医疗质量检查报告（模板19篇）

通过质量月的活动，企业可以发现和解决潜在的质量问题，提高客户满意度和市场竞争力。小编为大家整理了一些质量月活动的成功案例，希望能给大家带来启发和灵感。

医疗质量检查简报

第一节基础及环节医疗质量(公共部分)。

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，

手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)。

------------4.1.1.3。

2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作。

等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新。

生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2。

疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2。

件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)。

完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1。

二、住院质量管理。

1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1。

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2。

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组。

长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1。

4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2。

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4。

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的。

患者管理登记表》--------4.5.7.5。

1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1。

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2。

3、术前知情同意-----4.6.3。

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4。

5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1。

6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2。

7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1。

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2。

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体。

系。-----------4.6.8.3。

第二节医务处质控指标。

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据。

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、

医疗护理缺陷与纠纷(不良事件?)等--------4.2.7.1。

二、临床路径监测指标。

三、医院对全部科室的质控指标：------------4.5.7.2(具体计算方法见第七章)。

a:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;。

b:患者安全类指标(hqms需细化到科室);。

d:合理用药监测指标(hqms需细化到科室);。

e:医院感染控制质量监测指标(hqms需细化到科室)。

四、手术科室质控指标：----4.6.8.2(具体计算方法见第七章)。

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数;。

(2)手术后并发症例数;。

(3)手术后感染例数;(第七章院感：术后感染率?院感提供，我科督促整改)。

(4)围术期预防性抗菌药的使用(手术预防用抗菌药?药剂科提供，我科督促整改)。

(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：(除单病种外，其他为每季度、每年统计分析)(全院总指标)。

(一)住院患者医疗质量与安全监测指标。

1、住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

3、麻醉。

4、手术并发症与患者安全指标。

(二)单病种质控指标()。

(三)icu监测指标。

六、其他专科性指标：

1、急诊科-------4.8.6.2。

2、精神科---------4.14.6.2。

3、血液净化(肾内)--------4.22.7.2。

4、介入(dsa室相关科室皆查)-----------4.21.6.2。

5、中医科---------4.11.4.1。

第三节质控相关专项检查与他科协作。

主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，

人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理。

二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。

(医务处或质控处)资料(公共部分)。

主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。

所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循pdca流程管理”。

故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。

4.1.2。

3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.

4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。

6、有全员质量与安全教育和培训--------4.2.6.1。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库------4.2.7.1。

二、医疗技术管理。

2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作------4.3.1.2(新技术伦理审核没做?)。

3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容p24---4.3.2.1。

4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录--------4.3.2.1。

5、二、三类技术审批文件------------4.3.2.1。

6、医疗技术管理档案资料完整：

a、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321。

7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告------4.3.2.1。

8、废止的医疗技术目录---------4.3.2.1。

10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理。

11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1。

12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1。

14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2。

15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2。

17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2。

18、根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2。

20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

三、临床路径与单病种管理。

1、临床路径管理委员会和指导评价小组(医疗、护理、医技、药学)4.4.1.1。

2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1。

4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1。

5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1。

6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，

8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施4.4.4.1。

10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。4.4.6.2。

四、住院诊疗管理与持续改进。

1、有对医务人员进行患者病情评估的`相关培训4.5.1.1。

2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。4.5.2.3。

五、手术治疗管理与持续改进。

1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1。

2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2。

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医疗质量检查整改报告

2xxx年3月31日，xx市卫生协会组织专家一行对我院第一季度医疗质量进行督查，督查重点放在医技科室，其主要问题在：

1、b超、放射科未建立疑难病人随防登记。

2、检验科室内质控操作、登记不到位，设备维护登记不到位，抽血检查消毒不规范。

3、所有医技科室与临床科室联系不够，登记不全。

4、病区科室医患沟通不到位，不能紧紧围绕病人的实际情况，解决实际问题，针对性不强，流于形式；上级医师查房分析不到位；阳性检查结果不复查；输血科室对输血申请单填写不规范，不良反应回报单不及时。

5、护理质量存在：护理质控检查存在空白；各项护理制度未及时更新；输血护理未做到三个双签字；消毒物品、送检标本的双签字欠缺。

6、院感反面存在：紫外线消毒检测不够。

针对上述问题，医院于2014年4月7日组织临床医生、医技、护理人员召开专题会议，整改措施如下：

1、放射科要及时认真填写疑难病人随防登记，不放过任何一个疑诊病例；临床医生要认真填写检查申请单，以利于影像科室的诊断。

2、检验科要认真做好室内质控与登记，做好设备维护登记；

3、所有医技科室要加强与临床科室的联系，由医务科组织，每季度一次，做好登记记录。

4、病区医生要认真做好与患者的有效沟通，要根据每个病人的实际情况，切实解。

决患者的实际问题，为患者服好务，保证医疗安全。

5、护理部要做好质控检查登记工作，做好双签字及各种登记工作。

总之，通过这次的全院医疗质量检查发现我院存在很多的不足，我们立足发现问题、解决问题的原则，进一步加大医疗质量的管理力度，提高我院的医疗护理质量水平，更好的为广大患者服务。

