以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

医院整改情况报告

县卫计局：

我院在接到隆卫计发【20xx】168号关于转发《关于立即开展危险化学品防爆安全生产大检查的紧急通知》的通知后，立即召开医院安全生产会议，周密部署各项工作，并在全院范围内开展安全生产大检查。现将检查情况汇报如下：

安全生产领导小组组织相关人员对医院重点安全范围进行自查、先后对消防、供电、供水设备线路、供应室高压消毒设施；放射科、检验科设施设备、毒麻药品管理、临床集中供氧设施、食堂等区域进行详细检查和整改。

1、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面。

医院针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、预防等应急物资储备。

2、医疗安全方面。

各科室认真落实了医疗安全的各项核心制度，医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。

3、治安保卫和消防方面。

消防控制室、门卫室安全保卫措施到位，保卫和消防职责明确、工作制度落实到位。重点科室的防护监控措施严密。

4、消防安全知识培训情况。

医院消防安全及保卫人员能够积极参加各类消防知识培训班，医院能够组织职工学习消防安全知识，并与县消防队武警战士一起进行消防应急演练。

1、个别科室安全通道有人扔烟头，存在安全隐患。

2、电梯内有个别人不懂电梯使用，乱按开关，影响电梯正常运行。

我院通过这次安全生产自查使全院职工更加明确了安全工作的重要性，确保了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药品到位、应急物资到位），加强了节假日、急诊、病房的值班力量，节假日期间严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。消防值班室24小时有人值班，接听电话。电梯派专人管理。医院控烟办要进行检查，禁止在病区内内吸烟。各相关科室要积极落实安全生产的相关责任，以防止各类安全事故的发生。医院安全生产领导小组将进行不定期抽查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关责任人的责任。

乡镇医院整改报告

20xx年xx月xx日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：

一、医疗废物管理整改措施。

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。

成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。

重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。

2、完善医疗废物处置工作流程。

根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。

购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。

鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

5、完善登记资料，严格档案管理。

制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。

二、放射管理整改措施。

1、加强领导，完善管理组织及管理制度。

成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、x射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。

2、强化防护措施，保障诊疗安全。

我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。

医院工作整改报告

我院按照卫生局印发的《卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案的通知》结合我院实际情况，院长xxx精心组织，周密安排，首先成立了“三好一满意”领导小组，制定了“三好一满意”活动工作方案，按照活动方案，一步一趋的，在全院职工中开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过全体动员、学习宣传和开展，我院“三好一满意”活动取得了良好成果，但是，在“三好一满意”专项自查自纠活动中，我们发现了实际工作中存在的一些问题，并深刻的剖析了问题存在的主客观原因，现结合我院工作实际，针对存在的问题做如下总结和整改：

1、极少数人员思想还未统一或其对“三好一满意”活动开展接受度不高。主要表现在参与活动不积极，在患者面前服务态度不够热情、亲切。

2、病人就诊流程还有待进一步改善。表现在相对病人集中时期如早上，门诊收款处还较拥挤和无序。

1、医德好：

继续加强医德医风教育，大力弘扬卫生技术人员高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的.绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。

规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。充分利用我院在醒目位置设立的意见箱及意见薄，以便及时解决患者的困难。坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考核，并与岗位聘用、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。

2、服务好：

继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。

改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。

优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信息化建设，向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

3、质量好：

继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

医疗质量和安全是医疗服务的核心，“三好一满意”活动中提出“质量好”，是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。

继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。

4、群众满意：

继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

“群众满意”是我们的最终目标，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。

a、是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对门诊病人现场调查，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。

b、是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。

c、是通过加强各种形式义诊惠民活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传新医改政策，宣传公共卫生服务，宣传各种疾病的预防、提升整个医院的形象。总之，通过开展“三好一满意”活动，使我院医德医风在原有的基础上又明显提升一个新台阶，医疗质量稳步提升，服务水平不断提高，群众满意率不断上升，把我院的各项工作推向新的台阶，真正使“三好一满意”落到实处，让群众得到实惠，既：服务好、质量好、医德好、群众满意！少花钱、看好病！

医院病区整改报告

首都医科大学宣武医院为加强医院消防安全管理，科学有效防止火灾事故发生，落实《北京市防火安全委员会关于认真贯彻落实市领导批示要求切实做好当前火灾防控工作的通知》（防安办[2020]7号）精神，按照“谁主管、谁负责”的原则，认真组织学习文件精神，逐级签订安全责任书，落实安全主体责任，保障医院安全平稳运行。下面将我院近期开展的主要工作汇报如下：

医院各届领导均高度重视安全工作，医院、科室、班组和保卫部门分级管理，各负其责，认真落实各项安全自查、督查工作。加大巡查检查力度，确保不发生任何安全事故。

疫情期间，主管院长多次召集保卫、总务、基建等相关部门人员，就医院安全和重点时期的安全工作进行部署。要求各尽其职，确保医院保障系统运行正常，防止发生各类安全事故。加大隐患排查力度。医院通过科室自查、后勤服务中心的检查、院领导不定期安全督查等方式，实现安全隐患天天有人查、隐患落实时时有人管的局面。医院认真落实后勤服务中心安全管理人员每天2小时一次全院巡查和每周一次对重点部位的安全检查。后勤服务中心主管领导每月进行一次督查，通过安全手册记录情况、消防器材箱的检查情况和科室每日安全自查表记录情况，对科室安全工作进行指导。