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医疗质量检查报告

6、病危患者病情变化未在医生交班本中体现；

8、运行病历质量管理持续改进效果不明显；

9、不良事件上报有漏项；

10、部分工作人员风险预警分级标准不掌握；

11、个别外科科室危重病例、死亡病例讨论内容空乏，流于形式；

12、职能部门质控工作存在深度不够的情况，如非计划再手术的质控等；

13、药事管理组织有效监管、药品质量管理、全院药品警示。

—1—标识未体现质量持续改进的有效性；

15、临床科室护理人员培训内容针对性不强，培训效果评价不及时；

16、年轻护士急救技术操作不够熟练；

18、护理部监管力度需进一步加强，护理质量管理与持续改进方面有待进一步提高；

19、护理不良事件上报较少，对上报的不良事件未进行深层次根因分析，改进措施缺乏针对性，无追踪评价与成效分析；20、责任护士对重点病人病情掌握、风险评估等准确性有欠缺，专科护理水平有待于进一步提高。

9月医疗质量检查小结

9月，在蓬溪县卫生局的组织下，蓬溪县卫生局医政股、蓬溪县卫生执法监督大队一起，按照《病历书写基本规范》和《医疗废物管理条例》以及《中华人民共和国执业医师法》及有管法律法规的要求，对我县乡镇卫生院的医疗质量进行了全面检查。现将检查情况小结如下：

1、治疗室设置不规范：高升乡卫生院、板桥乡卫生院、槐花乡卫生院、黄泥乡卫生院、金。

桥乡卫生院、常乐镇卫生院、

质量检查报告

简报一：

为履行会计监督职责，发挥会计监督作用，提高全县会计信息质量。6月中旬以来，商城县按照上级要求，周密部署，精心组织，采取多种举措，扎实开展全县会计信息质量检查工作。

一是加强领导，提高认识。成立会计信息质量检查领导小组，从县财政部门中抽调政治强、业务精、作风正、纪律严的人员作为会计信息质量检查组成员，分片包干，全程履行检查职责。印发《关于开展2016年会计信息质量检查的通知》(商财〔2016〕65号)文件，明确会计信息质量检查的目的意义，统一思想，提高认识，调动各乡镇、各单位积极配合此次检查工作的积极性，确保会计信息质量检查顺利进行。

二是制定方案，明确重点。制定有针对性地会计信息质量检查方案，明确检查时间、范围和内容，主要检查2015年度《预算法》、《会计准则》等法规、制度的执行以及会计资料的真实性、完整性情况。将会计基础工作情况、财政票据管理情况、预算编制执行情况、资产使用处置情况以及其他违法违纪事项作为检查重点，做到有的放矢。

三是严格纪律，落实责任。召开检查组成员会议，严明检查纪律，统一检查方法、检查步骤和检查标准。对参检人员进行专题培训，熟练掌握会计信息质量检查软件的安装和操作。对检查过程中发现的问题，逐单位、逐项、逐条进行梳理，要求被检查单位建立整改台账，在规定期限内认真整改，并及时进行跟踪检查，落实检查职责，保证检查效果。

四是完善制度，确保长效。全面总结会计信息质量检查工作经验，对发现的突出问题进行系统研究和分析，深入探索根源，制定改进措施，进一步完善单位内部控制制度、会审会签制度等，严格执行各种法律法规和财经制度，规范审批程序，加强财务管理。同时，加强财务人员业务素质培训，推动全县会计信息质量水平不断提高。

简报二：

为进一步整顿和规范会计秩序，抵制和制止会计造假行为，努力提高会计信息质量，连日来，瑞昌市财政局组织开展了全市会计信息质量大检查行动，共对市国土资源局、市环境保护局等12个单位实施了检查。

为做好检查工作，该局成立了由分管领导牵头负责、财监局业务骨干参与的检查小组，并就具体的检查方法、步骤、具体检查中应注意的问题等进行了辅导培训，要求全体参检人员坚持原则、秉公执法、依法查处违规违纪问题。期间，参检人员通过查询、面对面交谈等方式，对被检查单位的会计凭证、会计账簿、财务报表和其他会计资料的真实性、完整性进行了全面的检查，包括会计核算是否真实、合法，会计信息披露是否充分、完整，是否存在会计造假行为等，共计查出并纠正违法、违规、违纪金额1651.5万元。对于发现的问题，该局要求被检单位必须在规定的期限内，认真整改，同时，进一步完善单位内部控制制度，加强对财务人员业务素质的培训，确保财务管理科学合理规范。

简报三：

为了提高会计信息质量，贯彻执行中央八项规定，严肃财经纪律，德安县财政局认真研究部署，积极开展2016年度会计信息质量检查暨贯彻执行中央八项规定严肃财经纪律专项检查工作。

成立检查组，完善公示制度。县财政局成立了专项检查组，由财政监督检查局负责具体工作，下发了《德安县财政局关于开展2016年度会计信息质量检查暨贯彻执行中央八项规定严肃财经纪律专项检查的通知》，明确了检查重点、检查范围、检查主要内容等，并在2016年全面实行检查前，在县有关网站上公示了被查单位名单以及检查的'目的、内容和重点。

展开重点检查，严肃财经纪律。本次专项检查的主要内容是：各单位2015年度单位执行会计准则情况、会计核算是否真实公允、信息披露是否充分完整、财政预算执行和财务制度执行情况，以及各单位2015年度“三公经费”、会议费、培训费、差旅费以及内部接待场所的管理使用情况等。

加大责任追究力度，确保长效机制。德安县对卫计委、安监局、教育局等9个单位进行了会计信息质量检查和贯彻执行中央八项规定严肃财经纪律专项检查，同时对2015年处理处罚的4个单位进行了“回头看”检查。对存在问题的单位提出整改意见和整改期限，要求在规定时间内完成整改，严格完善单位内部控制制度，严格执行中央八项规定严肃财经纪律。对会计造假、偷漏税款等行为加大处罚力度，并严肃追究相关人的法律责任。

文档为doc格式。

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质量检查报告

**年xx县城市管理工作以“考核科学化、管理精细化、执法责任化”为抓手，进一步进一步理顺和完善城市管理体制机制，量化细化管理标准，整合管理资源，创新管理手段，使城市管理从定性变为定量，静态变为动态，单一变为综合，滞后变为实时，粗放变为精细，从而不断改善城市环境质量，提高城市文明程度，提升城市综合竞争力，促进我县经济社会全面协调可持续发展。

一、简要工作。

（一）健全工作机制。

随着大城管体制的推进，机制建设显得尤为重要。以考核机制为“龙头”，以数字化城管为“平台”，健全完善长效工作机制。以打造科技城管、智慧城管为契机，将城市管理“目标责任、监督检查、考核奖惩”三个体系与数字化城管平台紧密结合，将城市管理相关所有职能都纳入数字化城管平台，利用数字化平台进行监督、考核和评价。将垃圾收运体系建设纳入县对镇的科学发展综合考核，县城管委列专项考核奖励基金，实行以奖代补的考核奖励政策，充分调动各个层面加强城市管理的积极性，将城市管理各项任务落到实处。

（二）转变思想观念。

认真研究大城管格局，虚心学习，采取“走出去，请进来”的办法，学习外地市先进经验做法。带着问题搞调研，开拓思路，不断创新，为构建大城管格局提供有益参考。提高境界标准。必须进一步强化领先、争先、创先意识，不干则已，干则干好。要瞄准先进城市，树立更高标杆，盯着先进找差距，敢于强手比高低，在全局大力营造学先进、赶先进、当先进的浓厚氛围。增强开拓意识。要坚决克服因循守旧、按部就班、循规蹈矩的消极心态，牢固树立干一流工作、创一流业绩的思想，努力保持干事创业的激情，拼搏进取的热情，敢为人先的豪情。强化担当精神。要始终坚持积极履职、勇于担责、尽心尽责，做到做事实在、干事用心，绝不能为官不为、不敢担责。对自己的工作任务，要主动思考、主动谋划、主动推进，多动脑子、多想办法，敢闯敢试，确保高质量、高效率完成任务。跳出“城管”看城管。单纯就城管论城管，只会越抓越厌烦，越抓路越窄。要把城管置于全市经济社会发展大局中去谋划，置于社会管理中去思考、去把握，做好与属地结合、与部门联动、与百姓互动工作，打造属地城管、联动城管、百姓城管，努力形成城市管理齐抓共管局面，进而构筑上下联动、专属结合、社会参与的大城管格局。转变工作方式。转变过去单纯执法的工作路子，转为以管理为主，以服务为主，构建管理、执法、服务“三位一体”的工作格局。

（三）创新工作方法。

一专属结合、齐抓共管。城市管理工作要“齐步走”，形成城管、社区、市民、商家“四方联动”共治机制。充分发挥属地管理的优势和作用，将专业执法同属地管理相结合，积极协调公安、工商、规划、卫生等部门关系，各方联动聚合力，攻克一些城市管理热点难点、薄弱环节。

二以点带面、整体提升。强化城管执法“点、线、面”思维，守住点，管好线，控好面，强化网格化执法，全面改观和提升城区市容环境面貌。通过“点、线、面”相结合，在辖区内编织一张纵到底、横到边的“网”，确保在网上每个节点都纳入管理、责任到人。