结合医管局安全工作要求，加大消防巡查、检查次数，重点保障消防通道通畅，消防设施正常有效。

对全院消防设施的管理实行划分责任区、指定专人负责，严格按法规要求进行巡查与检测。目前所有设备均运行正常。

利用多种形式进行各项消防法规、条例的宣传教育。消控室组织人员特别针对春节、元旦期间的安保工作，对重点部位、人员进行消防疏散灭火演练。提升职工消防安全意识。

医院实行消防-治安联动机制，发生报警后，利用对讲机进行沟通，治安干部和消防值班人员均参与跑点，即缩短到现场时同时也确保第一时间到报警现场人员数量，便于及时处置突发险情。

后勤服务中心每日对医院院区、建筑物消防通道、消防设施、特种设备以及水、电、气、热等基础保障设施以及科室用电安全开展安全巡视和检查。发现隐患及时联系相关部门进行整改。

春节前各院级领导，分组带领相关职能处室负责人，对医院的临床科室、实验室、后勤重点班组、药库、财务室、地下空间等重要部门深入开展安全隐患排查工作。并督促相关科室负责人，加强本部门的安全生产管理，开展科室安全隐患自查自纠工作，及时消除安全隐患，避免出现重大安全生产事故。

后勤服务中心相关技术班组每日对消防设施、压力容器、供水设备、以及电梯、锅炉、配电柜等特种设备等进行维护、保养，遇有失效、损坏的及时进行更换。

加大对施工现场消防监督检查，凡在医院院内开展施工项目的，均需提前到相关部门办理施工申请，与医院签署施工安全协议、疫情期间安全管理责任书，办理临时施工证、接受消防安全教育后，方可开展各项工作，在施工期间要由主责科室现场安排专人盯守，后勤服务中心随时抽查，涉及动火施工的需提前向保卫部门提交申请，复印焊工证，到消控室开具动火证，在指定时间指定地点进行施工，施工期间消控室人员需到场监督检查，责任科室需有专人看护。

医院营养膳食部为保证疫情期间的消防安全，通过各类检查、培训不断强化食堂人员安全责任意识，并配有专职食堂安全管理人员。认真开展消防安全自查和设施使用安全检查，并有安全生产培训。医院营养膳食部定期对食堂燃气灶具、输气管线、排油烟设备进行检查和检测，严格规范设备使用，发现问题立即解决，及时消除安全隐患。

医院要求各科室上报值班报表，院领导亲自挂帅，各科室主管领导均坚守在一线，同时加强宣传教育，按照医院各类预案进行，同时要求值守人员严格落实医管局要求，严格执行信息报告制度，保持高度敏感性，一旦发生安全问题和突发事件，要立即核实，积极进行处理，并及时向市医管局报告，做到不漏报、不误报、不瞒报，紧急情况必须立即口头汇报，简要文字信息要在事件发生2小时内上报，有关情况工作日期间报市医院管理中心基础运行处，非工作日期间报市卫生健康委员会值班室。

医院安全整改报告

根据市7月5日卫生局及相关单位安全生产检查的要求，确保医院安全生产工作持续良好，我院安全生产委员会认真执行检查精神，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的'问题，现将自查情况汇报如下：

一、在接到文件后我院安全生产委员会组织相关人员对医院重点安全要求范围进行自查，先后对供电供水供暖设施、高压消毒锅等设施设备、检验科室、毒麻药品管理、急诊科、儿科门诊等重点部门和人员聚集科室进行检查，并要求所有科室进行全面自查，查找安全隐患，写出自查报告。

二、医院安全委员会组织健全，制度完善，人员责任分工明确，结合医院实际情况，具体做工作如下：

1、更换了部分疏散标记灯。

2、楼门厅安装了安全出口标记、应急照明灯。

3、配电室安装了应急照明灯，配备了灭火器。

三、结合检查活动，积极开展全院医疗安全教育，提高医疗安全意识，并进行自查，组织召开全院科室主任、护士长负责会议，对自查情况进行汇总，对存在的安全隐患能整改的要立即进行整改，对各楼通道，线路、科室开水、锅炉等情况争取主管部门意见限期整改或另有计划安排，力争为人民群众提供和谐、安全的就医环境。

xx卫生院。

xxxx年x月x日。

医院整改问题报告

优秀作文推荐！根据卫生局有关通知精神，我院开展了对《年民主评议全市医疗卫生机构政风行风活动实施方案》的学习和讨论，并将活动落实到各科室。医院以评议活动为契机，在学习贯彻《医疗机构从业人员行为规范》的同时，认真查找医院存在的问题和不足，从思想上牢固树立服务意识和以人为本的工作宗旨，处理好社会效益和经济效益两者之间的关系，促进医患关系进一步和谐，社会满意度进一步提高。为了做好行风评议活动，我院随机发放问卷50份，随访就诊患者20人次，广泛听取患者和家属的意见和建议，现将活动情况汇报如下：