三强化“三防”措施。强化“人防”，科学调配执法力量，合理安排执法人员，落实网格化执法监管，实行岗位职责“三定”，即：定人、定岗、定责；大力推广“物防”措施，按照“坚固耐用，美观大方”的标准，合理设置护栏，力求做到一街一景，形成一道靓丽的城市风景线。同时也要注重解决部分路段设置标准不高的问题，维护不到位、人为破坏的问题；强化“技防”，发挥数字化城管系统作用。推广环保无烟烧烤方式，减轻空气污染。为一线队员配备执法记录仪等技术装备。

四学会做群众工作。教育队员在执法过程中树立问题导向和底线思维，讲究策略，讲究方法，用务实、管用的群众工作灵活处理现实问题，带着感情去做群众工作，会说百姓话。要寓服务于管理之中、重在服务，切实做到“三理”、“三到位”，即，纠正违章要有理、处理违章要讲理、执法尺度要合理，宣传到位、教育到位、告知到位。

五坚持依法行政。善于运用法治的思维、法治的办法解决问题，进一步规范执法程序，规范执法行为。

（四）强化工作指导。

以“精细、精确、精准”为总的要求，按照“攻重点、克难点、促亮点”的思路，抓整治、防反弹，抓两头、带中间，全力“清占道、管广告、控违建、治烧烤、降扬尘、查抛撒”，执法管理“稳步走”，积小胜为大胜。

一集中精力攻重点。以主次干道、重点区域、窗口部位作为执法管理的重点，投入专项执法力量，提高见警率，提高街面管控率，把该管的地方管好、管到位。要突出占道经营的治理，按照“主干道严禁、次干道严控、背街小巷规范管理”的原则，制定《占道经营疏导方案》、《占道经营管理标准》，疏堵结合，综合治理，使“农贸归市、坐商归店、零摊归区”。

二千方百计克难点。要全力攻坚市容环境“十大难点问题”，难点问题要做“减法”，逐项攻克；亮点工作要做乘法，放大成效；热点工作要做除法，消除影响。难点问题不解决，单靠盯守，浪费人力、物力，执法成本高，效果还不好，整治过后马上反弹。如果我们集中精力攻克了这个难点，就会一劳永逸，就能达到群众满意、领导满意、经营户满意。

三精益求精促亮点。要培育精品示范亮点，提升环境管理水平。完善提升“便民疏导点工程、无烟烧烤工程、西瓜临时销售点工程、便民早餐工程”等四大工程建设，努力为群众提供更方便的服务、更整洁的环境。要开展示范创建活动，打造“城市管理精品示范街”。

四持续推进不松懈。要严守体制改革期间的工作纪律，坚守工作岗位，干好本职工作，以更大的力度优化提升城市环境，为今后城区城市管理工作树立一个标杆。改革期间的工作是对每一名基层干部的考验，我们就是要通过工作来检验队伍、发现人才，锻炼干部。

（五）强化队伍保障。

坚持以抓班子、带队伍为总抓手，全力打造“讲政治、守纪律，懂业务、敢创新，肯实干、操守正”的城市管理队伍。

一是强化领导班子建设。提高“理解力、决策力、执行力”三种能力，打造坚强有力的领导集体，以钢班子带出铁队伍。继续深化局领导班子成员联系点制度，强化对基层的指导帮助，夯实基层基础工作，实现“基层班子形象好、队伍建设不出事、城管工作有创新”的目标。

二是强化素质能力建设。要加强政治理论学习，强化业务学习培训，提高做思想政治工作的能力，提高做群众工作的能力，提高克难攻坚、解决疑难问题的能力。

三是树立正确用人导向。要树立有为才有位的思想，工作是干出来的。要靠作为求地位，靠作为树形象，努力形成凭实绩论英雄、凭实绩用干部的鲜明导向。

四是强化纪律作风建设。要严明各项纪律规定，实行准军事化管理。要狠抓作风建设，坚决杜绝野蛮执法、以罚代管等问题，确保不出现“街头冲突”，对街头执法冲突“零容忍”。要继续发扬“特别能吃苦，特别能奉献，特别能忍耐，特别能战斗”的“四特”精神，提高执法队伍的凝聚力、战斗力、执行力。

五是强化党风廉政建设。要时刻绷紧廉洁自律这根弦。强化党委的主体责任、纪委的监督责任，实行“一岗双责”，落实党风廉政建设责任制。要自觉遵守中央“八项规定”和省市的一系列规定，切实改进工作作风。

六是强化规范化建设。新的一年，要大力开展规范化科室、大队、中队创建活动。要建章立制严要求，推动城市管理工作“正步走”。建立城管执法议事制度、公开制度、程序制度、检查制度、考核制度、过错责任追究制度、风险评估制度等制度规定，坚持用制度管权、靠制度管人、按制度办事。

七是强化文化品牌建设。要树立“以人为本，为民服务”的城管宗旨，掌握“以法育人，以德服人，以情动人”的城管方法，培养“敢于担当，容于责备，甘于吃苦，乐于奉献”的城管精神，努力形成内涵丰富、特色鲜明、值得推广的济宁城市管理文化品牌。

9月医疗质量检查小结

一、基本情况。

2015年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业。

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况。

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量。

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药。

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施。

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的自查工作。3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。

麻醉医疗质量检查简报

綦江区人民医院医务科编2012年3月1日。

维护手术患者健康权益。

为了加强麻醉医疗质量管理，完善质量控制体系，进一步提高医疗质量和群众满意度，3月1日上午，重庆市麻醉医疗质量检查专家组一行2人在饶传华组长的带领下对我院麻醉医疗质量与安全管理进行督导检查。区卫生局医政科郭强科长、我院郭均涛副院长、医务科科长赵伟及麻醉科主任廖林陪同检查。检查组通过查阅资料、现场督查和听取工作汇报等形式进行了检查。检查过程中，饶传华组长充分肯定了我院麻醉医疗质量工作所取得的成绩，同时就完善麻醉诊疗常规、规范交接班制度、强化手术的安全核查等方面提出了宝贵意见。

检查组专家杨晓秋副教授指出，在麻醉科日常工作中要围绕麻醉文书书写、麻醉知情同意书的签字、腹腔镜手术的规范流程、低氧血症的防范以及麻醉不良事件的及时报告等重点环节，进一步的搞好麻醉医疗质量与安全管理工作，有力的维护手术患者健康权益。

最后，郭均涛副院长表示在今后的麻醉医疗质量安全管理工作中，我们将在市麻醉质量安全控制专家的指导下，对照我院创建三甲的目标要求，正视问题、改进不足、再接再厉，确保我院麻醉医疗质量跨台阶、上水平。

医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室（临床）

检查内容：

姓患者名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．。

3．4．。

5．被查科室签名检查人签名。

检查内容：

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

书写医师审签医师。

检查中存在问题：

1．2．。

3．4．。

5．被查科室签名检查人签名。

检查内容：

患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断

检验医师申请医师。

检查中存在问题：

1．2．。

3．4．。

5．被查科室签名检查人签名。

检查内容：

姓患者名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断主管护理人员

检查中存在问题：

1．2．。

3．4．。

5．被查科室签名检查人签名。

医疗质量检查总结

各乡镇卫生院，县直各医疗单位，民营医院:。

一、检查时间。

20xx年4月14日-25日。

二、检查内容。

医疗机构医疗质量安全服务;依法执业;医疗质量核心制度落实;医疗护理文书书写;临床检验室管理;麻-醉-药品与第一类精神药品临床使用及安全管理等。

县级公立医院相关标准按照济宁市医疗机构质量安全服务督导检查评分细则检查;乡镇卫生院，民营医院按照一级医院医疗质量管理考核标准进行。

三、检查形式。

题制发督办单，责令限期整改。检查结果在全县进行通报，

四、工作要求。

1、各医疗单位要高度重视本次医疗质量大检查工作，积极准备，对照标准逐项自查，做好迎查工作。

2、检查期间严格执行各项工作纪律和要求，不得安排任何与检查无关的活动。

20xx年4月9日。

年4月医疗质量检查反馈

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下:。

一、存在的问题:。

1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未填写,体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范(如:初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等)。辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝,内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。

5、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外,还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写,有缺漏现象。

二、整改措施。

1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。

3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,才能提高病历质量。

医务科。

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下:。

一、存在的问题:。

1、电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况等,如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。

2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长,超过24小时或48小时,治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验,而是习惯性用药,没有用药分析等。

3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如病情谈话记录不及时,委托书没有患者或家属签字等。

二、整改措施:。

1、严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清晰,不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名,不允许超过5种药物,而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”

三合理规范。

2、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素,避免发生滥用抗生素的现象,坚持抗生素分级使用。

3、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名。

医务科。

一、存在的问题:。

1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习,但学习掌握情况不好,知晓率不高,所以执行的也不到位。

2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位,患者的报告单不能及时出具,影响患者的治疗,影响临床缩短住院天数的要求,部分医师报告单描写不规范,诊断不全面、字迹不清,难以辨认。

3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体,报告单位填写不明确,个别门诊坐诊医师,对有传染病患者初次来我院就诊时,日志中病人基本信息填写不全或未填写,造成传染病无法上报。

二、整改措施:。

1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患,医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。