1.窗口服务部分不到位，例如收费处收费单据打印不全，又未能做好充分解释，引起病人误会。

2.药房药品短缺补充滞后，影响临床用药，患者有意见。药物不良反应监测观念差。

3.预防性使用抗菌药物，问题未能从根本上解决。医护人员无菌观念和控制院内感染意识有待加强。

4.部分患者反映妇科有些治疗项目价格偏高。

5.部分医生护士对某些检查和治疗项目解释不够详尽，影响患者对医院的信任度和治疗依从性。

1.温馨服务。充分发挥民营医疗机构优质服务的传统，加强对医护人员的礼仪培训、开展微笑服务和一站式服务，对新上岗护士，要进行一定周期的训练，有专人带教。要求窗口人员和医生、护士和患者交流时耐心细致，加强自身修养，不和患者发生冲突，营造医患和谐环境。

2.强化知情同意制度，对所有的各项检查和治疗，医护人员有义务与患者充分沟通，科学提供医疗建议，尊重患者知情选择的权利，收费做到合理透明，逐项解释。所有收费项目公开，接受群众监督。

3.加强医务人员无菌观念的训练和监督。从规范手的清洁到各类无菌操作，医疗废物处置，物品（包括室内）消毒、灭菌以及手术室、治疗室管理，杜绝污染死角，抓住开展学习《抗菌药物临床应用管理方法》的契机，树立合理用药观念，逐步减少一般手术的抗菌药物预防性使用，以减少抗菌药物耐药性发生和降低医疗费用。

4.开展“三基三严”训练，规范每一项护理操作，实施优质护理服务，做到以老带新。院领导不定期巡视检查，寻找不足督促整改。加强医护业务学习，有目的强化各类重症和应急抢救技能，结合自我工作开展讲课和自学，把患者的医疗安全放在首位。

5.在规定时间内按要求向社会和群众作出提升服务质量和整改承诺书。

医院食堂整改报告

3月26日，卫生监督所对我校进行检查，发现我校食堂管理存在安全隐患。归纳存在的主要问题有以下几个方面：1、食堂卫生管理不规范，周围环境卫生较差，责任心不够强，管理力度不够。2、个别功能室未能做到防鼠、蝇。3、台账建立不完善，食品采购索票索证不完备。4、食品留样未按要求标注品名、留样量较少。5、冷藏冷冻设备清洁不够，没有及时除霜，生熟食品没有分开存放。

对照县卫生监督在2015年3月26日对我校食堂食品督查检查反馈中发现的问题，我校领导高度重视，本着对学生、对家长对社会高度负责的态度，及时组织相关人员召开现场反馈会，针对检查中问题及时进行了整改，现就整改情况报告如下：

一.整改时限： 2015年4月15日前

二.整改目标 1、规范食堂管理，制订完善食堂食品卫生系列管理制度，制订整改措施，明确责任人。

2、根据卫生监督所要求，重新布局我校学生食堂的部分功能室，以达到相应的要求。

3、增强学生健康卫生意识，保障师生员工身体健康，杜绝学校食物中毒或者其他食源性疾患事故的发生。

4、加强制度的监督管理，优化食堂环境，消除安全隐患。 三.整改措施：

1、成立学校食堂卫生安全管理领导小组，校长为食堂第一责任人，副校长和分管食堂卫生的主任为主要责任人。

堂食品添加剂使用与管理制度、食堂配餐管理制度、学生食堂预防食物中毒措施、食物中毒事故报告制度等制度。保证从原料（成品）的采购、签证、验收、保管、加工、出售各环节及饮用水、个人和公共卫生严格按章操作，消除卫生安全隐患，杜绝一切事故发生。

3、学校学生会成立卫生检查监督小组，管理食堂的教师和学生用餐时间在食堂值班，参与学校食堂卫生安全管理。

4、调整完善各功能室设施设备，餐厅安装网纱，便于通风和防蝇，配菜间和切配间下水道安装纱网以防鼠，做好防鼠、蝇工作。

5、加强冷藏冷冻设备清洁工作，及时除霜，生熟食品分开存放，防止病菌交叉传染。 6、加强对食品的采购、贮存及加工的管理监督，做好食品采购索票索证，建立台账。严格把好食品的采购关，做到定点定人，禁止采购腐败变质、霉变生虫、污秽不洁等对人体有害的食品，严禁使用塑料桶装酸菜。

7、对留样食品足量进行冷藏，时间要保留48小时，并标注菜名及经办人，且要做好记录。

2015年4月2日 

各科室：

2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）

专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2015?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2015?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、 中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。 整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划：

切实提高中青年医务人员的'临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、

专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见:

医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员年度考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。