2、加强业务学习,强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程,即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险,往往难于预测结果的行业,由于体制的原因,媒体不公正甚至抹黑式的炒作,以及医疗事故举证倒置等客观原因,给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦,率先提出“减压式管理”,即只要医务人员按规章制度办事,诊疗过程符合医疗常规,其结果由医院承担。

医务科。

为了进一步加强医疗质量,规范医疗行为,消除安全隐患,保障患者就医安全,我院坚持“以病人为中心,以提高医疗质量为主题”的要求,严格每一项医疗操作,在全院职工的共同努力下,本月我院各项工作均取得了较好的成绩,没有出现一起医疗纠纷及医疗事故,但在医疗安全上还存在一定的隐患问题。

一、存在的问题:。

1、仍有投诉服务态度欠佳的情况。在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象,引起病人的不满;而且不能妥善处理病人,有相互推诿的现象。值班医生对住院病人管理敷衍了事,或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说。

2、治愈率不是太高。医师对病情评估制度执行不到位,病情评估内涵不到位,缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。

3、上级医生查房记录不详。缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见。

二、整改措施:。

专人不定时的对科室进行检查,坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生。

2、加强业务学习,强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程,即患者就诊时首诊医生完全负责。

3、上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,才能提高病历质量。

医务科。

一、病历存在的问题:。

1、病历未及时打印。被检病历中,仍有少部分病历记录不够及时,个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容,此举存在严重的医疗安全隐患。

2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。

3、抗生素使用不合理,尚存在无指征用药现象,药品不良报告率低。

二、医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下,各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施,尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。

三、服务及工作态度问题:在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。

五、整改措施。

1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患,医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量,严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。

2、医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则,坚持抗生素分级使用。

3、加强业务学习,强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。

医务科。

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下:。

一、存在的问题:。

1、工作责任心不强,不认真表现为值班离岗,不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位,引起病人的不满;值班医生对在值班过程中发生的病情变化,不在病程录中及时记载,或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说;对疑难、诊断不明的患者不请示,擅自做主,自以为是,从而延误病情,失去了最佳的时机以及应急能力不强等。

3、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象。一旦治疗效果没有达到患方理想的要求,医疗纠纷就有可能发生。

二、整改措施:。

1、针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患,医院重申逐级负责制。主管领导切实抓好医疗质量,一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。

2、加强业务学习,强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识,加强医患沟通。

3、要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么?病人需要的是终极服务!什么是终极服务?就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实。

医务科。

。

医疗质量检查总结

为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于10月12日再次对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核;以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：

总体上来看，我们以前在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中还是发现了许多问题。

一、存在的突出问题。

一)从病历抽查情况看，还普遍存在缺陷。

本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。

1

1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见;四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。

2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持;有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。

(二)从现场检查和查房情况看，基础工作差。

检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：

2

1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。

2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。

3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改;相当一部分辅助检查均无报告单;检测数据不准确，对临床指导作用不大。

5、重点科室消毒隔离工作不到位。手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态。无菌手术包不放置消毒指示卡。

6、医疗垃圾处理不重视、不规范。普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐。

二、工作要求。

(一)切实加强对医疗质量与医疗安全的监管。

理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。

(二)医务人员要牢固树立依法执业意识。

要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。

(三)加强教育和培训，提高医务人员的整体素质。

在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。

(四)明确职责，落实责任，加强责任追究。

(五)加强自查自纠，强化整改落实。

医务科护理部。

1015。

医疗质量检查情况分析

综合各科室的医疗质量问题，总结如下：

一、存在问题：

（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。

（二）抗菌药物的应用不合理。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

（四）某些医疗管理制度还有落实不到位。

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

二、整改措施：

（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

（四）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。拟于培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

医疗质量检查总结

1.认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。

2.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法。

3.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。

4.对各专业的工作进行调研和科学论证，并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。

5.对全院各科室的'质量管理情况进行督促检查和考核评价，并进行必要的专业技术培训。

6.对全院各科室的质量控制管理工作进行组织交流，接受咨询，指导其不断完善。

7.经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

县卫计局检查组到杨柳镇卫生院对该院进行医疗质量年终检查。

据悉，专家组依据检查标准分别对该院医疗、护理、药事管理、医技、健康扶贫、保健医生、乡医培训等内容通过查看资料、电话访问、现场提问等方式进行了认真细致的检查。

在检查结果反馈会上专家组成员对检查情况进行了写实性反馈，对医疗质量管理中亮点给予了高度评价，并指出了存在的问题与不足，同时提出了很好的整改意见和建议。

该院负责人表示，对本次检查发现的问题一定要认真梳理，按照职责落实到责任科室，能立即整改的马上整改，不能立即整改的要列入时间表，分步骤抓好整改落实。

在新的一年里要以此次检查为契机、继续巩固结对帮扶工作，根据专家组的意见和建议对有些工作进行创新完善，做到持续整改提高。

在外塑形象的同时注重抓内涵建设，紧抓医疗质量服务不放松，扎实推进医院标准化建设，不断提升医院的综合管理能力和服务水平，以求更好地服务于群众。

医疗质量检查总结

根据医院医疗质量与安全管理委员会的统一安排部署，由原天平院长、赵泽书记、郜春龙业务副院长、医务科主任高兴荣、等级办主任张开喜、护理部主任胡秋霞分别带队，利用一周的时间，全面深入各个临床、医技科室进行医疗质量与医疗安全大检查、大督导、大指导活动，重点检查督导晨会交接-班、三级查房、运行病历质量检查、换药过程中医院感染及操作规程、三级及院感等知识的提问等内容，现将检查督导情况通报如下：

一、晨会交接-班制度。

1、所有科室均能按时执行规范的晨会交接-班。

2、骨科、儿科、外科、检验科等科室存在个别医务人员衣帽不整、站立行为不端庄、位置交叉等现象。

3、骨二科、神经内科、普外科等科室交-班内容空洞，不能准确反映值班期间在院病人的病情变化、处理及目前情况及需要观察内容。

4、仍有部分科室交接-班记录本存在签名缺项。

二、三级查房制度落实情况。

1、绝大部分科室都能严格执行三级查房制度，中西医结合科、普外科、耳鼻喉科仍发现有病人住院一周无主任医师查房或签名。

2、部分科室年轻医师不能准确描述上级医师查房的病情。

分析判断、指导意见等。

3、部分科室三级查房记录无实质内容，上级医师查房指导性意见无建设性意见。

4、查房中提问年轻医师对患者病情把握不全面、对病情变化预估能力不够。

三、运行病历检查。

运行病历抽查中发现问题较多，诸如症状描述、病情变化、查房记录、打印不及时、签名不及时、预防使用抗菌药物使用标准不严、用药不规范、异常化验结果异常体征无分析判断等，针对所查出的问题立即对当事医护人员及科主任进行严肃批评，责令立即整改。

四、所有科室均能严格执行危急值报告制度，记录详细、较规范。手术科室手术安全核查制度与风险评估制度落实到位。

五、抽查考核换药、输液、配药、穿刺、心肺复苏、呼吸机使用等操作，都比较能按操作规程执行、无菌观念等执行较到位。

六、医患谈话记录都能执行到位，但追问个别患者不清楚病情、诊疗活动内容等。

七、现场考核年轻医护人员急救知识、院感知识、岗位职责、传染病防治知识、手卫生等知识，掌握程度有待进一步提高。

八、各科室质控活动记录本、疑难危重讨论本等记录较好，个别科室无实质内容。

要求各科室根据所查出问题进行整改;加强科室质控;加强业务知识培训;加强科室管理。同时要求各个职能部门严格履职，做好检查、督导、指导工作;将我院医疗质量与医疗安全稳步提升。

山西铝厂职工医院。

二〇一四年十月二十五日。

麻醉医疗质量检查简报

时间：2016年1月16日检查人员：蔡忠雄、王惠萌检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。

2016年1月17日。

时间：2016年2月20日。

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术。

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

2016年2月23日。

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。

医务科2015年5月12日。

时间：2016年4月20日。

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：处方书写情况。

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名。

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改。

医务科2016年4月22日。

时间：2016年5月10日检查人员：蔡忠雄、王惠萌。

检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单。

2、外科部分中、大型手术无术前讨论。

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科2016年5月12日。

时间：2016年6月25日。

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任检查内容：归档病案质控存在问题：

1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏。

6、专科检查重点不突出。

7、诊断不规范、完整。

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药。

9、更改重要医嘱的理由未记录等以上问题请各科室认真对照整改。

医务科2016年6月28日。

一级医院医疗质量检查标准

为了加强了医疗质量安全的关键环节管理，杜绝医疗差错和事故的发生，结合本院实际情况，制定了10条患者安全目标考核评分标准。

1．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2．提高病房与门诊用药的安全性。

3．严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

4．严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

5．严格执行手卫生与手术后废弃物的管理。

6．防范减少患者跌倒与压疮事件的发生。

7．鼓励主动报告医疗不良事件。

8、在门诊与急诊坚持首诊负责制等医疗核心制度的落实，不推诿病人。

9、在重症医学科严格执行岗位准入制度，全部医师和部分护理人员都在上级医院进修结业。

10、针对手术科室和麻醉科业务的复杂性和高风险性，我院建立建全了各种规章制度和措施，定期整改，以期降低医疗风险，保障患者安全。

医疗文书质量检查考核制度

根据2012年7月份的医疗质量督查情况，对7月份医疗质量落实情况和5月份的归档病历质量评审作如下分析及汇总：

一、2012年5月份归档病历评审：甲级病历232份，占91%；归档乙级病历22份，占9%；无归档丙级病历。病历书写质量继续保持上升趋势（4月份%、3月份88%），终于跃上二级医院规定的基本标准。

二、运行病历的检查：入院病历、首次和日常病程记录的及时性、规范性，上级医师查房查房制度落实依然较好；护理记录整体卷面感觉较好（总体与医生病历比较好、感觉较认真）；归档积极性较前有明显改善，只有1份病历未在3天内的按时归档。

三、5月份共抽查住院处方82张，15张处方不合格，不合格处方占18.3%；门诊处方212张，55张处方不合格，不合格处方占23.2%；不合格率较前有所增加。

四、已改进的医疗行为。

1、病历书写质量在持续改进的基础上进一步有所提高，已达到90%。及时性、规范性继续得到保持。

2、多数医生开始书写留观病历和注重门诊登记的收发室。

3、住院内科医生的病历和处方书写较规范，字体正规，卷面感觉非常好，严肃的工作行为值得全院医务人员学习和借鉴。

4、医师黄太容的处方书写质量虽然字体略差点，但较前显著改善，出现的错误大幅度减少。说明任何工作只要用心去做，认真去做都会做好。

五、存在的主要问题。

1、共性存在入院证书写字体潦草，笔墨不一致，甚至。

用圆珠笔书写。

2、近期开展的留观病历的书写，普遍存在需要规范的问题，有的医生拒绝书写，漏写概率较大。

3、处方书写乱七八糟，普遍存在格式不一，字体潦草，项目不全。

4、门诊病历多数没有书写。

5、门诊登记普遍存在项目不全，字体潦草，登记不详细。

6、医疗核心制度的记录，普遍内容不详细，填写不全，部分没有内容。

7、病历中应有的授权委托书多数没有。

8、多数人工作情况表明，医疗文书的书写，是为了应付检查、不扣钱，不是从科技的层面、服务安全的层面去认识，自觉的主动的规范书写。

9、个别医生的字体实在潦草，无法辩认。医生的字体需要改进，妇产科部分病历的书写字体还需要进一步正楷化。

10、五官科的病历书写字体、内容、格式都需要尽快改善提高。

11、护理记录仍然存在不完善、刮痕，涂改现象，甚至出现虚假数字。

12、各科室的院内感染，无菌操作需要进一步得到加强和改善，存在着较为严重的安全隐患。

六、改进的方法建议。

1、对医务人员进行执业意识、执业责任、执业安全教育。有的工作缺陷不是技术水平及能力问题，而是主观意识，思想素质的问题，在思想上不重视，在行为上不踏实。

2、医教科组织相关人员进行规范病历、处方、门诊病历、留观病历书写的再培训。

3、加强各科室的整体责任感，让各科主任充分承担科室的领导职责，追究科主任的履职责任。

4、对存在的医疗缺陷问题督查办在全面进行督查的基础上，进一步加强的督促检查，并正面引导教育使之改进。

5、督查办将本月存在的医疗问题以书面的形式，名为“医疗质量改进的通知”下发到各科室或个人，要求尽快改进。

6、院领导对个别问题可以与个人进行交流沟通，进行相关职责教育，力求工作行为的改变，助推医疗质量督查工作的深入进行。

医疗质量检查总结

近日，医务处召开第一季度医疗质量检查总结会议，王元林处长主持会议，孙兆林院长及田晓滨、王建怡、张湘燕副院长出席，全院临床、门诊、医技科室及相关部门负责人参加会议。

第一季度医疗质量检查中，增加临床教学检查内容，由临床教学部负责检查。按照医疗质量检查标准，各专家组分别认真完成交叉检查工作，及时完成检查报告。医师管理委员会根据第一季度医疗质量检查情况，评选出流动红旗获奖科室和优秀诊疗组。

总结会上，王元林处长通报20第一季度医疗质量检查情况，以及临床路径管理、药占比超标、发生医疗纠纷等存在明显问题的科室。临床教学部张谦部长通报教学检查情况，包括获得优秀实习基地、硕士生培训基地、规培生培训基地的教研室等。内科系统、外科系统及icu系统的第一名及末位科室分别发言，交流管理经验，取长补短、共同提高。各位分管副院长对本次医疗质量检查中发现的问题逐一点评，强调各科室要认真传达会议内容，重在整改、落实、提高,以病人为中心，以问题为导向，切实抓好“进一步改善医疗服务行动计划”的相关工作。

最后，孙兆林院长充分肯定本次医疗质量检查工作，总结会议因诸多原因反复延后，认为医务处工作到位、管理创新。院长强调全院要牢固树立以病人为中心的理念，认真落实核心医疗制度，持续改进医疗质量，保障医疗安全，让患者满意。强调科主任要尽职履责、加强管理，增强责任意识、担当意识，不断加强学科建设，提高综合救治水平。